Externe Fixierungsvorrichtung zur Behandlung von Beckenringverletzungen: ein allgemeines Konzept

Laut in- und ausländischen Autoren hat sich die Zahl der Beckenverletzungen im letzten Jahrzehnt verdoppelt, und es wird erwartet, dass sich die Situation weiter verschärft. Dementsprechend entwickelt sich die Beckenchirurgie sowohl hinsichtlich der Taktik der spezialisierten medizinischen Versorgung als auch hinsichtlich der chirurgischen Eingriffstechniken weiter.

Wir haben alle Beckenverletzungen in zwei Gruppen unterteilt, deren Behandlung sich grundsätzlich unterscheidet. Die erste Gruppe umfasst Frakturen der vorderen und hinteren Beckenhalbringe, Rupturen der Schambeinfuge und des Iliosakralgelenks (vertikale Verletzungen und Frakturen). Nach unseren Daten machen diese Frakturen 77 % aller Verletzungen aus. Die zweite Gruppe umfasst Frakturen und Frakturverrenkungen der Hüftpfanne (23 % aller Beckenverletzungen).

An der Stabilisierung des Beckenrings sind die Iliosakralgelenke beteiligt, die eine besondere anatomische Konfiguration aufweisen, die Bänder und Muskeln des Beckengürtels sowie der variable intraabdominale Druck, der den Grad der Spannung im Beckenboden bestimmt und auf die Knochen übertragen wird, die an der Bildung des Beckenausgangs beteiligt sind.

Der Beckengürtel bildet zusammen mit dem Kreuzbein ein Kugelgewölbe, das nach allgemeinen architektonischen Gesetzen konstruiert ist. Zur Dämpfung von Belastungen ist das Gewölbe durch elastische Schichten getrennt. Dementsprechend unterscheidet man den hinteren Beckenabschnitt und zwei seitliche Beckenabschnitte. Ein Abdruck des vorderen Beckenabschnitts einer Leiche zeigte ein senkrecht stehendes Kugelgewölbe, auf dessen Spitze die Wirbelsäule ruht.

Der Bogen verläuft durch die Verbindung der Wirbelsäule mit dem Kreuzbein und den Mittelpunkten der Hüftgelenke. In der Ausgangsstellung des Beckengürtels liegen die Mittelpunkte der Hüftgelenke und der Auflagepunkt der Wirbelsäule auf dem Kreuzbein in derselben Frontalebene. Farabeuf zeigte, dass der abgetrennte Teil nicht herausfiel, nachdem die Gelenkteile des Kreuzbeins durch Sägen getrennt, wieder eingesetzt und die Schambeine in der Ausgangsstellung des Beckens verbunden wurden. Somit ist das Kreuzbein der Schlüssel des Bogens. Darüber hinaus zeigte P. F. Lesgaft, dass das Kreuzbein im Bereich der Gelenkfläche die Form eines Keils hat, der sich nach unten und vorne verjüngt. Folglich kann das Körpergewicht das Kreuzbein nicht nach vorne und unten verschieben. Somit sorgt die Knochengeometrie der Iliosakralgelenke für eine starre Stabilisierung des Beckenrings.

Bei wechselnden Belastungen spielt der Bandapparat des Beckens eine wichtige Rolle bei der Stabilisierung. Die spinosacralen und tuberosacralen Bänder dienen als Bindeglieder der Beckenringgewölbesäulen. In ihre Dicke sind Muskelfasern eingebettet, die die Spannung des Beckens gewährleisten. Diese Bänder stellen eine Gruppe relativ starrer Stabilisatoren des Beckens dar. Auch die Bänder der Schambeinfuge gehören zu dieser Gruppe. Die Muskeln des Beckengürtels sind ebenfalls an der Stabilisierung des Beckens beteiligt und wirken als dynamische Stabilisatoren.

