Dehydratation bei Kindern und Frühvergiftung mit Exikose

Die Toxikose mit Exikose im frühen Kindesalter (Darmtoxikose) ist ein Syndromkomplex, der durch Dehydration, ZNS-Schäden und hämodynamische Störungen gekennzeichnet ist. Die Toxikose mit Exikose (TE) ist die häufigste Form der Toxikose. Dehydration kann bei Kindern in jedem Alter und bei verschiedenen Erkrankungen auftreten, tritt jedoch häufiger und schwerer bei Säuglingen, insbesondere bei Kleinkindern, auf.

Laut einigen Daten treten mehr als die Hälfte aller TE-Fälle im ersten Lebensjahr auf. In den ersten Stunden der Erkrankung hängt der Schweregrad vom Vorliegen einer Toxikose und deren Schweregrad ab und nicht von der nosologischen Form der Erkrankung.

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Was verursacht Dehydration bei einem Kind?

Die schnelle Entwicklung einer Dehydration bei einem Kind, insbesondere in jungen Jahren, wird durch die Besonderheiten des Wasser-Salz-Stoffwechsels eines wachsenden Organismus begünstigt. Ein Baby hat einen höheren Wasseranteil im Körper als ein Erwachsener, aber das H2O-Volumen ist deutlich geringer, sodass sein Verlust deutlicher spürbar ist. Beispielsweise muss bei einem Erwachsenen die Häufigkeit des Erbrechens mindestens 10-20 Mal betragen, damit Anzeichen der Krankheit auftreten, bei einem Baby nur 3-5 Mal.

Die H2O-Reserven des Babys bestehen hauptsächlich aus extrazellulärer Flüssigkeit, die die intravaskuläre Flüssigkeit, den konstantesten Wert zur Bestimmung des zirkulierenden Blutvolumens (CBV), und die interstitielle Flüssigkeit, einen labileren Indikator, umfasst. Das Baby schwitzt stärker, was auf eine hohe Atemfrequenz und eine größere Lungenoberfläche pro Kilogramm Körpergewicht (im Vergleich zu einem Erwachsenen) zurückzuführen ist. Darüber hinaus verliert das Baby mehr H2O über den Magen-Darm-Trakt, was mit einer höheren Stuhlfrequenz einhergeht, und über die Nieren (die relativ geringe Konzentrationskapazität der Nieren führt zu einem übermäßigen Verlust von Wasser und Salzen).

Dehydration bei einem Kind entwickelt sich mit erheblichen Wasser- und Elektrolytverlusten, die hauptsächlich bei Erbrechen und Durchfall auftreten. Es kann jedoch auch zu einer Zunahme „unmerklicher“ Verluste kommen (Feuchtigkeitsverlust über die Atemwege bei starker Atemnot, über die Haut bei Hyperthermie etc.).

Am häufigsten entwickelt sich eine Toxikose mit Exikose vor dem Hintergrund von Infektionskrankheiten, vor allem Darminfektionen durch Bakterien, Viren und Protozoen. Dehydration bei Kindern kann sich mit Lungenentzündung (aufgrund von Atemversagen) und Meningitis (aufgrund von unkontrollierbarem Erbrechen) entwickeln. Für die Entwicklung von TE ist die Ätiologie der Grunderkrankung nicht von entscheidender Bedeutung.

Eine Dehydration bei einem Kind kann auch durch eine Vergiftung, eine Obstruktion des Magen-Darm-Trakts (einschließlich einer angeborenen Anomalie, wie beispielsweise einer angeborenen Pylorusstenose) oder schwere Stoffwechselstörungen (Adrenogenitales Syndrom, Diabetes mellitus) verursacht werden.

Eine Dehydration bei einem Kind kann auch iatrogener Natur sein: durch übermäßige Verschreibung von Diuretika, hypertonen Lösungen und Proteinpräparaten (in Form von Infusionen) sowie durch die Verwendung konzentrierter Säuglingsnahrung.

Darüber hinaus muss betont werden, dass die häufigste Ursache für die Entwicklung eines Dehydrationssyndroms eine Darminfektion ist.

Pathogenese

Die Freisetzung von Wasser aus den Gefäßen führt zur Reizung der Barorezeptoren und zur Mobilisierung von H2O aus dem Interstitium und anschließend aus den Zellen. Der Flüssigkeitsverlust erhöht die Blutviskosität und verringert die Blutflussrate. Unter diesen Bedingungen reagiert der Körper mit einer Erhöhung des sympathischen Tonus und der Freisetzung der Hormone Adrenalin, Noradrenalin und Acetylcholin. Es kommt zu einem Krampf der präkapillären Arteriolen mit gleichzeitigem arteriovenösem Shunt im Gewebe. Dieser Prozess ist kompensatorischer Natur und führt zu einer Zentralisierung des Blutkreislaufs.

