Axiale Zahnfrakturen und Verrenkungen im Bereich des atlanto-axialen Gelenks

Die normale Beziehung zwischen Atlas und Axis im Drehgelenk kann gestört werden, wenn:

• durch die Gewalteinwirkung kommt es zu einem Bruch des Axiszahns und der Kopf, der Atlas und der gebrochene Axiszahn verschieben sich als ein Block nach vorne oder hinten;
• durch die Gewalteinwirkung kommt es zum Riss des Atlasbandes und zur Verschiebung von Kopf und Atlas nach vorne;
• Der Achsenzahn rutscht unter der Krafteinwirkung unter dem Querband des Atlas hervor und verlagert sich nach hinten.

Es ist bekannt, dass die Grenze zwischen Medulla oblongata und Rückenmark in der Ebene liegt, die durch die Mitte des vorderen Atlasbogens und die Oberkante seines hinteren Bogens verläuft. Auf dieser Ebene beträgt der sagittale Durchmesser des Wirbelkanals 25–30 mm und der anterior-posteriore Durchmesser des Bulbushalses 10–12 mm. Das Vorhandensein eines relativ massiven und komplexen Bandapparates in diesem Bereich reduziert jedoch den Freiraum zwischen Gehirn und den knöchernen Wänden des Wirbelkanals erheblich, sodass eine Verschiebung des Atlas um 10 mm über die Achse ausreicht, um eine Hirnschädigung zu verursachen. Diese Daten charakterisieren die Gefahr der oben genannten Verletzungen umfassend.

Kienbock unterscheidet zwischen transdentalen, transligamentären und peridentalen Atlasluxationen. Transdentale Atlasluxationen nach Kienbock sind eigentlich Frakturluxationen, da die Verschiebung von Kopf, Atlas und Densachse durch eine Fraktur des Dens erfolgt. Transligamentäre und peridentale Atlasluxationen nach Kienbock sind echte Luxationen, da sie entweder durch eine Ruptur des Querbandes des Atlas oder durch ein Verrutschen der Densachse unter einem intakten Querband entstehen.

In den letzten zehn Jahren ist die Zahl der Patienten mit Densfrakturen gestiegen. Dies ist auf die Zunahme schwerer Transporttraumata und Verbesserungen in der Röntgendiagnostik zurückzuführen . Laut mehreren Autoren (Nachamson; Jahna; Ramadier; Bombart; Gomez-Gonzales, Casasbuenas) machen Densfrakturen 10–15 % aller Halswirbelsäulenverletzungen und 1–2 % aller Wirbelsäulenverletzungen aus.

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Ursachen für Achsenfrakturen und Verschiebungen im Atlantoaxialgelenkbereich

Eine traumatische Atlasverschiebung aufgrund einer Fraktur der Densachse kann sowohl nach vorne als auch nach hinten erfolgen. Verschiebungen nach vorne sind deutlich häufiger. Die Schwere dieser Verletzung hängt vom Grad der Verschiebung des ersten Halswirbels und damit von der Art der Rückenmarksverletzung ab. Die Verletzung entsteht durch einen indirekten Gewaltmechanismus, am häufigsten durch einen Sturz auf den Kopf. Bei einem Beugemechanismus kommt es zu einer Verschiebung des Atlas nach vorne, bei einem Streckmechanismus nach hinten. Eine Fraktur der Densachse mit Atlasverschiebung kann auch bei unzureichender Gewalteinwirkung in Fällen unzureichender Festigkeit und erhöhter Fragilität des Zahns auftreten, die bei teilweiser Erhaltung der basalen Knorpelplatte des Zahns beobachtet werden.

Symptome einer Achsenzahnfraktur und einer Verschiebung im Bereich des Atlantoaxialgelenks

Die Symptome einer Fraktur des Axis Dens und einer Verschiebung im Bereich des Atlantoaxialgelenks sind sehr variabel und können von leichten Schmerzen bei Nacken- und Kopfbewegungen über Schmerzen beim Schlucken (Verlagerung nach vorn) bis hin zum sofortigen Tod am Unfallort reichen. Dies hängt letztlich vom Grad der Verschiebung des Atlas oberhalb des Axis ab. Man unterscheidet drei Grade der Atlasverschiebung nach vorn, die zu unterschiedlichen klinischen Verläufen dieser Verletzung führen.

