Dysfunktionale uterine Blutungen - Ursachen und Pathogenese

Die Ursachen für Menstruationszyklusstörungen (korrekte zyklische Funktion des Fortpflanzungssystems) können sehr vielfältig sein und manchmal miteinander kombiniert werden. Der Ort der Anwendung der schädigenden Wirkung kann auf jeder Regulationsebene des Menstruationszyklus liegen, aber normalerweise ist aufgrund der engen Verbindung aller Glieder des Fortpflanzungssystems die gesamte Kette am pathologischen Prozess beteiligt. Oft führt ein und derselbe ursächliche Faktor zu Funktionsstörungen auf mehreren Ebenen des neuroendokrinen Systems.

Zu den ätiologischen Faktoren, die Menstruationszyklusstörungen hervorrufen, wie z. B. dysfunktionale Gebärmutterblutungen, zählen akute und chronische Infektionen, Intoxikationen, Berufsrisiken, Vitaminmangel, Stresssituationen, körperliche und geistige Erschöpfung, schwere somatische Erkrankungen, Erkrankungen der peripheren endokrinen Drüsen (Schilddrüse, Nebennieren), entzündliche Läsionen des Fortpflanzungssystems usw. Eine große Rolle spielen Menstruationszyklusstörungen bei jungen Frauen aufgrund ungünstiger Auswirkungen in der pränatalen Phase.

Die Pathogenese dysfunktionaler Uterusblutungen ist komplex und vielschichtig. Der anfälligste Moment im komplexen Mechanismus des neuroendokrinen Systems, das den Menstruationszyklus reguliert, ist der Eisprung. Daher treten Uterusblutungen in den meisten Fällen vor dem Hintergrund einer Anovulation auf. Bei manchen Patientinnen erreicht der dominante Follikel einen ausreichenden Reifegrad, existiert aber ohne Eisprung weiter (persistiert) und produziert Östrogene in großen Mengen. Hyperöstrogenismus führt zu einer Endometriumhyperplasie. Bei einer anderen Kategorie von Patientinnen entwickeln sich mehrere Follikel, die jedoch ohne Reife eine Atresie erleiden; neue Follikel wachsen an ihre Stelle und erleiden erneut eine Atresie. Die langfristige wellenförmige Wirkung moderater Östrogenmengen führt ebenfalls zur Proliferation oder Hyperplasie des Endometriums. Dysfunktionale Uterusblutungen in beiden Fällen einer Anovulation können durch zwei Mechanismen erklärt werden: Östrogenentzug oder Östrogendurchbruch.

Bei einigen Patientinnen kommt es vor dem Hintergrund eines erhaltenen Eisprungs zu dysfunktionalen Gebärmutterblutungen. Blutungen können in der Mitte des Menstruationszyklus aufgrund einer Abstoßung des Endometriums aufgrund einer kurzfristigen Abnahme der Östrogenproduktion auftreten. Ein geringer Blutausfluss vor der Menstruation kann auf einen unzureichend funktionierenden Gelbkörper hinweisen, und verlängerte Menstruationsblutungen können auf einen defekten Follikel hinweisen. Die langfristige Existenz (Persistenz) des Gelbkörpers, der ausreichend Progesteron und Östrogen produziert, verzögert vorübergehend die Abstoßung des Endometriums und führt dann zu Durchbruchblutungen.

Basierend auf den Merkmalen der Pathogenese werden dysfunktionale Gebärmutterblutungen wie folgt klassifiziert (Tabelle)

Klassifizierung dysfunktionaler Gebärmutterblutungen

Art der Blutung	Eisprungblutung	Anovulatorische Blutungen
Zyklisch Azyklisch	Follikelversagen Gelbkörperinsuffizienz Intermenstruelle Persistenz des Corpus luteum	Kurzfristige rhythmische Persistenz des Follikels Follikelpersistenz Follikelatresie

Anovulatorische, dysfunktionale Gebärmutterblutung. Anovulatorische Menstruationszyklen sind durch die fortgesetzte Produktion von 17β-Östradiol ohne Bildung des Gelbkörpers und ohne Bildung von Progesteron gekennzeichnet. Die übermäßige Proliferation des Endometriums infolge der anhaltenden Östrogenexposition übersteigt schließlich das Blutgefäßwachstum, was zu einem unvorhersehbaren und nicht-zyklischen Abstoßen des Endometriums führt.

Der Zyklus ist einphasig, ohne Ausbildung eines funktionell aktiven Gelbkörpers, bzw. es liegt keine Zyklizität vor.

Während der Pubertät, Stillzeit und Prämenopause treten häufig anovulatorische Zyklen auf, die möglicherweise nicht von pathologischen Blutungen begleitet sind und keiner pathogenetischen Therapie bedürfen.

Abhängig vom Östrogenspiegel in den Eierstöcken unterscheidet man zwischen anovulatorischen Zyklen:

1. Bei unzureichender Reifung des Follikels, der anschließend eine Rückentwicklung erfährt (Atresie). Charakteristisch ist ein verlängerter Zyklus, gefolgt von geringen, anhaltenden Blutungen; tritt häufig bei Jugendlichen auf.
2. Langfristiges Fortbestehen des Follikels (hämorrhagische Metropathia Schröder). Der reife Follikel ovuliert nicht, produziert weiterhin vermehrt Östrogene, der Gelbkörper bildet sich nicht.

