Entfernung der Mandeln (Tonsillektomie) - Indikationen und Kontraindikationen

Indikationen für eine Tonsillektomie (Entfernung der Mandeln) sind recht zahlreich, aber auch Kontraindikationen für diesen chirurgischen Eingriff sind nicht weniger zahlreich. Die Nichteinhaltung strenger Indikationen (Kontraindikationen) für eine Tonsillektomie (Entfernung der Mandeln) und deren Durchführung führt häufig dazu, dass ein Patient mit einem relativ günstigen Verlauf einer chronischen Mandelentzündung (obwohl mit periodischen Exazerbationen, jedoch ohne metatonsilläre Komplikationen), die mit einer Reihe von Therapeutika und einer entsprechenden Einstellung des Arztes zu diesem Prozess geheilt werden kann, zu einem Patienten wird, der ständig an "Halskrankheiten", Krebsphobie und neurotischem Syndrom leidet.

Hinsichtlich der Indikationen zur Tonsillektomie (Entfernung der Mandeln) lassen sich alle Patienten in drei Kategorien (Gruppen) einteilen. Die erste, zahlreichste Gruppe umfasst Patienten, die regelmäßig Exazerbationen einer chronischen Mandelentzündung in Form von Halsschmerzen und paratonsillären Abszessen erleben, die sie arbeitsunfähig machen und ihren Allgemeinzustand allmählich verschlechtern. Die zweite Gruppe besteht aus Patienten mit verschiedenen Erkrankungen, die ätiologisch und pathogenetisch mit einer chronischen Mandelentzündung und ihren periodischen Komplikationen assoziiert sind. Zu diesen Erkrankungen zählen beispielsweise tonsillogene Rhinitis, Sinusitis, Konjunktivitis, Dakryozystitis, zervikale Lymphadenitis, Pharyngitis, Laryngitis, Tracheobronchitis, Gastroenteritis, Appendizitis, Colitis usw. Zur dritten Gruppe gehören Patienten mit metatonsillären Komplikationen, die „aus der Ferne“ auftreten, weil in den Gaumenmandeln ein infektiös-allergischer Infektionsherd vorliegt, der infektiöse Polyarthritis, kardiovaskuläre und renale Komplikationen, Schäden am Nervensystem usw. verursacht.

Bei der Indikationsstellung zur Tonsillektomie (Entfernung der Mandeln) bei „rheumatischen“ Komplikationen muss zwischen echtem Rheuma (primäre, atopische Bindegewebserkrankung) und tonsillogener infektiöser Polyarthritis unterschieden werden. In der Praxis werden diese beiden Erkrankungen jedoch nicht differenziert, und das Vorhandensein von Anzeichen einer chronischen Mandelentzündung einerseits und des „Rheumafaktors“ andererseits dient als Grund für die Verschreibung einer Tonsillektomie (Entfernung der Mandeln). Nur im ersten Fall lindert dieser chirurgische Eingriff den rheumatischen Prozess nicht, sondern verschlimmert ihn oft im Gegenteil. Im zweiten Fall verschwinden jedoch buchstäblich wenige Stunden nach der Operation die Gelenkschmerzen, die Beweglichkeit nimmt zu, und nach Beseitigung des toxisch-infektiösen Infektionsherdes zusammen mit den Mandeln tritt eine Genesung ein.

Bei einer dekompensierten chronischen Mandelentzündung und dem Vorliegen von Herz-Kreislauf-Erkrankungen kann eine Tonsillektomie (Entfernung der Mandeln) nur nach einer gründlichen Untersuchung des Zustands des Herz-Kreislauf-Systems und gegebenenfalls Rehabilitationsmaßnahmen für dieses System verordnet werden.

Bei Nierenerkrankungen tonsillogener Natur wird zunächst eine Tonsillektomie (Entfernung der Mandeln) durchgeführt, da die Erhaltung der primären Infektionsquelle bei der Behandlung von Nierenerkrankungen wirkungslos ist und erst nach der Entfernung der Mandeln, auch ohne spezielle Behandlung, reparative und wiederherstellende Prozesse in den Nieren beginnen und ihren Funktionszustand normalisieren.

Bei endokrinen Erkrankungen (Hyperthyreose, Dysmenorrhoe, Diabetes usw.), die durch den toxisch-allergischen Einfluss einer chronischen Mandelentzündung verursacht werden, kann die Entfernung der Gaumenmandeln indirekt zu einer gewissen Verbesserung des endokrinen Status führen, und zwar durch die Unterdrückung der Hyaluronidaseaktivität aufgrund der intensiven Stimulation der Nebennierenrinde, die durch den „Stress“ verursacht wird, der während der Tonsillektomie (Entfernung der Mandeln) auftritt.

