Diagnose von eitrigen gynäkologischen Erkrankungen

Periphere Blutindizes spiegeln das Stadium der Schärfe des Entzündungsprozesses und die Tiefe der Intoxikation wider. Wenn also im Stadium einer akuten Entzündung die charakteristischen Veränderungen Leukozytose (hauptsächlich aufgrund von Band- und jungen Formen von Neutrophilen) und ein Anstieg der BSG sind, dann fällt während der Remission des Entzündungsprozesses zunächst eine Abnahme der Anzahl von Erythrozyten und Hämoglobin, Lymphopenie mit normalen Neutrophilenformelindizes und ein Anstieg der BSG auf.

Als objektive Laborkriterien für den Schweregrad einer Intoxikation gelten eine Kombination von Laborindikatoren wie Leukozytose, BSG, Proteinmenge im Blut und der Gehalt an Mediummolekülen.

Eine leichte Intoxikation ist typisch für Patienten mit einem kurzfristigen Verlauf und unkomplizierten Formen, eine schwere und mittelschwere Intoxikation ist typisch für Patienten mit sogenannten Konglomerattumoren, die einen remittierenden Verlauf haben und einer langfristigen konservativen Behandlung bedürfen.

Der klinische Verlauf des eitrigen Prozesses wird maßgeblich vom Zustand des Immunsystems bestimmt.

Fast alle Forscher gehen davon aus, dass akute entzündliche Erkrankungen der Gebärmutteranhangsgebilde mit einer Belastung des Immunsystems der Patientin einhergehen.

Immunreaktionen sind das wichtigste Glied in der Pathogenese eitriger Entzündungen und bestimmen maßgeblich die individuellen Merkmale des Krankheitsverlaufs und -ausgangs. Die Autoren gehen davon aus, dass die eitrige Entzündung mit einer komplexen Umstrukturierung der Immunhomöostase einhergeht, die fast alle Stadien der Differenzierung und Proliferation immunkompetenter Zellen betrifft, und dass 69,2 % der Patienten eine absolute und relative Lymphopenie aufweisen.

Veränderungen der Antikörperbildung hängen vom Schweregrad der Entzündung, ihrer Dauer und Ätiologie ab.

Es wird behauptet, dass während einer akuten primären Entzündung die stärksten Veränderungen im Ig M-Gehalt beobachtet werden und während einer Verschlimmerung des chronischen Prozesses - Ig G. Bei fast allen Patienten wird ein erhöhter Ig A-Spiegel beobachtet.

Es wird darauf hingewiesen, dass die Veränderung des Immunglobulingehalts auch von der Ätiologie des Prozesses abhängt: Beim septischen Prozess kommt es zu einem Anstieg der Menge aller drei Immunglobulintypen, während beim gonorrhoeischen Prozess nur der Spiegel von Ig A und Ig G abnimmt.

Nur bei schweren Formen einer eitrig-septischen Infektion der inneren Geschlechtsorgane kommt es zu einer Abnahme der Ig G-Konzentration und einer Zunahme des Ig M-Spiegels, wobei sich der Ig G-Spiegel im Verlauf der Erkrankung deutlich verändert: Bei einer Verschlimmerung der Entzündung nimmt er ab, bei einer Linderung steigt er an.

Es wird ein Mangel des gesamten Immunsystems festgestellt, der sich in Abweichungen von der Norm der meisten Faktoren äußert, insbesondere in einer Abnahme der Ig A- und Ig G-Spiegel. In diesen Fällen erreichen die meisten Immunitätsindikatoren auch nach der Behandlung nicht die Norm.

Bei lang anhaltenden eitrigen Prozessen, die mit einer schweren Intoxikation einhergehen, stellten wir eine Immundepression fest, während ein Abfall des Ig G-Spiegels ein prognostisch zuverlässiger ungünstiger Faktor war, der auf die Entwicklung von Komplikationen hindeutete.

Zu den unspezifischen Schutzfaktoren zählen:

• Phagozytose;
• Komplementsystem;
• bakterizides Lysozymsystem;
• C-reagiertes Protein;
• Interferonsystem.

Bei akuten entzündlichen Erkrankungen kommt es unabhängig von der Art des Erregers zu einer starken Unterdrückung der phagozytischen Aktivität der Blutneutrophilen.

