Chirurgischer Bruch des Oberarmknochenhalses: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Frakturen des chirurgischen Oberarmhalses kommen sehr häufig vor, insbesondere bei älteren Menschen.

Diese Fraktur macht die Hälfte aller Oberarmbrüche aus.

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Was verursacht einen Bruch des chirurgischen Oberarmhalses?

Ein Bruch des Oberarmhalses entsteht überwiegend durch indirekte Gewalteinwirkung, ist aber auch bei direktem Verletzungsmechanismus möglich.

Je nach Verletzungsmechanismus und Fragmentverschiebung unterscheidet man Adduktions- und Abduktionsfrakturen.

Eine Adduktionsfraktur entsteht durch einen Sturz auf den gebeugten und adduzierten Arm im Ellenbogengelenk. Das Ellenbogengelenk trägt die Hauptlast der Krafteinwirkung. Aufgrund der Beweglichkeit der unteren Rippen führt das distale Ende des Oberarmknochens eine maximale Adduktion aus. Die echten Rippen (insbesondere die hervorstehenden Rippen V-VII) sind mit dem Brustbein verbunden und weniger flexibel, wodurch ein Drehpunkt am Rand des oberen Drittels des Oberarmknochens entsteht. Es entsteht ein Hebel, dessen Belastung auf den langen Arm den Oberarmkopf nach außen verlagern soll. Ein starker Kapselapparat verhindert dies, was zu einer Fraktur an einer Schwachstelle des Knochens – auf Höhe des Operationshalses – führt.

Das zentrale Fragment ist aufgrund des Verletzungsmechanismus und der Traktion der Musculus supraspinatus, infraspinatus und teres minor nach außen und vorne verlagert und nach außen rotiert. Das periphere Fragment weicht aufgrund des Verletzungsmechanismus nach außen ab und wird unter der Einwirkung des Deltamuskels, des Bizeps und anderer über das Gelenk geworfener Muskeln nach oben verlagert. Zwischen den Fragmenten bildet sich ein nach innen offener Winkel.

Eine Abduktionsfraktur entsteht, wenn eine Person auf den abduzierten Arm fällt. Es scheint, dass bei gleicher Frakturhöhe und gleicher Muskelwirkung die Verschiebung der Fragmente bei Adduktions- und Abduktionsfrakturen gleich sein sollte. Der Verletzungsmechanismus passt sich jedoch selbst an. Die gleichzeitige Krafteinwirkung in zwei Richtungen führt dazu, dass das periphere Fragment nach innen verlagert wird und sein äußerer Rand das zentrale Fragment in Richtung Adduktion dreht. Dadurch weicht das zentrale Fragment leicht nach vorne und unten ab. Das davon innenliegende periphere Fragment bildet einen nach außen offenen Winkel.

Symptome einer Fraktur des chirurgischen Oberarmhalses

Beschwerden über Schmerzen und Funktionsstörungen im Schultergelenk. Das Opfer stützt den gebrochenen Arm unter dem Ellenbogen.

Diagnose einer Fraktur des chirurgischen Humerushalses

Anamnese

Die Anamnese zeigt eine charakteristische Verletzung.

Inspektion und körperliche Untersuchung

Äußerlich ist das Schultergelenk unverändert. Bei Abduktionsfrakturen mit Fragmentverschiebung bildet sich an der Stelle der Winkeldeformation eine Vertiefung, die eine Schulterluxation vortäuscht. Palpation zeigt Schmerzen an der Frakturstelle; bei schlanken Menschen sind manchmal Knochenfragmente tastbar.

Aktive Bewegungen im Schultergelenk sind stark eingeschränkt, passive Bewegungen sind möglich, aber extrem schmerzhaft. Es wird ein positives Symptom der axialen Belastung festgestellt. Rotationsbewegungen des Oberarmknochens werden isoliert vom Kopf ausgeführt. Um dies festzustellen, legt der Chirurg die Finger einer Hand auf den großen Tuberculum ventriculi der Schulter des verletzten Gliedes des Patienten und führt mit der anderen Hand, die das Ellenbogengelenk umfasst, leichte Rotationsbewegungen aus. Die Rotation der Schulter wird nicht auf den Kopf übertragen, sondern erfolgt an der Frakturstelle.