Die Zentralisierung des Blutkreislaufs wiederum zielt darauf ab, eine ausreichende Blutversorgung lebenswichtiger Organe, vor allem des Gehirns und des Herzens, aufrechtzuerhalten. In diesem Fall leiden periphere Organe und Gewebe. Dadurch wird der Blutfluss in Nieren, Nebennieren, Muskeln, Bauchorganen und Haut deutlich geringer als für ihre normale Funktion erforderlich. Infolgedessen tritt Hypoxie auf und verstärkt sich in der Peripherie, es entwickelt sich eine Azidose, die Gefäßdurchlässigkeit nimmt zu, Entgiftungsprozesse werden gestört und der Energiemangel nimmt zu. Vor dem Hintergrund einer zunehmenden Nebennierenhypoxie nimmt die Freisetzung von Katecholaminen zu, was normalerweise zu Krämpfen der präkapillären Arteriolen und einer Zentralisierung des Blutkreislaufs führt. Unter Azidosebedingungen entwickelt sich eine paradoxe Reaktion: Die Arteriolen erweitern sich (der Krampf wird durch eine Parese der Präkapillären mit anhaltendem Krampf der Postkapillären ersetzt). Es kommt zu einer Dezentralisierung des Blutkreislaufs und einer pathologischen Ablagerung ("Sequestrierung") von Blut. Ein erheblicher Teil des Blutes wird vom Hauptblutfluss getrennt, was zu einer starken Störung der Blutversorgung lebenswichtiger Organe führt. Unter diesen Bedingungen entwickelt der Säugling eine Myokardischämie und Herzinsuffizienz; alle Arten des Stoffwechsels in der Leber sind gestört (Glykolyse und Glykogenese, Transaminierung usw.). Infolge einer venösen Stauung nimmt das Volumen der Lungenventilation ab, die Prozesse der Sauerstoff- und Kohlendioxiddiffusion werden gestört; die Nierenfiltration nimmt ab. Alle diese Prozesse können zu einem hypovolämischen Schock (Schock durch H2O-Verlust) führen.

Das TE-Syndrom ist durch Dyshydrie gekennzeichnet – extrazelluläre Dehydration in Kombination mit einer Schwellung der Gehirnzellen.

Symptome einer Dehydration bei einem Kind

Klinische Symptome einer Dehydration bei einem Kind entwickeln sich als Folge eines pathologischen Wasserverlusts (Erbrechen, Durchfall, anhaltende Hyperthermie, Polyurie, vermehrtes Schwitzen usw.) und sind durch Störungen des Nervensystems und klinische Symptome gekennzeichnet.

Veränderungen des Nervensystems treten in den Vordergrund: Der Säugling wird unruhig, launisch und zeigt eine erhöhte Erregbarkeit (Grad I). Außerdem wird Durst festgestellt und manchmal sogar ein gesteigerter Appetit (das Baby versucht, den Flüssigkeitsverlust auszugleichen). Die klinischen Anzeichen einer Dehydration bei einem Kind sind mäßig: eine leichte Abnahme des Gewebeturgors, leichte Trockenheit der Haut und Schleimhäute, eine leicht eingesunkene große Fontanelle. Es kann zu leichter Tachykardie kommen, der Blutdruck liegt meist im Altersbereich. Es wird eine mäßige Blutverdickung beobachtet (der Hämatokrit liegt an der oberen Normgrenze oder überschreitet diese leicht). Bei der Untersuchung des Säure-Basen-Haushalts des Blutes (ABB) wird eine kompensierte metabolische Azidose festgestellt (pH-Wert innerhalb physiologischer Grenzen). Diese Veränderungen sind charakteristisch für das Anfangsstadium der Dehydration, das einem TE Grad I entspricht.

Wenn der Wasser- und Elektrolytverlust mit Erbrechen und/oder Durchfall anhält und das Körpergewichtsdefizit 5 % (Grad II) überschreitet, weicht die Angst des Babys Lethargie und Lethargie, und die klinischen Anzeichen einer Dehydration verstärken sich. Es verweigert das Trinken (da dies das Erbrechen verstärkt), Haut und Schleimhäute werden trocken, der Gewebeturgor nimmt stark ab (wenn man die Haut faltet, richtet sie sich langsam auf), die Gesichtszüge werden schärfer (das Kinn ist klar definiert, die Augen sind „eingesunken“), die große Fontanelle sinkt. Außerdem beschleunigen sich Puls und Atemfrequenz, der Blutdruck sinkt in den meisten Fällen, die Herztöne werden gedämpft, es entwickelt sich eine Oligurie. Der Hämatokritwert liegt deutlich über dem Normalwert (um 10–20 %), der Erythrozyten- und Hämoglobingehalt im peripheren Blut ist um mindestens 10 % erhöht, es entwickelt sich eine subkompensierte metabolische Azidose (pH 7,34–7,25).

