Alle iLive-Inhalte werden medizinisch überprüft oder auf ihre Richtigkeit überprüft.
Wir haben strenge Beschaffungsrichtlinien und verlinken nur zu seriösen Medienseiten, akademischen Forschungseinrichtungen und, wenn möglich, medizinisch begutachteten Studien. Beachten Sie, dass die Zahlen in Klammern ([1], [2] usw.) anklickbare Links zu diesen Studien sind.
Wenn Sie der Meinung sind, dass einer unserer Inhalte ungenau, veraltet oder auf andere Weise bedenklich ist, wählen Sie ihn aus und drücken Sie Strg + Eingabe.
Urothelialfisteln
Facharzt des Artikels
Zuletzt überprüft: 12.07.2025
Bei einer urogenitalen Fistel handelt es sich um eine krankhafte Verbindung zwischen den Harnwegen und dem Darm.
Epidemiologie
Die Inzidenz neuer Fälle bei Patienten mit Sigmadivertikulose in den USA liegt bei 2 %. Spezialisierte medizinische Zentren nennen höhere Zahlen. Bösartige Neubildungen des Dickdarms gehen in 0,6 % der Fälle mit der Bildung von Harnleiterfisteln einher.
Gleichzeitig ist in den letzten Jahrzehnten die Zahl der Patienten mit Nieren-Darm- und Harnleiter-Darm-Fisteln deutlich zurückgegangen, was auf die frühzeitige Diagnose und wirksame Behandlung eitrig-entzündlicher Erkrankungen der Nieren und der Harnwege zurückzuführen ist. Laut VS Ryabinsky und VN Stepanov litten nur sechs (6,7 %) von neunzig beobachteten Patienten mit Harnleiterfisteln an Nieren- und Harnleiter-Darm-Fisteln. Bei den übrigen Patienten wurden vesikointestinale und urethrorektale Fisteln diagnostiziert. Ureterfisteln werden bei Frauen dreimal seltener festgestellt als bei Männern, was durch häufigere Erkrankungen und Verletzungen des Dickdarms und der Blase bei letzteren erklärt werden kann.
[ 1 ]
Ursachen urotheliale Fisteln
Uroenterische Fisteln können angeboren oder erworben sein. Angeborene vesikoenterische Fisteln sind äußerst selten. Sie treten meist zwischen Rektum und Blasendreieck auf, manchmal in Kombination mit einer Analatresie. Am häufigsten werden erworbene Ureterfisteln festgestellt. Sie werden in posttraumatische und spontane Fisteln (infolge verschiedener pathologischer Zustände) unterteilt. Als Ursachen für erstere gelten gleichzeitige Verletzungen der Harnwege und des Darms durch iatrogene Verletzungen, Strahlentherapie und chirurgische Eingriffe (Trokar-Epizystostomie, TUR der Prostata und des Blasenhalses, RPE).
Spontane Harnleiterfisteln entstehen meist als Folge verschiedener Entzündungen, Neoplasien, Perforationen der Darmwand und der Blase durch Fremdkörper. Nieren-Darm-Fisteln entstehen am häufigsten als Folge eitrig-entzündlicher, auch spezifischer Erkrankungen der Niere und des perirenalen Gewebes. Ureterointestinale Fisteln sind überwiegend iatrogener Natur und entstehen bei Operationen an den Bauchorganen und Harnwegen durch eine kombinierte Schädigung von Harnleiter und Darm. So entstehen Nieren- und Harnleiter-Darm-Fisteln in der Regel als Folge von entzündlichen Erkrankungen der Nieren und Harnwege mit sekundärer Beteiligung verschiedener Darmabschnitte, vesikointestinale Fisteln als Folge von primären Erkrankungen und Verletzungen des Darms, die sich auf die Blase ausbreiten.
Divertikulose und chronische Kolitis sind die häufigsten Ursachen für enterovesikale Fisteln. Diese Erkrankungen führen bei 50–70 % der Patienten zur Bildung von Verbindungen zwischen Darm und Blase. In 10 % der Fälle entstehen Fisteln als Folge von Morbus Crohn, meist zwischen Blase und Ileum. Seltener entstehen enterovesikale Fisteln als Folge von Meckel-Divertikeln, Blinddarmentzündung, urogenitaler Kokzidioidomykose und pelviner Aktinomykose.