Der Grad ihrer Unterdrückung hängt von der Dauer der Erkrankung und der Aktivität des Entzündungsprozesses ab.

Bei einer eitrigen Entzündung der Gebärmutteranhänge steigt zwar die Zahl der polymorphkernigen Leukozyten und Monozyten im peripheren Blut an, ihre phagozytäre Aktivität ist jedoch deutlich reduziert.

Es wurde vermutet, dass eitrige Prozesse die Differenzierung immunkompetenter Zellen verändern, was zum Auftreten zahlreicher funktionell defekter Populationen ohne phagozytische Aktivität im zirkulierenden Blut führt.

Bei Patienten mit schweren Formen eitriger Entzündungen wies der Phagozytoseindex bei 67,5 % hohe Werte (von 75 bis 100 %) auf, was auf eine maximale Mobilisierung der körpereigenen Abwehrkräfte und eine extreme Erschöpfung der Reservekapazitäten hindeutete, während die Phagozytosezahl erhöht war und zwischen 11 und 43 % schwankte, was die Unvollständigkeit der Phagozytose widerspiegelte. Bei 32,5 % der Patienten war die Phagozytoseaktivität der Monozyten extrem unterdrückt (der Phagozytoseindex sank von 46 auf 28 %).

Der Spiegel der zirkulierenden Immunkomplexe (CIC) war bei fast allen Patienten (93,6 %) erhöht – von 100 auf 420 Einheiten bei einer Norm von bis zu 100, und der Anstieg war auf CIC mittlerer und kleiner Größe zurückzuführen, d. h. auf die pathogensten und auf eine fortschreitende Zellzerstörung hinweisenden.

Ein starker Abfall des CIC-Spiegels ist jedoch ein prognostisch ungünstiger Faktor, der zuverlässig auf die Entwicklung gefährlicher Komplikationen, insbesondere die Bildung von Genitalfisteln, hinweist.

Komplement ist ein komplexes Mehrkomponentensystem von Blutserumproteinen, das auch einer der Hauptfaktoren des unspezifischen Schutzes ist. Der Komplementspiegel bei gesunden Erwachsenen ist ein konstanter Wert, und Veränderungen hängen vom Schweregrad des Entzündungsprozesses ab.

Unter den Bedingungen des gesamten Organismus erfolgt die Komplementaktivierung parallel zum Anstieg des antimikrobiellen Enzymspiegels im Entzündungsherd. Bei akuter infektiöser Salpingitis wird auf dem Höhepunkt des exsudativen Prozesses das Komplementsystem aktiviert. Diese Aktivierung wird auch bei Verschlimmerung des Entzündungsprozesses in eitrigen tubo-ovariellen Formationen beobachtet, obwohl in diesem Fall manchmal signifikante Schwankungen des Komplementtiters in verschiedenen Entzündungsstadien beobachtet werden.

Der Komplementspiegel hängt direkt von der Dauer des Prozesses ab: So waren bei Patienten mit einem akuten Verlauf des Entzündungsprozesses mit einer Krankheitsdauer von 1 bis 3 Monaten das Komplement und seine Komponenten, insbesondere C-3, signifikant erhöht (von 100 auf 150 Einheiten). Bei Patienten mit einer eitrigen Prozessdauer von 3 bis 6 Monaten lag der Komplementindikator im Normbereich (relative Kompensation des Prozesses oder Übergang von der Aktivität des Komplementsystems zu seiner Depression).

Bei Patienten mit einem eitrigen Prozess, der 6 Monate bis 5 Jahre andauerte, wurde eine signifikante Abnahme der Komplementäraktivität des Blutserums (von 40 auf 20 Einheiten und darunter) bei einer Norm von 78 Einheiten festgestellt, und der Indikator war umso niedriger, je länger der Krankheitsverlauf war.

Schwerwiegendste chronische Adhäsionsprozesse, insbesondere mit Beteiligung benachbarter Organe am Entzündungsprozess, sowie rezidivierende und lang anhaltende eitrige Prozesse sind durch eine Insuffizienz des gesamten Immunsystems gekennzeichnet, die sich insbesondere in einer Abnahme des Komplementtiters äußert. Der Forscher ist der Ansicht, dass die Korrektur von Veränderungen unspezifischer Reaktivitätsfaktoren bei diesen Patienten immer schwierig ist.

