Wahlweiser Mutismus

Viele Forscher bezeichnen elektiven Mutismus als Syndrom-Erkrankung. Unzureichende Untersuchung und die Komplexität dieser Entwicklungsanomalie führen häufig zu Diagnosefehlern (z. B. zur Diagnose von Schizophrenie oder geistiger Behinderung) oder zur Einschätzung des Zustands als Sturheit und Simulation und in der Folge zur Wahl unzureichender Behandlungs-, psychologischer und pädagogischer Ansätze. In vielen Fällen wird eine Verletzung des Sprachkontakts in bestimmten sozialen Situationen als vorübergehend und spontan gelindert eingeschätzt. Bei anhaltendem oder chronischem elektivem Mutismus führt eine unsachgemäße oder fehlende Behandlung häufig zu schweren schulischen und sozialen Fehlanpassungen, auch im Erwachsenenalter. In diesem Zusammenhang ist es für einen Psychiater besonders wichtig, rechtzeitig eine genaue Diagnose zu stellen, um eine umfassende Behandlung verschreiben zu können. Psychologen in Kindereinrichtungen, Erzieher und Lehrer, die die erste Anlaufstelle auf dem Weg eines „stillen“ Kindes sind, sollten sich der klinischen Manifestationen dieser Pathologie und der Gefahren ihrer sozialen Folgen bewusst sein.

Synonyme

• Selektiver Mutismus.
• Selektiver Mutismus.
• Teilweiser Mutismus.
• Freiwilliger Mutismus.
• Psychogener Mutismus.
• Situativ bedingter Mutismus.
• Charakterologischer Mutismus.
• Sprachphobie.
• Stummheit bei intaktem Gehör.

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Epidemiologie

Wahlmutismus gilt als relativ seltenes Phänomen, dessen Prävalenz bei Kindern und Jugendlichen nach offiziellen Angaben 0,02–0,2 % beträgt. Es gibt Informationen, dass bei Kindern, die in die Schule kommen, kurzfristiger Wahlmutismus deutlich häufiger auftritt (0,72 %).

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Was verursacht elektiven Mutismus?

Wahlmutismus hat in der Regel einen psychogenen Ursprung, ist mit einer überbewerteten Einstellung zu einer bestimmten Situation verbunden und äußert sich in einer regressiven Reaktion auf die Trennung von Verwandten, Ressentiments und dem Gefühl des eigenen Versagens, das meist in Form passiven Protests auftritt. Eine solche Abweichung kann durch einen hysterischen Mechanismus gekennzeichnet sein, der die Entwicklung einer Reaktion wie "imaginärer Tod" ermöglicht. Wahlmutismus kann auch die Form einer obsessiven Angst vor der Entdeckung der eigenen Sprache oder intellektuellen Unzulänglichkeit annehmen.

Entwicklungsmechanismus

Anzeichen von selektiver Stummheit treten bereits im Vorschulalter auf, werden von Angehörigen jedoch nicht als schmerzhaft empfunden, da das Kind die meiste Zeit in der Familie verbringt und sein Schweigen gegenüber Fremden und außerhalb des Hauses als übermäßige Schüchternheit interpretiert wird. Manifestationen von elektivem Mutismus werden zu Beginn der Schulzeit deutlich, wenn Schweigen in bestimmten Situationen schnell die Voraussetzungen für Fehlanpassung schafft. elektiver Mutismus ist in der Regel langfristig und dauert mehrere Monate bis Jahre. Ein spontanes Verschwinden von elektivem Mutismus ist äußerst selten. In den meisten Fällen ziehen sich die schmerzhaften Manifestationen ohne gezielte Behandlung über die gesamte Schulzeit hin, gehen mit Angst vor zwischenmenschlichen Kontakten, Logo- und Soziophobie einher und verschwinden – ganz oder teilweise –, wenn sich die soziale Situation ändert, meist in einem günstigen psychologischen Klima im Team (am Arbeitsplatz, in einer beruflichen Bildungseinrichtung). Gleichzeitig stellen die meisten Autoren in der Nachsorge von Personen, die für das besagte Syndrom anfällig sind, Schwierigkeiten bei der sozialen Anpassung fest, die mit Unsicherheit und sozialen Ängsten verbunden sind. Bei langfristigem elektivem Mutismus kommt es häufig zu sekundären psychogenen Reaktionen auf die Erkrankung, die im Laufe der Jahre zu einer pathologischen Persönlichkeitsbildung, vorwiegend gehemmter und pseudoschizoider Art, führen.