Erster Grad der Verschiebung. Die Fraktur des Axiszahns geht nicht mit einer Verschiebung einher, daher kommt es auch nicht zu einer Verschiebung des Atlas und des Kopfes über den Axis. Liegt keine ausgeprägte Gehirnerschütterung vor, verliert der Betroffene nicht das Bewusstsein. Leichte Schmerzen bei Kopf- und Nackenbewegungen sowie ein unangenehmes Gefühl im Nackenbereich vergehen schnell. Der Betroffene versteht das eingetretene Unglück nicht, und der Arzt unterschätzt möglicherweise die Art der Verletzung. Dieses scheinbare Wohlbefinden ist sehr relativ. Die Knochenfusion im Frakturbereich erfolgt oft gar nicht oder nur sehr langsam. Ein nachfolgendes minimales Trauma kann zu einer irreparablen Katastrophe führen. Um es mit Nguyen Quoc Anh auszudrücken: Ein solcher Mensch „geht dem Tod nahe“.

Der zweite Grad der Verschiebung. Bei einer durchschnittlichen traumatischen Krafteinwirkung, die zu einer Fraktur des Achsenzahns führt, wird der nach vorne verschobene Atlas zusammen mit dem gebrochenen Achsenzahn und dem Kopf am unteren Teil der Gelenkschräge des zweiten Halswirbels festgehalten, d. h. es kommt zu einer Subluxation. Klinisch äußert sich dies in einer Ohnmacht von unterschiedlicher Dauer, manchmal in Bewusstlosigkeit. Wenn das Bewusstsein zurückkehrt, klagt der Betroffene über Schmerzen beim Versuch, den Nacken zu strecken, sowie über Schmerzen im Hinterkopf und in der oberen Halswirbelregion. Neurologische Störungen zeigen sich in Form von Schmerzen im Innervationsbereich des Nervus occipitalis major entlang der darunterliegenden Halswurzeln, Monoplegie, Diplegie, Hämplegie und Spastik. Beim Versuch, den Kopf zu heben, tritt ein Markkompressionssyndrom auf, das durch den Druck des hinteren Atlasbogens auf den Hirnstamm entsteht.

Die resultierende vertikale Schwerkraft, dargestellt durch das Gewicht des Kopfes, wird in zwei Kraftkomponenten zerlegt: Eine davon verläuft durch die Frakturebene und ist nach unten und hinten gerichtet, wodurch die Halswirbelsäule in eine Streckposition gebracht wird. Die zweite ist nach vorne und unten gerichtet und neigt dazu, den Hinterkopf und damit den hinteren Atlasbogen anzuheben. Dies führt dazu, dass der bulbomedulläre Teil des Gehirns komprimiert wird, sobald das Opfer versucht, den Kopf anzuheben, was zum Auftreten des oben genannten Syndroms führt.

Dritter Grad der Verschiebung. Bei starker Gewalteinwirkung und Auftreten einer Fraktur des Achsenzahns gleiten Kopf und Atlas zusammen mit dem gebrochenen Zahn entlang der vorderen Abschrägung der Gelenkflächen des zweiten Halswirbels – es kommt zu einer vollständigen Luxation. Der nach vorne gerichtete hintere Atlasbogen komprimiert und schädigt das Gehirn an der Grenze zwischen Medulla oblongata und Rückenmark. Der Tod tritt durch sofortige „Enthauptung“ einer Person ein.

Wenn beim zweiten und dritten Grad der Fraktur-Dislokation der Halswirbel I-II, die infolge einer Fraktur des Axis Dens entstanden ist, ein ausreichend helles und ausgeprägtes klinisches Bild den Verdacht auf diese Verletzung zulässt, dann können Frakturen des Axis Dens ohne Dislokation aufgrund der Milde der klinischen Manifestationen und des scheinbaren Wohlbefindens den Arzt irreführen und rechtzeitig unerkannt bleiben. Eine unzureichende oder falsche Behandlung dieser Opfer birgt schwerwiegende, manchmal irreparable Folgen.