Unter den Indikatoren der unspezifischen Immunität weist Lysozym eine höhere Sensitivität auf, was einen wichtigen diagnostischen Wert hat. Akute Salpingoophoritis geht mit einer Abnahme der Lysozymaktivität des Blutserums einher.

C-reaktives Protein (CRP) fehlt im Blutserum gesunder Personen und wird bei Patienten mit akuten Entzündungsprozessen nachgewiesen, die von destruktiven Gewebeveränderungen begleitet werden.

Es wurde festgestellt, dass 96,1 % der Patienten mit akuten entzündlichen Erkrankungen der Beckenorgane erhöhte Werte des C-reaktiven Proteins aufweisen.

Forschungsdaten zufolge ist die Reaktion auf CRP bei Tuboovarialabszessen immer positiv und kann zur Differentialdiagnose entzündlicher Erkrankungen der Gebärmutteranhänge verwendet werden, wobei die Genauigkeit dieser Methode über 98 % liegt.

Nach unseren Daten reagierten alle Patienten mit eitrigen entzündlichen Erkrankungen der Beckenorgane positiv auf C-reaktives Protein, bei Patienten mit unkomplizierten Formen überschritt die Proteinkonzentration ++ nicht, bei der Abszessbildung im akuten Stadium lag sie bei ++, häufiger bei +++.

Es wird angenommen, dass die Konzentration des C-reaktiven Proteins positiv mit dem durch Ultraschall ermittelten Volumen entzündlicher Läsionen korreliert. Die Autoren halten die Bestimmung der C-reaktiven Proteinkonzentration insbesondere bei der Differentialdiagnose nichtentzündlicher Erkrankungen für sinnvoll und empfehlen, die Untersuchung mindestens drei Monate nach der Behandlung zu wiederholen.

Viele Autoren empfehlen die Verwendung von CRP zur Beurteilung der Wirksamkeit einer Antibiotikatherapie bei entzündlichen Erkrankungen der Geschlechtsorgane.

Den Forschungsdaten zufolge sank die CRP-Konzentration bei erfolgreicher Behandlung bei Patientinnen ohne Tuboovarialabszesse bis zum 3.–4. Tag und bei Patientinnen mit Tuboovarialabszessen bis zum 6.–8. Tag signifikant und erreichte in beiden Gruppen am 18.–21. Tag Normalwerte. Veränderungen des klinischen Zustands entsprachen Veränderungen des CRP-Spiegels. Daraus wurde der Schluss gezogen, dass die Bestimmung des CRP-Spiegels diagnostisch zuverlässiger ist als die Überwachung der Körpertemperatur und die Bestimmung des Leukozyten- und BSG-Spiegels.

Es wird angenommen, dass der C-reaktive Proteinspiegel bei Patienten mit akuten Entzündungsprozessen unter adäquater antibakterieller Therapie ab dem dritten Behandlungstag zu sinken beginnt und bis zum sechsten Tag deutlich abnimmt. Dies spiegelt das klinische Ansprechen auf die Therapie schneller wider als bei anderen Methoden, was für die Erstellung einer kurzfristigen Behandlungsprognose hilfreich sein kann. Die Persistenz der Erreger und die Chronizität des Prozesses waren durch einen anfänglichen Abfall des CRP-Spiegels um weniger als 20 % pro Tag mit anschließender Stabilisierung der quantitativen CRP-Indikatoren gekennzeichnet.

Der fortschreitende Anstieg des CRP-Spiegels deutete auf eine Generalisierung der Infektion und die reale Möglichkeit einer Sepsis hin.

Interferon ist ein Protein, das mehrere Stunden nach einer Virusinfektion im Gewebe auftritt und dessen Vermehrung verhindert. Die interferonogene Wirkung einiger Bakterien ist ebenfalls nachgewiesen.

Der Interferonstatus bei Patienten mit entzündlichen Erkrankungen ist durch eine starke Unterdrückung der funktionellen Aktivität von T-Lymphozyten gekennzeichnet, was in einigen Fällen zu einem vollständigen Verlust ihrer Fähigkeit zur Produktion von Gamma-Interferon und zu einer teilweisen Unterdrückung der Alpha-Verbindung des Interferonsystems führt.

