Diagnose von Gelenkschmerzen

Zu den Hauptbeschwerden von Patienten mit Gelenksyndrom zählen unter anderem eingeschränkte Beweglichkeit des/der betroffenen Gelenks/Gelenke, Morgensteifigkeit, Schwellung und Veränderung der Gelenkkonfiguration, Knirschen und Klicken bei Bewegung (Krepitation) sowie Gangveränderungen. Unter Morgensteifigkeit versteht man die Zeit, die der Patient benötigt, um das Gelenk zu „bearbeiten“. Bei entzündlichen Gelenkschäden dauert die Morgensteifigkeit länger als eine Stunde, während nicht-entzündliche Erkrankungen (Arthrose) mit einer kurzzeitigen, vorübergehenden Morgensteifigkeit einhergehen können, die mehrere Dutzend Minuten oder weniger anhält. Deutlich seltener sind Beschwerden über ein Fremdkörpergefühl im Gelenk (Gelenkmaus) beim avaskulären Nekrose-Syndrom (Osteochondritis dissecans), das durch eine lokale Nekrose des Gelenkknorpels und des darunterliegenden Knochengewebes gekennzeichnet ist. Ein Fragment des nekrotischen Knochens wird abgetrennt und in die Gelenkhöhle verlagert. In diesen Fällen gehen Gelenkschmerzen mit periodischen Blockaden des Gelenks einher. Darüber hinaus sind Beschwerden über Muskelschmerzen (Myalgie), Schmerzen in Bändern und Sehnen wichtig. Rötungen der betroffenen Gelenke lassen auf eine septische Arthritis, akutes rheumatisches Fieber (Rheuma) schließen, sind manchmal aber auch ein Zeichen für einen bösartigen Tumor.

Zu den allgemeinen Beschwerden können ein Anstieg der Körpertemperatur sowie weitere Beschwerden gehören, die das Vorhandensein und die Schwere des Intoxikationssyndroms widerspiegeln, wie etwa Schwäche, Lethargie, unmotivierte Launenhaftigkeit, Unwohlsein und Verhaltensänderungen des Patienten.

Nach der Befragung und allgemeinen Untersuchung geht der Arzt zu einer genaueren Untersuchung einzelner Körperteile über.

Folgende Gelenkmerkmale werden visuell bestimmt: Volumen, Symmetrie, Konfiguration. Eine Gelenkasymmetrie tritt häufig auf, wenn eine der Extremitäten verkürzt ist (Hemiatrophie – Unterentwicklung der Extremität, Hemihypertrophie – einseitige Vergrößerung der Extremität). Das Vorhandensein von Schwellungen, d. h. eine Volumenzunahme des Gelenks mit einer gewissen Glättung seiner Konturen (häufiger tritt dies aufgrund eines Ödems des periartikulären Gewebes oder eines Ergusses in die Gelenkhöhle auf), seine Deformation – eine anhaltende und grobe Veränderung der Gelenkform (bei Vorhandensein von Knochenwachstum), Gelenkdeformation – eine ungleichmäßige Veränderung der Konfiguration (aufgrund proliferativer oder exsudativer Prozesse) ist ausgeschlossen. Das Fehlen/Vorhandensein von Veränderungen der Weichteile über dem betroffenen Gelenk wird festgestellt – Blässe oder Hyperämie der Haut, Pigmentierung, Fisteln. Muskelatrophie, eingeschränkte Gelenkbeweglichkeit, Zwangsstellung der Extremität und Plattfüße werden aufgedeckt.

Das Vorhandensein von Plattfüßen (Fehlen sichtbarer Längs- und Quergewölbe des Fußes), Klumpfüßen, hohem Fußgewölbe („hohler“ Fuß), Varus- oder Valgusdeformitäten wird zur Ursache anhaltender Arthralgie nicht nur in den Füßen, sondern auch in den Knie- und Hüftgelenken.

Durch Palpation kann ein lokaler Temperaturanstieg über dem betroffenen Gelenk (z. B. bei rheumatoider Arthritis) oder ein Temperaturabfall bei trophischem Störungssyndrom oder Gefäßthrombose festgestellt werden. Normalerweise ist die Hauttemperatur über dem Kniegelenk niedriger als die der Tibia. Darüber hinaus kann durch Palpation das Vorhandensein von Schmerzen festgestellt werden. Schmerzen bei der Palpation im Gelenkbereich sind der beste Indikator für eine Synovitis. Bei der Untersuchung werden zwei Arten der Palpation angewendet:

• oberflächliche Palpation - Auflegen des Handrückens oder leichtes Streichen mit den Fingerspitzen über den betroffenen Bereich; diese Methode bestimmt Temperatur, Schmerzen, das Vorhandensein oder Fehlen von Gelenkschwellungen, Knochenveränderungen (z. B. Exostose);
• Tiefe Palpation – ermöglicht die Erkennung eines Ergusses in der Gelenkhöhle und lokaler Schmerzen, die bei oberflächlicher Palpation nicht erkannt werden.