Die schwerwiegendsten klinischen Anzeichen einer Dehydration bei einem Kind sowie ein ungünstiger Verlauf der TE werden im Stadium III beobachtet, wenn das Wasserdefizit 10 % übersteigt. Die Depression des zentralen Nervensystems hält infolge von Ödemen und Schwellungen der Gehirnzellen an: Das Baby ist der Umgebung gegenüber gleichgültig, adynamisch und es können Krampfanfälle auftreten. Die Symptome einer Dehydration bei einem Kind sind stark ausgeprägt: Die Haut ist trocken, blass mit ausgeprägter Zyanose infolge einer venösen Stauung; manchmal wird ein Skleram festgestellt (die Haut mit Skleram ist kalt, wachsartig, pastös), der Gewebeturgor ist stark reduziert, die Hautfalte streckt sich fast nicht; die Zunge ist mit einem weißen Belag und zähflüssigem, klebrigem Schleim bedeckt. Darüber hinaus sind gedämpfte Herztöne charakteristisch, oft entwickelt sich eine Bradykardie. In der Lunge sind feuchte (kongestive) Rasselgeräusche zu hören, der Atemrhythmus ist gestört (von Tachypnoe bis zum Cheyne-Stokes- und Kussmaul-Rhythmus). Die Darmperistaltik ist eingeschränkt, bis hin zur Parese infolge schwerer Elektrolytstörungen. Es entwickeln sich Atonie und Parese der Blase sowie Anurie. Die Körpertemperatur ist in der Regel erniedrigt, der systolische Blutdruck liegt deutlich unter der Altersnorm. Prognostisch ungünstige Anzeichen: trockene Hornhaut (keine Tränen und kein Schließen der Augenlider), weiche Augäpfel. Hämatokrit- und Hämoglobinwerte weichen deutlich von der Norm ab. Es liegt eine dekompensierte metabolische Azidose vor (pH < 7,25).

In den meisten Fällen lässt sich Dehydration bei einem Kind anhand klinischer Symptome feststellen. Dabei werden die Art des Krankheitsverlaufs (ob akut oder schleichend), der vorherrschende Mechanismus des Wasserverlusts (Erbrechen oder Durchfall), die Atemfrequenz und die Schwere der Temperaturreaktion berücksichtigt.

Merkmale klinischer Anzeichen einer Dehydration bei einem Kind

Kriterien	Isotonisch	Hypoton	Hypertonie
Art des Krankheitsausbruchs	Es darf scharf sein	Allmählich	Scharf
Vorherrschender Mechanismus des Flüssigkeitsverlusts	Mäßiges Erbrechen und Durchfall oder schwerer Durchfall und vermehrtes Schwitzen	Anhaltendes Erbrechen, massiver Durchfall	Durchfall, vermehrtes Schwitzen, Hyperthermie, Erbrechen
Gewichtsverlust	Mäßig (ca. 5 %)	Mehr als 10 %	Weniger als 10 %
Durst	Mäßig	Nicht ausgedrückt	Ausgedrückt
Temperatur	Subfebril	Normal oder subnormal	Groß
Leder	Trocken	Relativ feucht und kalt mit einem „marmorierten Muster“, Akrozyanose	Trocken und warm, hyperämisch
Schleimhäute	Trocken	Kann mit klebrigem Schleim bedeckt sein	Sehr trocken (Zunge klebt am Gaumen)
Blutdruck	Normal oder reduziert	Niedrig	Normal oder erhöht
Diurese	Oligurie	Oligurie, Anurie	Bleibt lange normal, dann - Oligurie
Verdauungstrakt	-	Darmparese	-
Augensymptome	Nicht ausgedrückt	Die Augäpfel sind eingefallen und weich.	Die Augäpfel sind verkleinert, weich, weinen ohne Tränen
Zustand der großen Fontanelle	Mäßig sinkend	Es sinkt ein	Sinkt nicht
Krämpfe	Nicht typisch	Tonisch (keine meningealen Symptome)	Klonisch-tonisch (es besteht eine Starrheit der Hinterhauptsmuskulatur)
Gesamtproteinkonzentration	Erhöht	Reduziert	Erhöht
Hämatokrit	Erhöht	Deutlich erhöht	Leicht erhöht
Natriumkonzentration	Norm	Reduziert	Erhöht
Kaliumkonzentration	Norm	Reduziert	Erhöht
Osmolarität	Norm	Reduziert	Erhöht
Verhalten	Lethargie	Lethargie, Hemmung, Adynamismus	Große Besorgnis

Isotonische Dehydration bei Kindern wird häufiger beobachtet und gilt als die mildeste Form der Exsikose, bei der eine entsprechende Menge an Wasser und Salzen verloren geht und mäßige Stoffwechselstörungen auftreten. Es wurden jedoch Fälle eines schweren Verlaufs dieser Art von Pathologie mit Bewusstseinsstörungen und anderen schweren Störungen beschrieben.

Äußere Anzeichen einer Dehydration bei einem Kind sind bei der hypertonen Variante ausgeprägt und bei der hypotonen Variante mäßig, obwohl der Gewichtsverlust bei der hypotonen TE-Variante am größten ist. Es ist auch zu beachten, dass bei Patienten mit hypertoner Dehydration eine Diskrepanz zwischen der ausgeprägten Trockenheit der Haut und Schleimhäute und dem Zustand der großen Fontanelle besteht. In schweren Fällen kann ein Anstieg der osmotischen Konzentration der Zerebrospinalflüssigkeit zur Entwicklung von Krämpfen und Koma führen.

Bei akutem Wasserverlust (bei dem nicht nur das verlorene Wasservolumen, sondern auch die TE-Rate wichtig ist) unter Bedingungen eines rasch zunehmenden Kreislaufversagens entwickelt sich ein hypovolämischer Schock. Dieser Schocktyp wird häufiger bei Patienten mit hypotoner und isotoner TE und deutlich seltener bei hypertoner TE beobachtet. Die Hauptsymptome des hypotonen Schocks sind: Blutdruckabfall, Hypothermie, Tachykardie und Zyanose. Erfolgt keine rechtzeitige Hilfe, verstirbt der Patient.

