Epilepsie - Behandlung

Die medikamentöse Behandlung von Epilepsie kann bei einem Drittel der Patienten die Krankheit vollständig beseitigen und bei den anderen drei Patienten die Häufigkeit der Anfälle in mehr als der Hälfte der Fälle deutlich reduzieren. Etwa 60 % der Patienten mit hochwirksamen Antiepileptika und vollständiger Anfallskontrolle können die Medikamente schließlich absetzen, ohne dass es zu einem Rückfall der Epilepsie kommt.

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Medikamentöse Behandlung von Epilepsie

Bromidsalze waren die ersten wirksamen Antiepileptika. Ab 1850 wurden Bromide in dem irrigen Glauben eingesetzt, eine Verringerung des sexuellen Verlangens würde die Schwere der Epilepsie verringern. Obwohl Bromide tatsächlich antiepileptische Wirkungen zeigten, waren sie toxisch und gerieten mit der Einführung der Barbiturate 60 Jahre später außer Gebrauch. Phenobarbital wurde ursprünglich als Beruhigungsmittel und Schlafmittel eingesetzt. Sein antiepileptisches Potenzial wurde schließlich zufällig entdeckt. Nach und nach wurden weitere Antiepileptika, meist chemische Derivate von Phenobarbital, verfügbar, wie beispielsweise Phenytoin, das 1938 entwickelt wurde und das erste nicht sedierende Antiepileptikum darstellte. Carbamazepin, das in den 1950er Jahren eingeführt wurde, wurde ursprünglich zur Behandlung von Depressionen und Schmerzen eingesetzt. Valproinsäure wurde zunächst nur als Lösungsmittel verwendet, und ihre antiepileptischen Eigenschaften wurden eher zufällig entdeckt, als sie zum Auflösen von Verbindungen verwendet wurde, die als Antiepileptika getestet wurden.

Das Potenzial der medikamentösen Behandlung von Epilepsie wird anhand von Versuchsmodellen an Labortieren getestet, beispielsweise durch maximalen Elektroschock. Dabei wird die Fähigkeit von Medikamenten getestet, tonische Anfälle bei Mäusen oder Ratten nach Elektroschock zu hemmen. Die Fähigkeit, vor maximalem Elektroschock zu schützen, ermöglicht es, die Wirksamkeit des Medikaments bei partiellen und sekundär generalisierten Anfällen vorherzusagen. Die antiepileptischen Eigenschaften von Phenytoin wurden mit dieser Methode entdeckt.

Anfang der 1950er Jahre erwies sich Ethosuximid als wirksam gegen Absence-Anfälle (Petit mal). Interessanterweise schützt dieses Medikament zwar nicht vor den Auswirkungen eines maximalen Elektroschocks, hemmt aber durch Pentylentetrazol (PTZ) ausgelöste Anfälle. Pentylentetrazol-Anfälle sind daher zu einem Modell für die Beurteilung der Wirksamkeit von Anti-Absence-Medikamenten geworden. Auch durch andere Krampfmittel wie Strychnin, Pikrotoxin, Allylglycin und N-Methyl-D-Acecapat ausgelöste Epilepsien werden manchmal zur Prüfung der Wirksamkeit von medikamentösen Behandlungen gegen Epilepsie herangezogen. Schützt ein Medikament vor Anfällen, die durch einen Wirkstoff ausgelöst werden, aber nicht vor einem anderen, kann dies auf eine Selektivität für bestimmte Anfallsarten hinweisen.

In jüngerer Zeit wurden Kindling-Anfälle und andere Modelle komplexer partieller Anfälle eingesetzt, um die Wirksamkeit medikamentöser Behandlungen bei Epilepsie zu testen. Beim Kindling-Anfallsmodell werden Elektroschocks über Elektroden abgegeben, die in tiefe Hirnareale implantiert sind. Obwohl die Elektroschocks zunächst keine bleibenden Veränderungen hinterlassen, treten bei Wiederholung über mehrere Tage oder Wochen komplexe elektrische Entladungen auf, die tendenziell anhalten und zu Anfällen führen. In dieser Situation spricht man vom „Entzünden“ (vom englischen Wort kindling – Zündung, Anzünden). Kindling-Anfälle werden verwendet, um die Wirksamkeit von Medikamenten zu bewerten, die bei Temporallappenepilepsie nützlich sein können. Da Kainsäure, ein Analogon der Glutaminsäure, eine selektive toxische Wirkung auf die tiefen Strukturen der Temporallappen hat, wird sie manchmal auch zur Erstellung eines Modells für Temporallappenepilepsie verwendet. Einige Ratten- und Mäusestämme werden verwendet, um Modelle verschiedener Epilepsiearten zu erstellen. Von besonderem Interesse ist in diesem Zusammenhang die Erstellung eines Absencenmodells bei Ratten.