Klassifikation des elektiven Mutismus

Je nach ätiologischem Faktor werden folgende Varianten des elektiven Mutismus unterschieden.

• Wahlmutismus oder überbewertetes Verhalten, das mit der negativen Einstellung eines Kindes gegenüber einer bestimmten wichtigen Person (z. B. einem Lehrer, Betreuer, Stiefvater, Stiefmutter, Arzt) oder einem unangenehmen Ort (Kindergarten, Schule, Klinik) verbunden ist.
• Soziophober elektiver Mutismus, der durch die Angst des Kindes verursacht wird, seine intellektuellen und sprachlichen Defizite zu entdecken, oder mit einer konstitutionellen Überempfindlichkeit verbunden ist, einschließlich der Intoleranz gegenüber neuen Situationen und ungewohnter Umgebung.
• Hysterischer Wahlmutismus, der auf dem unbewussten Wunsch des Kindes beruht, Aufmerksamkeit auf sich zu ziehen, seine Wünsche zu erfüllen und sich von übermäßigem psychischen Stress zu befreien.
• Depressiver elektiver Mutismus, der sich in einer Abnahme des Vitaltonus und einer Hemmung im ideellen und motorischen Bereich äußert.
• Elektiver Mutismus mit gemischten Mechanismen.

Basierend auf verschiedenen Merkmalen wird elektiver Mutismus als situativ, permanent, elektiv und total klassifiziert, und basierend auf der Dauer als vorübergehend und kontinuierlich.

Bemerkenswert sind auch die folgenden Varianten des elektiven Mutismus.

• Symbiotischer elektiver Mutismus, bei dem das Kind durch eine symbiotische Beziehung zu einer bestimmten Person und untergeordnet-manipulative Beziehungen zu anderen Teilnehmern des sozialen Umfelds gekennzeichnet ist.
• Sprachphobischer elektiver Mutismus mit Angst, die eigene Stimme zu hören, und rituellem Verhalten.
• Reaktiver elektiver Mutismus mit Rückzug aufgrund einer reaktiven Depression.
• Passiv-aggressiver elektiver Mutismus, der als feindseliger Einsatz von Stummheit als psychologische Waffe charakterisiert werden kann.

Das klinische Bild des elektiven Mutismus ist durch das Fehlen von Sprachkontakt in einer bestimmten Situation gekennzeichnet, am häufigsten in Bildungseinrichtungen (Schule, Kindergarten, Internat). Vollständiges Stummsein wird innerhalb der gesamten Schulmauern beobachtet oder ist auf das Klassenzimmer beschränkt, wenn das Kind weder mit Lehrern noch mit Klassenkameraden spricht. Manchmal schweigt das Kind nur in Anwesenheit einiger Lehrer oder eines Lehrers/Erziehers und spricht frei und laut mit den Kindern. In diesen Fällen wird die Qualität des Wissens schriftlich anhand von Hausaufgaben, Antworten auf Fragen und Aufsätzen überprüft. Kinder mit elektivem Mutismus vermeiden oft verbalen Kontakt und verwenden zur Kommunikation bereitwillig Mimik und Pantomime. In anderen Fällen erstarren Kinder in Gegenwart bestimmter Personen oder aller Fremden, lassen sich nicht berühren, schauen dem Gesprächspartner nicht in die Augen, halten sich angespannt, sitzen mit gesenktem Kopf und an die Schultern gezogen. Es gibt Fälle, in denen ein Kind sich weigert, in Gegenwart von Fremden zu sprechen, weil es seine eigene Stimme als „lustig“, „seltsam“, „unangenehm“ empfindet. Viel seltener erstreckt sich der Wahlmutismus nicht auf Bildungseinrichtungen, sondern im Gegenteil auf die Familie: Kinder kommunizieren problemlos miteinander sowie mit Erwachsenen auf der Straße und in der Schule, sprechen aber zu Hause überhaupt nicht mit einem der Familienmitglieder (mit Stiefvater, Stiefmutter, Vater, Großvater).

