Erhöhter intrakranieller Druck (intrakranielle Hypertonie)

Bei der intrakraniellen Hypertonie handelt es sich um einen erhöhten intrakraniellen Druck, der durch eine intrakraniale raumfordernde Läsion oder eine Erweiterung der Ventrikel aufgrund eines Hydrozephalus entsteht.

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Ursachen für erhöhten Hirndruck

Ursachen für erhöhten Hirndruck können folgende sein:

1. Verschluss des Ventrikelsystems aufgrund angeborener oder erworbener Läsionen.
2. Volumetrische intrakranielle Prozesse, einschließlich Blutungen.
3. Beeinträchtigte Aufnahme von Zerebrospinalflüssigkeit durch die Arachnoidalgranulationen, die durch Krankheiten wie Meningitis, Subarachnoidalblutung oder Hirnverletzung geschädigt sein können.
4. Idiopathische intrakranielle Hypertonie (Pseudotumor cerebri).
5. Diffuses Hirnödem nach stumpfem Kopftrauma.
6. Schwere systemische Hypertonie.
7. Hypersekretion von Liquor cerebrospinalis durch einen Tumor des Plexus choroideus, was sehr selten vorkommt.

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Zirkulation der Zerebrospinalflüssigkeit

• Die Zerebrospinalflüssigkeit (CSF) wird von den Plexus choroideus in den Ventrikeln des Gehirns gebildet.
• Verlässt die Seitenventrikel und tritt durch das Foramen Monroi in den dritten Ventrikel ein.
• Vom dritten Ventrikel gelangt es durch den Sylvischen Aquädukt in den vierten Ventrikel.
• Vom vierten Ventrikel gelangt die Zerebrospinalflüssigkeit (CSF) durch die Foramina Luschka und Magendie in den Subarachnoidalraum, umfließt das Rückenmark und umspült dann die Großhirnhemisphären.
• Es wird durch die Granulationen der Arachnoidea in das venöse Drainagesystem des Gehirns aufgenommen.

Der normale Liquordruck bei einer Lumbalpunktion beträgt <80 mm H2O bei Säuglingen, <% mm H2O bei Kindern und <210 mm H2O bei Erwachsenen.

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Symptome eines erhöhten Hirndrucks

Zu den Symptomen eines erhöhten Hirndrucks zählen drückende Kopfschmerzen, Erbrechen und eine Schwellung der Sehnervpapille.

Bei länger anhaltendem Anstieg des Hirndrucks nimmt der Bewusstseinsgrad ab, die abgeschwächte oder asymmetrische Pupillenreaktion verschwindet allmählich vollständig, es kommt zu Bluthochdruck und Bradykardie, Bewusstlosigkeit und Tod.

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Merkmale eines erhöhten Hirndrucks bei Kindern

• Das relativ große Kopfvolumen und die schwache Nackenmuskulatur machen das Gehirn des Kindes anfälliger für Beschleunigungs- und Verzögerungsverletzungen.
• Bei Kindern unter zwei Jahren kann die Hirnschwellung durch die Ausdehnung der Schädelknochen ausgeglichen werden. Sie lässt sich durch Beobachtung der Fontanellen und Messung des Kopfumfangs beurteilen. Schädelbrüche kommen bei ihnen seltener vor als bei Erwachsenen.
• Weichteilwunden am Kopf und intrakranielle Hämatome können aufgrund der relativ großen Kopfgröße und des kleinen CBV eine Hypotonie verursachen.
• Intrakranielle Hämatome, die eine chirurgische Behandlung erfordern, kommen seltener vor als bei Erwachsenen (20–30 % der TBI bei Kindern und 50 % bei Erwachsenen).
• Der zerebrale Blutfluss ist bei Kindern höher als bei Erwachsenen und dies kann einen gewissen „Schutz“ vor ischämischen Schäden bieten.
• Die neurologischen Ergebnisse bei Kindern sind nach der Wiederbelebung besser als bei Erwachsenen mit demselben GCS-Score.

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Hydrozephalus

Hydrozephalus ist eine Erweiterung der Herzkammern.

Ein erhöhter intrakranieller Druck kann mit zwei Arten von Hydrozephalus einhergehen.

Kommunizierender Hydrozephalus: Liquor gelangt problemlos vom Ventrikelsystem in den Subarachnoidalraum. Die Abflussbehinderung des Liquors liegt in den basalen Zisternen oder im Subarachnoidalraum, wo die Absorption durch die Pacchion-Granulationen beeinträchtigt sein kann.