Obwohl verschiedene experimentelle Modelle zur Bewertung der Wirksamkeit von Epilepsiemedikamenten bei verschiedenen Anfallsarten verwendet werden, besteht nicht immer ein Zusammenhang zwischen der Wirkung in experimentellen Modellen und der Wirksamkeit bei einer bestimmten Epilepsieart beim Menschen. Medikamente, die in mehreren experimentellen Epilepsiemodellen in relativ ungiftigen Dosen wirksam sind, zeigen im Allgemeinen auch eine höhere Wirksamkeit im klinischen Umfeld. Der Nachweis einer Wirkung in einem experimentellen Modell ist jedoch nur ein notwendiger erster Schritt zur Erprobung eines Medikaments am Menschen und garantiert nicht dessen Sicherheit und Wirksamkeit bei Patienten.

Die Entwicklung von Antiepileptika hat mehrere Phasen durchlaufen. Bromide symbolisieren die Ära der Irrtümer, Phenobarbital die Ära der Zufallsentdeckungen, Primidon und Mephorbarbital die Ära der Phenobarbital-Imitation und Phenytoin die Ära der Erprobung von Antiepileptika mittels Elektroschock. Die meisten neuen Antiepileptika wurden mit dem Ziel entwickelt, gezielt neurochemische Systeme im Gehirn zu beeinflussen. So erhöhen Vigabatrin und Tiagabin die synaptische Verfügbarkeit von GABA. Vigabatrin blockiert den GABA-Stoffwechsel, Tiagabin die Wiederaufnahme von GABA in Neuronen und Gliazellen. Die Wirkung von Lamotrigin und Remacemid ist teilweise mit der Blockade der Glutamatfreisetzung oder der Blockade seiner Rezeptoren verbunden. Die Wirkung von Phenytoin, Carbamazepin, Valproinsäure, Felbamat, Lamotrigin und einigen anderen Arzneimitteln ist mit einer Wirkung auf Natriumkanäle in Neuronen verbunden, wodurch diese Kanäle nach ihrer Inaktivierung länger geschlossen bleiben. Diese Verlängerung verhindert, dass das Axon zu schnell das nächste Aktionspotential erzeugt, was die Häufigkeit der Entladungen verringert.

Die Entwicklung neuer Epilepsietherapien wird in Zukunft wahrscheinlich auf dem Wissen über die für die Entstehung von Epilepsie verantwortlichen Gene und ihre Produkte basieren. Der Ersatz von Verbindungen, die aufgrund einer genetischen Mutation fehlen, könnte die Voraussetzungen für die Heilung von Epilepsie schaffen, nicht nur für deren Unterdrückung.

Bei der Wahl der medikamentösen Behandlung von Epilepsie sollten verschiedene Aspekte berücksichtigt werden. Zunächst sollte entschieden werden, ob überhaupt Antiepileptika verschrieben werden sollten. Beispielsweise erfordern einige einfache fokale Anfälle, die sich lediglich durch Parästhesien oder minimale motorische Aktivität äußern, möglicherweise keine Behandlung. Auch Absencen oder komplexe fokale Anfälle benötigen möglicherweise keine Behandlung, wenn sie den Patienten nicht belasten, kein Sturz- oder Verletzungsrisiko darstellen und der Patient nicht Auto fahren oder in der Nähe gefährlicher Maschinen arbeiten muss. Auch ein einzelner Anfall erfordert möglicherweise keine Antiepileptika, da 50 % der Menschen mit generalisierten tonisch-klonischen Anfällen unbekannter Ursache ohne Veränderungen in EEG, MRT und Laboruntersuchungen keinen zweiten Anfall erleiden. Tritt dennoch ein zweiter Anfall auf, sollte eine antiepileptische Behandlung eingeleitet werden.

