Diagnose von Harnwegsinfektionen

Bei der Untersuchung von Kindern mit Verdacht auf eine Harnwegsinfektion werden minimalinvasive Methoden mit hoher Sensitivität bevorzugt. Die Schwierigkeit, eine Harnwegsinfektion zu diagnostizieren, wird vor allem bei Kleinkindern (Neugeborenen und Kindern in den ersten beiden Lebensjahren) festgestellt, und dafür gibt es mehrere Gründe.

• Die Anzeichen einer Harnwegsinfektion bei Kleinkindern sind unspezifisch, eine Harnwegsinfektion ohne Fieber kann übersehen oder zufällig entdeckt werden; bei Neugeborenen kann eine Harnwegsinfektion mit Bakteriämie oder Meningitis einhergehen.
• Vollkommen sauberer Urin kann bei Neugeborenen und Kleinkindern nur durch invasive Methoden gewonnen werden: transurethrale Katheterisierung der Blase oder suprapubische Punktion der Blase mit anschließender Aspiration einer Urinprobe.

Diagnostischer Wert von Symptomen und Untersuchungsmethoden

Fieber

Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass Lungenentzündung, Bakteriämie, Meningitis und Harnwegsinfektionen bis zu 20 % der Ursachen für akutes Fieber bei Kindern im Alter von 3 Jahren ausmachen. Besondere Aufmerksamkeit sollte Kindern mit Fieber bis 39 °C und mehr gewidmet werden. R. Bachur und MB Harper (2001) untersuchten 37.450 Kinder der ersten zwei Lebensjahre mit Fieber und stellten bei 30 % der Patienten eine Bakteriurie fest, während die Häufigkeit falsch-positiver Ergebnisse 1:250 nicht überschritt. Fieber ist ein klinisches Zeichen für eine Beteiligung des Nierenparenchyms, d. h. für die Entwicklung einer Pyelonephritis.

Bei jedem Kind mit ungeklärter Erkrankung sollte eine Harnwegsinfektion in Betracht gezogen werden und bei allen Kindern mit Fieber sollte der Urin untersucht werden.

Bakteriurie

Die Diagnose einer Harnwegsinfektion sollte auf der Isolierung einer Kultur aus speziell gesammeltem Urin basieren. Die ideale Methode ist die Aspirationspunktion der Blase. Der Nachweis von Bakterienwachstum im durch Punktion gewonnenen Urin bestätigt in 100 % der Fälle eine Harnwegsinfektion (diese Methode hat eine Sensitivität und Spezifität von 100 %). Die Aspirationspunktion erfordert jedoch gut geschultes Personal, ist für das Kind unangenehm und kann nicht wiederholt angewendet werden.

Es ist erwiesen, dass zur Isolierung von Bakterien Urin nach gründlicher Dammhygiene durch freies Urinieren in einem sauberen Behälter gesammelt werden sollte. Das Fehlen eines Kulturwachstums im durch freies Urinieren gewonnenen Urin schließt die Diagnose einer Harnwegsinfektion eindeutig aus. Ramage et al. (1999) zeigten, dass bei gründlicher Reinigung des Damms eines Kindes die Sensitivität der Untersuchung von durch freies Urinieren gewonnenen Urinproben 88,9 % und die Spezifität 95 % erreicht. Der Nachteil der Methode des freien Urinierens ist das hohe Kontaminationsrisiko, insbesondere bei Kindern in den ersten Lebensmonaten. Es muss daran erinnert werden, dass typische Kontaminanten nicht-goldene Staphylokokken, Viridans-Streptokokken, Mikrokokken, Corynebakterien und Laktobazillen sind.

Diagnostische Kriterien für Bakteriurie bei Pyelonephritis

Eine Bakteriurie sollte als diagnostisch bedeutsam angesehen werden:

• 100.000 oder mehr mikrobielle Körper/ml (koloniebildende Einheiten/ml) im Urin, der beim freien Urinieren in einem sterilen Behälter gesammelt wurde;
• 10.000 oder mehr mikrobielle Körper/ml mittels Katheter gesammeltem Urin; Heldrich F. et al. (2001) erachten mindestens 1.000 koloniebildende Einheiten/ml mittels Katheterisierung der Blase gewonnenen Urins als diagnostisch bedeutsam;
• eine beliebige Anzahl von Kolonien in 1 ml Urin, der durch suprapubische Punktion der Blase gewonnen wurde;
• Bei Kindern im ersten Lebensjahr, die keine Antibiotika erhalten haben, ist bei der Untersuchung des beim freien Urinieren gesammelten Urins eine Bakteriurie diagnostisch bedeutsam: 50.000 Keimkörper/ml Urin, E. coli 10.000 Keimkörper, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosae.

Urinanalyse

Die Diagnose einer bakteriellen Entzündung des Urogenitalsystems bei Kindern kann mithilfe von Screeningtests (Teststreifen) erfolgen, die Leukozytenesterase und Nitrit im Urin bestimmen. Das gleichzeitige Fehlen von Esterase und Nitrit ermöglicht den Ausschluss einer bakteriellen Infektion des Urogenitalsystems.