Beim nicht kommunizierenden Hydrozephalus handelt es sich um eine Störung des Liquorflusses im Ventrikelsystem oder in den Austrittsöffnungen des vierten Ventrikels. Dadurch gelangt die Liquorflüssigkeit nicht in den Subarachnoidalraum.

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Symptome eines Hydrozephalus

Systemische Symptome eines Hydrozephalus

1. Kopfschmerzen können zu jeder Tageszeit auftreten, insbesondere morgens, und den Schlaf stören. In der Regel führt eine über 6 Wochen zunehmende Schmerzintensität zum Arztbesuch. Kopfschmerzen können generalisiert oder lokal auftreten und sich bei Kopfbewegungen, Bücken oder Husten verstärken. Patienten, die bereits zuvor unter Kopfschmerzen gelitten haben, berichten möglicherweise von einer Veränderung ihrer Art. In sehr seltenen Fällen können Kopfschmerzen auch ganz ausbleiben.
2. Plötzliche Übelkeit und Erbrechen, oft heftig, können Kopfschmerzen lindern. Erbrechen kann ein eigenständiges Symptom sein oder den Kopfschmerzen bis zu einem Monat vorausgehen, insbesondere bei Patienten mit IV-Ventrikeltumoren.
3. Die Bewusstseinsstörung kann leicht ausgeprägt sein und mit Benommenheit und Schläfrigkeit einhergehen. Eine plötzlich auftretende erhebliche Beeinträchtigung deutet auf eine Schädigung des Hirnstamms mit Tentorium- oder Kleinhirnhernie hin und erfordert sofortiges Handeln.

Visuelle Symptome eines Hydrozephalus

1. Bei Patienten mit einer Bandscheibenvorfallerkrankung kommt es häufig zu vorübergehenden Sehstörungen, die einige Sekunden andauern.
2. Die horizontale Diplopie entsteht durch die Spannung des Abducensnervs über der Pyramide. Es handelt sich um ein falsches lokales Symptom.
3. Bei Patienten mit sekundärer Sehnervenatrophie kommt es aufgrund einer langjährigen Stagnation der Papille erst später zu Sehbehinderungen.

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Idiopathische intrakranielle Hypertonie

Die idiopathische intrakranielle Hypertonie verdient besondere Erwähnung, da sie eine augenärztliche Untersuchung erforderlich machen kann. Sie ist definiert als erhöhter intrakranieller Druck ohne Vorliegen einer intrakraniellen Raumforderung oder einer ventrikulären Dilatation aufgrund eines Hydrozephalus. Obwohl die idiopathische intrakranielle Hypertonie nicht lebensbedrohlich ist, kann es aufgrund einer Stauung der Bandscheibe zu dauerhaften Sehstörungen kommen. 90 % der Patienten sind adipöse Frauen im gebärfähigen Alter, häufig mit Amenorrhoe. Auch Medikamente wie Tetrazykline, Nalidixinsäure und Eisenpräparate können eine intrakranielle Hypertonie auslösen.

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Merkmale des idiopathischen erhöhten Hirndrucks

1. Beschwerden und Symptome eines erhöhten Hirndrucks, wie bereits zuvor beschrieben.
2. Die Lumbalpunktion zeigt einen Druck von >210 mmH2O. Auch bei adipösen Patienten mit normalem Hirndruck kann der Druck erhöht sein.
3. Neurologische Untersuchungen zeigen normale oder kleine und schlitzförmige Ventrikel.

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Der Verlauf des idiopathischen erhöhten Hirndrucks

Bei den meisten Patienten ist der Krankheitsverlauf langwierig, mit spontanen Rückfällen und Remissionen; bei manchen dauert er nur wenige Monate. Die Sterblichkeit ist gering, Sehstörungen treten häufig und manchmal schwerwiegend auf.

Wie erkennt man erhöhten Hirndruck?

• Intrakranieller Druck über 25 mmHg, gemessen mit einem intraparenchymalen Mikrotransducer oder einer externen Ventrikeldrainage – der laterale ventrikuläre Liquordruck ist der „Goldstandard“ zur Messung des intrakraniellen Drucks.
• Erkennbare Anomalien der intrakraniellen Druckwellen entstehen häufig als Folge einer phasischen zerebralen Vasodilatation als Reaktion auf einen Abfall des zerebralen Perfusionsdrucks (CPP) und verschwinden mit einem Anstieg des Blutdrucks.
  • das Plateau („A“) der Wellen steigt paroxysmal auf 50–100 mm Hg an (normalerweise vor dem Hintergrund eines anfänglich hohen Drucks) und dauert normalerweise mehrere Minuten (bis zu 20 Minuten);
  • „B“-Wellen sind deutlich kürzere Schwankungen, die etwa eine Minute dauern und an ihrem Höhepunkt 30–35 mmHg erreichen;
  • Abnorme intrakraniale Druckwellen deuten auf eine verringerte intrakraniale Compliance hin.