Die Palpationsmethode hilft beim Erkennen von „rachitischen Perlen“ („rachitischer Rosenkranz“), „Armbändern“, „Perlenketten“, rachitischen Deformationen des Schädelgewölbes usw. Bei der Tiefenpalpation empfiehlt es sich, die „Faustregel“ anzuwenden. In diesem Fall wird die Palpation so durchgeführt, dass die Palpationskraft die Blässe des Nagelbetts des Daumens des Arztes verursacht. Bei starken Schmerzen im betroffenen Gelenk oder Knochen wird eine Tiefenpalpation vorsichtig durchgeführt.

Es ist sehr wichtig, die Funktion der Gelenke bei all ihren passiven und aktiven Bewegungen (Flexion und Extension, Abduktion, Adduktion, Rotation) zu untersuchen. Passive Bewegungen werden vom Arzt ohne Hilfe des Patienten ausgeführt, aktive Bewegungen vom Patienten selbst. Eine offensichtliche Diskrepanz zwischen dem Volumen aktiver und passiver Bewegungen lässt Rückschlüsse auf die Lokalisation des pathologischen Prozesses im periartikulären Gewebe zu, während die gleiche Einschränkung des Volumens aktiver und passiver Bewegungen für den eigentlichen Gelenkpathologieprozess charakteristisch ist.

Bei der Untersuchung kann eine erhöhte Gelenkbeweglichkeit (Hypermobilität) – beim Ehlers-Danlos-Syndrom, Marfan-Syndrom, Down-Syndrom, familiärer Gelenkhypermobilität – sowie eine eingeschränkte Beweglichkeit – bei Kontrakturen, Ankylose, spastischen Paresen und Lähmungen, angeborener Hüftluxation, juveniler Epiphyseolysis capitis femoris – festgestellt werden.

In der Praxis werden mehrere einfache Tests verwendet, um Gelenklaxität zu diagnostizieren – Überstreckung der Ellenbogen- und Kniegelenke (mehr als 10°), Streckung des Daumens, bis er die Vorderseite des Unterarms berührt, Beugung des Rumpfes mit den Handflächen, die frei den Boden berühren, Streckung der Finger, wenn die Achse der Finger parallel zur Achse des Unterarms wird, Dorsalflexion des Fußes um mehr als 20° vom rechten Winkel zwischen der Rückseite des Fußes und der Vorderseite des Schienbeins. Zur Diagnose des Hypermobilitätssyndroms der Gelenke müssen mindestens 3 Kriterien erfüllt sein. Außerdem wird bei pathologischen Zuständen, die mit einer Schwäche des Bindegewebes einhergehen, ein positives Gorlin-Symptom beobachtet. Es gilt als positiv, wenn die Person mit der Zunge die Nasenspitze berühren kann.

Manchmal helfen weitere Spezialuntersuchungen bei der Diagnose von Schäden an verschiedenen Gelenken.

Der Rotationstest – die passive Durchführung einer vollständigen Außenrotation der Schulter durch den Patienten – ermöglicht es dem Arzt, das Vorliegen einer Pathologie des Schulterblattgelenks zu bezweifeln.

Bei Verdacht auf eine Hüftgelenksschädigung werden der „Log-Rolling“-Test und der Trendelenburg-Test durchgeführt. Der „Log-Rolling“-Test wird in gestreckter Beinposition durchgeführt. Der Arzt greift Oberschenkel und Schienbein des Patienten und dreht sie nach außen. Der Rotationspunkt ist das Hüftgelenk. Ist der Bewegungsspielraum der Innen- und Außenrotation des Beins aufgrund von Schmerzen in der Leistengegend eingeschränkt, spricht dies für eine Hüftgelenkserkrankung. Normalerweise führt bei einem Patienten, der auf einem Bein steht, eine Kontraktion des Gluteus medius auf der Seite des tragenden Beins zum Anheben der gegenüberliegenden Beckenhälfte. Bleibt diese Anhebung aus (positiver Trendelenburg-Test), kann eine Hüftgelenkserkrankung mit Schwäche des Gluteus medius vermutet werden.