Neben Wasser und Natriumionen verlieren Säuglinge bei Erbrechen und Durchfall auch lebenswichtige Kalium- und Kalziumionen.

Eine Hypokaliämie kann sich aufgrund unzureichender Kaliumaufnahme mit der Nahrung, aufgrund einer Toxikose mit Exsikose mit unkontrollierbarem Erbrechen, Durchfall, bei der Einnahme von Diuretika sowie aus anderen Gründen (Langzeitanwendung von Glukokortikoiden, Überdosierung von Herzglykosiden usw.) entwickeln. Symptome einer Hypokaliämie:

• ZNS-Depression;
• Muskelhypotonie;
• Hyporeflexie;
• Paresen und Lähmungen (können in schweren Fällen auftreten);
• Atembeschwerden;
• Tachykardie;
• Darmparese;
• beeinträchtigte Nierenkonzentrationsfunktion.

Bei einem kritischen Abfall der Kaliumkonzentration kann es zu einem Herzstillstand kommen (in der systolischen Phase).

Hyperkaliämie wird bei sich schnell entwickelnder hypertensiver Dehydration, Oligurie und Anurie, Azidose, Überdosierung von Kaliumpräparaten usw. beobachtet. Anzeichen einer Hyperkaliämie:

• erhöhte Erregbarkeit, mögliche Entwicklung von Krämpfen;
• Brad und Kardia;
• erhöhte Darmperistaltik.

Hyperkaliämie kann auch einen Herzstillstand (in der diastolischen Phase) verursachen.

Eine Hypokalzämie entwickelt sich bei Säuglingen mit erheblichem Flüssigkeitsverlust sowie bei Rachitis, Unterfunktion der Nebenschilddrüsen, Nierenversagen usw. Manifestationen einer Hypokalzämie:

• Krampfbereitschaft, Krämpfe;
• Bradykardie;
• Darmparese;
• Nierenversagen (beeinträchtigte Stickstoffausscheidungsfunktion der Nieren).

Hyperkalzämie bei Toxikose mit Exsikose ist äußerst selten.

Einstufung

Es gibt keine allgemein anerkannte Klassifizierung der Toxikose mit Exikose. Es gibt jedoch 3 Grade (nach Schwere der klinischen Manifestationen) und 3 Typen (nach dem Verhältnis von Wasser und Salzen im Körper).

Der Schweregrad einer Dehydration bei einem Kind wird durch das Körpergewichtsdefizit (als Prozentsatz des Ausgangswerts) bestimmt, das sich aufgrund des Flüssigkeitsverlusts entwickelt.

1. I (mild, kompensiert) entwickelt sich bei einem Körpergewichtsdefizit von 3 bis 5 %. Die Dehydratation bei Kindern ist gering und reversibel. Hämodynamische Störungen treten nicht oder nur geringfügig auf.
2. II (moderat, subkompensiert) – Das Körpergewichtsdefizit beträgt 5 bis 10 %. Es werden moderate Manifestationen einer Exsikose beobachtet. Hämodynamische Störungen werden kompensiert.
3. III (schwer, dekompensiert) – Das Körpergewichtsdefizit übersteigt 10 %. Bei akutem Wasserverlust und einem daraus resultierenden Körpergewichtsdefizit von mehr als 15 % kommt es zum Tod. Auf dieser Ebene treten klinische Symptome und eine hämodynamische Dekompensation auf. Die Patienten benötigen medizinische Notfallversorgung auf der Intensivstation und in der Reanimation.

Es ist wichtig zu bedenken, dass die oben genannten Prozentsätze des Körpergewichtsdefizits in verschiedenen Graden nur für kleine Säuglinge (bis zu 5 Jahren) verwendet werden und sich diese Indikatoren nach 5 Jahren in Richtung einer Abnahme ändern.

Wasserverluste bei unterschiedlichen Dehydrationsgraden bei Säuglingen, % des Körpergewichts

Alter	Grad der Dehydration
	ICH	II	III
Bis zu 5 Jahre	3-5	5-10	>10
Über 5 Jahre alt	<3	3-5	>6

Arten der Dehydration bei Kindern

Sicht	Serum-Naa+-Konzentration
Isotonisch (isoosmolar, gemischt, extrazellulär)	Innerhalb normaler Grenzen
Hypoton (hypoosmolar, salzarm, extrazellulär)	Unter dem Normalwert
Hyperton (hyperosmolar, wasserarm, intrazellulär)	Über dem Normalwert

Die Serumelektrolytkonzentrationen sind normal

Elektrolyte	Konzentration, mmol/l
Natrium	130-156
Kalium	3,4-5,3
Gesamtkalzium	2,3-2,75
Ionisiertes Kalzium	1,05-1,3
Phosphor	1,0-2,0
Magnesium	0,7-1,2
Chlor	96-109

Bei einem Kind entwickelt sich eine isotonische Dehydration mit relativ gleichmäßigen Verlusten von Wasser und Elektrolyten. Die Natriumkonzentration im Blutplasma liegt bei dieser Form im Normbereich.

Hypotonie tritt auf, wenn hauptsächlich Elektrolyte verloren gehen. Bei dieser Art der Dehydratation nimmt die Plasmaosmolarität ab (Na+ liegt unter dem Normalwert) und Wasser gelangt aus dem Gefäßbett in die Zellen.

