Diagnostik von Fremdkörpern im Auge

Zur Erkennung von Fragmenten sind folgende Bedingungen erforderlich: Transparenz des davor liegenden Mediums; Lage der Fragmente in dem für die klinische Untersuchung zugänglichen Bereich. Wenn beim Einbringen eines Fremdkörpers in das Auge keine nennenswerten Schäden am Augapfel entstehen und sich keine klaffenden Wunden bilden, wird die Komberg-Baltik-Röntgenmethode verwendet, um die Lokalisation eines intraokularen Fremdkörpers zu bestimmen. Es wird eine Indikatorprothese verwendet. Dabei handelt es sich um einen Aluminiumring mit einer mittigen Öffnung für die Hornhaut mit 11 mm Durchmesser. Das Set umfasst drei Prothesen. Sie werden unter Berücksichtigung des Krümmungsradius der Sklera für den Patienten ausgewählt. Entlang des Randes der Prothesenöffnung sind vier Bleimarkierungen angelötet. Nach örtlicher Betäubung wird die Indikatorprothese so auf das Auge aufgesetzt, dass ihre Markierungen entlang des Limbus entsprechend den 3-, 6-, 9- und 12-Stunden-Meridianen liegen. Es werden zwei Röntgenaufnahmen gemacht – in gerader und seitlicher Projektion. Anschließend werden Messschemata auf die Bilder gelegt und bestimmt, in welchem Meridian sich der Fremdkörper befindet, in welchem Abstand von der Sagittalachse und von der Limbusebene. Dies ist die gebräuchlichste Methode zur Fremdkörpererkennung, hilft jedoch nicht immer, das Vorhandensein eines Fremdkörpers festzustellen oder genau zu bestimmen, ob er sich im Auge oder außerhalb des Auges befindet.

Um die Lage von Fremdkörpern im vorderen Augapfelabschnitt zu bestimmen, wird die skelettfreie Röntgenmethode nach Vogt frühestens 7-100 Stunden nach der Verletzung angewendet. In der klinischen Praxis werden auch andere Methoden zum Nachweis von Fremdkörpern im Auge eingesetzt. Informationen über die Lage des Fragments und seine Beziehung zu den Augenmembranen werden durch ein Ultraschalldiagnostikverfahren mittels B-Scan gewonnen. In diagnostisch schwierigen Fällen wird eine Computertomographie durchgeführt. In Fällen, in denen mit konventioneller Röntgentechnik kein Fremdkörper im Auge nachgewiesen werden kann und klinische Daten auf dessen Vorhandensein hinweisen, empfiehlt sich die Verwendung einer Röntgenaufnahme mit direkter Bildvergrößerung. Mit dieser Methode können Sie kleinste Fremdkörper (mindestens 0,3 mm) erkennen, die sich nicht nur im vorderen, sondern auch im hinteren Augapfelabschnitt befinden. Darüber hinaus kann die Röntgenaufnahme mit direkter Vergrößerung kontrastarme Fremdkörper erkennen, die auf konventionellen Röntgenaufnahmen schlecht oder gar nicht sichtbar sind.

Bei der Untersuchung von Patienten mit ausgedehnten Schäden am Augapfel und Prolaps der intraokularen Membranen sowie bei Kleinkindern sollte eine berührungslose Methode verwendet werden, wenn die Verwendung von Kontaktmethoden zur Bestimmung der Lokalisierung intraokularer Fremdkörper kontraindiziert oder schwierig durchzuführen ist.

Bei der Untersuchung von Patienten mit multiplen Fremdkörpern ist die stereoradiographische Methode zur Lokalisierung von unschätzbarem Wert. Diese Methode empfiehlt sich auch bei nicht fixierten Fragmenten im Glaskörper, da in solchen Fällen die Position des Patienten während der Röntgenuntersuchung und auf dem Operationstisch identisch ist. Mit diesen Methoden lässt sich bei 92 % aller Patienten ein Fragment im Auge nachweisen. Lediglich kleinste Glasfragmente, die im vorderen Augenabschnitt lokalisiert oder durch einen längeren Aufenthalt praktisch zerstört sind, sowie Fremdkörper im hinteren Augenabschnitt (8 % der Fälle) bleiben unentdeckt. Die Computer-Axialtomographie dient zur Erkennung intraokularer Fremdkörper. Vorteile dieser Methode sind die schnelle und schmerzfreie Untersuchung sowie die Gewinnung genauer Informationen über die Beziehung zwischen Fremdkörper und intraokularen Strukturen. Besonders empfehlenswert ist diese Methode bei multiplen Fremdkörpern. Die Mindestgröße eines tomographisch detektierbaren Metallfragments beträgt 0,2 × 0,3 mm; Glasfragmente 0,5 mm.

