Einseitiger Knickfuß: Ursachen, Symptome, Diagnose

Einseitiger Fallfuß kann peripheren oder zentralen Ursprungs sein. Daher ist es notwendig, die verschiedenen Ursachen dieser Erkrankung zu berücksichtigen. Die grundlegende Frage – peripher oder zentral – ist nicht immer leicht zu klären. Viele Patienten haben sich einer konservativen oder sogar chirurgischen Behandlung eines Bandscheibenvorfalls unterzogen, obwohl in Wirklichkeit eine zentrale Monoparese aufgrund eines ischämischen Schlaganfalls oder einer Lähmung der übereinandergeschlagenen Beine vorlag.

I. Peripheriegeräte:

1. Kompressionsneuropathie (Überkreuzungslähmung der Beine).
   1. Entzündliche oder neoplastische Läsionen der Außenfläche des Beins und Baker-Zyste des Kniegelenks.
      1. Traumatische Verletzung des Nervus peroneus.
   2. Iatrogene Lähmung durch falsche intramuskuläre Injektion.
      1. Bandscheibenvorfall (L5-Radikulopathie).
2. Diabetische und alkoholische Neuropathie.
3. Syndrom der vorderen Schienbeinarterie.

II. Zentral:

1. Ischämischer Infarkt und Hirntumor.
2. Postiktale Parese.

Die folgenden Symptome helfen bei der Unterscheidung zwischen zentralen und peripheren Läsionen:

Eine Zirkumduktion (Kreisbewegung des Beines) aufgrund eines erhöhten Strecktonus deutet auf eine zentrale Parese hin, die bereits beim Betreten der Praxis erkennbar ist. Übermäßiges Anheben des Beines deutet auf eine periphere Parese hin.

Reflexniveau: Ein erhöhter Achillessehnenreflex wird bei Schädigung der zentralen Bewegungsbahnen beobachtet. Eine Abnahme oder das Fehlen des Reflexes deutet auf eine Störung des peripheren Reflexbogens hin. Ist der Nervus peroneus betroffen oder beschränkt sich die Läsion auf die L5-Wurzel, ist keine Veränderung der Reflexe zu erwarten. Die Plantarextensionsreaktion kann bei einem zentralen Fallfuß fehlen oder unklar sein.

Schwieriger zu beurteilen sind:

Der Muskeltonus ist oft normal und folgt nicht dem erwarteten Muster. Eine Zunahme deutet auf eine zentrale, eine Abnahme auf eine periphere Beteiligung hin. Muskelatrophie, die bei einem akuten Fallfuß nicht zu erwarten wäre.

Verteilung sensorischer Störungen, falls vorhanden. Grundsätzlich gilt, dass einseitige Störungen vom Strumpftyp eher für eine zentrale Läsion charakteristisch sind, im Gegensatz zu den bekannten peripheren segmentalen Störungstypen.

Natürlich sind Elektromyographie und Nervenleitgeschwindigkeitsmessungen äußerst hilfreich. In vielen Fällen kann jedoch auch ohne zusätzliche Tests eine Lösung gefunden oder vorgeschlagen werden.

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I. Fallfuß peripheren Ursprungs

Ist der periphere Charakter der Läsion festgestellt, muss zur Bestimmung ihres Ausmaßes beurteilt werden, ob der Fallfuß und die Zehen isoliert sind oder ob eine Schwäche anderer Muskeln vorliegt. Die gleiche Frage lässt sich auch anders formulieren: Ist die Läsion auf den Nervus peroneus beschränkt oder erstreckt sie sich bis zum Nervus tibialis? Somit kann die Läsion von Muskeln, die von einer oder zwei benachbarten Lendenwurzeln innerviert werden, bereits vor der EMG festgestellt werden, was jedoch eine detaillierte Untersuchung und anatomische Kenntnisse erfordert. Die Beurteilung des Krankheitsbeginns – akut oder schleichend – ist ebenfalls sehr hilfreich (siehe unten).