Es wird angenommen, dass die Bakterienflora die Hauptrolle bei der Entwicklung eines Interferonmangels spielt. Gleichzeitig stimuliert das Vorhandensein von Viren in der Assoziation von Bakterien und Chlamydien vermutlich die körpereigene Immunantwort im Anfangsstadium, und eine langfristige Exposition gegenüber einer bakteriellen Infektion (ohne Viren) führt zu einem stärkeren Abfall des Interferonspiegels.

Der Grad der Unterdrückung der Alpha- und Gamma-Interferonproduktion zeigt die Schwere der Erkrankung und die Notwendigkeit einer intensiven Therapie an.

In der Literatur gibt es widersprüchliche Daten zu Veränderungen des Ca-125-Markers bei entzündlichen Erkrankungen des Beckens. So wurde festgestellt, dass bei Patienten mit akuter Salpingitis der Ca-125-Spiegel 7,5 Einheiten überstieg und Patienten mit Werten über 16 Einheiten eine eitrige Salpingitis hatten.

Es wurde ein Anstieg der Konzentration dieses Markers festgestellt, der mit der Schwere der Entzündung der Gebärmutteranhänge korrelierte, und dessen Abnahme während der Behandlung. Andere fanden bei Patienten mit entzündlichen Erkrankungen des kleinen Beckens keine zuverlässigen Veränderungen des Ca-125.

Ein langfristiger eitriger Prozess geht immer mit einer Funktionsstörung fast aller Organe einher, also einem Multiorganversagen. Dies betrifft vor allem parenchymatöse Organe.

Am häufigsten leidet die eiweißbildende Funktion der Leber und es kommt zu einem „isolierten Harnsyndrom“, das sich in Proteinurie, Leukozyturie und Zylindrurie äußert und „... der Beginn einer schweren Nierenschädigung“ ist.

Bei allen generalisierten Infektionsformen kommt es zu einem Multiorganversagen, dessen Ausgang vom Schweregrad abhängt.

Somit handelt es sich bei eitrigen entzündlichen Erkrankungen der Beckenorgane um polyätiologische Erkrankungen, die schwere Störungen des Homöostasesystems und der Parenchymorgane verursachen und neben einem chirurgischen Eingriff eine entsprechende pathogenetische Therapie erfordern.

Die wichtigste diagnostische Methode, die bei allen Patienten mit eitriger Entzündung der Beckenorgane angewendet wird, ist die Echographie.

Die Methode ist bei ausgeprägten Prozessen am wirksamsten (Informationsgehalt bis zu 90 %), wenn eine ziemlich große Formation vorliegt. Allerdings lassen selbst erfahrene Spezialisten eine Unterdiagnose zu und die Anzahl der falsch positiven Ergebnisse erreicht 34 %.

Weniger sensitiv war die Methode bei Endometritis (25 %) sowie bei der Bestimmung geringer Mengen eitriger Flüssigkeit (weniger als 20 ml) im Rektouterinbereich (33,3 %).

Bei Patientinnen mit entzündlichen Erkrankungen der Beckenorgane bietet die transvaginale Echographie Vorteile gegenüber der transabdominalen Echographie. Die Ergebnisse der transvaginalen Echographie (Bestimmung des Pyosalpinx-/Pyovarvolumens und der Menge an freier Flüssigkeit im Rektumbeutel) korrelierten positiv mit der Konzentration des C-reaktiven Proteins und dem BSG-Wert. Die Forscher empfehlen die obligatorische Anwendung der Methode drei Monate nach einer akuten Episode bei allen Patientinnen.

Die Sensitivität des Ultraschalls bei Patienten mit akuten entzündlichen Erkrankungen der Beckenorgane ist mit 94,4 % sehr hoch. Laut den Forschern ist die Erweiterung des Eileiters der häufigste Befund – 72,2 %. Anzeichen einer Endosalpingitis wurden bei 50 % der Patienten festgestellt, Flüssigkeit in der Douglas-Tasche – bei 47,2 %. Wissenschaftler glauben, dass ein sorgfältiges Ultraschall-Screening die Diagnose eitriger Entzündungserkrankungen bei Patienten mit klinischen Anzeichen einer Infektion verbessern wird.