Hypertonie ist durch einen relativ größeren Wasserverlust gekennzeichnet, der den Elektrolytverlust übersteigt. Die Gesamtverluste überschreiten in der Regel nicht 10 %, jedoch kommt es aufgrund eines Anstiegs der osmotischen Plasmakonzentration (Na über dem Normalwert) zu einem Wasserverlust der Zellen und einem intrazellulären Wasserverlust.

Es ist zu beachten, dass einige Autoren drei TE-Perioden unterscheiden: Prodromalphase, Spitzenphase und Phase der umgekehrten Entwicklung. Andere Autoren schlagen neben dem Grad und der Art der Dehydration auch die Unterscheidung zwischen zwei Varianten vor – mit oder ohne hypovolämischen Schock.

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Diagnose von Dehydration bei einem Kind

Die Diagnose einer Toxikose mit Exikose wird aufgrund klinischer Anzeichen einer Dehydration bei einem Kind gestellt: Durst, trockene Haut und Schleimhäute (Mundschleimhaut und Bindehaut), eingesunkene große Fontanelle und Augäpfel, verminderter Turgor und Elastizität des Unterhautgewebes, verminderte Diurese, Veränderungen des Zentralnervensystems (Angst oder Lethargie, Schläfrigkeit, Krämpfe), niedriger Blutdruck, hämodynamische Störungen (Blässe und Zyanose der Haut, kalte Extremitäten), akuter Gewichtsverlust über mehrere Stunden oder Tage.

Der Grad und die Art der Dehydration bei einem Kind sowie die Schwere der Elektrolytstörungen helfen bei der Klärung von Labortests (es ist zu beachten, dass nicht immer bekannt ist, wie stark das Körpergewicht abgenommen hat). Folgende Laborindikatoren werden ermittelt:

• Hämatokrit und Hämoglobinkonzentration (komplettes Blutbild);
• Konzentration des Gesamtproteins und der Elektrolyte – Natrium, Kalium, Kalzium (biochemischer Bluttest);
• Blutsäuretest.

Im Stadium I liegt der Hämatokritwert meistens an der oberen Normgrenze und beträgt 0,35–0,42, im Stadium II 0,45–0,50 und im Stadium III kann er 0,55 überschreiten (wenn jedoch bei einem Baby mit Anämie eine Dehydration auftritt, ist der Hämatokritwert deutlich niedriger).

Darüber hinaus steigt mit zunehmender TE die Hämoglobin- und Proteinkonzentration.

In den meisten Fällen geht TE mit einer metabolischen Azidose einher, deren Schweregrad anhand der Parameter des Säure-Basen-Haushalts (ABS) des Blutes beurteilt wird: pH, der normalerweise 7,35–7,45 beträgt (bei Neugeborenen eine Verschiebung in den sauren Bereich bis 7,25); Überschuss/Defizit an Basen BE ±3 mmol/l (bei Neugeborenen und Säuglingen bis zu +5 mmol/l); HCO3 – 20–25 mmol/l; Gesamtkonzentration der Pufferbasen 40–60 mmol/l.

Wenn eine Blutentnahme für biochemische Untersuchungen (aus technischen Gründen) nicht möglich ist, können Elektrolytstörungen (und deren Schweregrad) anhand von EKG-Veränderungen beurteilt werden.

Bei einer Hypokaliämie treten im EKG folgende Anzeichen auf:

• ST-Strecken-Senkung unter die Grundlinie;
• abgeflachte, negative oder biphasische T-Welle;
• Zunahme der P-Wellenamplitude;
• Verlängerung der Dauer des QT-Intervalls.

Hyperkaliämie geht mit folgenden Veränderungen einher:

• hohe spitze T-Welle;
• Verkürzung des QT-Intervalls;
• Verlängerung des PQ-Intervalls.

Hypokalzämie ist gekennzeichnet durch:

• Verlängerung des QT-Intervalls;
• Abnahme der T-Wellenamplitude;
• Verkürzung des PQ-Intervalls.

Hyperkalzämie ist selten. Bei überschüssigem Kalzium wird Folgendes beobachtet:

• Verkürzung des QT-Intervalls;
• Veränderung der T-Wellenamplitude;
• Verlängerung des PQ-Intervalls.

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Behandlung von Dehydration bei Kindern

Für eine erfolgreiche Behandlung von Dehydration bei einem Kind ist es wichtig, frühzeitig mit der etiotropen Therapie zu beginnen. Da Darminfektionen eine der Hauptursachen für eine Toxikose mit Exikose sind, sind bei schweren bakteriellen Formen der Erkrankung Antibiotika mit Wirkung gegen gramnegative Mikroflora angezeigt. In den meisten Fällen werden Aminoglykoside (Gentamicin, Amikacin), geschützte Penicilline (Amoxicillin + Clavulansäure) und Cephalosporine der dritten Generation (Ceftriaxon, Cefotaxim) in altersgerechten Dosen eingesetzt. Die Verabreichung erfolgt parenteral. In mittelschweren und leichten Fällen der Erkrankung sollten Arzneimittel wie Probiotika (Bifidobacteria bifidum), Nitrofuran-Arzneimittel (Furazolidon), spezifische Bakteriophagen (Salmonellen, Coliproteus usw.) bevorzugt werden.