Syndrome multipler Fehlbildungen, begleitet von Gelenkhypermobilität und Arthralgie, Arthritis

Nosologische Form, McKusick-Katalognummer	Gelenkhypermobilität und andere wichtige Diagnosekriterien
Familiäres Gelenkhypermobilitätssyndrom (MIM: 147900)	Eine familiäre Form unterschiedlich starker Gelenkhypermobilität. Manchmal kombiniert mit Überdehnbarkeit der Haut
Marfanoides Gelenkhypermobilitätssyndrom (MIM: 154750)	Marfanoid-Phänotyp, erhöhte Elastizität und Fragilität der Haut, Mitralklappenprolaps, Aortenaneurysma usw.
Larsen-Syndrom (MIM-150250, 245600)	Angeborene Luxationen großer Gelenke, ungewöhnliches Gesicht, Sattelnase, zylindrische Finger
Nagel-Patella-Syndrom (M1M:161200)	Patellaluxation und -hypoplasie, Onychodystrophie (Gen lokalisiert auf 9q34)
Familiäres rezidivierendes Patellaluxationssyndrom (MIM:169000)	Gelenkhypermobilität, wiederkehrende Patellaluxation
Hydrozephalus, Hochwuchs, Gelenkhypermobilität und Kyphoskoliose-Syndrom (MIM: 236660)	Hydrozephalus, Hochwuchs, thorakolumbale Kyphose, Anzeichen eines Herzklappenprolaps ohne ausgeprägte Regurgitation
Progeroide Form des Ehlers-Danlos-Syndroms (MIM: 130070)	Vorzeitige Alterung, Überdehnbarkeit und Brüchigkeit der Haut. Defekt in der Biosynthese von Proteudermatansulfat. Verminderte Intelligenz, Entwicklung

Das Vorhandensein eines Ergusses in der Kniegelenkhöhle wird durch ein positives Ballottierungssymptom bestätigt. Bei der Überprüfung des Ballottierungssymptoms der Patella komprimiert der Arzt den Bereich oberhalb der Patella von vorne, wodurch der Erguss in den darunterliegenden Raum wandert und der Eindruck einer „schwebenden“ Patella entsteht. Durch Klopfen mit den Fingerspitzen auf die Patella „schlägt“ diese gegen die Kondylen des Femurs, was als positives Ballottierungssymptom gewertet wird. Schäden an der Unterseite der Patella (z. B. bei Osteoarthrose) können durch einen femoropatellaren Kompressionstest festgestellt werden. Der Patient wird gebeten, das gebeugte Kniegelenk zu strecken. Dabei drückt der Arzt auf die Patella in Richtung der Kondylen des Femurs. Treten Schmerzen auf, wenn sich die Patella proximal entlang der Knochenoberfläche bewegt, gilt der Test als positiv.

