Einfluss der Prophylaxe thromboembolischer Komplikationen auf den Verlauf der postoperativen Phase bei gerontologischen Patienten mit Polytrauma

Es ist bekannt, dass etwa 75 % der Patienten älterer Altersgruppen in der postoperativen Phase Störungen der Gerinnungs- und Antikoagulationssysteme des Blutes in unterschiedlichem Ausmaß aufweisen, und ihre Art wird durch das Volumen des Blutverlusts, das Ausmaß der Gewebeschädigung und die Art der Behandlung bestimmt. Das Ignorieren der Faktoren, die die Bildung einer Thrombose provozieren, oder das einfache Nichtbefolgen der Algorithmen zu ihrer Vorbeugung sind häufig die Ursache für einen tödlichen Verlauf der postoperativen Phase, insbesondere bei gerontologischen Patienten, was auf ihre altersbedingten anatomischen und physiologischen Veränderungen zurückzuführen ist. Es wurde festgestellt, dass die Häufigkeit thromboembolischer Komplikationen mit der Schwere der Erkrankung korreliert, die anhand der APACHE-II-Skala bewertet wird. Gleichzeitig hängen Wahrscheinlichkeit und Zeitpunkt einer Thrombose direkt von den Behandlungsmethoden bestehender Verletzungen ab. Die häufigste Hämokoagulationsstörung bei gerontologischen Patienten in der postoperativen Phase ist die Hyperkoagulation, die üblicherweise bei einer Prävalenz einer endogenen Toxikose beobachtet wird und ein Zustand ist, bei dem es infolge bestimmter pathologischer Veränderungen zu einer unzureichenden Ansammlung von Blutplättchen oder Fibrin kommt, was letztendlich zu einer Gefäßthrombose führen kann. Dies wird durch ungünstige Faktoren wie forcierte Hypodynamie, das Fehlen eines Saugeffekts des Brustkorbs während der mechanischen Beatmung vor dem Hintergrund der Einführung von Muskelrelaxantien und eine unphysiologische Position (übermäßige Rotation) der Extremität im Zustand der Muskelentspannung verschlimmert.

In den letzten Jahren wurden in der klinischen Praxis niedermolekulare Heparine (NMH) bevorzugt, die eine ausgeprägte antithrombotische und schwache gerinnungshemmende Wirkung haben und deren Sicherheit durch zahlreiche Studien bestätigt wurde. Es ist jedoch relevant, nach pathogenetisch bedingten Methoden zur Prävention und Behandlung von Hämokoagulationskomplikationen bei älteren Patienten zu suchen, die auf die Möglichkeit einer schrittweisen Monotherapie abzielen, die bei gleichzeitiger somatischer Pathologie, die den Verlauf der postoperativen Phase verschlimmert, notwendig ist. Deshalb wurde bei der differenzierten Herangehensweise zur Prävention thromboembolischer Komplikationen das pharmakologische Profil der in unsere Vergleichsanalyse einbezogenen Medikamente berücksichtigt.

Pentosanpolysulfat SP 54 wiederum, das wir auch als Variante eines prophylaktischen Antikoagulans bei gerontologischen Patienten betrachten, hemmt die Bildung von Faktor Xa im endogenen Gerinnungssystem und verhindert die Bildung von überschüssigem Thrombin. Der Hauptunterschied zu LMWH und UFH ist sein AT-III-unabhängiger Wirkmechanismus auf Faktor X. Dadurch kann Pentosanpolysulfat im Gegensatz zu unfraktioniertem Heparin und LMWH länger zur Vorbeugung von thromboembolischen Komplikationen eingesetzt werden (bis zu 25 Tage als Injektionslösung). Die Verfügbarkeit von Ampullen- und Tablettenformen ermöglicht die Umstellung auf die enterale Form nach dem Prinzip der schrittweisen Vorbeugung möglicher thromboembolischer Komplikationen. Das Arzneimittel aktiviert die endogene Fibrinolyse durch Freisetzung von Gewebeplasminogenaktivator aus dem Endothel ins Blut. Außerdem aktiviert Pentosanpolysulfat Kallikrein und Gerinnungsfaktor XII, was einen weiteren Weg zur Aktivierung der Fibrinolyse darstellt; hemmt die Aktivierung von Plasmafaktor VIII, verhindert dessen Umwandlung in die aktive Form und die Beteiligung an der Aktivierung von Plasmafaktor X; reduziert die Aktivität von Plasmafaktor V um mehr als 50 %; hemmt die intravaskuläre Aggregation von Erythrozyten und verhindert dadurch eine Erythrozytenstase; trägt zur Senkung der Blutviskosität bei und verbessert die Mikrozirkulation. Pentosanpolysulfat reduziert die kollageninduzierte Thrombozytenaggregation, jedoch weniger als unfraktioniertes Heparin, was zu weniger Blutungen aus der Wundoberfläche führt. Es reduziert die Erythrozytenaggregation in Endgefäßen, indem es die Elastizität ihrer Membranen verbessert.