Bei der Untersuchung von Patienten mit Frakturen des chirurgischen Humerushalses darf der Nervus axillaris nicht vergessen werden, dessen Äste in diesem Bereich entlang der Humerusrückfläche verlaufen. Ihre Schädigung führt am häufigsten zu einer Parese des Deltamuskels und einem Verlust der Hautempfindlichkeit entlang der Außenfläche des oberen Schulterdrittels, was zu einem Herabhängen der Extremität, einer Überdehnung von Muskeln und Nervenenden, einer sekundären Parese und einer Subluxation des Humeruskopfes führt.

Labor- und Instrumentenstudien

Um die Diagnose zu klären und die Art der Fragmentverschiebung zu bestimmen, wird eine Röntgenaufnahme in gerader und axialer Projektion durchgeführt.

Konservative Behandlung der Fraktur des chirurgischen Halses des Oberarmknochens

Patienten mit impaktierten Frakturen des chirurgischen Humerushalses werden ambulant behandelt. Eine solche Diagnose kann nur nach einer Röntgenaufnahme in zwei Projektionen gestellt werden. Die Verschiebung anhand einer direkten Projektion ist schwierig zu beurteilen, da die in der Frontalebene nacheinander verlaufenden Fragmente die Illusion einer impaktierten Fraktur erzeugen. In der axialen Projektion ist die Verschiebung der Fragmente in Breite und Länge deutlich sichtbar.

20–30 ml einer 1%igen Procainlösung werden in das Hämatom der Frakturstelle injiziert, nachdem zunächst die Verträglichkeit des Patienten abgeklärt wurde. Bei älteren und senilen Menschen sollte die Dosis der verabreichten Substanz reduziert werden, um eine Intoxikation zu vermeiden, die sich in einem Rauschzustand äußert: Euphorie, Schwindel, Blässe, Gangunsicherheit, Übelkeit, ggf. Erbrechen, Blutdruckabfall. Im Falle einer Intoxikation sollte dem Patienten subkutan Koffein-Natriumbenzoat verabreicht werden: 1–2 ml einer 10–20%igen Lösung.

Nach der Betäubung der Frakturstelle wird die Extremität mit einer Gipsschiene nach GI Turner ruhiggestellt (von der gesunden Schulter bis zu den Mittelhandknochenköpfen der verletzten Hand). Ein Nackenrolle oder keilförmiges Kissen wird in die Achselhöhle gelegt, um der Extremität eine gewisse Abduktion zu ermöglichen. In der Adduktionsposition kann die Extremität aufgrund der Gefahr einer Steifheit im Schultergelenk nicht ruhiggestellt werden. Eine Abduktion der Schulter um 30–50° öffnet die Riedel-Tasche (Achselinversion des Schultergelenks), verhindert deren Versteifung und Obliteration und beugt so Kontrakturen vor. Zusätzlich zur Abduktion wird die Schulter um etwa 30° nach vorne geneigt, das Ellenbogengelenk um 90° gebeugt und das Handgelenk um 30° gestreckt. Die dauerhafte Ruhigstellung dauert 3–4 Wochen.

Es werden Schmerzmittel, UHF, statische Bewegungstherapie für die immobilisierte Extremität und aktive Übungen für die Hand verordnet. Nach 3–4 Wochen wird die Schiene abnehmbar gemacht und mit therapeutischen Übungen für Schulter- und Ellenbogengelenk begonnen. Für den Schulterbereich werden Phonophorese und Elektrophorese von Procain, Calciumverbindungen, Phosphor und Vitaminen verordnet. Die Fixierung der Extremität mit einer abnehmbaren Gipsschiene dauert weitere 3 Wochen. Die gesamte Immobilisierungsdauer beträgt 6 Wochen.