Die Differentialdiagnose umfasst die folgenden Erkrankungen:

Kompressionsneuropathie

„Schneebeinlähmung“. Dabei handelt es sich um eine Kompressionsneuropathie des Nervus peroneus, einschließlich der oberflächlichen und tiefen Äste, die mit Sensibilitätsstörungen wie Kribbeln, Parästhesien und Hypästhesien einhergeht. Obwohl die Ursache wiederholter Druck auf den Nervus peroneus direkt unterhalb des Knies bei Menschen ist, die häufig mit übereinandergeschlagenen Beinen sitzen, tritt die Schwäche meist akut auf. Eine detaillierte Anamnese ist erforderlich. Dasselbe Syndrom entwickelt sich bei längerem, erzwungenem Hocken. Eine Messung der Nervenleitgeschwindigkeit bestätigt die Diagnose, indem sie einen Leitungsblock an der Verletzungsstelle aufdeckt.

Es gibt Patienten, die anfällig für Kompressionslähmungen sind, und dieser Zustand kann familiär bedingt sein („Kompressionslähmungen“). Es ist notwendig, nach ähnlichen Fällen akuter vorübergehender Schwäche zu fragen, beispielsweise bei einer Schädigung des Nervus ulnaris. Um diese wirklich seltenen Fälle nicht zu übersehen, ist es notwendig, die Familienanamnese zu klären. Es ist ratsam, die Leitungsgeschwindigkeiten anderer Nerven zu untersuchen, um eine allgemeine Verlangsamung der Leitungsgeschwindigkeit festzustellen. Wenn möglich, untersuchen Sie die Angehörigen des Patienten.

Entzündliche oder neoplastische Läsionen an der Außenseite des Unterschenkels und Baker-Zyste im Kniegelenk. Der Nervus peroneus kann durch einen entzündlichen oder neoplastischen Prozess an der Außenseite des Unterschenkels betroffen sein (kompressionisch-ischämische Neuropathie des Nervus peroneus communis nach Guillain de Séza-Blondin-Walter; Berufslähmung von Tulpenzwiebelern). Das Syndrom manifestiert sich in der Regel durch Schmerzen an der Außenseite des Unterschenkels und des Fußes, Hypästhesie im Bereich der Nerveninnervation und Schwäche der Peroneusmuskelgruppe. Ein Neurom oder eine Baker-Zyste im Kniegelenk ist eine weitere seltene Ursache für eine Schädigung dieses Nervs. Der erste diagnostische Schritt besteht darin, die Höhe der Läsion in der Nähe des Wadenbeinkopfes durch neurologische Untersuchung und Messung der Nervenleitgeschwindigkeit zu bestimmen. Röntgen- und Ultraschalluntersuchungen sind in der Regel obligatorisch, können aber nur dann korrekt angewendet werden, wenn die Lokalisation klinisch gesichert ist.

Traumatische Verletzung des Nervus peroneus

Jede Art von Knieverletzung oder proximaler Wadenbeinfraktur kann zu einer Schädigung des Nervus peroneus führen. In diesen Fällen ist die Diagnose leicht zu stellen. Im Gegensatz dazu wird eine Kompressionsverletzung des Nervs durch einen Gipsverband oft vom Arzt übersehen, da er die Beschwerden des Patienten über Parästhesien und Schmerzen auf dem Fußrücken zwischen dem ersten und zweiten Zeh oder eine Streckschwäche des ersten Zehs (Peroneusneuropathie) nicht beachtet.

Iatrogene Lähmung durch falsche intramuskuläre Injektion. Ein weiteres Beispiel für eine iatrogene Verletzung ist eine falsche intramuskuläre Injektion in die Gesäßregion. Die Aufteilung des Ischiasnervs in seine Hauptäste, den Nervus peroneus und den Nervus tibialis, erfolgt manchmal so hoch, dass nur der Nervus peroneus betroffen ist. Etwa 10 % der Patienten verspüren während oder unmittelbar nach der Injektion keine Parästhesien oder Schmerzen, und die Schwäche kann verzögert einsetzen. Es gibt eine einfache Möglichkeit, eine Verletzung auf Höhe der Lendenwurzeln von einer Erkrankung im Verlauf des Ischiasnervs zu unterscheiden. Die Lendenwurzeln führen keine sympathischen Fasern zur Innervation der Schweißdrüsen. Sie verlassen das Rückenmark nicht tiefer als auf Höhe von L-2 und vereinigen sich erst im Becken mit dem Ischiasnerv, von wo aus sie in die Peripherie gelangen. Das Ausbleiben von Schwitzen im vom Ischiasnerv oder seinen Ästen innervierten Bereich weist eindeutig auf eine periphere Verletzung hin.