Die Ergebnisse der Farbdoppler-Echokardiographie werden beschrieben. Es wurde ein Rückgang des Pulsindex (PI) der Uterusarterien festgestellt, der positiv mit der Konzentration des C-reaktiven Proteins korrelierte. Nach Beendigung der Infektion normalisierten sich die PI-Werte. Bei chronischer Infektion blieb der PI trotz klinischer Remission niedrig und stieg nicht an.

Zu beachten ist, dass die Differenzialdiagnostik von entzündlichen tumorartigen Gebilden und echten Tumoren der Gebärmutteranhänge oft schwierig ist und die Genauigkeit der nosologischen Zuordnung der Erkrankung auch mit der Farbdoppler-Ultraschalluntersuchung unzureichend ist.

Eine Reihe von Forschern berichtet von Ähnlichkeiten bei Veränderungen der Parameter der Farbdoppler-Ultraschalluntersuchung bei Patienten mit entzündlichen Erkrankungen des Beckens und Tumoren der Gebärmutteranhänge.

Die Doppler-Ultraschalluntersuchung gilt als zuverlässige Methode zum Ausschluss bösartiger Tumoren. Bei der Unterscheidung von entzündlichen Tumoren können jedoch Fehler auftreten.

Derzeit gibt es in der Geburtshilfe und Gynäkologie keine so wichtige Forschungsmethode wie die Echographie. Für Patienten mit komplizierten Entzündungsformen ist die Echographie die zugänglichste, aussagekräftigste und nichtinvasive Forschungsmethode. Um das Ausmaß der Ausbreitung des eitrigen Prozesses und die Tiefe der Gewebezerstörung zu bestimmen, empfiehlt es sich, transabdominale und transvaginale Techniken zu kombinieren und Modifikationen (Kontrast des Rektums) anzuwenden.

Bei Patientinnen mit komplizierten Formen eitriger Entzündungen sollte die Ultraschalluntersuchung möglichst mit Geräten mit Sektor- und transvaginalem Sensor im zweidimensionalen Visualisierungsmodus und mit Farbdoppler-Mapping durchgeführt werden, da die Sensitivität und Genauigkeit der Diagnose deutlich erhöht sind.

Forschungsdaten zufolge beträgt die Genauigkeit der Echographiemethode bei der Beurteilung eitriger entzündlicher Erkrankungen der inneren Geschlechtsorgane unter den oben genannten Bedingungen 92 %, bei Zuständen vor der Perforation 78 % und bei eitrigen Fisteln 74 %.

Andere moderne Diagnosemethoden – Computertomographie, MRT oder MRT (Magnetresonanztomographie) – ermöglichen mit hoher Genauigkeit (90-100 %) die Unterscheidung von Tumoren und tumorähnlichen Formationen der Eierstöcke, aber leider sind diese Methoden nicht immer verfügbar.

Die MRT gilt als neue vielversprechende nicht-invasive Technik. Die diagnostische Genauigkeit der MRT bei Patienten mit eitrigen entzündlichen Erkrankungen der inneren Geschlechtsorgane betrug 96,4 %, die Sensitivität 98,8 %, die Spezifität 100 %. Laut dem Autor stimmen die aus der MRT gewonnenen Informationen gut mit den Ergebnissen von Ultraschall- und pathomorphologischen Untersuchungen überein. Die Verwendung quantitativer Parameter wie relative Signalintensität (IS), Relaxationszeit (T 2) und Protonendichte (PP) hilft vermutlich, die Art der Erkrankung zu bestimmen.

Studien zufolge liegt der diagnostische Wert der MRT bei der Beurteilung von Adnexstrukturen bei 87,5 %. Die Autoren betrachten diese Diagnosemethode als Mittel zweiter Wahl und ersetzen damit die CT.

Ähnliche Daten liefern MD'Erme et al. (1996), die davon ausgehen, dass die diagnostische Genauigkeit der MRT bei Patientinnen mit tubo-ovariellen Formationen 86,9 % beträgt.

Die Wirksamkeit der Magnetresonanztomographie bei Patienten mit akuten entzündlichen Erkrankungen der Beckenorgane: Sensitivität – 95 %, Spezifität – 89 %, vollständige Genauigkeit – 93 %. Der diagnostische Wert der transvaginalen Echographie betrug 81,78 bzw. 80 %. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die MRT-Bildgebung eine genauere Differentialdiagnostik ermöglicht als der transvaginale Ultraschall, und daher reduziert diese Methode den Bedarf an diagnostischer Laparoskopie.