Die Krankheit ist häufig durch starke, anhaltende Blutungen von bis zu drei Monaten gekennzeichnet, denen eine Verzögerung der Menstruation von bis zu 2-3 Monaten vorausgehen kann. Sie tritt häufiger bei Frauen über 30 Jahren mit begleitenden hyperplastischen Prozessen der Zielorgane des Fortpflanzungssystems oder in der frühen Prämenopause auf. Sie geht mit Anämie, Hypotonie und Funktionsstörungen des Nerven- und Herz-Kreislauf-Systems einher.

Ovulatorische, dysfunktionale Gebärmutterblutung. Blutiger Ausfluss aus dem Genitaltrakt in der Mitte des Menstruationszyklus, der nach einem Anstieg der Konzentration des luteinisierenden Hormons auftritt, ist in der Regel physiologisch. Polymenorrhoe tritt am häufigsten aufgrund einer Verkürzung der Follikelphase des Menstruationszyklus auf. Andererseits kann Polymenorrhoe durch eine Verlängerung der Lutealphase mit Persistenz des Gelbkörpers verursacht werden.

Die ovulatorische Blutung ist durch die Erhaltung des Zweiphasenzyklus gekennzeichnet, jedoch mit einer Störung der rhythmischen Produktion von Eierstockhormonen des Typs:

• Verkürzung der Follikelphase. Tritt häufiger während der Pubertät und der Wechseljahre auf. Während der reproduktiven Phase können sie durch entzündliche Erkrankungen, sekundäre endokrine Störungen und vegetative Neurosen verursacht werden. In diesem Fall verkürzt sich der Abstand zwischen den Perioden auf 2-3 Wochen, und die Perioden treten als Hyperpolymenorrhoe auf.

Bei der Untersuchung der TFD der Eierstöcke beginnt der Anstieg der Rektaltemperatur über 37° C am 8.-10. Tag des Zyklus, zytologische Ausstriche weisen auf eine Verkürzung der 1. Phase hin, die histologische Untersuchung des Endometriums liefert ein Bild von sekretorischen Transformationen vom Typ der Insuffizienz der 2. Phase.

Die Behandlung zielt in erster Linie auf die Beseitigung der Grunderkrankung ab. Symptomatische Behandlung - Hämostatikum (Vikasol, Dicynon, Syntocinon, Calciumpräparate, Rutin, Ascorbinsäure). Bei starken Blutungen - orale Kontrazeptiva (Non-Ovlon, Ovidon) gemäß dem Verhütungsschema (oder anfänglich Hämostatikum - bis zu 3-5 Tabletten pro Tag) - 2-3 Zyklen.

• Eine Verkürzung der Lutealphase äußert sich häufig durch das Auftreten von meist kleinem blutigen Ausfluss vor und nach der Menstruation.

Laut TFD der Eierstöcke ist ein Anstieg der Rektaltemperatur nach dem Eisprung nur für 2–7 Tage zu beobachten; zytologisch und histologisch zeigt sich eine Insuffizienz der sekretorischen Transformationen des Endometriums.

Die Behandlung besteht in der Verschreibung von Gelbkörpermedikamenten – Gestagenen (Progesteron, 17-OPK, Duphaston, Uterozhestan, Norethisteron, Norcolut).

• Verlängerung der Lutealphase (Verlängerung des Corpus luteum). Tritt bei Funktionsstörungen der Hypophyse auf, häufig verbunden mit Hyperprolaktinämie. Klinisch äußert sich dies in einer leichten Verzögerung der Menstruation, gefolgt von Hyperpolymenorrhoe (Meno-, Menometrorrhagie).

TFD: Verlängerung des Anstiegs der Rektaltemperatur nach dem Eisprung auf 14 Tage oder mehr; histologische Untersuchung der Gebärmutterausschabung – unzureichende sekretorische Transformation des Endometriums, Ausschabung ist oft mäßig.

Dysfunktionale Gebärmutterblutungen bei systemischen Erkrankungen. Eine Störung des Menstruationszyklus kann die erste Manifestation von Erkrankungen wie Hyperthyreose und Hypothyreose sein. Blutkrankheiten (von-Willebrand-Syndrom) äußern sich häufig in starken Gebärmutterblutungen im Jugendalter. Schwere Organschäden (Nieren- oder Leberversagen) können manchmal mit starken unregelmäßigen Blutungen einhergehen.

Iatrogene dysfunktionale Gebärmutterblutung. Orale Kontrazeptiva (OCPs) verursachen in den ersten drei Monaten der Anwendung häufig unregelmäßige Blutungen, wenn die Dosis unzureichend ist oder die Frau raucht. Unregelmäßige Blutungen werden auch häufig durch langwirksame Kontrazeptiva verursacht, die nur Gestagene (Depo-Provera) oder Levonorgestrel (Nornlant) enthalten. In einigen Fällen kann die Einnahme pflanzlicher Arzneimittel, die das Endometrium beeinflussen, zu dysfunktionalen Gebärmutterblutungen führen.

Jeder Lebensabschnitt einer Frau prägt den Verlauf dysfunktionaler Gebärmutterblutungen und erfordert eine besondere Herangehensweise an diagnostische Maßnahmen und Therapie. Daher ist es in der klinischen Praxis üblich, zu unterscheiden:

1. dysfunktionale Gebärmutterblutungen während der Pubertät (juvenile Blutungen) bei Mädchen unter 18 Jahren;
2. dysfunktionale Gebärmutterblutungen während der Fortpflanzungsperiode;
3. dysfunktionale Gebärmutterblutungen in der Zeit vor der Menopause (Klimakteriumsblutungen) bei Frauen über 40 Jahren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]