Das Verhalten eines abweichenden Kindes ist im Vergleich zu dem normaler Altersgenossen so ungewöhnlich und absurd, dass sein Umfeld eine psychische Störung oder geistige Behinderung vermutet. Die Ergebnisse psychologischer, defektologischer und medizinischer Untersuchungen weisen jedoch auf eine normale Intelligenz und das Fehlen einer psychischen Erkrankung bei einem zu Sprachphobie neigenden Kind hin. Gleichzeitig zeigt die Anamnese vieler Kinder mit einer solchen Abweichung eine Verzögerung der Sprachentwicklung, Artikulationsstörungen oder Dysarthrie. Kinder können Schüchternheit, Angst, Passivität, übermäßige Sturheit und den Wunsch zeigen, andere zu manipulieren. Sie hängen normalerweise übermäßig an ihrer Mutter und fühlen sich unglücklich, wenn sie von ihr getrennt werden. In einem familiären Umfeld und in einer Kindergruppe sind einige dieser Kinder schüchtern und schweigsam, während andere im Gegenteil sehr gesellig, gesprächig und laut sind.

Der elektive Mutismus geht häufig mit ausgeprägten neurotischen Störungen (Enuresis, Enkopresis, Phobien, Tics) sowie Anzeichen einer Depression, vorwiegend vom asthenoadynamischen Typ, einher.

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Wie erkennt man elektiven Mutismus?

Die Diagnose elektiver Mutismus kann unter folgenden Bedingungen gestellt werden:

• normales Verständnis der adressierten Sprache;
• ein für die soziale Kommunikation ausreichendes Niveau der Ausdruckssprache:
• die Fähigkeit des Kindes, in manchen Situationen normal zu sprechen und die Nutzung dieser Fähigkeit.

Vom elektiven Mutismus zu unterscheiden sind frühkindlicher Autismus, frühkindliche Schizophrenie mit regressiv-katatonen Störungen sowie Schizophrenie mit späterem Beginn (in der Vorpubertät und Adoleszenz) mit überwiegend katatonen, manischen und halluzinatorisch-wahnhaften Symptomen, depressiven Zuständen psychotischen Ausmaßes, organischen Erkrankungen des Gehirns, reaktivem und hysterischem Mutismus.

Im Gegensatz zum frühkindlichen Autismus, der durch das Fehlen von Sprachkontakten mit anderen gekennzeichnet ist, ist der elektive Mutismus durch eine Verletzung der Sprachkommunikation nach einer Phase normaler Sprachkommunikation gekennzeichnet, die selektiver Natur ist und mit einer bestimmten Situation, einem Raum oder einer Person verbunden ist. Beim elektiven Mutismus gibt es keine tiefe Introversion und Disharmonie der geistigen Entwicklung, und typische Autismussymptome wie Stereotypen, absurde, überbewertete Hobbys und Spiele, phantasievolle Ängste, allgemeine Verhaltensstörungen, Mimik und Motorik sind ebenfalls ausgeschlossen.

Es sollte beachtet werden, dass in einigen Fällen, mit der frühen Manifestation des schizophrenen Prozesses bei einem Kind, die Sprache im Rahmen regressiver oder katatonisch-regressiver Geräusche nach einer Phase normaler psychophysischer Entwicklung verschwindet. In diesem Fall gibt es im Gegensatz zum elektiven Mutismus eine helle polymorphe produktive psychopathologische Symptomatologie, und regressive Störungen äußern sich nicht nur durch einen vollständigen oder teilweisen Verlust der Sprache, ihre langsame und ungewöhnliche Entwicklung nach dem Ende des Anfalls, sondern auch durch andere regressive Störungen: Verlust der Selbstbedienungsfähigkeiten, Sauberkeit, extreme Vereinfachung und Stereotypisierung des Spiels, das Auftreten archaischer Symptome.

Bei später auftretender Schizophrenie und schweren depressiven Anfällen ist das Fehlen oder der teilweise Verlust der Sprache kein obligatorisches Symptom, sondern begleitet lediglich ausgeprägte produktive psychopathologische Symptome, was in den allermeisten Fällen eine Verwechslung der endogenen Erkrankung mit neurotischer Stummheit nicht zulässt.

Der Sprachverlust bei neurologischen Erkrankungen wird durch organische Schäden an den Basalganglien, Frontallappen oder dem limbischen System des Gehirns verursacht, nimmt allmählich zu, wird von für einen organischen Prozess typischen Symptomen begleitet und bereitet bei der Differentialdiagnose keine Schwierigkeiten.

Im Rahmen der affektiven Schockreaktion sind die spezifischen Merkmale des Mutismus sein akutes Auftreten unmittelbar nach einem psychischen Trauma, seine Totalität, seine relativ kurze Dauer sowie das Fehlen von Selektivität, Schwere der Panikangst, motorische Hemmung und somatovegetative Störungen.