Nach dieser Zeit beginnt die restaurative Behandlung: DDT, Ozokerit- oder Paraffin-Anwendung, Ultraschall, rhythmische Galvanisierung der Schulter- und Supraklavikularmuskulatur, Massage dieser Bereiche, Lasertherapie, Bewegungstherapie und Mechanotherapie für die Gelenke der oberen Extremität, Hydrotherapie (Bäder, Pool mit Bewegungstherapie im Wasser), UV-Bestrahlung.

Es sollte nicht davon ausgegangen werden, dass alle physikalischen Faktoren gleichzeitig genutzt werden können. Es ist sinnvoll, ein oder zwei physiotherapeutische Verfahren in Kombination mit therapeutischer Gymnastik zu verschreiben. Bei Personen über 50 Jahren und Personen mit Begleiterkrankungen erfolgt die Behandlung unter Kontrolle von Blutdruck, Elektrokardiographie, Allgemeinzustand des Patienten und subjektiven Empfindungen durch einen ambulanten oder Hausarzt.

Die Arbeitsfähigkeit wird innerhalb von 6–8 Wochen wiederhergestellt.

Die Behandlung von Frakturen des chirurgischen Humerushalses mit Fragmentverschiebung erfolgt im Krankenhaus. Meistens ist es konservativ und besteht aus einer geschlossenen manuellen Reposition, die unter Einhaltung der Grundregeln der Traumatologie durchgeführt wird:

• das periphere Fragment wird auf das zentrale gelegt;
• Die Neupositionierung erfolgt in die entgegengesetzte Richtung des Verletzungsmechanismus und der Verschiebung der Fragmente.

Die Anästhesie erfolgt örtlich (20–30 ml einer 1%igen Procainlösung an der Frakturstelle) oder allgemein. Der Patient wird auf dem Rücken gelagert. Ein aufgerolltes Laken wird durch die Achselhöhle geführt, dessen Enden oberhalb der gesunden Schulter zusammengeführt werden. Einer der Assistenten verwendet es, um einen Gegenzug zu erzeugen. Der zweite Assistent greift das untere Drittel der Schulter und des Unterarms des Opfers. Der Chirurg nimmt Manipulationen direkt in der Frakturzone vor und koordiniert die Aktionen des gesamten an der Reposition beteiligten Teams. Der erste Schritt besteht in einer Traktion entlang der Extremitätenachse (ohne Rucke oder grobe Kraftanwendung) für 5–10 Minuten, bis sich die Muskeln entspannen. Die weiteren Schritte hängen von der Art der Fraktur ab. S-aca-Frakturen des chirurgischen Halses werden in Abduktions- und Adduktionsfrakturen unterteilt, und die Verschiebung der Fragmente in ihnen kann unterschiedlich sein. Es sollte beachtet werden, dass die Bewegungsrichtungen der repositionierten Fragmente unterschiedlich sein werden.

Bei einer Abduktionsfraktur werden die Fragmente durch Zug der Extremität entlang der Achse nach vorne und anschließende Adduktion des unterhalb der Fraktur liegenden Segments ausgerichtet. Der Chirurg legt seine Daumen von außen auf das zentrale Fragment und greift mit den restlichen Fingern den oberen Teil des peripheren Fragments und verschiebt ihn nach außen. Eine bohnenförmige Rolle wird in die Achselhöhle gelegt. Die Extremität wird mit einer Gipsschiene nach GI Turner fixiert.

Bei einer Adduktionsfraktur wird nach axialem Zug die Extremität nach außen, vorne und außen rotiert. Der axiale Zug wird gelöst, und nach dem Verkeilen der Fragmente wird die Schulter vorsichtig nach innen rotiert. Die Extremität wird in eine Schulterabduktionsposition von 70° nach außen und 30° nach vorne gebracht, im Ellenbogengelenk um 90–100° gebeugt, der Unterarm in Mittelstellung zwischen Supination und Pronation, das Handgelenk um 30° nach dorsal abduziert. Die Fixierung erfolgt mit einem Thorakobrachialgipsverband oder einer Abduktionsschiene. Ein positives Repositionsergebnis muss durch eine Röntgenaufnahme bestätigt werden.