Der nächste wichtige Bestandteil der Therapie einer Toxikose mit Exikose ist die Beseitigung von Durchfall und Erbrechen. Kinder werden einer Magenspülung unterzogen (Ringer-Lösung in einer Menge von 100 ml pro Lebensmonat bis zu einem Jahr und 1,5–2 Litern von einem bis drei Jahren), eine Fastendiät wird verordnet. Zusammensetzung und Menge der Nahrung sowie deren Häufigkeit richten sich nach Alter und Schwere der Erkrankung des Kindes. Die allgemeine Regel für junge Säuglinge ist eine „Verjüngung“ der Ernährung, bei der Beikost aus dem Speiseplan des Säuglings gestrichen wird. Es werden Muttermilch, flüssige Sauermilchprodukte („Agusha 1“, „Agusha 2“, Kinderkefir usw.) und angepasste Sauermilchmischungen („NAN“, „Nutrilon“ usw.) verwendet. Die Erhöhung der Nahrungsmenge und die Erweiterung der Ernährung erfolgen schrittweise, wenn sich der Zustand des Babys verbessert und die Symptome verschwinden. Darüber hinaus werden Metoclopramid (Cerucal*) und andere zur Normalisierung der Peristaltik eingesetzt.

Grundlage der Behandlung von Dehydration bei Kindern ist die Rehydratation. Ihr Hauptziel ist die Wiederherstellung der normalen Menge und Zusammensetzung der Körperflüssigkeiten. Für eine korrekte Rehydratation ist es notwendig, die Wassermenge, ihre Zusammensetzung und die Verabreichungsmethode zu bestimmen. In der Pädiatrie werden hauptsächlich zwei Methoden der Flüssigkeitsverabreichung angewendet: oral und parenteral.

Die Rehydratationsmethode, bei der Medikamente (Elektrolytlösungen) oral verabreicht werden, wird üblicherweise bei Säuglingen mit Exsikose Grad I und in einigen Fällen mit Grad II angewendet. Der oralen Flüssigkeitsgabe wird der Vorzug gegeben, da diese Methode für den Patienten praktisch sicher ist und ambulant durchgeführt werden kann (die Wirksamkeit hängt weitgehend davon ab, wie früh mit der Rehydratationstherapie begonnen wird). Es gibt spezielle Rehydratationslösungen zur oralen Verabreichung (Regidron, Glucosolan usw.). Zur Behandlung von akutem Durchfall werden Lösungen (zur oralen Verabreichung) mit reduzierter Osmolarität empfohlen, da eine Abnahme der Osmolarität der Lösungen zu einer Abnahme des Stuhlvolumens und der Häufigkeit des Erbrechens führt; Darüber hinaus ist eine Umstellung auf Infusionstherapie (IT) seltener erforderlich.

In der pädiatrischen Praxis wird zur oralen Rehydratation auch die „Karotten-Reis-Brühe ORS 200“ der Firma Hipp eingesetzt, basierend auf einer verbesserten Elektrolytlösung mit optimaler Osmolarität.

Zusammensetzung von Standard-Rehydratationslösungen mit normaler (Regidron, Glkzhosolan) und reduzierter Osmolarität (Gastrolit)

Komponenten von Lösungen	Regidron	Glucosolan	Gastrolit
Natrium	3,5 (Chlorid) + 2,9 (Citrat)	3,5 (Chlorid) + 2,5 (Bicarbonat)	1,75 (Chlorid) + 2,5 (Bicarbonat)
Kaliumchlorid	2.5	1,5	1,5
Glucose	10	20	14,5

Dem Baby können auch 5%ige Glucoselösung, Trockenfruchtabkochung, Tee, Mineralwasser und abgekochtes Wasser verabreicht werden (das Baby bevorzugt oft das eine oder andere Getränk, das von der Art der Dehydration abhängt). Die Verwendung einer Standardlösung zur Rehydratation (zur oralen Verabreichung) muss mit der Einführung salzfreier Lösungen kombiniert werden; bei Verwendung von Lösungen mit reduzierter Osmolarität ist dies nicht erforderlich. Die Flüssigkeit sollte Raumtemperatur haben (um kein Erbrechen hervorzurufen) und fraktioniert verabreicht werden (alle 5-10 Minuten mit einem Löffel oder einer Pipette).

Die Indikation für eine Infusionstherapie ist ein schwerer Grad an TE mit ausgeprägten Elektrolyt- und Stoffwechselstörungen. Für ihre Durchführung werden kolloidale und kristalloide Lösungen verwendet. Die Wirkung kolloidaler Blutersatzstoffe beruht auf einer Erhöhung des kolloidosmotischen Drucks der intravaskulären Flüssigkeit und, infolgedessen, der Retention eines Teils des Wassers im Gefäßbett. Am häufigsten werden Albumin in einer Konzentration von 5 und 10 % und Rheopolyglucin* verwendet. Eine Einzeldosis von 5 % Albumin und Rheopolyglucin überschreitet üblicherweise nicht 10 mg/kg (maximale Tagesdosis 20 mg/kg), für eine 10 %ige Albuminlösung – 5 mg/kg und 10 mg/kg. In den meisten Fällen sind diese Mengen jedoch nicht ausreichend, sodass das verbleibende Flüssigkeitsvolumen mit 5 oder 10 % Glucose- und Kochsalzlösungen (Ringer-Lösung*, Trisol* usw.) aufgefüllt wird. Daher wird die Rehydratationstherapie mit mehreren Lösungen und in unterschiedlichen Mengenverhältnissen durchgeführt. Die Wahl der Ausgangslösung und das Verhältnis der Anzahl der Lösungen hängen von der Art der Dehydratation und der Schwere der Erkrankung ab.

