Operation zur Entfernung der Mandeln (Tonsillektomie)

Die Tonsillektomie (Entfernung der Mandeln) erfordert besondere chirurgische Fähigkeiten, präzises Vorgehen und die Fähigkeit, bei erhöhtem Rachenreflex und häufig starker Blutung zu operieren. Jeder erfahrene Chirurg hat seinen eigenen Operationsstil und seine eigenen Techniken, die er im Laufe seiner praktischen Arbeit entwickelt hat.

Vorbereitung auf die Tonsillektomie

Zur Vorbereitung auf eine Tonsillektomie werden der Zustand des Blutgerinnungssystems (Koagulogramm, Blutungszeit, Hämogrammparameter, einschließlich der Thrombozytenzahl usw.) sowie weitere Laboruntersuchungen, die bei jedem chirurgischen Eingriff Standard sind, untersucht. Dies stellt einen gewissen Risikofaktor für mögliche Blutungen und andere mögliche Komplikationen dar. Weichen diese Parameter von den normalen Grenzwerten ab, wird deren Ursache untersucht und es werden Maßnahmen zur Normalisierung ergriffen.

Anästhesie

In den allermeisten Fällen wird die Tonsillektomie bei Jugendlichen und Erwachsenen unter örtlicher Betäubung durchgeführt. Dank moderner Vollnarkose-Technologien kann dieser Eingriff in jedem Alter durchgeführt werden. Zur örtlichen Betäubung wird eine 1%ige Novocain-, Trimecain- oder Lidocain-Lösung verwendet. Vor der Operation wird ein intradermaler Test zur Empfindlichkeit des verwendeten Anästhetikums durchgeführt. Bei erhöhter Empfindlichkeit kann die Operation unter Druckinfiltration der Peritonsillarregion mit einer isotonischen Natriumchloridlösung durchgeführt werden. Wenn möglich, sollte eine Applikationsanästhesie, insbesondere ein Sprühen, vermieden werden, da diese die Tastrezeptoren des Kehlkopf-Rachenraums blockiert und so den Blutfluss in Kehlkopf und Speiseröhre fördert. Auch die Zugabe von Adrenalin zur Narkoselösung ist unerwünscht, da es dadurch zu vorübergehenden Gefäßkrämpfen kommt und nach der Mandelentfernung der Eindruck entsteht, es liege keine Blutung vor, was durch das Nachlassen der Adrenalinwirkung bereits auf der Station eintreten kann.

Die Infiltrationsanästhesie erfolgt mit einer 10-ml-Spritze und einer langen Nadel an einem Faden, der am Infusionsfinger des Chirurgen befestigt ist (um zu verhindern, dass die Nadel in den Rachen gelangt, wenn sie versehentlich von der Spritze abspringt). Mit jeder Injektion werden 3 ml Anästhetikum verabreicht, wobei versucht wird, ein Depot dieser Substanz hinter der Mandelkapsel zu bilden. Zusätzlich wird empfohlen, das Anästhetikum in den unteren Pol (den Bereich, in dessen Projektion die Mandeln entfernt werden) und in den mittleren Teil des hinteren Bogens zu injizieren. Eine sorgfältige Anästhesie ermöglicht eine nahezu schmerzfreie und entspannte Operation an beiden Mandeln und die anschließende Blutstillung. Einige Autoren empfehlen die Durchführung der Operation „im trockenen Feld“. Dabei wird anstelle eines Raspatoriumslöffels ein in einer Mikulich-Klemme befestigter Mulltupfer zum Trennen der Mandeln vom darunterliegenden Gewebe verwendet und gleichzeitig das Operationsfeld getrocknet.

