Untersuchung der Hirnnerven. Paar II: Sehnerv (N. opticus)

Der Sehnerv leitet visuelle Impulse von der Netzhaut des Auges zur Rinde des Okzipitallappens.

Bei der Anamnese wird festgestellt, ob der Patient Sehstörungen aufweist. Veränderungen der Sehschärfe (Fern- oder Nähe) liegen in der Verantwortung eines Augenarztes. Bei vorübergehenden Episoden von verschwommenem Sehen, eingeschränkten Gesichtsfeldern, Photopsien oder komplexen visuellen Halluzinationen ist eine detaillierte Untersuchung des gesamten visuellen Analysators erforderlich. Die häufigste Ursache für vorübergehende Sehstörungen ist Migräne mit visueller Aura. Sehstörungen äußern sich am häufigsten in Lichtblitzen oder funkelnden Zickzacklinien (Photopsien), Flimmern, Verlust eines Abschnitts oder des gesamten Gesichtsfelds. Die visuelle Aura der Migräne entwickelt sich 0,5–1 Stunde (oder weniger) vor dem Kopfschmerzanfall und dauert durchschnittlich 10–30 Minuten (nicht länger als 1 Stunde). Kopfschmerzen mit Migräne treten spätestens 60 Minuten nach dem Ende der Aura auf. Visuelle Halluzinationen wie Photopsien (Blitze, Funken, Zickzackbewegungen) können die Aura eines epileptischen Anfalls darstellen, wenn ein pathologischer Fokus vorliegt, der die Hirnrinde im Bereich der Calcarinusfurche reizt.

Sehschärfe und ihre Untersuchung

Die Sehschärfe wird von Augenärzten bestimmt. Zur Beurteilung der Sehschärfe aus der Ferne werden spezielle Tabellen mit Kreisen, Buchstaben und Zahlen verwendet. Die in der Ukraine verwendete Standardtabelle enthält 10–12 Reihen von Zeichen (Optotypen), deren Größe von oben nach unten arithmetisch abnimmt. Das Sehen wird aus einer Entfernung von 5 m untersucht; der Tisch sollte gut beleuchtet sein. Die Norm (Sehschärfe 1) ist die Sehschärfe, bei der der Proband die Optotypen der 10. (von oben gezählt) Zeile aus dieser Entfernung erkennen kann. Kann der Proband die Zeichen der 9. Zeile erkennen, beträgt seine Sehschärfe 0,9, die der 8. Zeile 0,8 usw. Mit anderen Worten: Das Lesen jeder weiteren Zeile von oben nach unten zeigt eine Erhöhung der Sehschärfe um 0,1 an. Die Nahsichtschärfe wird mithilfe anderer Spezialtabellen geprüft oder indem der Patient gebeten wird, Text aus einer Zeitung zu lesen (normalerweise kann kleine Zeitungsschrift aus einer Entfernung von 80 cm erkannt werden). Wenn die Sehschärfe so gering ist, dass der Patient aus keiner Entfernung etwas lesen kann, beschränkt er sich darauf, seine Finger zu zählen (die Hand des Arztes befindet sich dabei auf Augenhöhe des Patienten). Wenn auch dies nicht möglich ist, wird der Patient gebeten festzustellen, ob er sich in einem dunklen oder beleuchteten Raum befindet. Eine verminderte Sehschärfe ( Amblyopie ) oder völlige Blindheit (Amaurose) tritt auf, wenn die Netzhaut oder der Sehnerv geschädigt ist. Bei einer solchen Blindheit verschwindet die direkte Reaktion der Pupille auf Licht (aufgrund der Unterbrechung des afferenten Teils des Pupillenreflexbogens), aber die Reaktion der Pupille auf Beleuchtung des gesunden Auges bleibt intakt (der efferente Teil des Pupillenreflexbogens, dargestellt durch die Fasern des dritten Hirnnervs, bleibt intakt). Ein langsam fortschreitender Verlust des Sehvermögens wird beobachtet, wenn der Sehnerv oder die Sehnervenkreuzung durch einen Tumor komprimiert wird.