Eine Epilepsiebehandlung muss nicht lebenslang erfolgen. In manchen Fällen können die Medikamente schrittweise abgesetzt werden. Dies gilt insbesondere, wenn seit mindestens 2–5 Jahren keine Epilepsie mehr besteht, der Patient im MRT keine strukturellen Veränderungen des Gehirns aufweist, keine Erbkrankheit (z. B. juvenile myoklonische Epilepsie, bei der die epileptische Aktivität lebenslang anhält) vorliegt, kein Status epilepticus in der Anamnese vorliegt und im Hintergrund-EEG keine epileptische Aktivität erkennbar ist. Selbst unter diesen Bedingungen besteht jedoch eine Wahrscheinlichkeit von 1:3, dass innerhalb eines Jahres nach Absetzen der medikamentösen Epilepsiebehandlung erneut Anfälle auftreten. Daher sollte dem Patienten geraten werden, drei Monate nach Absetzen des Antiepileptikums nicht Auto zu fahren. Leider zögern viele Patienten, die Einnahme von Antiepileptika zu beenden, weil sie das Autofahren einschränken müssen.

Grundprinzipien der medikamentösen Behandlung von Epilepsie

• Entscheiden Sie, ob es angebracht ist, mit der medikamentösen Behandlung zu beginnen.
• Schätzen Sie die voraussichtliche Behandlungsdauer.
• Wenn möglich, sollte auf eine Monotherapie zurückgegriffen werden.
• Verschreiben Sie das einfachste Schema zur Einnahme des Arzneimittels.
• Bestärken Sie den Patienten in seiner Bereitschaft, das vorgeschlagene Behandlungsschema einzuhalten.
• Wählen Sie unter Berücksichtigung der Art der Epilepsie das wirksamste Medikament aus.

Das Einnahmeschema für Antiepileptika sollte möglichst einfach sein, denn je komplexer das Schema, desto schlechter hält der Patient es ein. Bei einer einmal täglichen Einnahme ist die Wahrscheinlichkeit einer Therapieverletzung deutlich geringer als bei einer zwei-, drei- oder viermal täglichen Einnahme. Das schlechteste Schema ist die Einnahme verschiedener Medikamente zu unterschiedlichen Zeiten. Eine Monotherapie, die bei etwa 80 % der Epilepsiepatienten erfolgreich ist, ist einfacher als eine Polypharmakotherapie und ermöglicht die Vermeidung von Arzneimittelwechselwirkungen.

Die Behandlung von Epilepsie mit einigen Medikamenten sollte schrittweise begonnen werden, um Nebenwirkungen zu vermeiden. Dies betrifft vor allem Carbamazepin, Valproinsäure, Lamotrigin, Primidon, Topiramat, Felbamat und Vigabatrin – die therapeutische Dosis dieser Medikamente wird schrittweise über mehrere Wochen oder Monate festgelegt. Gleichzeitig kann die Behandlung mit Phenytoin, Phenobarbital und Gabapentin mit therapeutischen Dosen begonnen werden. Das Behandlungsschema sollte im Voraus durchdacht und Patienten und Angehörigen schriftlich mitgeteilt werden. Darüber hinaus ist es wichtig, den Kontakt zum Patienten aufrechtzuerhalten, insbesondere zu Beginn der Behandlung, wenn Nebenwirkungen am wahrscheinlichsten sind.

Eine Medikamentenumstellung kann eine Herausforderung sein. Soll die Dosis eines neuen Medikaments schrittweise erhöht werden, wird in der Regel nicht empfohlen, das erste Medikament abzusetzen, bis die therapeutische Dosis des neuen Medikaments erreicht ist. Andernfalls kann es während der Umstellung zu Krampfanfällen kommen. Der Nachteil dieser Vorgehensweise ist das erhöhte Toxizitätsrisiko aufgrund der überlappenden Wirkung der beiden Medikamente. Patienten sollten auf die Möglichkeit vorübergehender Nebenwirkungen und der Entwicklung von Epilepsie hingewiesen werden, wenn zuvor eingenommene Medikamente während der Behandlungsumstellung abgesetzt werden.