Bei hypertoner Dehydration bei einem Kind und zufriedenstellender Hämodynamik sollte die Therapie mit einer 5%igen Glucoselösung begonnen werden, die sofort, praktisch ohne Verweilen im Gefäßbett, in das Interstitium und dann in die Zellen gelangt (was für diese Art der Exsikose erforderlich ist). Die Verwendung von Kolloiden als Ausgangslösung für diese Art von TE ist aufgrund des Risikos einer erhöhten intrazellulären Dehydration vor dem Hintergrund eines erhöhten onkotischen Drucks kontraindiziert.

Auswahl von Lösungen für die Rehydratationstherapie: das Volumenverhältnis von Glukoselösung und natriumhaltiger Lösung (kolloidal oder kristalloid) für Säuglinge unterschiedlichen Alters

Art der Dehydration bei einem Kind und Ausgangslösung	Neugeborene	1-6 Monate	Über 6 Monate
Isotonisch (10%ige Glukoselösung)	3:1	2:1	1:1
Hypertonisch (5%ige Glukoselösung)	4:1	4:1	3:1
Hypoton (5%ige Albuminlösung)	3:1	2:1	1:1

Bei der isotonischen Dehydratation wird ebenfalls eine Glucoselösung als Ausgangslösung verwendet, jedoch in einer höheren Konzentration (10 %). In diesem Fall ermöglicht die Hyperosmolarität der Lösung die Aufrechterhaltung des BCC für einige Zeit sowie die Auffüllung des intrazellulären Defizits, nachdem die Lösung das Gefäßbett verlassen hat.

Beim hypotonen Typ mit hämodynamischen Störungen sollte die Behandlung mit einer kolloidalen oder kristalloiden Lösung begonnen werden. In den meisten Fällen wird eine 5%ige Albuminlösung verwendet, seltener andere Plasmaersatzstoffe. Die Verwendung von Rheopolyglucin (einem hyperonkotischen Medikament) kann jedoch die Dehydration aufgrund des Übergangs von interstitieller Flüssigkeit in das Gefäßbett verstärken.

Das Verhältnis von Glucoselösungen zu natriumhaltigen Lösungen hängt sowohl von der Art der TE als auch vom Alter ab. Bei Neugeborenen (aufgrund physiologischer Hypernatriämie) und Kleinkindern (aufgrund einer Neigung zu Hypernatriämie) werden weniger natriumhaltige Lösungen verabreicht. Eine übermäßige Gabe von Kochsalzlösungen ist aufgrund des Risikos der Entwicklung hyperosmolarer Zustände gefährlich.

Das für die Rehydratationstherapie benötigte Flüssigkeitsvolumen kann auf verschiedene Arten berechnet werden. Bei der Berechnung auf eine der beiden Arten werden folgende Faktoren berücksichtigt: der Wasserbedarf (je nach Alter), das Volumen des Wasserdefizits (die Differenz des Körpergewichts vor der Erkrankung und zum Zeitpunkt der Untersuchung) und das Volumen der pathologischen Verluste.

Physiologischer Wasserbedarf bei Säuglingen unterschiedlichen Alters

Alter	Wasserbedarf, ml/(kg h2o)
2-4 Wochen	130-160
3 Monate	140-160
6 Monate	130-155
9 Monate	125-145
12 Monate	120-135
2 Jahre	115-125
4 Jahre	100-110
6 Jahre	90-100

Das Volumen der pathologischen Verluste wird wie folgt berechnet: 10 ml/(kg x Tag) für jeden Grad Anstieg der Körpertemperatur über 37 °C, 10-20 ml/(kg x Tag) bei anhaltendem Erbrechen und dasselbe bei Durchfall (je nach Schwere der Symptome). Eine andere, für die praktische Anwendung bequemste Methode ist die Berechnung des täglichen Flüssigkeitsvolumens nach der Denis-Tabelle, die den Grad der Dehydration des Kindes und sein Alter berücksichtigt. Je jünger das Alter, desto mehr Flüssigkeit pro Kilogramm Körpergewicht wird bei gleichem Grad an Erbrechen und Durchfall benötigt.

Tägliches Flüssigkeitsvolumen für die Rehydratationstherapie in Abhängigkeit von Alter und Dehydratationsgrad (nach Denis), ml/kg

Grad der Dehydration	Bis zu 1 Jahr	1-5 Jahre	5-10 Jahre
ICH	130-170	100-125	75-100
II	175-200	130-170	110
III	220	175	130

Das Verhältnis der oral verabreichten Flüssigkeitsmenge zur parenteral verabreichten Menge kann erhöht oder verringert werden (wenn die oral verabreichte Flüssigkeitsmenge nicht ausreicht, muss die parenteral verabreichte Menge erhöht werden; wenn sich der Zustand verbessert und die oral verabreichte Flüssigkeitsmenge erhöht, kann die parenteral verabreichte Menge reduziert werden).