Diagnostik von Axis-Zahnfrakturen und -verschiebungen im Atlantoaxialgelenkbereich

Eine Röntgenuntersuchung ist von unschätzbarem Wert, um Art und Ausmaß einer Atlasverschiebung abzuklären. Sie ermöglicht eine korrekte Beurteilung der Verletzungsart, der Wirbelverschiebungsmerkmale und des Vorhandenseins oder Fehlens einer gleichzeitigen Rotationssubluxation des Atlas, die bei diesen Verletzungen auftreten kann. Die Röntgenmethode ist von entscheidender Bedeutung bei der Diagnose einer Achsenzahnfraktur ohne Verschiebung. Eine korrekt ausgeführte Profilröntgenaufnahme ermöglicht die Identifizierung aller verletzungsbedingten Veränderungen; in manchen Fällen ist eine Tomographie hilfreich, um die bestehenden Veränderungen detaillierter darzustellen. Eine transorale Aufnahme ermöglicht die Abklärung des Zustands des hinteren Atlasbogens sowie des Vorhandenseins oder Fehlens einer Rotationssubluxation. Je ausgeprägter die Verschiebung des gebrochenen Zahns ist, desto verkürzter erscheint er auf der hinteren transoralen Röntgenaufnahme.

Es ist nicht immer einfach, das Vorliegen einer Zahnfraktur ohne Verschiebung zu bestätigen oder abzulehnen, insbesondere in jüngeren Fällen. Ist eine genaue Diagnose nicht möglich, sollte der Betroffene wie ein Frakturpatient behandelt und die Röntgenuntersuchung nach 2-3 Wochen wiederholt werden. Das Auftreten einer schmalen Erleuchtungslinie, insbesondere wenn diese durch angrenzende Bereiche unregelmäßiger Sklerose hervorgehoben wird, macht die Verdachtsdiagnose zuverlässig.

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Behandlung von Axis-Zahnfrakturen und Verschiebungen im Atlantoaxialgelenkbereich

Untersuchung und Transport des Verletzten müssen mit äußerster Sorgfalt und Vorsicht durchgeführt werden. Bei unvorsichtiger Untersuchung und Transport eines gebrochenen Achszahns ohne Verschiebung kann es zu einer sekundären Verschiebung des Atlas und des Kopfes kommen, die eine Kompression oder Schädigung des Gehirns verursachen kann. Die symptomatische medikamentöse Behandlung erfolgt je nach Indikation. Der Verletzte wird in Rückenlage zu Bett gebracht. Liegen keine Verschiebungen und damit einhergehende schwere Verletzungen vor, wird ein kraniothorakaler Gipsverband angelegt, der nach 6-8-10 Monaten durch ein abnehmbares Korsett ersetzt wird. Die externe Ruhigstellung wird erst beendet, wenn Vertrauen in den Beginn der Knochenfusion besteht. Andernfalls ist der Patient gezwungen, entweder ständig ein orthopädisches Korsett zu tragen oder sich einer Okzipitospondylodese (okzipitozervikale Arthrodese) zu unterziehen.

Bei einer Verschiebung eines abgebrochenen Zahnes ist es notwendig, die bestehende Subluxation oder Dislokation (!) zu beseitigen und die Fragmente des abgebrochenen Zahnes auszurichten. Dies geschieht entweder durch manuelle Reposition, die nur von erfahrenen Händen durchgeführt werden kann, oder durch Reposition mittels Traktion (Skelettzug durch die Knochen des Schädeldachs, Glisson-Schleife). In beiden Fällen muss der Arzt eine klare Vorstellung von der Art der Schädigung und der Verschiebung der Fragmente haben und die relative Position der verschobenen Wirbel und deren Beziehung zum Rückenmark visualisieren können.

Eine Anästhesie wird nicht angewendet. Die Manipulationen während der Reposition hängen von der Art der Verschiebung ab: Bei vorderen Subluxationen werden Längsstreckung und Extension des Kopfes durchgeführt, bei hinteren Verschiebungen Längsstreckung und Flexion. Alle Manipulationen erfolgen unter Röntgenkontrolle. Die manuelle Reposition erfordert vom Arzt bestimmte Fähigkeiten. Nach manueller oder durch Traktion erreichter Reposition wird ein kraniothorakaler Gipsverband angelegt und die anschließende Behandlung erfolgt wie bei Frakturen ohne Verschiebung, sofern keine Indikationen für eine aktivere Intervention (Revision, Dekompression) des Rückenmarks vorliegen.