Wir haben eine Studie durchgeführt, deren Ziel es war, die Wirksamkeit der spezifischen Prävention thrombotischer Komplikationen bei gerontologischen Patienten mit Polytrauma durch den differenzierten Einsatz von Medikamenten mit gerinnungshemmenden Eigenschaften zu untersuchen.

Die Studie umfasste eine Analyse umfassender Labor- und Instrumentenuntersuchungen sowie der Intensivbehandlung von 62 gerontologischen Patienten mit Polytrauma, die von 2006 bis 2011 in der Abteilung für Anästhesiologie und Intensivbehandlung für Polytrauma des nach Prof. AI Meshchaninov benannten Charkiwer Stadtkrankenhauses für Notfall- und dringende medizinische Versorgung stationär behandelt wurden. Alle Patienten im Alter von 65,19 ± 4,74 Jahren wurden nach Art und Schwere der Verletzungen (APACHE II 17,5 ± 3,2 Punkte) und dem verwendeten Antikoagulans stratifiziert. Die chirurgische Korrektur wurde innerhalb von 12 Stunden nach der Aufnahme ins Krankenhaus durchgeführt. Die Bewertung der Risikofaktoren für thromboembolische Komplikationen nach Tibiana Duprarc (1961) und des Risikograds postoperativer venöser thromboembolischer Komplikationen nach S. Samama und M. Samama in der Modifikation (1999) ergab, dass alle Patienten zur Hochrisikogruppe gehörten. Entsprechend dem erhaltenen Medikament wurden die Patienten in vier Gruppen eingeteilt. In Gruppe I (n = 18) wurde Enoxaparin zur Vorbeugung thromboembolischer Komplikationen eingesetzt, in Gruppe II (n = 14) Dalteparin, in Gruppe III (n = 16) Nadroparin und in Gruppe IV (n = 14) Pentosanpolysulfat. Gemäß dem Schema wurde 4 Stunden nach der Operation mit der prophylaktischen Gabe direkter Antikoagulanzien in folgenden Dosierungen begonnen: Enoxaparin – 40 mg, Dalteparin – 5000 IE, Nadroparin – 0,6 ml, Pentosanpolysulfat – in einer Dosis von 100 mg intramuskulär 2-mal täglich während der ersten 5 Tage nach der Operation, dann vom 5. bis zum 10. Tag 100 mg einmal täglich mit Umstellung auf die Einnahme von Pentosanpolysulfat-Tabletten mit 50 mg des Arzneimittels 2-mal täglich für 20 Tage, dann Umstellung auf 50 mg einmal täglich. Neben allgemeinen klinischen und biochemischen Untersuchungen wurde das Hämostasesystem durch Bestimmung der Thrombozytenzahl und ihrer Aggregationseigenschaften, der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit und des Prothrombinindex untersucht. Die Untersuchungen wurden am 1., 3., 5., 7. und 10. Tag nach der Verletzung durchgeführt. Die statistischen Berechnungen erfolgten mit dem Softwarepaket Statistica 6.O. Die Zuverlässigkeit der Unterschiede zwischen den Gruppen wurde mit dem parametrischen Student-t-Test mit Bonferroni-Korrektur für Mehrfachvergleiche bewertet.

Die Studie ergab, dass die höchste Anzahl thrombotischer Komplikationen in Form einer proximalen Thrombose der Venen der unteren Extremitäten (laut Ultraschalldaten) in der Gruppe festgestellt wurde, in der Nadroparin verwendet wurde – 9 (19,6 %). Und nur in dieser Gruppe wurde bei 3 (6,5 %) Patienten in der frühen postoperativen Phase eine Thromboembolie kleiner Lungenarterienäste diagnostiziert. In den Gruppen, in denen Enoxaparin, Dalteparin und Pentosanpolysulfat verwendet wurden, wurden thrombotische Komplikationen in 5 (17,2 %), 6 (17,2 %) bzw. 2 (6,7 %) Fällen festgestellt.