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Technik der Tonsillektomie

Im Folgenden befassen wir uns mit den allgemeinen Regeln der Tonsillektomie, die für unerfahrene HNO-Chirurgen hilfreich sein können. Technisch gesehen besteht die Tonsillektomie aus mehreren Schritten. 5–7 Minuten nach der Narkose wird mit einem spitzen Skalpell ein Einschnitt über die gesamte Schleimhautdicke (aber nicht tiefer!) zwischen dem vorderen Mandelbogen (entlang seines hinteren Randes) und den Gaumenmandeln vorgenommen. Dazu wird die Mandel mit einer Klammer mit einer Zahnstange oder einer Bruning-Zange näher am oberen Pol gegriffen und nach innen und hinten gezogen. Durch diese Technik wird die Schleimhautfalte zwischen Mandelbogen und Mandel begradigt und gedehnt, was den Einschnitt bis zur angegebenen Tiefe erleichtert. Der Einschnitt erfolgt entlang dieser Falte vom oberen Pol der Mandel bis zur Zungenwurzel, wobei darauf geachtet wird, mit dem Skalpell nicht auf den Mandelbogen zu „springen“, um ihn nicht zu verletzen. Gleichzeitig wird auch die dreieckige Schleimhautfalte am unteren Ende des vorderen Gaumenbogens präpariert. Erfolgt keine Skalpellpräparation, wird der untere Pol mit einer Schere präpariert, bevor die Mandel mit einer Schlinge abgetrennt wird. Nach dem Durchtrennen der Schleimhaut entlang des vorderen Bogens wird ein ähnlicher Eingriff an der Schleimhaut am oberen Pol der Mandel vorgenommen, mit einem Übergang zur Schleimhautfalte zwischen dem hinteren Rand des hinteren Gaumenbogens und der Mandel; dieser Schnitt wird ebenfalls bis zum unteren Pol der Mandel durchgeführt.

Der nächste Schritt ist die Trennung der Mandeln von den Bögen. Dazu wird das Hakenende des Raspatoriumslöffels in die zuvor angelegte Inzision zwischen Vorderbogen und Gaumenmandeln eingeführt, vertieft und mit sanften Auf- und Abbewegungen entlang des Bogens unter vorsichtigem Druck auf die Mandeln vom Vorderbogen getrennt. Dabei ist zu beachten, dass eine korrekte Inzision und ein gewaltsames Lösen des Bogens von der Mandel einen Bogenriss vermeiden, der bei unerfahrenen Chirurgen häufig auftritt, wenn der Bogen mit der Mandelkapsel verklebt ist. In diesen Fällen sollte die Trennung des Bogens von der Mandel mit einem Hakenraspatorium nicht gewaltsam durchgeführt werden, da dies unweigerlich zu einem Bogenriss führt. Wird eine narbige Verwachsung des Bogens mit der Mandel festgestellt, wird die Narbe mit einer Schere unter Druck auf die Mandeln präpariert, nachdem die Operationshöhle mit einem Mulltupfer getrocknet wurde. Eine ähnliche Manipulation wird in Bezug auf den hinteren Bogen durchgeführt. Der wichtigste Schritt dieses Teils des chirurgischen Eingriffs ist die extrakapsuläre Isolierung des oberen Pols der Mandel, da alles Folgende keine besonderen technischen Schwierigkeiten bereitet. Bei der normalen Struktur der Gaumenmandeln wird die Isolierung des oberen Pols durchgeführt, indem man ihn zunächst mit einem hakenförmigen Raspatorium vom Fornix der Nische trennt und ihn dann mit einem Raspatoriumslöffel absenkt. Bestimmte Schwierigkeiten bei der Isolierung des oberen Pols entstehen bei Vorhandensein einer Fossa supratindalaris, in der sich ein Lappen der Mandel befindet. In diesem Fall wird der Raspatoriumslöffel hoch entlang der seitlichen Wand des Rachens zwischen den Gaumenbögen mit der Konvexität seitlich eingeführt und der oben erwähnte Lappen wird mit einer Rechenbewegung medial und nach unten entfernt. Anschließend wird die Mandel mit den Klammern 1 oder 2 fixiert, leicht medial und nach unten gezogen und mit einem Raspatoriumslöffel aus ihrer Nische gelöst. Dabei wird der Löffel allmählich zwischen der Mandel und der Nischenwand bewegt und nach medial verschoben. In diesem Stadium ist keine Eile geboten. Bei Blutungsstörungen sollte die Trennung gestoppt und der freigesetzte Teil der Nische mit einem trockenen Mullballen getrocknet werden, der mit einer Mikulich-Klemme und einem Gestell festgeklemmt wird. Um eine Aspiration von Mull, Wattebällchen, der durchtrennten Mandel usw. zu vermeiden, müssen alle „freien“ Objekte in Mundhöhle und Rachen sicher mit Klammern mit Verriegelung fixiert werden. Beispielsweise ist es nicht möglich, die Gaumenmandeln mit einer Schlaufe abzuschneiden, sondern sie nur mit der Handkraft einer Bruenig-Zange zu fixieren, die über keine Verriegelung verfügt. Bei Bedarf wird das blutende Gefäß mit einer Pean- oder Kocher-Klemme geclippt, bei Bedarf ligiert oder einer Diathermokoagulation unterzogen. Anschließend wird die Mandel bis zum unteren Ende isoliert, einschließlich des unteren Pols, so dass sie nur noch auf einem Schleimhautlappen fixiert bleibt. Um eine Blutstillung zu erreichen,Einige Autoren empfehlen, die abgetrennte (aber noch nicht entfernte) Gaumenmandel wieder in ihre Nische zu legen und 2–3 Minuten lang zu drücken. Die Erklärung für diese Technik basiert auf der Annahme, dass an der Oberfläche der entfernten Mandel (insbesondere auf ihrer der Nische zugewandten Rückseite) biologisch aktive Substanzen freigesetzt werden, die die Blutgerinnung erhöhen und eine schnellere Thrombusbildung fördern.