Die zweithäufigste (20 % der Fälle) Ursache für Darm-Blasen-Fisteln sind bösartige Neubildungen (meistens Dickdarmkrebs). Bei Blasentumoren ist die Bildung von Blasen-Blasen-Fisteln äußerst selten, was durch die frühzeitige Diagnose der Erkrankung erklärt werden kann.
Fernbestrahlung oder Brachytherapie kann auch nach Jahren noch zur Bildung pathologischer Verbindungen zwischen Darm und Harnwegen führen. Das Auftreten einer Fistel aufgrund von Strahlenschäden und Darmperforation mit Bildung eines Beckenabszesses, der in die Blase durchbrach, wurde beschrieben. Es gibt viele Veröffentlichungen zur Entstehung von Darm-Blasen-Fisteln aufgrund von Fremdkörpern im Körper. Letztere können sich im Darm (Knochen, Zahnstocher usw.), in der Bauchhöhle (Steine, die während einer laparoskopischen Cholezystektomie aus der Gallenblase in die Blase gelangt sind) oder in der Blase (Langzeitkatheterisierung des Organs) befinden. Die Ursache für urethrorektale Fisteln können iatrogene Schäden an Harnröhre und Darm während transurethraler Manipulationen sein.
Symptome urotheliale Fisteln
Beschwerden von Patienten mit Harnleiterfisteln werden meist durch Veränderungen der Harnwege verursacht. Bei Nieren- und Harnleiter-Darm-Fisteln treten vor dem Hintergrund einer Urostase Schmerzen im Lendenbereich, erhöhte Körpertemperatur und Schüttelfrost auf. Patienten mit vesikointestinalen Fisteln berichten von Beschwerden oder mäßigen Schmerzen im Unterbauch, häufigem, schmerzhaftem Wasserlassen und Tenesmus. Der Urin der Patienten nimmt einen üblen Geruch an. Ein Temperaturanstieg wird durch eine akute Pyelonephritis oder die Bildung eines interintestinalen Abszesses verursacht, der der Bildung einer vesikointestinalen Fistel vorausgeht.
Spezifische Symptome einer enterovesikalen Fistel fehlen in einigen Fällen, und die Erkrankung der Harnleiterfistel tritt unter dem Deckmantel einer wiederkehrenden Harnwegsinfektion auf. Fäkalurie und Pneumaturie können episodisch auftreten, in diesem Zusammenhang sollte der Anamnese besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden. Pneumaturie wird bei 60 % der Patienten festgestellt, gilt aber nicht als spezifisches Krankheitszeichen. Es wird auch in Gegenwart von gasbildenden Mikroorganismen (Clostridien) und Pilzen in der Blase bei Patienten mit Diabetes mellitus nach instrumenteller Untersuchung beobachtet. Pneumaturie wird häufiger bei Divertikulose des Sigmas oder Morbus Crohn festgestellt als bei Darmneoplasmen.
Bei urethrorektalen Fisteln klagen Patienten über Pneumaturie, die Freisetzung von Darmgasen aus der äußeren Harnröhrenöffnung außerhalb des Urinierens. Fäkalurie ist ein pathognomonisches Symptom urethrorektaler Fisteln und tritt bei 40 % der Patienten auf. Sehr charakteristische Symptome der urethrorektalen Fistel sind der Abgang kleiner, unförmiger Stuhlpartikel mit dem Urin. Der Inhalt wird in den meisten Fällen vom Darm in die Blase zurückgeworfen und nicht umgekehrt. Patienten bemerken selten Urin im Darminhalt.
Bei Strikturen der hinteren Harnröhre (schlechte Durchgängigkeit) und einer urethrorektalen Fistel kann der gesamte oder der größte Teil des Urins in den Enddarm gelangen, was zu einer Harnausscheidung führt, wie dies beispielsweise nach einer Transplantation der Harnleiter in das Sigma der Fall ist. Bei Nieren- und Harnleiter-Dünndarm-Fisteln finden sich im Urin Beimischungen von Galle und Speiseresten.
