Epidemiologie, Ursachen und Pathogenese der Tularämie

Ursachen der Tularämie

Der Erreger der Tularämie ist Francisella tularensis, Gattung Francisella. Familie der Brucellaceae. Gramnegatives polymorphes (meist kokkenartiges), unbewegliches Stäbchen, das weder Sporen noch Kapseln bildet. Fakultativ anaerob. Der Erreger stellt hohe Ansprüche an die Kultivierungsbedingungen und wächst auf Nährmedien mit Zusatz von Cystein oder Eigelb, defibriniertem Kaninchenblut, Gewebeextrakten (Leber, Milz, Gehirn) und anderen Wachstumsstimulanzien. Von den Labortieren weisen weiße Mäuse und Meerschweinchen eine erhöhte Anfälligkeit für Tularämie auf.

Der Mikroorganismus enthält somatische (O) und Membran- (Vi) Antigene, die mit der Virulenz und den immunogenen Eigenschaften des Erregers verbunden sind. Der Hauptpathogenitätsfaktor ist Endotoxin.

F. tularensis ist in der Umwelt resistent, insbesondere bei niedrigen Temperaturen und hoher Luftfeuchtigkeit (überlebt bei -300 °C, überlebt in Eis bis zu 10 Monate, in gefrorenem Fleisch bis zu 3 Monate). Der Erreger ist weniger widerstandsfähig gegen Austrocknung (in der Haut von an Tularämie verstorbenen Nagetieren überlebt er bis zu 1,5 Monate, bei einer Temperatur von 30 °C bis zu 1 Woche); bleibt in Flusswasser bei einer Temperatur von 10 °C bis zu 9 Monate lebensfähig, im Boden bis zu 2,5 Monate, in Milch bis zu 8 Tage, auf Getreide und Stroh bei -5 °C bis zu 192 Tage, bei einer Temperatur von 20-30 °C bis zu 3 Wochen. Gleichzeitig ist F. tularensis sehr empfindlich gegenüber Sonneneinstrahlung, ultravioletter Strahlung, ionisierender Strahlung, hohen Temperaturen und Desinfektionsmitteln (unter dem Einfluss von Lösungen aus Lysol, Chloramin, Bleichmittel und ätzendem Sublimat sterben sie innerhalb von 3–5 Minuten).

Zur vollständigen Desinfektion werden die Leichen infizierter Tiere mindestens 24 Stunden in einer Desinfektionslösung aufbewahrt und anschließend verbrannt.

Der Erreger ist empfindlich gegenüber Chloramphenicol, Rifampicin, Streptomycin und anderen Aminoglykosiden sowie Tetracyclin-Antibiotika.

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Pathogenese der Tularämie

F. tularensis dringt durch die Haut (auch ohne äußere Schäden) und die Schleimhäute der Augen, Atemwege, Mandeln und des Magen-Darm-Trakts in den menschlichen Körper ein. Bei einer Infektion über die Haut oder über die Luft reichen für die Entstehung der Krankheit fünfzig lebensfähige Mikroorganismen aus, bei einer Verdauungsinfektion mehr als 10 ⁸ mikrobielle Zellen.

Am Eintrittspunkt der Infektion vermehrt sich der Erreger unter Entwicklung einer nekrotisch-entzündlichen Reaktion und eines primären Affekts (ein Hautgeschwür, das die Stadien einer Papel, eines Bläschens und einer Pustel durchläuft; an den Mandeln - nekrotische Angina pectoris, in der Lunge - fokale nekrotische Pneumonie, an der Bindehaut - Konjunktivitis). Dann dringt der Erreger in die regionalen Lymphknoten ein und verursacht die Entwicklung einer spezifischen Lymphadenitis - primären Bubo. Hier kommt es zum teilweisen Absterben der Bakterien, begleitet von der Freisetzung von Endotoxin (LPS-Komplex), das den lokalen Entzündungsprozess verstärkt und beim Eintritt ins Blut eine Intoxikation verursacht.

In einigen Fällen überwindet der Erreger die Lymphbarriere und breitet sich hämatogen aus (Generalisierung des Prozesses), wodurch andere Lymphknotengruppen, die nicht mit der Einschleppungsstelle des Mikroorganismus verbunden sind (sekundäre Bubonen), und innere Organe (Leber, Milz, Lunge) geschädigt werden. Der Tod des im Blut zirkulierenden Erregers und die Freisetzung von Endotoxin verschlimmern die Intoxikation. Spezifische Sensibilisierung und Allergisierung des Körpers spielen eine bedeutende Rolle bei der Pathogenese der Erkrankung.

Rückfälle sind möglich, verbunden mit einer langfristigen intrazellulären Persistenz des Erregers in einem latenten Zustand in spezifischen Herden und Makrophagen, mit unvollständiger Phagozytose und der Bildung von F. tularensisProtein, das zur Unterdrückung von TNF-os und IL-1 beiträgt und das langfristige Überleben des Mikroorganismus sichert.