Obwohl die Messung des Medikamentenspiegels im Blut zur Anpassung der Behandlung hilfreich sein kann, sollte diese Methode nicht übermäßig eingesetzt werden. Sofern der Patient nicht an Epilepsie leidet und Hinweise auf eine Medikamentenvergiftung vorliegen, ist eine Überwachung des Blutspiegels in der Regel nicht erforderlich. Bei der Verschreibung von zwei oder mehr Medikamenten ist die Messung des Blutspiegels sinnvoll, um festzustellen, welches Medikament die Vergiftung verursachen könnte.

Auswahl eines Antiepileptikums

Carbamazepin oder Phenytoin sind die Medikamente der Wahl bei fokaler Epilepsie, während Valproinsäure bei primär generalisierten Anfällen bevorzugt wird, bei fokalen Anfällen jedoch etwas weniger wirksam ist als Carbamazepin. Da die Wirksamkeit der meisten Antiepileptika vergleichbar ist, kann die Wahl anhand möglicher Nebenwirkungen, der Benutzerfreundlichkeit und der Kosten erfolgen. Es sei betont, dass die dargestellten Empfehlungen die Meinung des Autors widerspiegeln. Einige Empfehlungen für den Einsatz bestimmter Medikamente bei bestimmten Anfallsarten haben noch keine offizielle FDA-Zulassung erhalten.

Partielle epileptische Anfälle

Carbamazepin und Phenytoin sind die am häufigsten eingesetzten Medikamente zur Behandlung partieller Anfälle. Wenn eines dieser Medikamente unwirksam ist, sollte in der Regel ein anderes Medikament als Monotherapie versucht werden. Valproinsäure wird manchmal als drittes Medikament in einer Monotherapie eingesetzt. Häufiger kommt es vor, dass eines dieser Medikamente in Kombination mit Valproinsäure, Gabapentin, Lamotrigin, Vigabatrin oder Topiramat eingesetzt wird, wenn weder Carbamazepin noch Phenytoin wirken. Obwohl Phenobarbital und Primidon als Adjuvantien oder als Zweitlinien-Monotherapie eingesetzt werden, können sie eine erhebliche Sedierung verursachen. Felbamat kann ebenfalls als Monotherapie wirksam sein, es kann aber aplastische Anämie und Leberschäden verursachen.

Ein Vergleich von Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital und Primidon in einer großen klinischen Studie ergab, dass alle vier Wirkstoffe etwa gleich wirksam waren, obwohl Patienten, die Primidon einnahmen, die Studie häufiger aufgrund von Schläfrigkeit abbrachen. Insgesamt bot Carbamazepin jedoch die beste Kontrolle der Epilepsie. Dieses Ergebnis wurde später in einer weiteren Studie bestätigt.

Sekundär generalisierte epileptische Anfälle

Bei sekundär generalisierten Anfällen werden die gleichen Medikamente eingesetzt wie bei partiellen Anfällen.

Abwesenheiten

Das Mittel der Wahl bei Absencen (Petit mal) ist Ethosuximid. Wenn Absencen mit tonisch-klonischen Anfällen einhergehen und Ethosuximid unwirksam ist, wird Valproinsäure eingesetzt. Aufgrund möglicher Lebertoxizität und relativ hoher Kosten ist Valproinsäure jedoch nicht das Mittel der Wahl bei einfachen Absencen. Weder Phenytoin noch Carbamazepin sind bei Absencen wirksam. Zudem können diese Medikamente bei dieser Art von Epilepsie eine Verschlechterung verursachen. Lamotrigin ist ebenfalls bei Absencen wirksam, diese Indikation ist jedoch in den USA nicht offiziell zugelassen. Obwohl Benzodiazepine bei der Behandlung generalisierter Anfälle nützlich sind, ist ihr Einsatz aufgrund der sedierenden Wirkung und der möglichen Wirksamkeitsabnahme durch Toleranzentwicklung begrenzt.

Primär generalisierte tonisch-klonische Anfälle

Valproinsäure ist das Mittel der Wahl bei primär generalisierten tonisch-klonischen Anfällen, insbesondere bei Anfällen mit myoklonischer Komponente. Phenytoin, Carbamazepin, Phenobarbital, Lamotrigin und Topiramat können bei dieser Art von Epilepsie ebenfalls wirksam sein.