Häufig treten Blähungen, Durchfall oder Verstopfung auf. In manchen Fällen ist Blut im Stuhl zu beobachten. Das klinische Bild hängt weitgehend von der Erkrankung ab, die die Fistel verursacht hat. Deshalb manifestiert sich eine Nieren-Darm-Fistel mit Symptomen einer eitrigen Pyelo- und Paranephritis. Der Eintritt von eitrigem Urin in den Darm kann mit Durchfall, Übelkeit und Erbrechen einhergehen. Wenn Kot in die Niere gelangt, kann Urin, vermischt mit Galle, Speiseresten, Gasen und Kot, freigesetzt werden.
Bei einer äußeren Harnleiterfistel wird deren Hautöffnung nachgewiesen. Durch diese wird Urin mit einer Beimischung von Darminhalt und Gas freigesetzt. Bei Patienten mit Divertikulose und chronischer Kolitis werden beim Abtasten des Bauches Schmerzen entlang des Sigmas festgestellt. Die Bildung eines interintestinalen Infiltrats und dessen Abszess gehen mit Symptomen einer Peritonealreizung einher. Es kann eine volumetrische Formation in der Bauchhöhle festgestellt werden, die auch für Morbus Crohn und bösartige Neubildungen charakteristisch ist.
Diagnose urotheliale Fisteln
Urinuntersuchungen zeigen Leukozyten, Erythrozyten, Bakterien und Stuhlbeimengungen. Ein Test zum Nachweis von Aktivkohle (nach oraler Gabe) im Urinsediment wird empfohlen. Die bakteriologische Analyse des Urins zeigt in der Regel das Wachstum verschiedener Arten von Mikroorganismen, wobei E. coli überwiegt. Krebspatienten leiden unter Anämie und einem Anstieg der BSG. Eine Leukozytose kann die Folge einer Harnwegsinfektion sein, ein Zeichen für einen sich entwickelnden Abszess. Eine biochemische Blutuntersuchung (Bestimmung von Kreatinin, Elektrolyten etc.) ist obligatorisch.
Instrumentelle Diagnostik von Harnleiterfisteln
Ultraschall liefert nicht genügend Informationen und wird deshalb bei der Diagnose von Harnleiterfisteln nicht häufig eingesetzt.
Bei einer äußeren Harnleiterfistel kann eine Fistulographie durchgeführt werden, bei der der Kontrast des Fistelganges des Darmes und der ableitenden Harnwege festgehalten wird.
Mit Hilfe der Untersuchung und Ausscheidungsurographie können Steine und Fremdkörper im Lumen der Harnwege oder des Darms erkannt, die Nierenfunktion und der Tonus der oberen Harnwege beurteilt werden. Bei Nieren- und Harnleiter-Darm-Fisteln werden Ektasien und Deformationen der Kelche und des Beckens sowie eine verminderte Nierenfunktion auf der betroffenen Seite festgestellt. Mit der absteigenden Zystographie können durch das Eindringen des Kontrastmittels in Sigma und Rektum deren Konturen (bei vesikointestinalen Fisteln) bestimmt werden. Bei Nieren- und Harnleiter-Darm-Fisteln ist die retrograde Ureteropyelographie aufschlussreich.
Mit der retrograden Zystographie, die in zwei Projektionen und bei prall gefüllter Blase durchgeführt werden sollte, ist es möglich, den Austritt von Kontrastmittel in den Darm festzustellen.
Die CT mit Kontrastmittel ist die sensitivste Methode zur Diagnose enterozystischer Fisteln und sollte in die Standarduntersuchung bei dieser Erkrankung einbezogen werden.
Die MRT ist für die Diagnose tiefer Dammfisteln wirksam (Anwendung nach Indikation).
Die Röntgenkontrastuntersuchung des Darms ermöglicht nicht immer den Nachweis einer Harnleiterfistel, hilft aber bei der Differentialdiagnose von Divertikulose und Darmneoplasien.
Das Einbringen einer farbigen Lösung in die Blase verbessert die Visualisierung der Fistelöffnung bei Rektoskopie und Koloskopie. Mit ihrer Hilfe ist es möglich, die Darmerkrankung, die die Fistel verursacht hat, deren Lage und Größe sowie den Grad der perifokalen Entzündung zu bestimmen und eine gezielte Biopsie durchzuführen.