Der letzte Schritt der Mandelentfernung ist die Exzision der Mandel mit einem Schlingen-Tonsillotom. Dazu wird eine Klammer mit einer Zahnstange in die Schlinge des Tonsillotoms eingeführt, mit deren Hilfe die an einem Stiel hängende Gaumenmandel sicher gegriffen wird. Beim Ziehen mit der Klammer wird die Schlinge darauf gelegt und zur seitlichen Rachenwand vorgeschoben. Dabei muss darauf geachtet werden, dass die Schlinge keinen Teil der Mandel einklemmt, sondern nur einen Lappen der Schleimhaut bedeckt. Dann wird die Schlinge langsam festgezogen, wobei die Gefäße in ihrem Weg gequetscht und gequetscht werden. Mit einer letzten Anstrengung wird die Mandel exzidiert und zur histologischen Untersuchung geschickt. Anschließend wird eine Blutstillung durchgeführt. Dazu wird ein großer, trockener Wattebausch, der mit einer Mikulich-Klemme befestigt wird, in die Nische eingeführt und 3-5 Minuten lang gegen ihre Wände gedrückt, wobei in der Regel die Blutung aus kleinen Arteriolen und Kapillaren stoppt. Einige Autoren behandeln Nischen mit einem Mulltupfer mit Ethylalkohol und berufen sich dabei auf die Fähigkeit des Alkohols, kleine Gefäße zu gerinnen.

