Diagnose der Gehbehinderung

Die Diagnostik von Geh- und Gangstörungen erfolgt in zwei Schritten. Im Stadium der syndromischen Diagnostik werden die Merkmale der Gehstörungen und die begleitenden klinischen Symptome identifiziert und analysiert, um Rückschlüsse auf das führende neurologische Syndrom zu ziehen. Anschließend wird anhand der Daten aus zusätzlichen Forschungsmethoden im Krankheitsverlauf eine nosologische Diagnostik durchgeführt. Motorische und sensorische Störungen, die für eine bestimmte Erkrankung des Nervensystems charakteristisch sind, und Versuche, diese zu kompensieren, bilden oft einen spezifischen Gang, der eine Art Visitenkarte der Erkrankung darstellt und eine Ferndiagnose ermöglicht. Die Fähigkeit, eine Krankheit anhand des Gangs eines Patienten zu diagnostizieren, ist eine der wichtigsten Fähigkeiten eines Neurologen.

Bei der Beobachtung eines Patienten muss man darauf achten, wie er den ersten Schritt macht, wie schnell er geht, wie lang und wie oft er seine Schritte macht, ob er die Füße ganz vom Boden hebt oder schlurft, wie sich sein Gang beim Wenden, beim Durchqueren einer engen Öffnung oder beim Überwinden eines Hindernisses verändert, ob er seine Geschwindigkeit, die Höhe beim Anheben der Beine und andere Gehparameter willentlich verändern kann. Es muss beachtet werden, wie der Patient aus sitzender oder liegender Position aufsteht, wie er auf einem Stuhl sitzt, wie stabil er in der Romberg-Pose mit offenen und geschlossenen Augen, mit gesenkten und nach vorne ausgestreckten Armen, beim Gehen auf Zehen und Fersen, beim Tandemgehen, beim Vorwärts-, Rückwärts- oder Seitwärtsschieben ist.

Um die Haltungsstabilität zu testen, stellt sich der Arzt üblicherweise hinter den Patienten, weist ihn auf seine nächsten Schritte hin und fordert ihn auf, das Gleichgewicht zu halten, indem er an Ort und Stelle bleibt oder einen Schritt zurücktritt. Anschließend stößt er ihn schnell und mit solcher Kraft an den Schultern, dass der Patient einen Schritt zurücktritt (Tevenard-Test). Normalerweise stellt der Patient das Gleichgewicht schnell wieder her, indem er reflexartig die Zehen anhebt, seinen Körper nach vorne neigt oder ein oder zwei schnelle Korrekturschritte nach hinten macht. Im pathologischen Fall hat er Schwierigkeiten, das Gleichgewicht zu halten, macht mehrere kleine, ineffektive (kontraproduktive) Schritte nach hinten (Retropulsion) oder stürzt, ohne zu versuchen, das Gleichgewicht zu halten (wie ein gesägter Baum). Die Haltungsstabilität wird üblicherweise anhand der Ergebnisse des zweiten Versuchs beurteilt (der erste gilt als Test), das Ergebnis des ersten Versuchs kann jedoch aussagekräftiger sein, da es besser mit dem Sturzrisiko korreliert. Um einen Apraxie-Defekt festzustellen, muss der Patient aufgefordert werden, im Liegen oder Sitzen rhythmische Bewegungsabläufe nachzuahmen, mit der Fußspitze eine Zahl oder Figur zu zeichnen oder eine andere symbolische Aktion mit dem Fuß auszuführen (zum Beispiel einen Ball zu treten).

Klinische Beurteilung von Gleichgewichts- und Gangstörungen

Funktionen	Merkmal
Beurteilung des Gleichgewichts (Statik)	Aufstehen von einem Stuhl und Bett (Aufrichtsynergien). Stabilität im aufrechten Stand mit offenen und geschlossenen Augen auf ebenem und unebenem Untergrund, in normaler oder besonderer Haltung, z. B. mit nach vorne gestrecktem Arm (unterstützende Synergien). Stabilität bei spontanem oder induziertem Ungleichgewicht, z. B. erwartetem oder unerwartetem Stoßen nach hinten, vorne oder zur Seite (reaktive, Rettungs- und Schutzsynergien).
Gang- (Fortbewegungs-) Beurteilung	Beginn des Gehens, Vorhandensein einer Startverzögerung, Einfrieren. Gehmuster (Geschwindigkeit, Breite, Höhe, Regelmäßigkeit, Symmetrie, Rhythmus der Schritte, Abheben der Füße vom Boden, Stützbereich, koordinierte Bewegungen des Körpers und der Arme). Die Fähigkeit, beim Gehen Drehungen auszuführen (Drehungen mit einem Körper, Erstarren, Stampfen usw.). Fähigkeit zur willentlichen Veränderung des Gehtempos und der Schrittparameter. Tandemgehen und weitere Spezialtests (Rückwärtsgehen, mit geschlossenen Augen, Überwinden niedriger Hindernisse oder Stufen, Fersen-Knie-Test, Beinbewegungen im Sitzen und Liegen, Rumpfbewegungen)