Sensitivität und Spezifität von Screeningtests für Harnwegsinfektionen (Stephen M. Downs, 1999)

Screening-Test	Empfindlichkeit	Spezifität
Leukozytenesterase	+++ (bis zu 94%)	++ (63-92%)
Nitrit	+ (16-82%)	+++ (90-100%)
Definition von Bakteriurie (Dipslide)	++ (bis zu 87%)	+++ (bis zu 98%)
Proteinurie	+++	-
Hämaturie	+++	-

Urinmikroskopie

Eine korrekte Urinentnahme und sorgfältige Mikroskopie (Leukozytenzählung) können eine Sensitivität von bis zu 100 % und eine Spezifität von bis zu 97 % erreichen. Die Indikatoren hängen von der Qualifikation des Personals und dem Zeitpunkt der Urinprobenanalyse ab. Es wurde festgestellt, dass eine dreistündige Verzögerung der Urinanalyse nach der Entnahme die Qualität der Ergebnisse um mehr als 35 % verringert. Ist eine Urinanalyse innerhalb der nächsten Stunde nicht möglich, sollten Urinproben im Kühlschrank aufbewahrt werden!

Die meisten pädiatrischen Nephrologen glauben, dass ein allgemeiner Urintest mit einer Leukozytenzählung im Sichtfeld ausreicht, um eine Leukozyturie festzustellen.

Kriterien für Leukozyturie: Bei einer allgemeinen Urinanalyse sind mindestens 5 Leukozyten im Sichtfeld sichtbar. Im Zweifelsfall ist eine Urinuntersuchung nach Nechiporenko ratsam (normalerweise beträgt die Leukozytenzahl 2000/ml Urin oder 2x10 ⁶ /l Urin).

Instrumentelle Diagnosemethoden

Ultraschalluntersuchung der Harnwege

Die Ultraschalluntersuchung gilt als nicht-invasive und sichere Methode zur instrumentellen Untersuchung bei Kindern mit Harnwegsinfektionen. Ultraschall kann jederzeit durchgeführt werden, wenn dies für Patient und Arzt bequem ist. Der Einsatz von Farb- und gepulster Dopplerographie hat die diagnostische Bedeutung der Ultraschalluntersuchung erweitert und ermöglicht die Erkennung von Hydronephrose, Erweiterung des Nierenbeckens und der distalen Harnleiter, Hypertrophie der Blasenwände, Urolithiasis, Anzeichen einer akuten Nierenentzündung und Nierenschrumpfung.

Zystoureterographie

Die Zystourethrographie ist bei allen Kindern unter 2 Jahren mit Harnwegsinfektionen angezeigt. Die Notwendigkeit eines solch strengen Ansatzes ergibt sich aus der hohen Inzidenz des vesikoureteralen Refluxes (VUR), der bei 50 % der Kinder im ersten Lebensjahr mit Harnwegsinfektionen festgestellt wird. Kinder mit einem hohen Refluxgrad (IV und V) haben ein 4- bis 6-mal höheres Risiko für Nierenvernarbungen als Kinder mit einem niedrigen VUR-Grad (I, II, III) und ein 8- bis 10-mal höheres Risiko als Kinder ohne VUR. Je früher ein VUR erkannt wird, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit der richtigen Behandlungswahl und der Vorbeugung wiederkehrender Harnwegsinfektionen. Die Zystographie wird optimal nicht nur bei dichter Blasenfüllung, sondern auch beim Wasserlassen durchgeführt.

Szintigraphie (Nierenszintigraphie)

Die statische Nierenszintigraphie mit Technetium-99m-Dimercaptobernsteinsäure (DMSA) ermöglicht die Bestimmung des Ausmaßes und der Prävalenz von Störungen des Nierenparenchyms bei Pyelonephritis sowie des Ausmaßes der Nierenvernarbung. Derzeit gilt die Nierenszintigraphie als die zuverlässigste Methode zur Erkennung von Nierenvernarbungen bei Kindern.

Häufigkeit von Parenchymveränderungen bei DMSA bei Kindern mit Harnwegsinfekt und Reflux

Bedingungen der Studie	Ergebnisse der Studie mit DMSA, %
	Normal	Zweifelhaft	Pathologisch
IMS (Ajdinovic B. et al., 2006)	51	11	38
IC (Clarke SE et al., 1996)	50	13.7	36,5
IMS ohne PMR (Ajdinovic B. et al., 2006)	72	13	15
IMS+PMR (Ajdinovic B. et al., 2006)	37	10	53

Die Sensitivität der Nierenszintigraphie beträgt 84 %, die Spezifität 92 %. Besondere Aufmerksamkeit gilt Kindern unter 4 Jahren mit manifester Harnwegsinfektion, Fieber und Vergiftungssymptomen (Erbrechen, Appetitlosigkeit oder Anorexie). Bei Patienten mit Nierenschrumpfung weisen über 50 % mehrere Bereiche des Nierenparenchyms auf.

Die statische Nierenszintigraphie beschränkt sich auf die Bestimmung von Nierenparenchymdefekten. Die dynamische Nierenszintigraphie mit Technetium ermöglicht die Bestimmung der Art der Nierenhämodynamik, von Störungen der Sekretions- und Exkretionsfunktionen der Nieren sowie den Ausschluss einer Harnwegsobstruktion.

Ausscheidungsurographie

Lange Zeit war die Ausscheidungsurographie (intravenöse Urographie) die einzige Methode zur Diagnose urogenitaler Anomalien. Dank Ultraschall können viele Anomalien jedoch sicherer und weniger invasiv erkannt werden. Daher sind die Indikationen für die Ausscheidungsurographie eingeschränkt. Derzeit werden Iogexol oder Iodixanol für die Ausscheidungsurographie verwendet, die die Nierenfunktion nicht beeinträchtigen.

Zystoskopie

Die Zystoskopie gilt als Methode zur instrumentellen Untersuchung von Kindern mit Harnwegsinfektionen zur Diagnose von Blasenentzündungen, Urethritis und Anomalien der Blase und Harnröhre.

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