Die größte Schwierigkeit besteht darin, zwischen elektivem und hysterischem Mutismus zu unterscheiden. Gemeinsame Merkmale dieser beiden Varianten sind die auf dem Prinzip der „bedingten Erwünschtheit“ beruhenden Entstehungsmechanismen, mentaler Infantilismus, demonstratives Verhalten und überfürsorgliche Erziehung. Die Unterschiede liegen in den Persönlichkeitsmerkmalen. Ein Kind mit elektivem Mutismus versucht, unsichtbar zu sein, ist charakterisiert durch Unentschlossenheit, Schwierigkeiten im zwischenmenschlichen Kontakt, Schüchternheit, geringes Selbstwertgefühl und primitive Vorstellungskraft. Kinder mit hysterischem Mutismus hingegen streben danach, im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit zu stehen, neigen zu üppigen Fantasien, haben ein unzureichend hohes Selbstwertgefühl und streben danach, andere zu manipulieren. Bei hysterischer Neurose ist der Mutismus meist total, lässt aber mit der richtigen psychotherapeutischen Behandlung schnell nach.

Differentialdiagnostik

Die Diagnose basiert in erster Linie auf den klinischen Manifestationen der Erkrankung und erfordert in der Regel keine zusätzlichen körperlichen Untersuchungen, Labor- oder Instrumentenuntersuchungen, außer bei Verdacht auf eine organische Hirnerkrankung und Hörverlust. In solchen Fällen ist eine eingehende Untersuchung erforderlich:

• Kinderarzt;
• Neurologe; 
• Psychologe;
• Logopäde;
• Psychotherapeut;
• Augenarzt;
• HNO-Arzt;
• Neuropsychologe;
• Audiologe;
• Neurochirurg.

Darüber hinaus werden folgende Studien durchgeführt:

• Kraniographie;
• EKG;
• Röntgen (Skopie) der Brustorgane;
• EEG;
• EchoEG;
• REG;
• MRT.

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Behandlung von selektivem Mutismus

Die Behandlung erfolgt ambulant. Ausnahmen sind Fälle, die eine Beobachtung sowie Labor- und Instrumentenuntersuchungen in einer psychiatrischen Klinik erfordern, um spezifische Unterschiede zwischen elektivem Mutismus und endogenen oder fortbestehenden organischen Erkrankungen zu identifizieren. Ebenso wichtig ist die Unterscheidung von Kindern mit schweren schulischen Defiziten, die eine sanfte Förderung in einer teilstationären Abteilung einer psychiatrischen Klinik benötigen.

Behandlungsmethoden für selektiven Mutismus

Psychotherapie: Familien-, Einzel-, Kommunikationstraining, Spieltherapie, Kunsttherapie, integrative (kognitiv-analytische, suggestiv-verhaltensbezogene) Psychotherapie.

Eine medikamentöse Behandlung (falls erforderlich, ist sie nicht obligatorisch und wird unter Berücksichtigung der Schwere des Krankheitsbildes und der Tiefe der schulischen und sozialen Anpassung verordnet):

• Beruhigungsmittel – Chlordiazepoxid, Diazepam, Oxazepam und in kleinen Dosen Phenazepam;
• Nootropika: Piracetam, Hopantensäure, Acetylaminobernsteinsäure, Aminophenylbuttersäure, Pyritinol, Polypeptide der Großhirnrinde von Rindern usw.;
• Thymoanaleptika: Sulpirid bis zu 100 mg/Tag, Alimemazin bis zu 10 mg/Tag;
• milde angstlösende Neuroleptika: Thioridazin bis zu 20 mg/Tag;
• Antidepressiva: Pipofezin bis zu 50 mg/Tag, Amitriptylin bis zu 37,5 mg/Tag, Pirlindol bis zu 37,5 mg/Tag, Maprotilin bis zu 50 mg/Tag, Clomipramin bis zu 30 mg/Tag, Imipramin bis zu 50 mg/Tag.

Behandlungsziele

Linderung neurotischer und depressiver Störungen, Verbesserung zwischenmenschlicher Kontakte.

Ausgeschlossen

• Tiefgreifende Entwicklungsstörungen (B84).
• Schizophrenie (P20).
• Spezifische Entwicklungsstörungen der Sprache (P80).
• Vorübergehender elektiver Mutismus als Teil einer Trennungsangststörung bei Kleinkindern (P93.0).