Zur quantitativen Erfassung von Gangstörungen werden verwendet:

• klinische Bewertungsskalen wie die GABS (Gait And Balance Scale) von M. Thomas et al. (2004) oder die Balance and Motor Activity Scale von M. Tinetti (1986);
• einfache zeitgesteuerte Tests, wie etwa der 3-Meter-Test, bei dem die Zeit gemessen wird, die ein Patient benötigt, um von einem Stuhl aufzustehen, 3 m zu gehen, sich umzudrehen, zum Stuhl zurückzukehren und sich wieder hinzusetzen; eine längere Testzeit (> 14 s) ist nachweislich mit einem erhöhten Sturzrisiko verbunden;
• instrumentelle Methoden der Ganganalyse (zB Podometrie, die die Struktur des Schrittzyklus bewertet, kinematische Analyse des Gangs, Methoden zur autonomen Überwachung von Schrittbewegungen); Daten aus instrumentellen Studien zu Gangstörungen sollten immer im Kontext klinischer Daten analysiert werden.

Im Stadium der nosologischen Diagnostik müssen zunächst potenziell behebbare Ursachen identifiziert werden. Dazu gehören Intoxikationen und Stoffwechselstörungen (z. B. Vitamin-B-Mangel), normotensiver Hydrozephalus und Infektionen (z. B. Neurosyphilis). Es ist wichtig, den Krankheitsverlauf zu untersuchen. Der Patient und seine Angehörigen sollten ausführlich zum Zeitpunkt des Auftretens der Gangstörungen, zur Geschwindigkeit ihres Fortschreitens und zum Grad der Mobilitätseinschränkung befragt werden. Es ist wichtig zu berücksichtigen, dass viele Patienten mit primären Gangstörungen nicht über Schwierigkeiten oder Unsicherheit beim Gehen klagen, sondern über Schwindel oder Schwäche. Der Patient und seine Angehörigen sollten nach Stürzen und deren Umständen sowie nach Sturzangst befragt werden. Es ist notwendig, die Medikamentenanamnese zu klären: Gangstörungen können durch Benzodiazepine und andere Beruhigungsmittel, Medikamente, die orthostatische arterielle Hypotonie verursachen, und Neuroleptika verschlimmert werden.

Bei akuten Gang- und Gleichgewichtsstörungen müssen innere Organversagen, Störungen des Wasser-Elektrolyt-Haushalts usw. ausgeschlossen werden. Es ist wichtig, Begleiterscheinungen zu analysieren, die auf Schäden am Bewegungsapparat, Herz-Kreislauf-System, den Sinnesorganen, den peripheren Nerven, dem Rückenmark oder Gehirn sowie auf psychische Störungen hinweisen können. Um eine orthostatische arterielle Hypotonie auszuschließen, sollte der Blutdruck im Liegen und Stehen gemessen werden. Es ist nicht nur notwendig, bestimmte Störungen zu identifizieren, sondern auch deren Schweregrad anhand ihrer Art und Schwere zu beurteilen. Beispielsweise können Pyramidenbahnzeichen, tiefe Sensibilitätsstörungen oder Arthrose der Hüftgelenke einen Gang mit Anlaufschwierigkeiten und häufigem Einfrieren nicht erklären.

Bei Verdacht auf eine ZNS-Schädigung ist eine Bildgebung des Gehirns angezeigt. CT und MRT des Gehirns können vaskuläre Hirnläsionen, normotensiven Hydrozephalus, traumatische Hirnverletzungen, Tumoren und einige neurodegenerative Erkrankungen diagnostizieren. Eine moderate Hirnatrophie, ein dünner periventrikulärer Streifen einer Leukoaraiose oder isolierte lakunäre Herde, die häufig bei gesunden älteren Menschen beobachtet werden, sollten mit Vorsicht interpretiert werden. Bei Verdacht auf einen normotensiven Hydrozephalus wird manchmal eine Liquoruntersuchung durchgeführt: Die Entnahme von 40–50 ml Liquor kann das Gehen verbessern, was einen positiven Effekt einer Bypass-Operation vorhersagt. Bei Verdacht auf eine spondylogene Myelopathie ist eine MRT der Halswirbelsäule erforderlich. Der Nachweis integrativer Gehstörungen bildet die Grundlage für die Untersuchung kognitiver Funktionen, insbesondere solcher, die die Aktivität der Frontallappen widerspiegeln, sowie affektiver Funktionen.

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