Der Beckengürtel ist somit eine komplexe räumliche Mehrkomponentenstruktur. Bei einer vertikalen Schädigung des Beckenrings liegt in der Regel eine Verletzung der Beziehung des Schlüssels des Gewölbes – des Kreuzbeins – zu den Säulen – den Hüftknochen – vor. Daraus folgt, dass es bei einer vertikalen Schädigung des Beckenrings grundsätzlich wichtig ist, das Gewölbe wiederherzustellen und zuverlässig zu stabilisieren.

Das Iliosakralgelenk ist ein echtes Gelenk mit Gelenkknorpel, Synovialmembran und Kapsel, das von den vorderen und hinteren Iliosakralbändern gestützt wird. Die Gelenke sind variabel, oft asymmetrisch und inkongruent: An den Darmbeinen sind ihre Flächen länger und schmäler als am Kreuzbein. Letzteres kann unterhalb des zweiten Kreuzbeinsegments kleine (bis zu 5 mm) Drehbewegungen um die Frontalachse ausführen, wo sich entsprechend den Vorwölbungen des Kreuzbeins Vertiefungen in den Gelenkflächen der Darmbeine befinden. Oberhalb dieser Achse verengt sich das Kreuzbein nicht nur nach kaudal, sondern auch nach dorsal keilförmig. Ein solcher Mechanismus gewährleistet normalerweise die Drehbeweglichkeit des Gelenks sowie die Federkraft beim Gehen.

Somit befindet sich die Achse der extrem eingeschränkten Rotation in der Frontalebene der Hemipelve relativ zum Kreuzbein auf Höhe des zweiten bis dritten Kreuzbeinwirbels. In dieser Zone gleichen sich die Kraftmomente aus, die in kranialer und kaudaler Richtung auf den Beckenring wirken. Das Einführen von intraossären Stäben in die Beckenknochen durch den Kamm bis zu einer Tiefe von 5–7 cm in den Zonen um die Rotationsachse (auf Höhe der Achse, darüber und darunter) der Iliosakralgelenke gewährleistet eine minimale mechanische Einwirkung auf das Darmbein während der Reposition der Hemipelve, wodurch zusätzliche Schäden an den Beckenknochen vermieden und eine Reposition der Beckenknochen mit minimalem Kraftaufwand erreicht werden können. Außerdem wird die Belastung des externen Fixateurs bei ausbalanciertem Becken nach der Reposition minimiert.

Der externe Fixateur muss über vielfältige Repositionsmöglichkeiten verfügen und eine zuverlässige Fixierung des Beckens gewährleisten. Der entwickelte externe Fixateur zur Behandlung von Beckenringverletzungen mit Verschiebung erfüllt diese Anforderungen. Seine Besonderheit liegt in der Ausbildung einer Stütze auf den Beckenknochen mit 2 Stäben, die im supraacetabulären Bereich, in der Projektion des unteren Pols des Iliosakralgelenks, installiert werden. 2 Stäbe werden in den Beckenkämmen installiert. Bei frischen Verletzungen und Frakturen sind 3 korrekt durch den Beckenkamm installierte Stäbe ausreichend. Die Stäbe werden an der Stütze befestigt, die aus den Komponenten des Ilizarov-Apparats zusammengesetzt ist. Danach wird das Becken repositioniert und im Gerät stabilisiert. In diesem Fall wird neben anderen Beckenringverletzungen auch das rekonstruierte Beckengewölbe stabilisiert.

Ein gemäß dem Gesamtkonzept am geschädigten Becken angebrachter externer Fixateur sorgt für eine Reposition, eine zuverlässige Stabilisierung, eine frühzeitige Aktivierung mit Belastung beider Extremitäten und einen verbesserten Behandlungserfolg.

Kandidat der medizinischen Wissenschaften, Leiter der Forschungsabteilung Khabibyanov Ravil Yarkhamovich. Externes Fixiergerät zur Behandlung von Beckenringverletzungen: allgemeines Konzept // Praktische Medizin. 8 (64) Dezember 2012 / Band 1

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