Bei der Occipitospondylodese handelt es sich um eine Operation, bei der mittels Knochentransplantation ein hinterer Knochenblock zwischen dem Hinterhauptbein und der oberen Halswirbelsäule geschaffen wird.

Der erste Bericht über eine Okzipitospondylodese-Operation in der uns vorliegenden Literatur stammt von Forster (1927), der einen Knochenstift aus der Fibula zur Stabilisierung der oberen Halswirbelsäule bei fortschreitender atlantoaxialer Luxation nach einer Fraktur des zweiten Dens des Halswirbels verwendete.

Juvara und Dimitriu (1928) versuchten diese Operation an einem Patienten mit Tetraplegie; der Patient verstarb. Kahn und Iglessia (1935) verwendeten erstmals ein Transplantat aus der Beckenkammkante zur Stabilisierung der Wirbelsäule bei einem Patienten mit atlantoaxialer Subluxation nach einer Fraktur des Axis odontoideus und erfolgloser konservativer Behandlung. Rand (1944) führte diese Operation an einem Patienten mit spontaner Atlassubluxation durch. Spillane, Pallisa und Jones (1957) berichteten über 27 ähnliche Operationen bei unterschiedlichen Indikationen. Perry und Nicel berichteten 1959 über eine Operation als totale zervikale Spondylodese bei einem Patienten mit schwerer Lähmung der zervikokzipitalen Muskulatur infolge von Poliomyelitis. Wir führten diese Operation in unserer eigenen Modifikation an einem Patienten mit einer Fraktur der Bogenwurzeln des zweiten Halswirbels durch (Ya. L. Tsivyan, 1963). Hamblen (1967) veröffentlichte sieben seiner Beobachtungen. IM Irger (1968) beschrieb seine Methode der okzipitozervikalen Arthrodese, die er an drei Patienten durchführte.

Es ist hervorzuheben, dass Frakturen und Luxationsfrakturen des Achszahns zu den für das Opfer gefährlichen und schwer behandelbaren Verletzungen der Halswirbelsäule gehören. Die Gefahr dieser Verletzungen liegt in der Möglichkeit von Schäden am Hirnstamm und dem oberen Rückenmark, schweren Gehirnerschütterungen und Hirnprellungen. Selbst bei primär unkomplizierten Verletzungen können leicht sekundäre Hirnschäden auftreten:

Unabhängig davon, ob eine komplizierte oder unkomplizierte Verletzung der beiden oberen Halswirbel vorliegt, sollte das Ergebnis des durchgeführten chirurgischen Eingriffs eine zuverlässige interne Fixierung des beschädigten Abschnitts sein. Wenn aufgrund klinischer Daten oder während des chirurgischen Eingriffs keine Revision des Inhalts des Wirbelkanals erforderlich ist, besteht die Aufgabe des chirurgischen Eingriffs darin, die verschobenen Fragmente wieder zu positionieren und zuverlässig zu immobilisieren. Wenn aufgrund klinischer Daten oder während des chirurgischen Eingriffs eine Revision des Inhalts des Wirbelkanals erforderlich ist, kommen zu den oben genannten Aufgaben zusätzlich die chirurgische Behandlung der beschädigten Elemente des Rückenmarks und die Beseitigung seiner Kompression hinzu. Eine zuverlässige interne Fixierung im Falle einer Verletzung der beiden oberen Halswirbel kann mittels Okzipitospondylodese erreicht werden.

Indikationen: Frische Verletzungen der beiden oberen Halswirbel, die mit einer Instabilität dieses Wirbelsäulenabschnitts einhergehen; fortschreitende atlantoaxiale Subluxationen nach erfolgloser konservativer Behandlung; einige angeborene Anomalien der oberen Halswirbel, die zu einer Instabilität der Wirbelsäule führen; Folgen einer Laminektomie und anderer Eingriffe an den oberen Halswirbeln, die eine Instabilität der Wirbelsäule verursachen; als Methode zur Vorbeugung von Instabilität im oberen Halswirbelbereich bei einigen Tumoren und destruktiven Prozessen der oberen Halswirbel; schwere Lähmung der Halsmuskulatur.