Anzeichen von Verstößen

Vorübergehender, kurzfristiger Verlust des Sehvermögens auf einem Auge (transiente monokulare Blindheit oder Amaurosis fugax – aus dem Lateinischen „flüchtig“) kann durch eine vorübergehende Störung der Blutzufuhr zur Netzhaut verursacht werden. Der Patient beschreibt dies als „von oben nach unten fallenden Vorhang“, wenn es auftritt, und als „aufgehenden Vorhang“, wenn es umgekehrt ist. Das Sehvermögen wird normalerweise innerhalb weniger Sekunden oder Minuten wiederhergestellt. Eine akute und fortschreitende Verringerung des Sehvermögens über 3–4 Tage, die sich dann innerhalb weniger Tage bis Wochen wiederhergestellt hat und oft von Augenschmerzen begleitet ist, ist charakteristisch für eine Retrobulbärneuritis. Ein plötzlicher und anhaltender Verlust des Sehvermögens tritt bei Frakturen der Knochen der vorderen Schädelgrube im Bereich des Sehnervenkanals, bei Gefäßverletzungen des Sehnervs und bei Arteriitis temporalis auf. Wenn die Bifurkationszone der Arteria basilaris blockiert ist und ein beidseitiger Infarkt der Okzipitallappen mit Schädigung der primären Sehzentren beider Großhirnhemisphären auftritt, kommt es zu „tubulärem“ Sehen oder kortikaler Blindheit. Das „tubuläre“ Sehen wird durch eine beidseitige Hemianopsie mit Erhalt des zentralen (makulären) Sehens beider Augen verursacht. Der Erhalt des Sehvermögens in einem engen zentralen Gesichtsfeld erklärt sich dadurch, dass die Makulaprojektionszone am Pol des Okzipitallappens aus mehreren Arterienbecken mit Blut versorgt wird und bei einem Infarkt der Okzipitallappen meist intakt bleibt. Die Sehschärfe dieser Patienten ist leicht reduziert, aber sie verhalten sich, als wären sie blind. „Kortikale“ Blindheit tritt bei unzureichenden Anastomosen zwischen den kortikalen Ästen der mittleren und hinteren Großhirnarterien in den für das zentrale (makuläre) Sehen verantwortlichen Bereichen des Okzipitalkortex auf. Kortikale Blindheit ist durch den Erhalt der Pupillenreaktionen auf Licht gekennzeichnet, da die Sehbahnen von der Netzhaut zum Hirnstamm nicht geschädigt sind. Kortikale Blindheit mit beidseitiger Schädigung der Okzipitallappen und parieto-okzipitalen Bereiche kann in einigen Fällen mit der Verleugnung dieser Störung, Achromatopsie, Apraxie konjugierter Augenbewegungen (der Patient kann seinen Blick nicht auf ein Objekt im peripheren Teil des Gesichtsfeldes richten) und der Unfähigkeit, ein Objekt visuell wahrzunehmen und zu berühren, einhergehen. Die Kombination dieser Störungen wird als Balint-Syndrom bezeichnet.

Sichtfelder und ihre Untersuchung

Das Gesichtsfeld ist der Raumbereich, den ein unbewegtes Auge wahrnimmt. Die Integrität der Gesichtsfelder wird durch den Zustand der gesamten Sehbahn (Sehnerven, Tractus opticus, Radiatio opticus, kortikaler Sehbereich, der sich in der Calcarinus-Furche an der medialen Oberfläche des Okzipitallappens befindet) bestimmt. Aufgrund der Brechung und Kreuzung von Lichtstrahlen in der Linse und des Übergangs von Sehfasern aus den gleichen Netzhauthälften im Chiasma ist die rechte Gehirnhälfte für die Integrität der linken Gesichtsfeldhälfte jedes Auges verantwortlich. Gesichtsfelder werden für jedes Auge separat beurteilt. Es gibt verschiedene Methoden zur ungefähren Beurteilung.