Differentialdiagnose einiger Arthralgien

Krankheit	Anamnese	Daten der körperlichen Untersuchung	Labor- und Instrumentenforschung
Diffuse Bindegewebserkrankungen
Rheumatoide Arthritis	Morgensteifigkeit, Schmerzen in den peripheren Gelenken. Müdigkeit	Synovitis. Gelenkdeformität. Rheumaknoten.	Rheumafaktor. Entzündungsindikatoren. Röntgen.
Systemischer Lupus erythematodes	Müdigkeit. Schmerzen in den peripheren Gelenken, Ödeme. Raynaud-Syndrom. Kopfschmerzen. Hautveränderungen, Serositis usw.	Hautveränderungen. Synovitis. Neuropathie.	AHA, OsDNA, Sm Ro-Antikörper C3, C4 Allgemeine Urinanalyse. Indikatoren für Entzündungen
Systemische Sklerodermie	Raynaud-Syndrom. Müdigkeit. Schmerzen in den peripheren Gelenken, Ödeme. Symptome der Speiseröhre und der Lunge.	Sklerodermie. Schwellung der Hände. Pathologie der periungualen Falte unter dem Mikroskop	AHA, Antizentromer, Scl-70-Antikörper. Untersuchung der Ösophagusmotilität. Lungenfunktionstests.
Sjögren-Syndrom	Schmerzen in den peripheren Gelenken, Schwellungen. Müdigkeit. Trockenheit der Mundschleimhaut und der Bindehaut.	Vergrößerung der Speicheldrüsen. Trockene Keratokonjunktivitis. Synovitis	AHA-, RO-, La-Antikörper. Shermer- und Rose-Test. Indikatoren für Entzündungen
Polymyositis	Muskelschwäche. Muskelschmerzen. Müdigkeit.	Muskelschwäche	CPK, Aldolase, AHA EMG/SPNI. Muskelbiopsie. Entzündungsindikatoren
Rheumatische Polymyalgie	Morgensteifigkeit. Schmerzen in Schulter, Hüfte, Gliedmaßen und Nacken. Kopfschmerzen	Schmerzen entlang der Schläfenarterie bei GCA	Erhöhte BSG. Entzündungsindikatoren. Biopsie der Temporalarterie bei Verdacht auf RZA.
Seronvagative Spondyloarthropathie
Spondylitis ankylosans	Morgensteifheit. Schmerzen in den peripheren Gelenken, Schwellungen. Schmerzen im unteren Rücken. Schmerzen in der Halswirbelsäule.	Bewegungseinschränkung der Hals- und Lendenwirbelsäule Synovitis der peripheren Gelenke Iritis	Röntgen des Lumbosakralgelenks. Röntgen der Wirbelsäule, periphere Gelenke. Entzündungsindikatoren
Colitis-Arthritis	Bauchschmerzen, Durchfall Axiale Muskel-Skelett-Schmerzen Schmerzen in den peripheren Gelenken, Schwellungen	Synovitis der peripheren Gelenke, Bewegungseinschränkung in der Hals- und Lendenwirbelsäule. Melena (versteckter Eierstock im Kot)	Koloskopie (Röntgenkontrastuntersuchungen). Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule, peripherer Gelenke. Entzündungsindikatoren
Andere Krankheiten
Schlafapnoe-Syndrom	Müdigkeit. Unproduktiver Schlaf (keine Ruhe)	Keine Pathologie	Erforschung der Schlafstruktur
Schilddrüsenunterfunktion	Müdigkeit. Schmerzen in den peripheren Gelenken, Schwellungen	Vergrößerte Schilddrüse	Beurteilung der Schilddrüsenfunktion

Nichtartikuläre Schmerzen im Ellenbogengelenk äußern sich in einer medialen Epicondylitis des Ellenbogens. Sie entsteht häufig durch eine Überlastung des Flexor-Pronators beim Aufschlag, Rugby oder Golf („Golferellenbogen“). Dies führt zu einer erhöhten Belastung des medialen Bandes des Ellenbogengelenks, die mit einem Riss der Apophyse einhergehen kann. Die laterale Epicondylitis des Ellenbogens wird als „Tennisellenbogen“ bezeichnet und äußert sich durch das Auftreten von Schmerzen im Bereich des lateralen Epicondylus während eines Provokationstests – der Patient ballt seine Hand zur Faust und hält sie in Streckposition, während der Arzt versucht, seine Hand zu beugen und dabei den Unterarm festzuhalten.

All dies bedeutet, dass man sich bei der Differentialdiagnostik nicht so sehr auf das Gelenksyndrom konzentrieren muss, sondern eine Differentialdiagnostik zwischen einer ziemlich großen Liste nosologischer Formen durchführen muss, um festzustellen, was die Grundlage der Krankheit ist, ob das Syndrom ein primärer oder sekundärer Prozess ist, der eine ganze Liste von Krankheiten in verschiedenen Bereichen der Medizin begleitet.

Bei der Differentialdiagnostik helfen manchmal bestimmte Laboruntersuchungen, die Ursache der Arthralgie festzustellen.

Einige Labortests, die bei der Differentialdiagnose von Arthralgien nützlich sind

Studie	Erkennbare Krankheiten
Komplettes Blutbild einschließlich Thrombozytenzählung	Leukämie Infektionskrankheiten der Knochen, Gelenke, Muskeln Systemische Bindegewebserkrankungen
Blutsenkungsgeschwindigkeit	Infektionen Entzündung der Gallenblase Systemische Bindegewebserkrankungen Tumoren
Röntgen	Verschiedene gutartige und bösartige Knochentumoren Osteomyelitis (chronisch) Diskose (späte Stadien) Frakturen Skoliose Rachitis Verschiebung der Epiphyse des Tibiakopfes Legg-Calve-Perthes-Krankheit Leukämie
Radioisotopen-Knochenscan	Osteomyelitis (akut und chronisch) Diskose Osteoidosteom Bösartige Knochentumoren und Metastasen Knochennekrose aufgrund unzureichender Blutversorgung
Serummuskelenzymaktivität	Sympathische Reflexdystrophie Entzündliche Muskelerkrankungen (idiopathisch oder viral) Muskeldystrophien Rhabdomyolyse

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