Präoperative Vorbereitung. Bei frischen Verletzungen ist eine möglichst schnelle und sorgfältige klinische, neurologische und radiologische Untersuchung erforderlich. Bei Bedarf ist eine entsprechende medikamentöse Behandlung erforderlich. Die verletzte Halswirbelsäule muss sorgfältig behandelt und zuverlässig ruhiggestellt werden. Unnötige Bewegungen und Verschiebungen des Verletzten sind zu vermeiden. Der Kopf des Verletzten sollte glatt rasiert sein.

Der Verletzte wird auf den Rücken gelegt. Der Kopf wird von den Händen des Assistenten entlang der Wirbelsäulenachse gezogen. Der Kopf wird von den Händen des Assistenten vom Eintreffen des Verletzten bis zum Beginn der Skeletttraktion an den Schädelknochen durchgängig fixiert. Nach der Intubation und dem Einsetzen des Narkoseschlafs, unter fortgesetzter Skeletttraktion entlang der Wirbelsäulenachse und zusätzlicher Fixierung des Kopfes, dreht der Assistent den Verletzten auf den Bauch. Flache Wachstuchkissen werden unter Brustkorb und Stirn des Verletzten gelegt.

Anästhesie – Endotrachealanästhesie mit kontrollierter Atmung.

Occipitospondylodese-Technik. Die Weichteile werden schichtweise mittels einer medianen linearen Inzision vom Hinterhauptsvorsprung bis zum Dornfortsatz der V-VI-Halswirbel streng entlang der Mittellinie präpariert. Erfolgt die Inzision nicht streng entlang der Mittellinie, sondern weicht sie seitlich vom Nackenband ab, sind erhebliche Blutungen aus der Nackenmuskulatur möglich. Das Hinterhauptbein wird subperiostal vom Hinterhauptsvorsprung bis zum hinteren Rand des Foramen magnum und seitlich davon skelettiert. Streng subperiostal und mit größter Vorsicht werden der hintere Atlasbogen, die Dornfortsätze und die Bögen der erforderlichen Anzahl darunterliegender Halswirbel skelettiert. Bei der Skelettierung des hinteren Atlasbogens ist besonders darauf zu achten, die A. vertebralis nicht zu beschädigen. Vorsicht ist auch geboten, da eine angeborene Unterentwicklung des hinteren Atlasbogens oder dessen Beschädigung auftreten kann. Wenn der Eingriff aufgrund einer Fraktur der Wurzeln der Axis-Bögen durchgeführt wird oder gleichzeitig Verletzungen der hinteren Abschnitte anderer Wirbel vorliegen, ist bei der Skelettierung der darunter liegenden Wirbel besondere Vorsicht geboten. Im Allgemeinen sind die Bögen der Halswirbel beweglich, dünn und erfordern eine behutsame Manipulation. Die Orientierung im hinteren paravertebralen Gewebe kann aufgrund ihrer Durchtränkung mit ausgetretenem altem Blut schwierig sein. Bei späteren Eingriffen ist die Trennung der Weichteile von den Bögen aufgrund des gebildeten Narbengewebes schwierig. Starke Blutungen werden durch Tamponade der Wunde mit in heißer Kochsalzlösung getränkten Mullbinden gestillt. Der geschädigte Bereich wird untersucht. Je nach Vorhandensein oder Fehlen von Indikationen wird eine Revision des Inhalts des Wirbelkanals mit vorläufiger Laminektomie oder Entfernung des gebrochenen Bogens durchgeführt. In chronischen Fällen kann es notwendig sein, den hinteren Rand des Foramen magnum zu resezieren und die Dura mater zu präparieren.

Die Okzipitospondylodese kann in zwei Varianten durchgeführt werden. Die erste Variante beschränkt sich auf die Anwendung einer Drahtnaht und ist nur bei frischen Verletzungen indiziert. Die zweite Variante kombiniert die Anwendung einer Drahtnaht mit einer Knochentransplantation.