• Abwechselnde Beurteilung der einzelnen Gesichtsfelder. Der Arzt sitzt dem Patienten gegenüber. Der Patient bedeckt ein Auge mit der Handfläche und blickt mit dem anderen Auge auf den Nasenrücken des Arztes. Ein Hammer oder wackelnde Finger werden von hinter dem Kopf des Patienten entlang des Umfangs bis zur Mitte seines Gesichtsfeldes bewegt, und der Patient wird gebeten, den Moment zu notieren, in dem der Hammer oder die Finger erscheinen. Die Untersuchung wird abwechselnd in allen vier Quadranten des Gesichtsfeldes durchgeführt.
• Die „Bedrohungsmethode“ wird in Fällen angewendet, in denen die Gesichtsfelder eines Patienten untersucht werden müssen, der für Sprachkontakt unzugänglich ist (Aphasie, Mutismus usw.). Der Arzt führt mit einer scharfen „drohenden“ Bewegung (von der Peripherie zur Mitte) die ausgestreckten Finger seiner Hand näher an die Pupille des Patienten heran und beobachtet deren Blinzeln. Bei intaktem Gesichtsfeld blinzelt der Patient als Reaktion auf die Annäherung des Fingers. Alle Gesichtsfelder jedes Auges werden untersucht.

Die beschriebenen Methoden beziehen sich auf das Screening; Gesichtsfelddefekte werden mithilfe eines speziellen Geräts – einem Perimeter – genauer erkannt.

Anzeichen von Verstößen

Monokulare Gesichtsfeldausfälle werden in der Regel durch eine Erkrankung des Augapfels, der Netzhaut oder des Sehnervs verursacht – mit anderen Worten, eine Schädigung der Sehbahnen vor ihrer Kreuzung (Chiasma) führt zu einer Gesichtsfeldstörung nur auf einem Auge auf der betroffenen Seite. Binokulare Gesichtsfeldausfälle (Hemianopsie) können bitemporal (beide Augen haben temporale Gesichtsfeldausfälle, d. h. das rechte Auge hat das rechte, das linke Auge das linke) oder homonym (beide Augen haben den gleichen Gesichtsfeldausfall – entweder links oder rechts) sein. Bitemporale Gesichtsfeldausfälle treten bei Läsionen im Bereich der Kreuzung der Sehfasern auf (z. B. Schädigung des Chiasmas in Onyx und Hypophyse). Homonyme Gesichtsfelddefekte treten auf, wenn der Tractus opticus, die Radiatio opticus oder der visuelle Kortex betroffen sind, d. h. wenn die Sehbahn oberhalb der Sehnervenkreuzung betroffen ist (diese Defekte treten in den der Läsion gegenüberliegenden Gesichtsfeldern auf: Befindet sich die Läsion in der linken Hemisphäre, ist das rechte Gesichtsfeld beider Augen betroffen und umgekehrt). Eine Schädigung des Temporallappens führt zu Defekten in den homonymen oberen Quadranten des Gesichtsfelds (kontralaterale Anopsie des oberen Quadranten), und eine Schädigung des Parietallappens führt zu Defekten in den homonymen unteren Quadranten des Gesichtsfelds (kontralaterale Anopsie des unteren Quadranten).

Reizleitungsdefekte des Gesichtsfeldes gehen selten mit einer Veränderung der Sehschärfe einher. Selbst bei erheblichen peripheren Gesichtsfelddefekten kann das zentrale Sehen erhalten bleiben. Patienten mit Gesichtsfelddefekten, die durch eine Schädigung der Sehbahnen oberhalb der Sehnervenkreuzung verursacht werden, sind sich deren Vorhandensein möglicherweise nicht bewusst, insbesondere bei einer Schädigung des Parietallappens.

