Fisteln nach einer Strahlentherapie (Post-Strahlungsfisteln)

Eine besonders schwerwiegende Komplikation der Strahlentherapie bei bösartigen Beckentumoren sind Fisteln nach der Bestrahlung, die etwa 8 % aller urogenitalen Fisteln ausmachen. Fisteln nach der Strahlentherapie bilden sich bei 1-5 % der Patienten, die sich einer Strahlentherapie unterzogen haben.

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Ursachen Fisteln nach einer Strahlentherapie (Post-Strahlungsfisteln)

Die Häufigkeit von Fistelbildungen nimmt mit wiederholten Strahlentherapien zu. In der Ätiologie urologischer Komplikationen nach Bestrahlung spielen sowohl Schädigungen des vaginalen und epigastrischen Plexus als auch das Vorliegen von Gefäßerkrankungen eine Rolle. Beispielsweise entwickeln Patienten mit Diabetes mellitus und Bluthochdruck schwerere Komplikationen nach Bestrahlung. Trotz der Entwicklung moderner Geräte für die Strahlentherapie bleibt die Zahl der Patienten mit verschiedenen Komplikationen nach Bestrahlung, einschließlich urogenitaler Fisteln nach Bestrahlung, signifikant. Auch chirurgische Eingriffe tragen zur Störung des Trophismus der Urogenitalorgane bei.

Bei einer kombinierten Behandlung von Gebärmutterhalskrebs erhöht sich das Risiko für Urogenitalfisteln um das Vierfache. Solche Komplikationen treten in der Regel erst spät nach Abschluss der Strahlentherapie auf (durchschnittlich nach zwei Jahren), da die trophischen Veränderungen, die zur Fistelbildung führen, langsam fortschreiten.

In der Literatur finden sich jedoch Berichte über Fistelbildungen 28 Jahre nach Ende der Strahlentherapie und sogar 38 Jahre nach Ende der Bestrahlung. Ein so langer Zeitraum vom Zeitpunkt der Bestrahlung bis zur Fistelbildung ermöglicht es uns, strahlenbedingte Urogenitalfisteln von primären Tumorfisteln zu unterscheiden, die unmittelbar nach der Tumorzerstörung auftreten. Dies deutet auf die Beteiligung trophischer Störungen an der Bildung von strahlenbedingten Urogenitalfisteln hin.

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Behandlung Fisteln nach einer Strahlentherapie (Post-Strahlungsfisteln)

Die chirurgische Korrektur erfolgt, nachdem sich der Allgemeinzustand des Patienten stabilisiert hat und das Gewebe im Fistelbereich plastische Eigenschaften erlangt hat. In diesem Fall verschwinden Entzündungen, nekrotische Bereiche werden abgestoßen und Narben werden weicher. Postradikale Fisteln werden durchschnittlich 7 Monate nach Beendigung der Strahlentherapie oder nach Auftreten eines Rückfalls operiert.

Der Verschluss von Fisteln nach Bestrahlung ist mit Standardmethoden schwierig; der Chirurg muss die Operation kreativ angehen. Oft werden Patienten mehrfach operiert. Natürlich wird der Verschluss einer wiederkehrenden Fistel jedes Mal schwieriger, da die Narben im umliegenden Gewebe nach vorherigen Operationen größer und dichter werden, was die Blutversorgung des Gewebes verschlechtert. Wiederholte Operationen führen weniger zur Wiederherstellung des willkürlichen Wasserlassens, sondern zu einer stetigen Abnahme der Blasenkapazität, die bei der Hälfte der Patienten bereits reduziert ist.

Um den Gewebetrophismus zu verbessern und ausgedehnte Defekte in Fisteln nach Bestrahlung zu ersetzen, basieren die meisten Methoden auf der Verwendung eines gestielten Lappens, der aus nicht bestrahltem Gewebe geschnitten wird. SR Kovac et al. (2007) glauben, dass die Fistuloplastik mit Gewebepolstern die wichtigste Methode zur chirurgischen Behandlung von urogenitalen Fisteln nach Bestrahlung ist. Derzeit empfehlen viele Autoren die Verwendung des Martius-Lappens zum Verschluss urogenitaler Fisteln nach Bestrahlung.

Darüber hinaus werden bei der chirurgischen Behandlung von Fisteln nach Bestrahlung M. gracilis, M. rectus abdominis, Peritoneum und Omentum als Dichtungen verwendet.

Zur Behandlung postradiativer vesikovaginaler Fisteln wurde eine Modifikation der Latsko-Operation vorgeschlagen. Der Kern der vorgeschlagenen Methode besteht darin, dass nach möglichst weitgehender Mobilisierung des Vaginal- und Blasengewebes im Fistelbereich deren Ränder nicht exzidiert werden. Der Blasenwanddefekt wird mit invertierten Nähten aus synthetischen, resorbierbaren Materialien versorgt.

Sofern technisch möglich, wird eine zweite Nahtreihe im paravesikalen Gewebe angelegt. Die Nähte werden so am Vaginaldefekt angelegt, dass die vordere und hintere Vaginalwand unterhalb des Fistelbereichs miteinander vernäht werden. Daher wird die Operation als „hohe Kolpokleisis“ bezeichnet. Mit dieser Methode wurden 174 Patientinnen mit vesikovaginalen Fisteln nach Bestrahlung operiert. Bei 141 (81 %) Frauen wurden positive Ergebnisse erzielt.

In einigen Fällen, bei denen die Blasenkapazität deutlich abnimmt und die Beckenabschnitte der Harnleiter betroffen sind, kann das willkürliche Wasserlassen mithilfe von Darmtransplantationen auf natürliche Weise wiederhergestellt werden. Bei unwiederbringlichem Verlust der Blasenkapazität oder ausgedehnten Defekten im Blasenboden und fehlender Harnröhre stellt sich jedoch die Frage nach einer Längstransplantation der Harnleiter in den Darm oder einer supravesikalen Harnableitung mit Bildung von Bricker-Reservoirs. Mainz-Pouch und deren verschiedene Modifikationen gewährleisten den Erhalt der normalen Nierenfunktion.

Trotz Einhaltung aller Regeln und Prinzipien chirurgischer Eingriffe, Verbesserung der Operationstechniken und Entwicklung von Nahtmaterial mit verbesserten Eigenschaften bleibt die Effektivität von Operationen an urogenitalen Fisteln nach Bestrahlung gering. Die Rezidivhäufigkeit in verschiedenen Kliniken liegt zwischen 15 und 70 %. So konnte in einem der Experimente zur chirurgischen Behandlung von 182 Patientinnen mit puerto-vaginalen Fisteln nach Bestrahlung bei 146 Patientinnen (80 %) das willkürliche Wasserlassen wiederhergestellt werden. Die hohe Rezidivhäufigkeit fördert die Entwicklung und Verbesserung chirurgischer Methoden zur Behandlung von Patientinnen mit urogenitalen Fisteln nach Bestrahlung.