Option 1. 1 cm links und rechts von der Mitte der durch die untere Nackenlinie gebildeten Verdickung des Hinterhauptbeins werden mit einem Bohrer von 2 mm Durchmesser zwei 1–1,5 cm lange parallele Kanäle vertikal in die Dicke des Hinterhauptbeins gebohrt. Diese Kanäle verlaufen in der Dicke des schwammigen Knochens zwischen der äußeren kompakten Platte und der Glaskörperplatte des Hinterhauptbeins. Eine Infusion mit dem gleichen Durchmesser wird quer durch die Basis des Dornfortsatzes des zweiten oder dritten Halswirbels gebohrt. Ein Edelstahldraht mit einem Durchmesser von 1,5–2 mm wird in Form einer U-förmigen Naht durch die Kanäle im Hinterhauptbein geführt. Ein Ende des geführten Drahts ist länger als das andere. Das lange Ende der Drahtnaht wird durch den Querkanal an der Basis des Dornfortsatzes des zweiten oder dritten Halswirbels geführt. Die erforderliche Positionierung des Kopfes wird unter Sichtkontrolle vorgenommen. Die Drahtnaht wird festgezogen und in Form einer Acht festgebunden. Es erfolgt eine Blutstillung. Die Wunden werden schichtweise vernäht. Antibiotika werden verabreicht. Ein aseptischer Verband wird angelegt. Die externe Ruhigstellung erfolgt durch Skeletttraktion für 6–8 Tage, gefolgt vom Anlegen eines kraniothorakalen Verbandes. Die angelegte Drahtnaht verhindert das Anheben des Hinterkopfes und schützt so das Rückenmark vor sekundärer Kompression.

Diese Variante der Okzipitospondylodese ermöglicht einen schnellen chirurgischen Eingriff. Sie erreicht eine ausreichend zuverlässige Stabilität im Bereich des beschädigten Wirbelsäulenabschnitts. Sie wird angewendet, wenn der chirurgische Eingriff aufgrund der eingetretenen Umstände nicht verschoben werden kann, wenn ein zusätzliches chirurgisches Trauma für den Patienten äußerst unerwünscht ist oder wenn die Art der Verletzung eine Beschränkung auf eine solche Fixierung zulässt. Zu den Nachteilen dieser Operationsvariante gehören die Möglichkeit eines Drahtrisses und eines Nahtversagens. Wenn der Patient aus dem bedrohten Zustand befreit ist und entsprechende Indikationen vorliegen, kann der Eingriff im zweiten Schritt durch eine osteoplastische Fixierung ergänzt werden.

Die zweite Option ermöglicht neben dem Anlegen einer Drahtnaht eine sofortige zusätzliche osteoplastische Fixierung des Hinterhauptbeins und des beschädigten Wirbelsäulenabschnitts. Abhängig von den Indikationen, aufgrund derer der Eingriff durchgeführt wird, werden zusätzlich zu den Manipulationen der ersten Option die Dornfortsätze und Bögen der darunter liegenden Halswirbel zusätzlich skelettiert. Kompakter Knochen wird vorsichtig von den Dornfortsätzen und Halbbögen entfernt, bis der darunter liegende schwammige Knochen freigelegt ist. Zwei kompakt-spongiöse Knochentransplantate aus der Tibia oder dem Kamm der Beckenschaufel werden auf den freigelegten schwammigen Knochen der Halbbögen auf beiden Seiten der Basen der Dornfortsätze gelegt. Der Durchmesser der Knochentransplantate beträgt 0,75–1 cm, ihre Länge sollte der Länge des zu fixierenden Wirbelsäulenabschnitts ab der Außenfläche des Hinterhauptbeins plus 0,75–1 cm entsprechen. Es können sowohl Auto- als auch Homografts verwendet werden, die so platziert werden sollten, dass ihre schwammartige Oberfläche an die freiliegende Spongiosa der Halbbögen und Dornfortsätze angrenzt. Die proximalen Enden der Knochentransplantate liegen am Hinterhauptbein nahe der hinteren Kante des Foramen magnum an. An den Kontaktpunkten der Transplantate mit dem Hinterhauptbein werden mit einem Fräser oder kleinen halbrunden Meißeln Rillen geformt, die in die Dicke der schwammartigen Schicht des Hinterhauptbeins eindringen. Die proximalen Enden der Knochentransplantate werden in die Rillen des Hinterhauptbeins eingesetzt, und der verbleibende, distalere Teil der Transplantate wird mit Nylon- oder dünnen Drahtnähten an den Bögen der Halswirbel befestigt. Es entsteht eine Art Knochenbrücke, die vom Hinterhauptbein zu den Halswirbeln geworfen wird. Die Knochenwunde wird zusätzlich mit Knochenspänen gefüllt. Bei einer Laminektomie werden keine Knochenspäne auf die bogenfreien Bereiche aufgebracht. Die Wunde wird schichtweise vernäht. Antibiotika werden verabreicht. Ein aseptischer Verband wird angelegt.