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Der Augenhintergrund und seine Untersuchung

Der Augenhintergrund wird mit einem Ophthalmoskop untersucht. Der Zustand der Papille (des ersten intraokularen Teils des Sehnervs, der bei der Ophthalmoskopie sichtbar ist), der Netzhaut und der Gefäße des Augenhintergrunds wird beurteilt. Die wichtigsten Merkmale des Augenhintergrunds sind die Farbe der Papille, die Klarheit ihrer Ränder, die Anzahl der Arterien und Venen (normalerweise 16–22), das Vorhandensein von Venenpulsation, Anomalien oder pathologische Veränderungen: Blutungen, Exsudat, Veränderungen der Gefäßwände im Bereich des gelben Flecks (Makula) und an der Peripherie der Netzhaut.

Anzeichen von Verstößen

Ein Ödem der Papille ist gekennzeichnet durch ihre Vorwölbung (die Papille ragt über die Netzhaut hinaus und ragt in die Augapfelhöhle hinein) und Rötung (die Gefäße auf der Papille sind stark erweitert und mit Blut gefüllt); die Grenzen der Papille werden undeutlich, die Zahl der Netzhautgefäße nimmt zu (mehr als 22), die Venen pulsieren nicht und es treten Blutungen auf. Ein beidseitiges Ödem der Papille ( Stauungspapille des Sehnervs ) wird mit erhöhtem Hirndruck (Volumenprozess in der Schädelhöhle, hypertensive Enzephalopathie usw.) beobachtet. Die Sehschärfe ist zunächst normalerweise nicht beeinträchtigt. Wird der Anstieg des Hirndrucks nicht rechtzeitig behoben, nimmt die Sehschärfe allmählich ab und es entwickelt sich Blindheit aufgrund einer sekundären Atrophie des Sehnervs.

Eine Stauung des Sehnervenkopfes muss von entzündlichen Veränderungen (Papillitis, Optikusneuritis ) und ischämischer Optikusneuropathie unterschieden werden. In diesen Fällen sind die Veränderungen am Kopf oft einseitig, Schmerzen im Augapfelbereich und verminderte Sehschärfe sind typisch. Blässe des Sehnervenkopfes in Kombination mit verminderter Sehschärfe, Einengung des Gesichtsfelds und verminderter Pupillenreaktion sind charakteristisch für eine Sehnervenatrophie, die bei vielen Erkrankungen dieses Nervs auftritt (entzündlich, dysmetabolisch, erblich). Eine primäre Sehnervenatrophie entsteht bei einer Schädigung des Sehnervs oder der Sehnervkreuzung, während der Kopf blass ist, aber klare Grenzen aufweist. Eine sekundäre Sehnervenatrophie entwickelt sich nach einem Ödem des Sehnervenkopfes, die Grenzen des Kopfes sind zunächst undeutlich. Eine selektive Blässe der temporalen Hälfte der Papille kann bei Multipler Sklerose beobachtet werden, diese Pathologie kann jedoch leicht mit einer Variante des normalen Zustands der Papille verwechselt werden. Eine Pigmentdegeneration der Netzhaut ist bei degenerativen oder entzündlichen Erkrankungen des Nervensystems möglich. Weitere wichtige pathologische Befunde für einen Neurologen bei der Untersuchung des Augenhintergrunds sind das arteriovenöse Angiom der Netzhaut und das Kirschkernsymptom, das bei vielen Gangliosidosen möglich ist und durch das Vorhandensein einer weißen oder grauen, abgerundeten Läsion in der Makula gekennzeichnet ist, in deren Zentrum sich ein kirschroter Fleck befindet. Sein Ursprung ist mit der Atrophie der retinalen Ganglienzellen und der Durchsichtigkeit der Gefäßmembran verbunden.