Komplikationen

Bei Blutungen aus größeren Gefäßen, die sich in einem dünnen, pulsierenden Blutstrom äußern, wird die Blutungsstelle zusammen mit dem umgebenden Gewebe, in dem sich das Ende des blutenden Gefäßes befinden sollte, mit einer Klammer gegriffen und mit einem Seidenfaden (der nicht so zuverlässig ist) festgebunden oder genäht, wobei das Ende der Klammer über die Ligatur gebracht wird. Kann die Blutungsquelle nicht ermittelt werden oder bluten mehrere kleine Gefäße gleichzeitig oder die gesamte Nischenwand, wird die Nische mit einem Mulltupfer tamponiert, entsprechend der Nischengröße zu einer Kugel gerollt, in einer Novocainlösung mit Adrenalin getränkt und durch Vernähen der darüber liegenden Gaumenbögen fest fixiert – ein weiterer, neben dem funktionellen Grund für die Notwendigkeit, die Gaumenbögen sorgfältig intakt zu erhalten. Wenn die Operation so durchgeführt wird, dass ein oder beide Gaumenbögen zusammen mit der Mandel entfernt werden und die Blutung aus der Nische gestoppt werden muss, kann eine spezielle Klammer verwendet werden, deren eines Ende mit einem darin befestigten Mulltupfer in die Mandelnische eingeführt wird, während das andere Ende im submandibulären Bereich in der Projektion der blutenden Nische platziert und auf die Haut gedrückt wird. Die Klammer verursacht dem Patienten erhebliche Beschwerden und wird daher nicht länger als 2 Stunden angewendet. Wenn die oben genannten Verfahren die Blutung, die einen bedrohlichen Charakter annimmt, nicht stoppen, greifen sie auf die Ligatur der A. carotis externa zurück.

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Ligatur der äußeren Halsschlagader

Bei der Ligatur der Arteria carotis externa befindet sich der Operationsraum überwiegend im Bereich der Halsschlagader bzw. des Halsschlagaderdreiecks, innen und unten begrenzt durch den oberen Venter des Musculus omohyoideus, innen und oben durch den hinteren Venter des Musculus digastricus, der als Fortsetzung des vorderen Venter dieses Muskels dient, miteinander verbunden durch eine am Zungenbein befestigte Zwischensehne und hinten durch die Vorderkante des Musculus sternocleidomastoideus.

Die Operation wird unter lokaler Infiltrationsanästhesie durchgeführt. Der Patient liegt auf dem Rücken und dreht seinen Kopf zur der operierten Seite gegenüberliegenden Seite. Die Haut und der Unterhautmuskel des Halses werden entlang der Außenkante des Musculus sternocleidomastoideus im Bereich des Karotidendreiecks eingeschnitten, beginnend vom Unterkieferwinkel bis zur Mitte des Schildknorpels. Unter den getrennten Lappen aus Haut und Unterhautmuskel des Halses befindet sich die äußere Drosselvene, die entweder zur Seite geschoben oder zwischen zwei Ligaturen reseziert wird. Anschließend wird die oberflächliche Faszie des Halses präpariert und, beginnend von der Vorderkante, der Musculus sternocleidomastoideus isoliert, der mit einem für diesen Zweck geeigneten Retraktor (z. B. einem Farabeuf-Retraktor) nach außen geschoben wird.

Die tiefe Faszie des Musculus sternocleidomastoideus wird mit einer eisenhaltigen Sonde von unten nach oben entlang der gesamten Wunde präpariert. Auf Höhe des durch Palpation ermittelten großen Horns des Zungenbeins, das sich im mittleren Teil der Wunde befindet, werden zwei stumpfe Haken angebracht. Nach dem Verschieben des Musculus sternocleidomastoideus nach außen findet man im oberen Teil und etwas unterhalb des thyreoglossus-fazialen Venenstamms den Nervus hypoglossus, der nach unten und innen verschoben wird. In dem Dreieck, das vom Nervus hypoglossus, der inneren Drosselvene und dem besagten Venenstamm auf Höhe des großen Horns des Zungenbeins gebildet wird, befindet sich die Arteria carotis externa entlang der von ihr ausgehenden Kollateralen und Äste. Der Nervus laryngeus superior verläuft schräg unter der Arterie. Nach der Isolierung der Arterie wird diese durch Abklemmen mit einer weichen Klammer und Kontrolle des fehlenden Blutflusses in den Arterien facialis und oberflächlichen Schläfenarterien überprüft. Das Fehlen einer Pulsation in diesen Arterien zeigt an, dass die Arteria carotis externa korrekt identifiziert wurde. Anschließend wird die Arteria carotis externa mit zwei Ligaturen unterbunden.

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