Derzeit werden elektronische Ortungsgeräte häufig in der Diagnostik eingesetzt, mit deren Hilfe die Lokalisierung metallischer Fremdkörper und ihre magnetischen Eigenschaften bestimmt werden. Die Untersuchung von Patienten mit Hilfe eines beliebigen Ortungsgeräts läuft wie folgt ab. Zunächst wird ein Fremdkörper im Auge lokalisiert, indem der Sensor an verschiedene Stellen des Augapfels gehalten wird; gleichzeitig werden die Abweichungen des Zeigers von der Skalenmitte und das Vorzeichen dieser Abweichung aufgezeichnet. Wird ein Fremdkörper im Auge erkannt, wird die Lokalisierung auf die beschriebene Weise durch die maximale Abweichung des Zeigers vom Zählbeginn bestimmt; die Stelle im Auge, an die der Sensor zum Zeitpunkt der maximalen Abweichung gehalten wurde, entspricht der nächstgelegenen Stelle des intraokularen Fremdkörpers in Bezug auf die Membranen des Augapfels. Bei einer geringen Abweichung des Zeigers erhöht sich die Empfindlichkeit des Geräts.

Das Gerät kann ambulant eingesetzt werden, um ein Metallfragment im Auge und dessen ungefähre Position schnell zu identifizieren. Auch bei der Entfernung eines Fremdkörpers aus dem Auge kann das Gerät zur Lokalisierung eingesetzt werden.

Eine der wertvollsten Methoden zur Diagnose von Fremdkörpern im Auge ist Ultraschall. Ultraschall wird bei der Behandlung von Fremdkörperwunden eingesetzt, um die Position des Fremdkörpers zu bestimmen und, was noch wichtiger ist, eine genaue Charakterisierung traumatischer Augenverletzungen zu erhalten.

Derzeit werden sowohl die eindimensionale Echographie als auch die Scan-Echographie zur Ultraschalldiagnostik von Fremdkörpern im Auge eingesetzt. Anhand der Art des Echogramms können pathologische Veränderungen bestimmt und differenziert werden, insbesondere um das Vorhandensein eines Fremdkörpers festzustellen. Die Ultraschalluntersuchung erfolgt mit dem Ultraschalldiagnostikgerät „Echo-Ophthalmograph“. Diese Methode ist nur in Kombination mit Röntgenaufnahmen wirksam und kann keinesfalls als eigenständige Diagnosemethode eingesetzt werden.

Sobald das Vorhandensein eines Fremdkörpers im Auge festgestellt wurde, ist es wichtig, seine Natur zu klären: ob das Fragment magnetisch oder amagnetisch ist. Hierfür gibt es eine Reihe von Tests: Die echografische Lokalisierung von Fragmenten erfolgt mit dem Ultraschallgerät Ecoophthalmograph; die oben beschriebenen Ortungsgeräte werden verwendet, um die magnetischen Eigenschaften des Fragments zu bestimmen. Dazu gehört auch das von PN Pivovarov entwickelte Metallophon. Wenn sich die Metallophonsonde einem metallischen Fremdkörper nähert, ändert sich der Ton im Kopfhörer des Telefons – ein „Klangplätschern“. Magnetische Fragmente erzeugen einen höheren Ton als den Hauptton. Fremdkörper mit einem Durchmesser von weniger als 2 mm sind schalltechnisch schwer zu unterscheiden, daher kann das Gerät hauptsächlich verwendet werden, um ein Fragment im Auge zu erkennen und seine Lokalisierung zu bestimmen.

Um sehr kleine Eisen- oder Stahlfragmente zu erkennen, wird die Sideroskopie eingesetzt. In besonders schwierigen Fällen hilft eine chemische Untersuchung der Vorderkammer, das Vorhandensein eines Fremdkörpers festzustellen und dessen Natur zu klären. Eine solche Untersuchung wird in Extremfällen durchgeführt, wenn alle anderen Methoden wirkungslos sind. Eine chemische Untersuchung der Vorderkammerflüssigkeit auf Eisen ermöglicht den Nachweis früher Anzeichen einer Siderose oder Chalkose. Der Test kann jedoch negativ ausfallen, wenn der Fremdkörper von einer Bindegewebskapsel umgeben ist.

In den letzten Jahren wurden grundlegend neue Methoden zur Fremdkörperdiagnostik entwickelt. Sie beschreiben die Methode der Fernsehophthalmoskopie im Licht sowie die Farbkinematographie des Fundus, mit der die Lokalisation von Fragmenten in der Netzhaut bestimmt wird. Mit speziellen Filtern kann das Vorhandensein eines intraokularen Körpers mit Hornhaut- und Linsentrübung festgestellt werden. Die Phänomene der Netzhautsiderose können mittels Fluoreszenzangiographie der Netzhaut und des Sehnervs nachgewiesen werden.