Myoklonische Anfälle

Obwohl myoklonische Anfälle besser auf Valproinsäure ansprechen, können auch andere Medikamente, darunter Benzodiazepine, Lamotrigin und Topiramat, bei dieser Art von Epilepsie wirksam sein.

Atonische Anfälle

Atonische Anfälle sind oft schwer zu behandeln. Valproinsäure und Benzodiazepine wie Clonazepam können bei dieser Art von Epilepsie wirksam sein. Einige Medikamente der neuen Generation wie Lamotrigin, Vigabatrin und Topiramat können ebenfalls wirksam sein. Obwohl sich Felbamat bei atonischen Anfällen als wirksam erwiesen hat, ist seine Anwendung aufgrund potenzieller Toxizität eingeschränkt.

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Neurochirurgische Behandlung von Epilepsie

Antiepileptika sind bei 70–80 % der Patienten wirksam. Bei den übrigen Patienten führt die Einnahme der Medikamente nicht zu einer guten Anfallskontrolle oder verursacht inakzeptable Nebenwirkungen. Die Kriterien für eine gute Anfallskontrolle sind sehr vage. In vielen US-Bundesstaaten kann ein Patient keinen Führerschein erhalten, wenn er in den letzten 12 Monaten mindestens einen Anfall hatte. Daher kann das Kriterium für eine gute Anfallskontrolle die Abwesenheit von Anfällen für ein Jahr sein. Das akzeptable Kontrollniveau wird jedoch oft zu niedrig angesetzt: Viele Ärzte halten beispielsweise 1–2 Anfälle pro Monat oder mehrere Monate für akzeptabel. Allerdings kann bereits ein einziger epileptischer Anfall die Lebensqualität eines Epilepsiepatienten erheblich beeinträchtigen. In diesem Zusammenhang besteht die Aufgabe von Epilepsiespezialisten darin, den behandelnden Ärzten und Patienten den Wunsch nach einer besseren Anfallskontrolle zu vermitteln und nicht nur die Anpassung und Akzeptanz der mit episodischen Anfällen verbundenen Einschränkungen.

Bei Epilepsiepatienten, deren Anfälle nicht mit Antiepileptika kontrolliert werden können, kann eine Operation sinnvoll sein. Schätzungsweise 100.000 Epilepsiepatienten in den USA kommen dafür in Frage. Da in den USA jährlich nur wenige tausend Operationen durchgeführt werden, wird das Potenzial der chirurgischen Epilepsiebehandlung nicht ausreichend genutzt. Die hohen Operationskosten von bis zu 50.000 US-Dollar dämpfen zwar die Begeisterung für diese Behandlungsmethode, doch wirtschaftliche Analysen zeigen, dass sich die Kosten nach einer erfolgreichen Operation innerhalb von fünf bis zehn Jahren amortisieren. Kehrt der Patient ins Berufsleben zurück und kann ein normales Leben führen, amortisieren sich die Kosten sogar noch schneller. Obwohl die Epilepsiechirurgie eine ergänzende Behandlung darstellt, ist sie für manche Patienten wahrscheinlich die wirksamste Methode, die Epilepsie vollständig zu heilen.

Voraussetzung für den Erfolg der chirurgischen Behandlung von Epilepsie ist die genaue Lokalisierung des epileptischen Fokus. Eine Operation beseitigt in der Regel Epilepsie, die in den linken oder rechten medialen temporalen Strukturen auftritt, einschließlich der Amygdala, des Hippocampus und des parahippocampalen Kortex. Bei bilateralen temporalen Anfällen ist eine chirurgische Behandlung nicht möglich, da eine bilaterale Temporallappenektomie zu schweren Gedächtnisstörungen mit Defekten sowohl des Gedächtnisses als auch der Reproduktion führt. Bei der chirurgischen Behandlung sind die Pfade der epileptischen Aktivität nicht von entscheidender Bedeutung. Das Ziel der Operation ist die Zone, die epileptische Aktivität erzeugt – der epileptische Fokus. Sekundär generalisierte tonisch-klonische Anfälle können nur beseitigt werden, wenn der Fokus, von dem sie ausgehen, entfernt wird.