Bei verschiedenen Hauterkrankungen (Streptodermie, Ekzem, chronische Urtikaria, Erythrodermie, Psoriasis etc.) führt eine Tonsillektomie (Entfernung der Mandeln) in etwa 64 % der Fälle zu einer Heilung oder einer deutlichen Linderung der Erkrankung.

Bei einer Hypertrophie der Gaumenmandeln, bei der nicht eine Infektion, sondern deren Volumen eine entscheidende Rolle spielt, werden die Indikationen zur Tonsillektomie (Entfernung der Mandeln) bzw. Tonsillotomie vor allem durch jene mechanischen Störungen bestimmt, die durch die Vergrößerung der Gaumenmandeln bedingt sind (Schlafatmungsstörungen, Schnarchen, Schluck- und Stimmstörungen, verschiedene Reflexstörungen und seltener Funktionsstörungen des Gehörgangs und des Gehörs).

Eine einseitige Tonsillektomie (Entfernung der Mandeln) ist bei karzinoiden Veränderungen der Mandelstruktur indiziert. In diesen Fällen wird eine sogenannte erweiterte Tonsillektomie (Entfernung der Mandeln) mit anschließender histologischer Untersuchung der entfernten Mandel durchgeführt.

Bei der Indikationsstellung zur Tonsillektomie (Entfernung der Mandeln) werden folgende Kriterien herangezogen.

Anamnese: Allgemeinzustand, Häufigkeit von Exazerbationen einer chronischen Mandelentzündung, Grad der Exazerbation, Vorhandensein oder Fehlen lokaler und allgemeiner Komplikationen, Behinderung im Zusammenhang mit der Halserkrankung usw.

Daten der Pharyngoskopie: Objektive Anzeichen einer chronischen Mandelentzündung, die auf das Vorhandensein ausgeprägter organischer Veränderungen der Gaumenmandeln hinweisen, sowie Untersuchungsdaten anderer HNO-Organe und regionaler Lymphknoten.

Daten aus der Untersuchung innerer Organe (Herz-Kreislauf-System, Blutsystem, Harnsystem, Rheumafaktoren usw.), die auf metatoisilläre Komplikationen hinweisen können. Zur präoperativen Vorbereitung sind obligatorische Laboruntersuchungen erforderlich, um bestimmte Infektionskrankheiten, Kontraindikationen des Blutgerinnungssystems usw. auszuschließen.

Kontraindikationen für eine Tonsillektomie (Entfernung der Mandeln) werden in absolute und relative Kontraindikationen unterteilt.

Zu den absoluten Kontraindikationen zählen Erkrankungen, die das Blutgerinnungssystem und den Zustand der Gefäßwand beeinträchtigen (Hämophilie, Leukämie, Agranulozytose, perniziöse Anämie, Skorbut, Morbus Osler). Eine Tonsillektomie (Entfernung der Mandeln) ist bei weit verbreiteter Arteriosklerose, schwerer arterieller Hypertonie, Hyperazotämie, akutem Leberversagen, dekompensierten Zuständen des Herz-Kreislauf-Systems, akutem kardiopulmonalen Versagen sowie bei kürzlich aufgetretenen Fällen von Syphilis und Tuberkulose in der aktiven Phase kontraindiziert. Eine Tonsillektomie (Entfernung der Mandeln) ist auch bei schweren Störungen der endokrinen Funktionen (Hyperthyreose, Thymus-Lymph-Status, Insuffizienz des Inselsystems der Bauchspeicheldrüse und Funktionen der Nebennierenrinde) kontraindiziert. Kontraindikationen für eine Tonsillektomie (Entfernung der Mandeln) sind akute Infektionen im Kindesalter, Grippe, Adenovirusinfektion, Herpeserkrankungen, rheumatische Erkrankungen im akuten Stadium.

Zu den relativen Kontraindikationen zählen Erkrankungen des Patienten, die derzeit einen geplanten chirurgischen Eingriff (einschließlich einer Tonsillektomie (Entfernung der Mandeln)) verhindern, während die Tonsillektomie (Entfernung der Mandeln) um den Zeitraum verschoben werden kann, der erforderlich ist, um diesen Zustand mithilfe einer geeigneten therapeutischen Behandlung zu beheben. Dies gilt vor allem für Zustände nach akuten Infektionskrankheiten, deren vollständige Rehabilitation mindestens 1–1,5 Monate erfordert. Zu diesen Erkrankungen gehören eine verminderte Funktion des Blutgerinnungssystems, banale (alimentäre) Anämie, Menstruation, Schwangerschaft in den ersten und letzten drei Monaten, einige organische Erkrankungen des Nervensystems (jedoch mit Zustimmung eines Neurologen), psychasthenische Zustände und einige psychische Erkrankungen (mit Zustimmung eines Psychotherapeuten und Psychiaters). Bei tonsillogener Sepsis kann die Tonsillektomie (Entfernung der Mandeln) vor dem Hintergrund einer massiven Antibiotikatherapie und anderer Behandlungsmethoden der Sepsis durchgeführt werden. Im Falle einer Verschlimmerung einer chronischen Mandelentzündung (remittierende Angina pectoris) ist eine Tonsillektomie (Entfernung der Mandeln) erst 10–14 Tage nach dem Verschwinden der akuten Krankheitssymptome möglich.