Die Fremdkörperdiagnostik erfolgt ebenfalls mithilfe eines elektromagnetischen Sensors. Mit dieser Methode können die Tiefe des Fremdkörpers, seine Größe und die Metallart bestimmt werden.

Alle oben genannten Methoden zur Fremdkörperdiagnostik ermöglichen die Feststellung, ob sich ein Fragment im Auge befindet und welche magnetischen Eigenschaften es besitzt. Bei der späteren Entfernung des Fragments ist es äußerst wichtig, dessen Projektion auf die Sklera zu bestimmen.

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Methoden zur Verfeinerung der Projektion eines Fremdkörpers auf die Sklera

Die Taktik des chirurgischen Eingriffs hängt weitgehend von der Implantationsstelle und der Größe des Fragments sowie von der Zeit ab, die seit der Augenverletzung vergangen ist. Für den Erfolg der diaskleralen Operation ist es notwendig, die genaue Position des Fremdkörpers zu bestimmen und einen Einschnitt im Bereich der Sklera so nah wie möglich am Fragment, praktisch darüber, vorzunehmen.

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, die Projektion und den Gesteinskörper auf die Sklera zu übertragen. Spezielle Berechnungen und Tabellen wurden vorgeschlagen, um die Projektionsstelle ophthalmoskopierter Fragmente und pathologischer Herde auf der Sklera zu bestimmen. Derzeit ermöglichen allgemein anerkannte radiologische Methoden zur Bestimmung der Lokalisation intraokularer Fragmente die Bestimmung folgender Parameter:

1. Meridian des Fragmentvorkommens;
2. sein Abstand von der anatomischen Achse des Auges;
3. die Tiefe des Fragments in einer geraden Linie von der Ebene des Glieds.

Die ersten beiden Parameter ohne Korrekturen werden für die diasklerale Entfernung des Fragments verwendet.

Eine Durchleuchtungsmethode mit einem Diaphanoskop, das auf die Hornhaut aufgesetzt wird. Dabei ist eine leichte Sklera-Durchleuchtung deutlich sichtbar, vor der sich ein dunkler Fremdkörperfleck abhebt. Diese Methode ist sehr wertvoll bei der Entfernung magnetischer und amagnetischer Fremdkörper, die sich parietal sowie in den Membranen der vorderen und hinteren Augenabschnitte befinden.

Daher wird das folgende Schema zur Bestimmung der Lokalisierung eines Fremdkörpers auf der Sklera vorgeschlagen.

Klinische Bestimmung der Lokalisation eines Fremdkörpers

1. Röntgendiagnostik des Fragments und Bestimmung der Größe des Augapfels (mittels Röntgen- und Ultraschallverfahren).
2. Abklärung der Projektion eines Fremdkörpers auf die Lederhaut anhand einer Tabelle unter Berücksichtigung der Augapfelgröße.
3. Anwendung der Parametriemethode in transparenten Medien zur Klärung der Lokalisierung eines Fremdkörpers.
4. Eine Markierung auf der Lederhaut an der vermuteten Stelle des Fremdkörpers wird, je nach Zustand des Auges, wie folgt vorgenommen:
   • in transparenten Umgebungen wird nach einer vorläufigen Ophthalmoskopie ein Koagulat mit einem Diathermokoagulationsgerät appliziert, anschließend wird eine wiederholte ophthalmoskopische Untersuchung durchgeführt (die relative Position des Koagulats und des Fremdkörpers wird bestimmt), die Lokalisierung wird mit der Durchleuchtungsmethode geklärt;
   • Bei Katarakten oder Glaskörpertrübungen wird die Durchleuchtung mit einem Diaphanoskop durchgeführt, wodurch der Fremdkörper mit einer gewissen Genauigkeit auf die Lederhaut projiziert werden kann;
   • wenn sich das Fragment weit jenseits des Äquators im hinteren Teil des Augapfels befindet, wird eine retrobulbäre Diaphanoskopie durchgeführt;
   • Bei Hämophthalmus sowie bei der Lokalisation eines Fremdkörpers im Ziliarkörper können Transillumination mit einem Diaphanoskop mit Lichtleiter, elektronische Ortung, Ultraschalldiagnostik oder das Nähen von Markierungen eingesetzt werden. Letztere Methode kann jedoch in den extremsten Fällen empfohlen werden. Diese Methode kann bei Hämophthalmus angewendet werden, wenn Transillumination und retrobulbäre Diaphanoskonie keine Wirkung zeigen.

Die Verwendung aller oben genannten Methoden zur Klärung der Projektion magnetischer und amagnetischer Fremdkörper in der Nähe der Wand oder in den Membranen des Augapfels auf die Sklera gewährleistet die Wirksamkeit der Fragmententfernung.

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