Die Computertomographie (CT) ist eine hochwirksame Methode, kann aber aufgrund ihrer begrenzten Verfügbarkeit nur bei einer begrenzten Anzahl schwer erkrankter Patienten oder bei unklarer Diagnose nach einer Ultraschalluntersuchung eingesetzt werden.

Es wird angenommen, dass Frauen während der Wehen mit entzündlichen Prozessen, die nicht auf eine antibakterielle Therapie ansprechen, mittels CT untersucht werden sollten. So identifizierten die Autoren bei Patientinnen mit postpartaler Sepsis mittels CT in 50 % der Fälle tubo-ovarielle Abszesse, in 16,7 % eine Beckenvenenthrombose und in 33,3 % eine Panmetritis.

Die Effektivität der CT bei der Erkennung eitriger Fisteln beträgt 95,2 %, bei der Durchführung einer Fistulographie erhöht sich der Informationsgehalt auf 100 %.

Einige Autoren weisen auf die Notwendigkeit hin, nach neuen Methoden zur Differentialdiagnose entzündlicher tubo-ovarieller Formationen zu suchen.

In den letzten Jahren haben endoskopische Diagnosemethoden in der Gynäkologie breite Anwendung gefunden.

JPGeorge (1994) stellt fest, dass die Laparoskopie bis Mitte der 80er Jahre in erster Linie ein diagnostisches Verfahren war; heute ermöglicht diese Methode verschiedene chirurgische Eingriffe in der Gynäkologie, einschließlich der Hysterektomie.

Die laparoskopische Untersuchung ermöglicht die Bestätigung oder Ablehnung der Diagnose einer entzündlichen Erkrankung sowie die Identifizierung begleitender Pathologien der inneren Genitalien. In der Literatur gibt es Berichte über die erfolgreiche Behandlung von Patienten mit akuter eitriger Entzündung.

Die Laparoskopie weist jedoch eine Reihe von Kontraindikationen auf, insbesondere bei ausgedehnten Verwachsungen und wiederholter Laparotomie. So beschreibt JPGeorge (1994) zwei Fälle laparoskopischer Behandlung von Patientinnen mit Pyosalpinx und tubo-ovariellem Abszess. In der postoperativen Phase entwickelten beide Patientinnen einen partiellen Darmverschluss.

Die Verfügbarkeit hochinformativer Diagnosemethoden wie Ultraschall, CT und MRT macht die diagnostische Laparoskopie derzeit ungeeignet und sogar riskant. Wir verwenden diese Untersuchungsmethode als Bestandteil der chirurgischen Behandlung nach der Untersuchung eines Patienten bei akuter eitriger Entzündung mit einer Anamnese von nicht mehr als 3 Wochen, d. h. bei losen Verwachsungen im kleinen Becken.

Bei Patienten mit komplizierten Formen eitriger Entzündungen ist eine Laparoskopie kontraindiziert, da die Untersuchung im Rahmen eines eitrig-infiltrativen Prozesses keine zusätzlichen Informationen liefert und Versuche, Verwachsungen zu lösen, zu schweren intraoperativen Komplikationen (Verletzung des Darms, der Blase) führen können, die eine Notfalllaparotomie erforderlich machen und den ohnehin schon schweren Zustand der Patienten verschlimmern.

Zusammenfassend können wir zu dem Schluss kommen, dass es derzeit keine einheitliche Forschungsmethode gibt, mit der wir den entzündlichen Charakter einer Beckenschädigung mit großer Sicherheit feststellen können. Nur eine umfassende Untersuchung kann nicht nur die Tatsache einer eitrigen Entzündung feststellen, sondern auch den Schweregrad und das Ausmaß der Schädigung des Gewebes der Geschlechtsorgane und angrenzender Organe bestimmen und die optimale Taktik für die Behandlung eines bestimmten Patienten auswählen.

Bei 92,4 % der Frauen mit komplizierten Formen eitriger Entzündungen war nach umfassender Untersuchung der Patientinnen mit modernen nicht-invasiven Methoden eine intraoperative Umsetzung des Operationsplans möglich.

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