Ursachen und Pathogenese der polyzystischen Nierenerkrankung

Der erste Versuch, die Ursachen der polyzystischen Nierenerkrankung zu erklären, war die Entwicklung der Entzündungs-Retentions-Theorie, die 1865 von R. Virchow aufgestellt wurde. Es wurden auch andere Theorien vorgeschlagen (Syphilis- und Neoplasma-Theorie), die derzeit nur von historischem Interesse sind.

Die meisten Autoren glauben, dass die polyzystische Nierenerkrankung teratogene Ursachen hat, die als Folge einer Störung der embryonalen Entwicklung der Nieren im Stadium der Fusion des Ausscheidungs- und Sekretionsapparates entstehen, wenn in einer Reihe von Nephronen kein Kontakt des wachsenden Ureterrudiments mit dem metanephrogenen Gewebe besteht. Nierentubuli, die nicht mit dem Ausscheidungssystem verbunden sind, unterliegen einer zystischen Degeneration. Im weiteren Verlauf führt dieser Prozess zu einer verstärkten Kompression des Parenchyms und zum Absterben eines erheblichen Teils der Nephrone.

Neuen Forschungsergebnissen zufolge liegt die Ursache der polyzystischen Nierenerkrankung in einer Störung der Ampullenteilung. Die Ampulle induziert die Bildung eines Nephrons. Nach der Teilung verbindet sich eine Hälfte der Ampulle mit dem Nephron, die andere induziert ein neues Nephron, mit dem sie sich anschließend verbindet. Beide Ampullen teilen sich erneut und bilden ein neues Nephron.

Die Größe der Zysten hängt vom Sekretionsdruck und dem Gewebewiderstand der unterentwickelten gewundenen Ausscheidungstubuli ab. Dies kann das Vorhandensein von Zysten in verschiedenen Größen erklären – von stecknadelkopfgroß über klein bis groß. In diesem Zusammenhang ist die Frage relevant: Sterben alle Nephrone in den zystisch degenerierten Bereichen ab oder funktionieren einige von ihnen weiter? Bei der Überprüfung der Funktion der Nephrone polyzystischer Nieren haben einige Forscher durch die Einführung von Inulin und Kreatinin bewiesen, dass die veränderten Nephrone, insbesondere bei kleinen Zysten, funktionieren, da im Zysteninhalt provisorischer Urin gefunden wurde, der durch Filtration durch das glomerulotubuläre System der Niere gebildet wurde. Daraus folgt eine Schlussfolgerung, die in praktischer Hinsicht wichtig ist: Während der Ignipunktion sollten Zysten, deren Durchmesser 1,0–1,5 cm nicht überschreitet, nicht zerstört werden.

Zysten befinden sich über die gesamte Nierenoberfläche zwischen normalem Nierengewebe. Dies wird durch histologische Untersuchungen bestätigt, bei denen neben veränderten Glomeruli und Nephronen auch normale Glomeruli und Tubuli in den Präparaten gefunden werden. R. Scarpell et al. stellten 1975 die Hypothese auf, dass die Entwicklung von Zysten in den Nieren mit einer immunologischen Inkompatibilität von metanephrogenem Blastom und Ureterkeim verbunden ist. Sie bestätigen ihre Annahme durch die Tatsache, dass die Konzentration des C3-Komplements des Komplementsystems im Blutserum von Patienten mit polyzystischer Nierenerkrankung abnimmt.

Bei der polyzystischen Nierenerkrankung handelt es sich stets um eine beidseitige Entwicklungsstörung, wobei Anzahl und Größe der Zysten in beiden Nieren oft unterschiedlich sind. Häufig treten gleichzeitig mit der polyzystischen Nierenerkrankung auch polyzystische Leber- und Pankreaserkrankungen auf, was auf die engen funktionellen und morphologischen Zusammenhänge dieser Organe zurückzuführen ist.

Der Hauptfaktor, der das Auftreten und die Progression eines Nierenversagens bei Patienten mit Anomalien der Nierenstruktur bestimmt, ist die Pyelonephritis, die lange Zeit latent ist und sich erst nach einiger Zeit klinisch manifestiert. Dies ist größtenteils auf die Verletzung des Harnabgangs und die Merkmale einer abnormalen Lymph- und Blutzirkulation in den Nieren zurückzuführen. Die Entwicklung und das Fortschreiten eines Nierenversagens hängen nicht nur vom Grad und der Schwere der Pyelonephritis ab, sondern auch von der Anzahl der abgeschalteten Neuronen. Das Auftreten und die Entwicklung einer Pyelonephritis werden auch durch eine venöse Stase begünstigt, die durch die Kompression der Nierenvene und ihrer Äste durch große Zysten verursacht wird. Eine venöse Stase in der Niere führt zu Anoxie und erhöhter Durchlässigkeit der Gefäßwand, was wiederum ein Ödem des Nierenstromas zur Folge hat und dadurch die günstigsten Bedingungen für die Entwicklung einer Infektion im interstitiellen Gewebe dieses Organs schafft.