Eine relative Kontraindikation für eine Tonsillektomie (Entfernung der Mandeln) ist ein paratonsillärer Abszess im Infiltrationsstadium. In den letzten Jahren hat sich jedoch die Abszess-Tonsillektomie-Operation weit verbreitet, die die Möglichkeit unvorhersehbarer Komplikationen der Bildung eines metatonsillären Abszesses (Phlegmone des Rachens, des Halses, Mediastinitis, Sepsis usw.) verhindert. Eine solche Operation kann in der "warmen" Phase mit einem gebildeten Abszess oder in der "warmen" verzögerten Phase 3-7 Tage nach dem Öffnen des Abszesses durchgeführt werden. Eine Tonsillektomie (Entfernung der Mandeln), die gleichzeitig mit dem Öffnen des Abszesses oder am 2. Tag danach durchgeführt wird, bereitet weder dem Chirurgen noch dem Patienten Schwierigkeiten. Die Anästhesie ist genauso effektiv wie bei einer konventionellen geplanten Tonsillektomie (Mandelentfernung). Die Mandel auf der Abszessseite lässt sich leicht und mit minimaler oder keiner Blutung enukleieren. Die Körpertemperatur sinkt am 2. oder 3. Tag. Nach einer solchen Operation müssen die Schnittränder beim Öffnen des Abszesses nicht gespreizt werden, die Heilung der Nischen erfolgt im gleichen Zeitrahmen wie bei einer Tonsillektomie (Mandelentfernung) in der „kalten“ Periode. Eine Abszess-Tonsillektomie ist obligatorisch, wenn sich der Allgemeinzustand des Patienten nach weiter Eröffnung der Abszesshöhle innerhalb von 24 Stunden nicht verbessert, die Körpertemperatur hoch bleibt und der Eiterausfluss aus der Abszesshöhle nicht aufhört. Bei einem solchen Krankheitsbild besteht die Möglichkeit, dass sich der eitrige Prozess über den Peritonsillarraum hinaus ausbreitet, was eine dringende Entfernung der primären Infektionsquelle und gegebenenfalls eine Öffnung des Peripharyngealraums zu seiner Drainage erforderlich macht.