Die Zystoskopie ist eine der aussagekräftigsten Untersuchungsmethoden. Sie ermöglicht nicht nur die visuelle Feststellung einer Fistel, sondern auch die Durchführung einer Biopsie zum Ausschluss eines onkologischen Prozesses. Bei 80-90% der Patienten finden sich eine begrenzte Hyperämie, papilläre oder bullöse Veränderungen der Schleimhaut, des Schleims oder von Kotpartikeln in der Blase. Aufgrund der Entwicklung eines bullösen Schleimhautödems ist es nicht immer möglich, den Fistelgang zu bestimmen. In diesem Fall ist es ratsam, zu versuchen, letzteren zu katheterisieren und zu kontrastieren. Es ist zu beachten, dass sich Fisteln am häufigsten in der Blasenspitze befinden.
Da enterovesikale Fisteln (die am häufigsten auftreten) als Folge einer primären Darmerkrankung auftreten, sollte ein Chirurg in den Diagnoseprozess und die Festlegung der Behandlungstaktik einbezogen werden.
Was muss untersucht werden?
Wie zu prüfen?
Wen kann ich kontaktieren?
Behandlung urotheliale Fisteln
Die konservative Behandlung von Nieren- und Harnleiter-Darm-Fisteln ist wirkungslos. Der ständige Fluss von Darminhalt, begleitet von einer Verschlimmerung der Pyelonephritis, trägt zur Entwicklung ihrer eitrigen Formen und Sepsis bei, was als Indikation für eine frühzeitige chirurgische Behandlung gilt.
In manchen Fällen ist es ratsam, bei geschwächten, stark somatischen Patienten eine konservative Behandlung kleiner vesikointestinaler Fisteln, die durch Divertikulose des Sigmas oder Morbus Crohn verursacht werden, als Vorbereitung auf einen chirurgischen Eingriff durchzuführen. Sulfonamide, Metronidazol, Breitbandantibiotika, Glukokortikoide, Mercaptopurin usw. werden verschrieben.
Die wichtigste und radikalste Behandlungsmethode ist ein chirurgischer Eingriff mit dem Ziel, die Harnleiterfistel zu schließen und die Krankheit zu beseitigen, die sie verursacht hat.
Chirurgische Behandlung von Harnleiterfisteln
Radikale chirurgische Behandlung von Harnleiterfisteln. Indikation - Harnleiterfistel. Als Standardmethode der chirurgischen Behandlung gilt die Durchführung einer ein- oder mehrstufigen Fistuloplastik mit Entfernung des pathologischen Fokus, der die Fistelbildung verursacht hat.
Bei der mehrstufigen Fistuloplastik werden Urin und Kot vorab abgeleitet. Bei Nieren- und Harnleiterfisteln kann eine Sanierung des eitrigen Herdes und eine Drainage des retroperitonealen Gewebes erforderlich sein. Bei Störungen der Urodynamik ist eine Nephrostomie erforderlich. Der mehrstufige Eingriff ist für die Patienten leichter zu tolerieren und verursacht weniger postoperative Komplikationen.
Die einzeitige Operation wird ohne Verschlimmerung des Entzündungsprozesses (Pyelonephritis, Blasenentzündung, Kolitis) und unter Beibehaltung der Nieren-, Harnwegs- und Darmfunktion durchgeführt. Sie verkürzt die Behandlungs- und Rehabilitationszeit der Patienten erheblich.
Eine einzeitige Operation bei Nieren-Darm-Fisteln erfolgt üblicherweise über den lumbalen Zugang. Zunächst wird die Niere operiert (meistens ist eine Nephrektomie indiziert), anschließend erfolgt eine gründliche Exzision der Fistel. Anschließend folgt eine Darmoperation, deren Umfang von der Art der Grunderkrankung, dem Zustand des Patienten und der Lage der Fistelöffnung abhängt. Die Operation wird mit der Drainage des retroperitonealen Gewebes abgeschlossen.
Der häufigste chirurgische Eingriff bei entero-ureteralen Fisteln mit eitrigen Läsionen und Verlust der Nierenfunktion ist die Nephroureterektomie. Die Fistelöffnung des Darms wird vernäht, seltener wird eine Resektion durchgeführt. Bei guter Nierenfunktion werden organerhaltende Operationen durchgeführt: Resektion des Harnleiters mit Auferlegung einer Ureterozystoanastomose, Boari-Operation oder intestinale Ureteroplastik.