Tularämie ist durch eine granulomatöse Entzündung infolge unvollständiger Phagozytose gekennzeichnet. Granulome bilden sich in Lymphknoten und inneren Organen (meist in Leber und Milz) aus Epithelzellen, polymorphkernigen Leukozyten und Lymphozyten. In Aussehen und Zellzusammensetzung ähneln Tularämie-Granulome denen der Tuberkulose. Sie neigen zur Nekrose und Eiterung mit anschließender Verdrängung durch Bindegewebe. An Stellen, an denen sich Granulome ansammeln, können sich Abszesse bilden. Bei akuten Formen der Tularämie überwiegen nekrotische Veränderungen, während bei subakuten Formen Anzeichen einer reaktiven Entzündung im Vordergrund stehen.

Der granulomatöse Prozess manifestiert sich am deutlichsten in regionalen Lymphknoten, wo sich eine primäre Lymphadenitis (Bubo) entwickelt. Wenn es eitert und sich öffnet, bildet sich auf der Haut ein langfristig nicht heilendes Geschwür. Bei sekundären Bubos tritt in der Regel keine Eiterung auf.

Bei einer Aerosolinfektion werden die ausgeprägtesten Veränderungen in Form von Herden der Alveolarnekrose, Infiltration und Bildung von Granulomen in den tracheobronchialen Lymphknoten und im Lungenparenchym beobachtet. Dystrophische Veränderungen werden im Herzen und in den Nieren sowie im Darm festgestellt - Schäden an Peyer-Plaques und mesenterialen Lymphknoten.

Epidemiologie der Tularämie

Tularämie ist eine klassische natürliche Herderkrankung, eine obligate Zoonose. Quelle des Infektionserregers sind etwa 150 Tierarten, darunter 105 Säugetierarten, 25 Vogelarten, mehrere Fischarten, Frösche und andere Wasserorganismen. Hauptreservoir und -quelle sind Nagetiere (Mäuse, Kaninchen, Hasen, Wasserratten, Bisamratten, Hamster usw.). Die Ausscheidungen und Kadaver toter Tiere enthalten eine Vielzahl von Krankheitserregern, die sich in Umweltobjekte, einschließlich Wasserobjekte, einpflanzen und dort lange überdauern. Zwischen Nagetieren wird die Infektion über den Verdauungsweg übertragen. Bei Haustieren können Schafe, Schweine, Rinder und Pferde Infektionserreger sein, am häufigsten infizieren sich Menschen jedoch in natürlichen Herden durch direkten und indirekten Kontakt mit Nagetieren. Ein Kranker kann keine Infektionsquelle für andere sein.

Infektionsüberträger, die die Existenz des Erregers in natürlichen Herden unterstützen, sind blutsaugende Insekten (Ixodid- und Gamasid-Zecken, Mücken, Bremsen).

Der Erreger kann durch Mikrotraumata der Haut und intakter Schleimhäute der Mandeln, des Mund-Rachenraums, des Magen-Darm-Trakts, der Atemwege und der Augen in den menschlichen Körper eindringen.

Es gibt vier Mechanismen der Krankheitserregerübertragung:

• Kontakt – durch Kontakt mit infizierten Nagetieren (Zerlegen von Kadavern, Entfernen von Häuten) und Wasser (Baden, Waschen, Ausspülen von Kleidung);
• Nahrungsmittel - beim Verzehr infizierter, thermisch unverarbeiteter Lebensmittel und Wasser;
• Aerosol - beim Einatmen von infiziertem Staub durch Mund und Nase beim Worfeln und Dreschen von Getreide, beim Stapeln von Heu und Stroh:
• übertragbar (hauptsächlich) – durch Biss oder Zerquetschen durch infizierte blutsaugende Insekten.

Die pulmonale Form der Tularämie tritt bei einer Aerosolinfektion auf, die Angina pectoris-Beulenentzündung und die abdominale Form bei einer alimentären Infektion, die ulcerative Beulenentzündung und die okulobonische Form bei einer Übertragungs- und Kontaktinfektion.

Die Anfälligkeit des Menschen für Tularämie ist hoch (erreicht 100 %). Es besteht eine Sommer-Herbst-Saisonalität. Die Infektion des Menschen tritt hauptsächlich in ländlichen Gebieten auf, in den letzten Jahren überwogen jedoch die Stadtbewohner unter den Infizierten (bis zu 2/3), was mit dem Wunsch der Stadtbewohner nach Erholung in der Natur sowie mit der Verwendung thermisch unverarbeiteter landwirtschaftlicher Produkte zusammenhängt.

Menschen, die die Krankheit überstanden haben, erlangen eine dauerhafte, lang anhaltende, aber keine absolute Immunität.

Natürliche Tularämieherde gibt es auf allen Kontinenten der nördlichen Hemisphäre, in West- und Osteuropa, Asien und Nordamerika. In letzter Zeit liegt die Tularämie-Inzidenz zwischen fünfzig und mehreren hundert Menschen pro Jahr. In Jahren mit zunehmender Nagetierpopulation ist ein Anstieg der Fallzahlen zu verzeichnen.

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