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Behandlung von erhöhtem Hirndruck

Die Behandlung eines erhöhten Hirndrucks verfolgt zwei Ziele: die Verringerung der Kopfschmerzen und die Verhinderung von Blindheit.

Eine regelmäßige Perimetrie ist wichtig, um erste und fortschreitende Veränderungen des Gesichtsfeldes festzustellen.

Die Behandlung eines erhöhten Hirndrucks erfordert den Einsatz der folgenden Medikamente und Methoden:

• Diuretika wie Acetazolamid oder Thiazide lindern normalerweise Kopfschmerzen, ihre Wirkung auf die Erhaltung der Sehfunktion ist jedoch unbekannt.
• Aufgrund möglicher Komplikationen werden systemische Steroide häufig kurzfristig statt langfristig eingesetzt, insbesondere bei übergewichtigen Patienten.
• Eine rechtzeitig durchgeführte Fenestration des Sehnervs, bei der die Hirnhäute durchtrennt werden, erhält das Sehvermögen zuverlässig und effektiv. Kopfschmerzen werden dadurch jedoch selten gelindert.
• Lumboperitoneale Shunts können verwendet werden, erfordern aber aufgrund eines Versagens häufig eine chirurgische Revision.

Notfallbehandlung bei erhöhtem Hirndruck

• Sedierung und Analgesie zur Reduzierung der Stoffwechselaktivität des Gehirns und Minimierung von Blutdruckschwankungen.
• Mechanische Beatmung zur Aufrechterhaltung eines PaO2 > 13,5 kPa (100 mmHg) und eines PaCO2 4,0–4,5 kPa (30–34 mmHg).
• Lagerung mit um 15–20° angehobenem Kopfende der Liegefläche, neutrale Halslage, Halsvenenverschluss ausschließen.
• Sorgen Sie für einen angemessenen Blutdruck (> 60 mmHg), korrigieren Sie jedoch den Bluthochdruck, wenn der systolische Blutdruck > 130 mmHg beträgt.
• Mannitol 20 % (0,5 g/kg) oder ein anderes osmotisches Diuretikum.

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Weiteres Management

• Halten Sie den IVPP > 60 mmHg aufrecht, um eine ausreichende Sauerstoffversorgung des Gehirns mit einer Volumenersatztherapie und Inotropika/Vasopressoren sicherzustellen.
• Behandeln Sie den Blutdruck, wenn er über die Obergrenze der Autoregulation (SBP > 60 mmHg) steigt, um eine vasogene Hirnschwellung mit kurzwirksamen Medikamenten wie Labetalol und Esmolol zu minimieren.
• Mäßige Hyperventilation bis zu einem PaCO2-Wert von 4,0–4,5 kPa (30–34 mmHg). Eine Hyperventilation bis zu einem PaCO2-Wert von <4,0 kPa (30 mmHg) ist nur unter Überwachung der zerebralen Sauerstoffsättigung (z. B. mittels Jugularvenenoximetrie) zulässig. Übermäßige Hyperventilation kann die zerebrale Ischämie verschlimmern, indem sie den kritisch niedrigen zerebralen Blutfluss weiter reduziert.
• Behandeln Sie Hyperthermie.
• Erwägen Sie eine moderate induzierte Hypothermie (Ziel: 34 °C). Obwohl prospektive randomisierte Studien keine verbesserten Ergebnisse mit diesem Ansatz gezeigt haben, ist eine moderate Temperatursenkung wirksam bei der Senkung des erhöhten intrakraniellen Drucks.
• Mannitol (0,5 g/kg), üblicherweise als 20%ige Lösung.
• Die Drainage der Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit über einen Ventrikelkatheter kann einen erhöhten Hirndruck wirksam senken, allerdings ist der Eingriff invasiv und nicht ohne Risiken.
• Die Entfernung eines Knochenlappens (dekompressive Kraniektomie) mit anschließender Rekonstruktion der Dura mater ist ein therapeutischer Ansatz bei intrakranieller Hypertonie, die auf konventionelle Therapien nicht anspricht.

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