Der Temporallappen ist das häufigste Ziel epilepsiechirurgischer Eingriffe. Obwohl Epilepsieoperationen auch an anderen Lappen der Großhirnhemisphären erfolgreich durchgeführt werden können, sind die Ziele und das Ausmaß extratemporaler Operationen nicht klar definiert. Ausnahmen sind Operationen zur Entfernung epilepsieverursachender Läsionen wie kavernöse Angiome, arteriovenöse Malformationen, posttraumatische Narben, Hirntumore, Abszesse oder Hirndysplasien.

Bevor eine Temporallappenoperation in Erwägung gezogen wird, ist es wichtig, epilepsieähnliche Erkrankungen wie psychogene Anfälle auszuschließen. In diesem Zusammenhang ist das EEG wichtig, da es zur Lokalisierung des epileptischen Herdes beitragen kann. Interiktale Spitzen können zwar die Lokalisation des Herdes anzeigen, sind aber nicht so aussagekräftig wie die elektrische Aktivität zu Beginn eines epileptischen Anfalls. Daher werden Patienten, die für eine Operation vorgesehen sind, in der Regel im Krankenhaus videoelektroenzephalographisch überwacht, um einige typische Anfälle aufzuzeichnen (in der Regel werden während dieser Zeit Antiepileptika abgesetzt). Die Prognose für eine chirurgische Behandlung ist am günstigsten, wenn alle Anfälle im gleichen Herd im vorderen oder mittleren Bereich eines der Temporallappen auftreten.

Ein weiterer wichtiger Bestandteil der präoperativen Untersuchung ist die MRT. Sie dient dem Ausschluss von Erkrankungen, die die Anfälle auslösen können, sowie der Erkennung einer mesotemporalen Sklerose. Obwohl eine mesotemporale Sklerose nicht immer durch eine MRT nachgewiesen werden kann, ist ihr Vorhandensein ein starkes Argument dafür, dass der Temporallappen die Ursache der Epilepsie ist.

Die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) basiert auf der Messung der Glukoseverwertung im Gehirn. Dem Patienten wird zunächst intravenös 11C-Fluordesoxyglukose gespritzt, die sich in den Gehirnzellen anreichert. Das Positronenisotop zerfällt an jeder Stelle im Gehirn, an der das Radiopharmakon eindringt. Die tomographische Bildgebung liefert ein Bild der Verteilung der radioaktiven Glukose. Bei etwa 65 % der Patienten mit einem epileptischen Fokus im Temporallappen reichert sich dort zwischen den Anfällen weniger Glukose an als auf der Gegenseite. Wird die PET während eines partiellen Anfalls durchgeführt, absorbiert der epileptische Fokus deutlich mehr Glukose als der gleiche Hirnareal auf der Gegenseite.

Neuropsychologische Tests dienen der Erkennung von Beeinträchtigungen im verbalen Bereich, die meist auf eine Schädigung der dominanten (meist linken) Hemisphäre hinweisen, oder der Fähigkeit, Bilder, Gesichter und Formen zu erkennen, was meist auf eine Schädigung der rechten Hemisphäre hindeutet. Persönlichkeitstests sind ebenfalls hilfreich und ermöglichen die Diagnose einer Depression, die bei dieser Patientengruppe sehr häufig auftritt. Die postoperative psychosoziale Rehabilitation ist entscheidend für den Gesamterfolg der Behandlung, da ihr Ziel neben der Linderung der Epilepsie auch die Verbesserung der Lebensqualität ist.

Der Wahl-Test, auch intrakarotischer Amobarbitaltest genannt, wird durchgeführt, um die Sprach- und Gedächtnisfunktionen bei Patienten mit Epilepsie zu lokalisieren, bei denen eine chirurgische Behandlung geplant ist. Die Funktion einer der Großhirnhemisphären wird durch Injektion von Amobarbital in die Halsschlagader ausgeschaltet. Die Sprach- und Gedächtnisfunktionen werden 5–15 Minuten nach Verabreichung des Medikaments überprüft. Prinzipiell kann die Operation auch am Temporallappen der dominanten (sprachlich) Hemisphäre durchgeführt werden, allerdings sollte in diesem Fall die Entfernung des Neokortex deutlich vorsichtiger angegangen werden als bei einem Eingriff an der subdominanten Hemisphäre. Eine globale Amnesie nach einer Injektion in eine der Halsschlagadern ist ein gefährliches Signal, das auf die Möglichkeit schwerer Gedächtnisstörungen nach der Operation hinweist.