Bandscheibenvorfall

Ein einseitiger Fallfuß kann die Folge eines Bandscheibenvorfalls sein. Der Krankheitsbeginn ist nicht immer plötzlich und schmerzhaft, und Verspannungen in der Rückenmuskulatur und ein positives Lasegue-Zeichen sind nicht zwingend erforderlich. Ist nur die fünfte Lendenwurzel betroffen (L5-Radikulopathie), kann der Kniereflex erhalten bleiben, obwohl alle oben genannten Symptome vorliegen. Die von der fünften Wurzel innervierten Muskeln sind jedoch nicht identisch mit denen des Nervus peroneus. Diese Erkrankungen lassen sich anhand einer gründlichen Untersuchung und anatomischer Kenntnisse unterscheiden.

Diabetische und alkoholische Neuropathie

Abschließend sei erwähnt, dass es Fälle von Polyneuropathie gibt, bei denen der Patient nur einen einseitigen Fallfuß hat, während die Schädigung anderer Nerven subklinisch ist. Dies wird bei Diabetes mellitus und chronischem Alkoholismus beobachtet. In diesem Fall kommt es zumindest zu einer beidseitigen Abnahme der Achillessehnenreflexe.

Muskelkastensyndrom (Arteria-tibialis-anterior-Syndrom)

Der Name des Syndroms bezieht sich auf eine ischämische Schädigung der Muskeln der langen Extensoren von Fuß und Zehen (Musculus tibialis anterior und Musculus digitalis communis). Sie liegen in einem engen Kanal, der dorsal von der Vorderseite der Tibia und ventral von der straffen Faszie gebildet wird. Eine Überlastung dieser Muskeln kann zu ihrer ödematösen Schwellung führen. Da die Faszie den Raum begrenzt, führt die Schwellung zur Kompression der Kapillaren und schließlich zur ischämischen Nekrose der Muskeln zusammen mit einer ischämischen Schädigung des Nervus tibialis anterior. Ein ähnlicher Mechanismus (Schwellung und Ischämie des Muskelgewebes) wird bei übermäßiger Muskelanspannung beobachtet, beispielsweise während eines Fußballspiels oder bei längerem Gehen.

Bei der Untersuchung zeigt sich eine schmerzhafte Schwellung der prätibialen Region, gefolgt von einer Streckschwäche, die innerhalb weniger Stunden zu einer vollständigen Schwäche ansteigt. In der Regel pulsiert die Arteria dorsalis des Fußes nicht. Die Diagnose muss vor dem Einsetzen einer Muskellähmung gestellt werden, da nur eine chirurgische Behandlung – eine ausgedehnte Dissektion der Faszie zur Dekompression – wirksam ist.

Eine lumbale Plexopathie kann auch zu einem Fallfuß führen.

II. Zentraler Fallfuß

Mehrere der beschriebenen kortikalen und subkortikalen Läsionen können mit einem Fallfuß einhergehen.

Ischämischer Infarkt und Hirntumor

Ein akuter Beginn impliziert die Entwicklung eines ischämischen Infarkts, während eine chronische Entwicklung typisch für einen Hirntumor ist. Blutdruckwerte können irreführend sein, da auch Patienten mit Bluthochdruck primäre oder metastasierte Hirntumoren entwickeln können. Andererseits können Kopfschmerzen und kognitive Beeinträchtigungen erst in einem späten Stadium des Hirntumorwachstums auftreten. Daher sollten immer beide Alternativen in Betracht gezogen und, wenn möglich, eine bildgebende Untersuchung durchgeführt werden. Angesichts der Behandlungsmöglichkeiten ist diese Maßnahme durchaus gerechtfertigt.

Postiktale Parese

Jede vorübergehende Schwäche kann ein postparoxysmales Phänomen sein, wenn ein epileptischer Anfall (partiell oder generalisiert) nicht erkannt wurde. In diesen Fällen sind die Serum-Kreatinkinase-Werte häufig erhöht. Fokale Anzeichen während oder nach dem Anfall sollten eine sorgfältige Suche nach einer raumfordernden oder vaskulären Läsion im Gehirn veranlassen. Die Suche nach epileptischer Aktivität im EEG ist angezeigt.