Relative Kontraindikationen für eine Tonsillektomie (Mandelentfernung) sind vaskuläre Peritonsillaranomalien, die sich in der entsprechenden arteriellen Pulsation der Mandeln und im Bereich des hinteren Gaumenbogens manifestieren. In diesem Fall kann die Tonsillektomie (Mandelentfernung) von einem erfahrenen Chirurgen durchgeführt werden, der die Lokalisation eines großen pulsierenden Gefäßes und die Methode zu dessen Schonung während der Trennung der Gaumenmandeln kennt. In allen Fällen einer solchen Operation muss man auf eine Notfallligatur der Arteria carotis externa vorbereitet sein, und im Falle dringender Indikationen für eine Tonsillektomie (Mandelentfernung) und des Vorhandenseins eines massiven abnormalen Gefäßes in unmittelbarer Nähe der Gaumenmandeln kann eine provisorische Ligatur der Arteria carotis externa angewendet werden. Relative Kontraindikationen für eine Tonsillektomie (Mandelentfernung) umfassen subatrophische und atrophische Prozesse in den oberen Atemwegen. In manchen Fällen ist eine chronische Mandelentzündung die Ursache; dann werden sie von der Kategorie der Kontraindikationen in die Kategorie der Indikationen verschoben. Eine Tonsillektomie bei atrophischen Erkrankungen der Schleimhaut der oberen Atemwege verschlimmert diese Erkrankungen jedoch häufig, sodass die Entscheidung dafür (Tonsillektomie) ausgewogen und alternativ sein und mit dem Patienten abgestimmt werden sollte. Bei der Bestimmung der Indikationen und Kontraindikationen für eine Tonsillektomie (Mandelentfernung) ist der fachliche Aspekt sehr wichtig, nämlich die Möglichkeit, diesen Eingriff ohne Beeinträchtigung der Stimmfunktion von Sängern, Sprechkünstlern, Lehrern usw. durchzuführen. Gleichzeitig ist jede Prognose bezüglich der Stimme, von seltenen Ausnahmen abgesehen, praktisch unmöglich. Bei der Erwägung einer Tonsillektomie (Mandelentfernung) bei Menschen mit Stimmberufen sollten mehrere Aspekte beachtet werden: die Obligatorik des chirurgischen Eingriffs und drei Optionen für sein Ergebnis – Verbesserung der Stimmfunktion, ihr unveränderter Erhalt und ihre Verschlechterung. In allen Fällen muss die Entscheidung gemeinsam mit dem Phoniater getroffen werden, wobei sich der Patient über die möglichen Ergebnisse dieses chirurgischen Eingriffs voll im Klaren sein muss. Unter Berücksichtigung des Aspekts der Obligativität ist es zunächst notwendig, den Grad des pathologischen Zustands der Gaumenmandeln, die Häufigkeit von Exazerbationen, ihren Einfluss auf die Stimmfunktion, das Vorhandensein erheblicher metatonsillärer Komplikationen, die die Berufstätigkeit des Patienten negativ beeinflussen, sowie den Fortschritt hin zu einer vollständigen Aufgabe der Berufstätigkeit zu beurteilen. Bei einer ungünstigen Kombination dieser Faktoren gibt es offensichtlich direkte Indikationen für eine Tonsillektomie (Entfernung der Mandeln), die in den meisten Fällen die Stimmfunktion des Patienten optimiert und für eine gewisse Zeit auch das Timbre seiner Stimme verändert. Allerdings sollte ein chirurgischer Eingriff an den Gaumenmandeln bei solchen Patienten mit besonderer Sorgfalt von einem sehr erfahrenen Chirurgen durchgeführt werden.Bei der Indikationsstellung zur Tonsillektomie (Mandelentfernung) bei Sängern und Sprechgesangsspezialisten sollten deren individuelle psychoemotionale Besonderheiten berücksichtigt werden, da viele Künstler selbst kleinsten Stimmveränderungen gegenüber sehr empfindlich sind und eine erhöhte Sensibilität gegenüber verschiedenen äußeren Faktoren aufweisen, die die Funktion ihres Stimmapparates negativ beeinflussen. Solche Personen neigen nicht nur zu organischen Stimmstörungen, sondern, wie am häufigsten, auch zu bestimmten Psychasthenien, die funktionelle Stimmstörungen verursachen. Bei der Tonsillektomie (Mandelentfernung) ist bei solchen Patienten besondere Sorgfalt auf die Gaumenbögen, den weichen Gaumen und die Muskulatur der hinteren Rachenwand zu legen. Besondere Sorgfalt ist auf die Trennung der Mandeln vom hinteren Gaumenbogen zu legen, in dem sich die Fasern des Rachenmuskels befinden. Diese Fasern stehen in engem Kontakt mit der Pseudokapsel der Gaumenmandeln und werden oft zusammen mit dieser entfernt. Daher ist es bei der Trennung der Gaumenmandeln in diesem Bereich notwendig, in direkten Kontakt mit ihrer Kapsel zu kommen und unter visueller Kontrolle im trockenen Bereich zu operieren.

Die Trennung des hinteren Bogens von der Mandelkapsel erfolgt relativ einfach, beginnend vom oberen Pol bis zum unteren Drittel der Mandel, unterhalb dessen sich Narbenbildungen befinden, die die an der Rachenmotorik beteiligten Muskelfasern bedecken. Die extrakapsuläre Entfernung auf dieser Ebene der Mandeln geht ausnahmslos mit einer Schädigung dieser Muskelfasern einher. Erfahrene Chirurgen erhalten daher bei Operationen an Sängern bewusst den unteren Pol der Mandeln, wodurch zwei Ziele erreicht werden: der Erhalt der Rachenmuskulatur, die für die Aufrechterhaltung des individuellen Timbres der Stimme so wichtig ist, und der Erhalt eines Teils des Lymphadenchyms, das für die Erfüllung seiner schützenden und trophischen Funktionen notwendig ist. Bei so operierten Patienten tritt eine postoperative Subatrophie der Rachen- und Kehlkopfschleimhaut deutlich seltener auf, und der klinische Verlauf einer chronischen Mandelentzündung wird auf ein Minimum reduziert oder diese Erkrankung verschwindet vollständig.

Die Entfernung der Gaumenmandeln wird bei Kindern unter 3-4 Jahren nicht empfohlen. In einigen Fällen einer massiven angeborenen Hypertrophie der Mandeln, die mechanische Schwierigkeiten verursacht, die sich in Atem-, Schluck- und Stimmstörungen äußern, ist eine Tonsillotomie unter Erhaltung eines Teils des Parenchyms der Gaumenmandeln möglich.

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