Bei manchen Patienten ist es trotz chirurgischer Indikation nicht möglich, den Epilepsieherd mithilfe von Oberflächenelektroden und EEG-Überwachung eindeutig zu lokalisieren. In diesen Fällen ist ein invasives Verfahren mit der Implantation von Elektroden in die Hirnareale, die vermutlich epileptische Aktivität erzeugen, oder die Platzierung spezieller Elektroden in Form eines Gitters oder Streifens direkt auf der Hirnoberfläche indiziert. Mithilfe dieser Elektroden ist es zudem möglich, einzelne Hirnareale elektrisch zu stimulieren, um deren Funktion zu bestimmen. Dieses geradezu heroische Verfahren wird angewendet, wenn der Epilepsieherd in unmittelbarer Nähe der Sprach- oder Sensomotorikzonen liegt und seine Grenzen mit höchster Genauigkeit bestimmt werden müssen. Die Elektroden verbleiben in der Regel eine Woche lang an Ort und Stelle und werden anschließend während der Operation entfernt. Nur wenige Epilepsiepatienten benötigen ein Elektrodengitter auf der Hirnoberfläche, doch etwa 10–40 % der Patienten benötigen invasive Methoden zur Aufzeichnung der elektrischen Hirnaktivität.

Die chirurgische Behandlung von Epilepsie ist in etwa 75 % der Fälle erfolgreich. Eine vollständige Genesung ist nach Absetzen der Antiepileptika in der Regel innerhalb eines Jahres möglich. Manche Patienten ziehen es jedoch vor, die Antiepileptika weiter einzunehmen. Andere benötigen trotz fehlender Epilepsie möglicherweise weiterhin Medikamente. Der Erfolg eines chirurgischen Eingriffs ist jedoch nicht immer absolut. Bei manchen Patienten kann es zu episodischen Wiederauftreten von Auren (einfachen partiellen Anfällen) oder, seltener, zu ausgedehnteren Anfällen kommen. Bei etwa 25 % der Patienten ist eine Operation wirkungslos, meist weil der epileptische Herd während der Operation nicht vollständig entfernt werden konnte oder die Anfälle multifokal sind.

Neben der partiellen Temporallappenresektion werden weitere chirurgische Eingriffe durchgeführt, wenn auch deutlich seltener. Bei der Resektion des Corpus callosum (Kolosotomie, allgemein bekannt als „Split-Brain“-Operation) wird das Hauptfaserbündel, das die rechte und linke Hemisphäre verbindet, durchtrennt. Diese Operation heilt Epilepsie fast nie, kann aber den Beginn von Anfällen verlangsamen und deren rasche Generalisierung verhindern, wodurch der Patient die Möglichkeit erhält, sich vor den möglichen Folgen eines Anfalls zu schützen. Die Kollosotomie wird daher in erster Linie durchgeführt, um Schäden während Anfällen zu vermeiden, nicht um sie zu beseitigen.

Bei einer Hemisphärektomie wird der größte Teil einer der beiden Gehirnhälften entfernt. Dieser radikale Eingriff wird bei Patienten (meist Kindern) mit schweren Hemisphärenschäden oder Rasmussen-Enzephalitis durchgeführt, bei denen sich die lokale Hemisphärenschädigung über mehrere Jahre fortschreitet. Obwohl das Kind nach der Operation eine Hemiparese hat, ist eine gute Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit in der Regel möglich, wenn die Operation vor dem zehnten Lebensjahr durchgeführt wird. Solche Kinder behalten meist nur eine gewisse Schwerfälligkeit der Hand und ein leichtes Hinken.