Eine Analyse der Anzahl hämorrhagischer Komplikationen, die sich durch Blutungen der postoperativen Wunde manifestierten, zeigte, dass diese in Gruppe I mit 10,3 % (3 Fälle) am höchsten waren. In den Gruppen II, III und IV betrug sie 5,7 % (2 Fälle), 6,5 % (3 Fälle) bzw. 4 % (1 Fall).

Basierend auf klinischen Beobachtungen kann daher gesagt werden, dass Pentosanpolysulfat die stärksten antithrombotischen Eigenschaften zur Vorbeugung thromboembolischer Komplikationen bei gerontologischen Patienten mit Polytrauma aufweist. Gleichzeitig unterschied sich die Anzahl der hämorrhagischen Komplikationen vor dem Hintergrund seiner Anwendung nicht signifikant. Die Dynamik der Blutgerinnungseigenschaften bei Verwendung von NMH spiegelte einen moderaten Anstieg der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit und eine Abnahme des Prothrombinindex wider, die in der Enoxaparin-Gruppe ausgeprägter, aber nicht statistisch signifikant waren.

Die in unseren Studien erzielten Ergebnisse bestätigten erneut die Meinung anderer Autoren, dass die Verwendung von NMH aufgrund der unbedeutenden Auswirkungen auf die Koagulogrammparameter keine ständige Laborüberwachung erfordert. Die Analyse der Parameter der vaskulär-plättchenreichen Hämostase zeigte wiederum, dass NMH bei gerontologischen Opfern mit akuter chirurgischer Pathologie eine mäßig ausgeprägte vorübergehende Thrombozytopenie verursachen kann, begleitet von einer Abnahme der Thrombozytenaggregationskapazität (Unterschiede in den Parametern der Thrombozytenanzahl und ihrer Aggregationseigenschaften zwischen den Gruppen sind unzuverlässig).

Zusammenfassend können die Ergebnisse der spezifischen Prävention thrombotischer Komplikationen bei gerontologischen Patienten mit akuter chirurgischer Pathologie zu folgenden Schlussfolgerungen geführt werden.

Die postoperative Phase bei gerontologischen Patienten mit Polytrauma ist durch ein hohes Risiko thromboembolischer Komplikationen gekennzeichnet, die tödlich sein können. Dies ist nicht nur auf den Umfang des chirurgischen Eingriffs und die damit einhergehende Pathologie zurückzuführen, sondern auch auf das Hyperkoagulationssyndrom.

Angesichts des unterschiedlichen antithrombotischen Spektrums direkter Antikoagulanzien und der potenziellen Wahrscheinlichkeit hämorrhagischer Komplikationen erfordert die Anwendung niedermolekularer Heparine bei Patienten mit kombiniertem Trauma einen differenzierten Ansatz und eine Laborüberwachung aller Aspekte der Hämostase.

Bei gerontologischen Patienten mit Polytrauma ist der Einsatz der injizierbaren Form von Pentosanpolysulfat-Natriumsalz zur Vorbeugung thromboembolischer Komplikationen in der postoperativen Phase mit anschließender Umstellung auf die Tablettenform pathogenetisch gerechtfertigt.

Pentosanpolysulfat ist das einzige direkte Antikoagulans, ein Medikament zur Vorbeugung thromboembolischer Komplikationen, das über zwei Freisetzungsformen verfügt, wodurch die wirksamste schrittweise Langzeittherapie postoperativer Komplikationen im Zusammenhang mit Störungen der rheologischen Eigenschaften des Blutes ermöglicht wird.

Nach allgemein anerkannten Standards zur Prävention thromboembolischer Komplikationen ist die Gabe einer Gruppe direkter Antikoagulanzien in der postoperativen Phase der Patientenbehandlung obligatorisch. Das Aufkommen neuer Injektions- und Tablettenpräparate zur Vorbeugung thromboembolischer Komplikationen im ärztlichen Arsenal ermöglicht eine Erweiterung der Möglichkeiten zur Durchführung der notwendigen Therapie.

Der Einfluss der Prävention thromboembolischer Komplikationen auf den postoperativen Verlauf bei gerontologischen Patienten mit Polytrauma // International Medical Journal - Nr. 4 - 2012

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