Die einzeitige Operation bei vesikointestinalen Fisteln erfolgt über den transperitonealen Zugang in der unteren Mittellinie. Bei der Revision der Bauchhöhle wird der Zustand der Organe, vor allem der an der Fistelbildung beteiligten, bestimmt. Die Darmschlingen, die Blasenwand und der Fistelbereich werden stumpf und scharf mobilisiert. Bei der weiteren Isolierung empfiehlt es sich, den Fistelbereich zu umgehen. Anschließend wird die Blasenwand im Abstand von 1,5–2 cm von der Fistelöffnung eröffnet und die Blase durch eine angrenzende Inzision vom Fistelkonglomerat und dem Darm getrennt.
Wenn die Ätiologie der Darm- und Blasenerkrankung geklärt werden muss, wird eine Notfallbiopsie durchgeführt, gefolgt von einer Blasenrevision. Liegen keine weiteren pathologischen Veränderungen vor, die eine chirurgische Korrektur erfordern, wird die Blase mit einer zweireihigen, fortlaufenden Vicryl-Einzelknopfnaht fest vernäht und mittels Foley-Katheter durch die Harnröhre drainiert. In einigen Fällen (schwere Blasenentzündung, IVO, Hypotonie des M. detrusor urinae usw.) wird eine Epizystostomie durchgeführt. Anschließend wird eine Operation am Darm durchgeführt, deren Umfang von den Merkmalen der festgestellten Erkrankung, dem Grad der Prävalenz des pathologischen Prozesses und dem Zustand des Magen-Darm-Trakts abhängt.
Bei einer Verbindung der Harnblase mit dem Wurmfortsatz wird eine Appendektomie durchgeführt. Die Methode der Wahl bei einer Dünndarmfistel ist die Darmresektion mit Wiederherstellung der Darmdurchgängigkeit durch „End-zu-Ende“ oder „Seit-zu-Seit“. Eine vesikointestinale Fistel, die als Folge einer Darmdivertikulose entsteht, erfordert eine sorgfältige Revision des mobilisierten Darms, um Bereiche mit Divertikeln zu erkennen. Bei isolierten Divertikeln in einem begrenzten Darmbereich ist die Exzision des Fistelgangs im gesunden Gewebe mit quer verlaufender Naht des Sigmadefekts mit einer zweireihigen Vicrylnaht akzeptabel.
Bei multipler Divertikulitis, die zu destruktiven Veränderungen der Wand des Sigmas, zur Bildung eines Dolichosigmas oder zu Tumorläsionen des Organs führt, ist die Entfernung des Sigmas im gesunden Gewebe durch Anlegen einer End-zu-End-Anastomose und einer zweireihigen kontinuierlichen Einzelknopfnaht mit Vicryl erforderlich.
Die Bauchhöhle wird mit Silikonschläuchen drainiert und schichtweise vernäht.
Mehrstufige Operationen werden bei akutem Krankheitsausbruch, entzündlichem Infiltrat, großen Beckenabszessen, Strahlenschäden, Intoxikationen sowie bei Patienten mit schwerem Krebs empfohlen. Im ersten Stadium ist eine Kolostomie und eine Urinableitung erforderlich. Nach Besserung des Allgemeinzustands des Patienten (durchschnittlich nach 3-4 Monaten) kann eine Fistuloplastik durchgeführt werden.
Die operative Behandlung von Hochrisikopatienten besteht in der vollständigen Drainage der Blase mittels Foley-Katheter oder Epizystostomie. Die Stuhldrainage erfolgt über eine Kolostomie.
Verhütung
Uroenterische Fisteln können verhindert werden. Diese Prävention besteht in der rechtzeitigen Diagnose und Behandlung von entzündlichen Erkrankungen und Neoplasien der Nieren, der Harnwege und des Darms. Bei häufigen chirurgischen Eingriffen wie der TUR der Prostata und des Blasenhalses, der RP, laparoskopischen Operationen sowie der Brachytherapie bei Prostatakrebs sollte die Möglichkeit einer kombinierten Verletzung der Harnröhren-, Blasen- und Darmwand berücksichtigt und vermieden werden.
Prognose
Die Prognose von Harnleiterfisteln hängt vom Schweregrad der Grunderkrankung ab, die die Harnleiterfistel verursacht hat. Es ist zu beachten, dass eine spontane Heilung von Harnleiterfisteln äußerst selten ist, sodass eine gute Prognose mit einer rechtzeitigen und qualitativ hochwertigen chirurgischen Behandlung verbunden ist.