Eine chirurgische Behandlung von Epilepsie ist bei Patienten indiziert, deren Epilepsiediagnose zweifelsfrei ist, deren Anfälle fokal sind und deren epileptischer Fokus vermutlich in einem der Temporallappen liegt. Der Patient muss ausreichend motiviert sein, sich einer Operation zu unterziehen. Sie wird nur durchgeführt, wenn eine signifikante Änderung des Lebensstils zu einer Verringerung der Epilepsiefälle führen kann. Gleichzeitig sollten die Patienten über die Möglichkeit schwerwiegender Komplikationen informiert werden, die in etwa 2 % der Fälle auftreten. Eine chirurgische Behandlung wird nur dann in Betracht gezogen, wenn eine medikamentöse Therapie wirkungslos ist. Die Kriterien für die Wirkungslosigkeit einer medikamentösen Therapie ändern sich jedoch mit der Erweiterung des Angebots an Antiepileptika. Früher galt ein Patient, dessen Epilepsie nicht mit Phenytoin, Phenobarbital und Carbamazepin kontrolliert werden konnte, als Kandidat für einen chirurgischen Eingriff. Mit dem Aufkommen einer ganzen Gruppe neuer Medikamente stellt sich die Frage: Sollte ein Patient erst dann zur Operation überwiesen werden, wenn er eine Probebehandlung mit all diesen Medikamenten durchlaufen hat? Da dies 5–10 Jahre dauern kann, lohnt es sich wahrscheinlich nicht, die Operation so lange hinauszuzögern. In der Praxis kann den meisten Patienten mit komplexen partiellen Anfällen, die nicht auf Carbamazepin oder Phenytoin ansprechen, durch die zusätzliche Gabe eines der neuen Medikamente geholfen werden, obwohl dies nicht immer zu vollständiger Anfallsfreiheit führt. Die meisten Epileptologen empfehlen mittlerweile, nur ein oder zwei der neuen Medikamente auszuprobieren, bevor ein Patient zur Operation überwiesen wird.

Ketogene Diät bei Epilepsie

Zu Beginn des 20. Jahrhunderts wurde festgestellt, dass Epilepsiefälle während des Fastens zurückgehen. Die ketogene Diät ist darauf ausgelegt, die biochemischen Veränderungen des Fastens nachzuahmen. Dabei wird dem Gehirn Kohlenhydrate entzogen, indem die verzehrten Lebensmittel einen geringen Kohlenhydratanteil aufweisen und gleichzeitig ein hoher Anteil an Lipiden und Proteinen aufgenommen wird. Durch die auftretenden biochemischen Veränderungen wird das Gehirn resistenter gegen Epilepsie. Obwohl die in vielen Fällen erzielte Wirkung der ketogenen Diät breit beworben wird, führt sie bei den meisten Patienten nicht zu einer Besserung. Studien zeigen, dass die ketogene Diät bei Kindern unter 12 Jahren mit Sturzanfällen (atonische oder tonische Anfälle) wirksamer und nach der Pubertät weniger wirksam ist. Eine teilweise Einhaltung der Diät führt nicht zum Erfolg – für einen Erfolg ist die strikte Einhaltung aller Vorgaben erforderlich. Die Sicherheit der Langzeitdiät ist nicht erwiesen. Es kann zu erhöhten Triglycerid- und Cholesterinwerten im Blut, Wachstumshemmung und Knochenentkalkung führen. In einigen Fällen kann die Diät bei positiver Wirkung nach zwei Jahren abgebrochen werden. Die Diät kann mit der Einnahme von Antiepileptika kombiniert, aber auch als alleinige Behandlungsmethode eingesetzt werden. Die Einhaltung der Diät unter Aufsicht erfahrenen medizinischen Personals ist Voraussetzung für die Anwendung dieser Behandlungsmethode.

Biofeedback zur Behandlung von Epilepsie

Es gab zahlreiche Versuche, verschiedene Formen des Biofeedbacks zur Behandlung von Epilepsie einzusetzen. Die einfachste Form nutzt spezielle Geräte, um Patienten bei der Kontrolle von Muskelspannung oder Körpertemperatur zu unterstützen, was bei manchen Epilepsiepatienten hilfreich sein kann. Eine andere Form des Biofeedbacks nutzt EEG, um Patienten zu trainieren, bestimmte Merkmale ihres EEGs zu verändern. Obwohl Biofeedback-Techniken harmlos sind, wurde ihre Wirksamkeit in kontrollierten klinischen Studien nicht nachgewiesen.

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