Das Auftreten und die Entwicklung einer bilateralen chronischen Pyelonephritis bei polyzystischen Nieren führt zu drastischen Funktionsveränderungen nicht nur der Nieren, sondern auch der Leber. Der Protein-, Prothrombin-bildende, antitoxische, Kohlenhydrat-, Fett-, Desaminierungs-, Enzym- und Steroidstoffwechsel ist gestört. Eine Verbesserung der Leberfunktionsaktivität während einer konservativen präoperativen Behandlung ist ein günstiges prognostisches Zeichen.

Es herrschte die Meinung, dass die Entwicklung einer polyzystischen Nierenerkrankung bei Neugeborenen und Erwachsenen gleich verläuft. NA Lopatkin und AV Lyulko (1987) lieferten jedoch Daten, die zeigten, dass sich die polyzystische Nierenerkrankung bei Kindern und Erwachsenen sowohl pathogenetisch als auch klinisch unterscheidet.

Klassifikation der polyzystischen Nierenerkrankung

Viele Autoren unterscheiden unter Berücksichtigung der morphologischen Merkmale und des klinischen Verlaufs der polyzystischen Nierenerkrankung zwischen Neugeborenen, Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen. Eine eingehende klinische, genetische und morphologische Analyse hat gezeigt, dass dieser pathologische Zustand trotz signifikanter Unterschiede zwischen der polyzystischen Nierenerkrankung bei Neugeborenen, Kindern und Jugendlichen im Wesentlichen derselbe ist. Die polyzystische Nierenerkrankung bei Kindern ist durch einen autosomal-rezessiven Erbgang gekennzeichnet, die Mutation tritt jedoch in verschiedenen Genen auf.

Bei Neugeborenen sind polyzystische Nieren gleichmäßig vergrößert, ihre embryonale Lobulation bleibt erhalten. Im Nierenabschnitt haben die Zysten die gleiche Größe und Form, sind lokal im normalen Parenchym verstreut, Kortex und Medulla sind nicht klar abgegrenzt. Bei älteren Kindern und Jugendlichen unterscheidet sich das morphologische Bild der polyzystischen Nierenerkrankung darin, dass bereits mehr als 25 % der Tubuli am pathologischen Prozess beteiligt sind. Die Nieren sind deutlich vergrößert, die Oberfläche ist knollig. Zysten sind durch die Bindegewebskapsel sichtbar. Im Abschnitt sind im stumpfen Nierenparenchym viele Zysten verstreut, nicht mehr von gleicher Größe wie bei Neugeborenen, sondern von unterschiedlicher Größe, obwohl sie kleiner sind als bei Erwachsenen. Das Lumen der Tubuli ist erweitert, stellenweise komprimiert, die Nephrone sind unterentwickelt.

Bei Erwachsenen ist der Anteil des unveränderten Parenchyms deutlich reduziert. Die Flüssigkeit in den Zysten ist durchsichtig, bei Entzündungen eitrig und bei Blutungen braun. Der Zysteninhalt unterscheidet sich vom Plasma in der Zusammensetzung der Hauptelektrolyte und besteht aus Harnstoff, Harnsäure und Cholesterin. Bei einer Niereninsuffizienz ist die Nierenoberfläche mit Zysten unterschiedlichen Durchmessers übersät. In der Regel wechseln sich große Zysten mit kleinen ab, die über das Nierenparenchym verstreut sind und unregelmäßig geformten Waben ähneln.

Je nach Dauer des Prozesses und Ausmaß der sekundären Komplikationen nimmt das Parenchym eine gräuliche Färbung an und seine Funktionsfähigkeit nimmt zunehmend ab.

Die mikroskopische Untersuchung unkomplizierter Zysten zeigt, dass ihre innere Oberfläche mit kubischem Epithel ausgekleidet ist. Die Zystenwände bestehen aus einer dünnen Schicht dichten Bindegewebes, durchzogen von kleinen, nicht pulpierbaren Nervenbündeln, die sich in unterentwickelter glatter Muskulatur ausbreiten. Die Anzahl der Nervenstrukturen nimmt bei Hinzufügung einer Infektion deutlich ab. Das Absterben von Nervenelementen in einer polyzystischen Niere ist auf eine Anoxie aufgrund einer Ischämie des Nierengewebes zurückzuführen.

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