Die Immobilisierungsdauer bei Frakturen des chirurgischen Oberarmhalses nach manueller Reposition beträgt 6–8 Wochen. Davon sollte der Gipsverband 5–6 Wochen lang dauerhaft getragen und anschließend 1–2 Wochen lang entfernt werden. Die Arbeitsfähigkeit ist nach 7–10 Wochen wiederhergestellt.

In Fällen, in denen die Fragmente eine schräge Bruchlinie aufweisen und nach der Ausrichtung leicht verschoben werden können, wurde früher die Methode der Skeletttraktion für das Olecranon auf der CITO-Schiene angewendet. Derzeit ist die Methode aufgrund der Sperrigkeit der Struktur, der Unmöglichkeit der Anwendung bei älteren Menschen und der Verfügbarkeit radikalerer und zugänglicherer Interventionen praktisch nicht gefragt. Manchmal wird sie als schonende Methode zur schrittweisen Repositionierung eingesetzt.

Bei älteren Menschen wird die funktionelle Behandlungsmethode nach Dreving-Gorinevskaya unter Krankenhausbedingungen angewendet. Der Patient wird 3-5 Tage lang unterrichtet, anschließend wird der Unterricht ambulant fortgesetzt. Die Methode dient der Selbstregulation von Fragmenten durch Muskelentspannung unter dem Einfluss der Gliedmaßenmasse und früher Bewegungen.

Chirurgische Behandlung von Frakturen des chirurgischen Halses des Oberarmknochens

Die chirurgische Behandlung von Frakturen des chirurgischen Oberarmhalses besteht aus der offenen Reposition und Fixierung der Fragmente mithilfe einer von vielen Methoden.

Wissenschaftler des Sibirischen Physikalisch-Technischen Instituts, benannt nach VD Kuznetsov, und des Staatlichen Instituts für Höhere Medizinische Studien in Novokuznetsk haben einen originellen Fixateur mit thermomechanischem Gedächtnis vorgeschlagen. Der Fixateur besteht aus speziellen Legierungen in Form gekrümmter Strukturen, die die Fragmente nicht nur halten, sondern auch zusammenführen. In die Fragmente werden Löcher gebohrt. Nach dem Abkühlen des Fixateurs mit Ethylchlorid werden seine Teile in eine Form gebracht, die sich zum Einsetzen in die vorbereiteten Löcher eignet. Nach dem Erhitzen im Gewebe auf 37 °C nimmt das Metall seine ursprüngliche Form an und fixiert und gleicht die Fragmente aus. Osteosynthese kann so stabil sein, dass auf eine externe Ruhigstellung verzichtet werden kann.

In anderen Fällen wird nach der Operation ein thorakobrachialer Gipsverband angelegt. Zu beachten ist, dass ein Gipsverband für junge Menschen akzeptabel ist. Da Frakturen des chirurgischen Oberarmhalses bei älteren Menschen häufiger vorkommen, erfolgt die Fixierung bei ihnen mit einem Schlangenverband und einem keilförmigen Polster in der Achselhöhle. Die Bedingungen für die Ruhigstellung und Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit sind dieselben wie bei Frakturen mit Fragmentverschiebung. Metallfixatoren werden 3-4 Monate nach der Operation entfernt, nachdem sichergestellt wurde, dass die Fragmente verwachsen sind.

Die transossäre Osteosynthese nach GA Ilizarov und externe Fixateure anderer Autoren haben keine breite Anwendung bei der Behandlung von Patienten mit Frakturen des chirurgischen Oberarmhalses gefunden. Sie wird nur von einzelnen Enthusiasten verwendet.

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