Bei der Rehydratationstherapie, die ab den ersten Stunden der Entwicklung einer Toxikose mit Exikose durchgeführt werden muss, hängt die Wirksamkeit der Behandlung weitgehend von der Flüssigkeitszufuhr an den Patienten ab. Wenn der Patient keine Anzeichen eines hypovolämischen Schocks aufweist, wird in den ersten 6-8 Stunden das Flüssigkeitsvolumen zur Linderung der Hypovolämie wieder aufgefüllt, und in den folgenden 16-18 Stunden erfolgt die endgültige Beseitigung der Toxikose mit Exikose. Ab dem 2. Behandlungstag hängt das Flüssigkeitsvolumen in erster Linie von den aktuellen Verlusten ab.

Wird bei dem Patienten ein hypovolämischer Schock diagnostiziert, beginnt die Behandlung mit kolloidalen Lösungen: 5% Albumin oder Rheopolyglucin. Innerhalb von 1–2 Stunden werden kolloidale Lösungen in einer Dosis von 15–20 ml/kg unter Kontrolle des arteriellen Blutdrucks verabreicht. Nach dessen Erhöhung erfolgt dann eine Infusionstherapie nach allgemeinen Grundsätzen.

Neben dem Ausgleich des Wasserverlustes ist bei TE auch die Korrektur von Elektrolytstörungen erforderlich.

Der Natriummangel (mmol) wird durch die Formel bestimmt:

D(Na+) = (Na+norm. - Na+b.) x MT x K,

Dabei gilt: D(Na+) ist das Defizit (mmol); Na+norm. ist die normale Natriumkonzentration (normalerweise gelten 140 mmol/l als normal); Na+б. ist der Natriumgehalt im Plasma des Patienten (mmol/l); BM ist das Körpergewicht (kg); K ist der extrazelluläre Flüssigkeitskoeffizient (0,5 für Neugeborene, 0,3 für Säuglinge, 0,2 für Erwachsene). (1 ml 10%ige Natriumchloridlösung enthält 1,7 mmol Natrium.)

Bei einer Hyponatriämie sind häufig keine zusätzlichen Gaben erforderlich, und sie kann insbesondere bei Kleinkindern durch die Gabe einer Glukose-Insulin-Kalium-Mischung korrigiert werden.

Der tägliche physiologische Kaliumbedarf beträgt 1,5–2,0 mmol/kg (bei einem Körpergewicht bis 15 kg – 2,0 mmol/kg, bei einem Körpergewicht über 15 kg – 1,5 mmol/kg). Bei Auftreten einer Hypokaliämie erfolgt die Berechnung des Kaliummangels nach folgender Formel:

DK+= (K+norm. - K+b.) x MT x K,

Dabei ist DK+ der Kaliummangelwert in mmol; K+norm wird üblicherweise als normaler Kaliumspiegel von 5 mmol/l angesehen; K+b ist der Kaliumgehalt im Plasma des Patienten in mmol/l; MT ist das Körpergewicht in kg; K ist der extrazelluläre Flüssigkeitskoeffizient. (1 ml 7,5%ige Kaliumchloridlösung enthält 1 mmol Kalium.)

Um Kaliummangel im Körper zu beheben, werden Kaliumchloridlösungen (4, 7, 5 und 10 %) verwendet. Kaliumchloridlösungen werden in Glucoselösung auf eine Konzentration von 0,5 % verdünnt (die maximal zulässige Konzentration von Kaliumchlorid in Glucose beträgt 1 %). Kaliumchloridlösungen werden ausschließlich tropfweise mit einer Rate von höchstens 0,4 ml/min verabreicht. Bei der Kaliumgabe ist die Diurese zu überwachen.

Die Korrektur einer metabolischen Azidose erfolgt üblicherweise im Rahmen der Behandlung der Grunderkrankung (IT mit Wiederherstellung des zirkulierenden Blutvolumens, Korrektur von Elektrolytstörungen). Die Anwendung von Natriumbicarbonat ist nur bei ausgeprägter (dekompensierter) Azidose und Erreichen kritischer Werte des Säure-Basen-Haushalts (pH < 7,25; BE < 10 mmol/l; HCO₃ < 18 mmol/l) ratsam. Bei Anwendung in anderen Fällen besteht das Risiko einer Alkalose.

Die Wirksamkeit der Therapie wird anhand der Verringerung und Beseitigung klinischer Manifestationen der Dehydration, der Verbesserung des Allgemeinzustands des Babys, einer Gewichtszunahme von mindestens 1–2 % pro Tag gegenüber den Ausgangsdaten und einer positiven Dynamik der Laborparameter (Hämatokrit, Hämoglobinspiegel, Protein und Elektrolyte, Säure-Basen-Haushalt des Blutes) beurteilt.

Wie ist die Prognose bei Dehydration bei einem Kind?

Die Prognose hängt vom Grad der TE, dem Alter des Säuglings, dem Zeitpunkt des Arztkontakts und der nosologischen Form der Erkrankung ab, vor deren Hintergrund die Dehydration aufgetreten ist.