Der für die Naht verwendete Draht sollte aus ausreichend elastischem Edelstahl bestehen. Wie bereits erwähnt, werden Knochentransplantate entweder aus der Tibia oder aus dem Beckenkamm entnommen. Autogene Transplantate sollten bevorzugt werden, es können aber auch kalt konservierte Homotransplantate verwendet werden. Der Eingriff wird von einer intravenösen Bluttransfusion begleitet. Blutverluste sollten umgehend und vollständig ausgeglichen und eine ausreichende Atmung gewährleistet werden.

Eine vorzeitige Extubation des Patienten ist gefährlich. Erst wenn absolutes Vertrauen in die Wiederherstellung der Spontanatmung besteht, kann der Tubus aus der Trachea entfernt werden. Folgendes sollte im postoperativen Bereich sofort einsatzbereit sein: ein Satz Intubationsschläuche, ein Beatmungsgerät, ein Satz Tracheostomie-Instrumente und ein System zur intraarteriellen Blutbeeinflussung.

Nach der Operation wird der Patient in ein Bett mit Holzbrett gelegt. Ein weiches, elastisches Kissen wird unter den Nackenbereich gelegt, damit der Kopf des Patienten in der vorgegebenen Position bleibt. Das Kabel der Schädeldach-Traktionshalterung wird über einen am Kopfende des Bettes befestigten Block geführt. Eine Last von 4–6 kg wird aufgehängt.

Die symptomatische medikamentöse Behandlung der Axis-Zahnfraktur und der Verschiebung im Bereich des Atlantoaxialgelenks erfolgt. Antibiotika werden verabreicht. Je nach Indikation folgt eine Dehydratationstherapie. Am 6.-8. Tag werden die Fäden gezogen und die Traktionshalterung entfernt. Ein kraniothorakaler Verband wird für 4-6 Monate angelegt und anschließend entfernt. Basierend auf der Röntgenuntersuchung wird entschieden, ob die externe Ruhigstellung fortgesetzt werden muss. Die Frage der Arbeitsfähigkeit wird in Abhängigkeit von den Folgen der Vorverletzung und dem Beruf des Betroffenen entschieden.

Okzipitozervikale Arthrodese nach I.M. Irger. Der Hauptunterschied der Methode der okzipitozervikalen Arthrodese nach I.M. Irger liegt in der Technik des Anlegens der Naht. Basierend auf den gegebenen Berechnungen hält der Autor diese Methode für zuverlässiger und stabiler. Das Wesentliche der Methode ist wie folgt.

Der Patient wird auf die Seite gelegt und unter Vollnarkose behandelt. Über eine Mittellinieninzision werden die Gewebe präpariert und der Bereich der Schuppenschicht des Hinterhauptbeins, der hintere Atlasbogen, die Dornfortsätze und Bögen des zweiten und dritten Halswirbels skelettiert. Bei vorderen Subluxationen des Atlas empfiehlt der Autor die Resektion des hinteren Atlasbogens. Der Bereich des hinteren Randes des Foramen magnum wird besonders sorgfältig skelettiert, wofür die Atlantookzipitalmembran präpariert wird. Mit einem Bohrer werden zwei Durchgangslöcher gebohrt, die sich 1,5 cm von der Mittellinie entfernt und über dem hinteren Rand des Foramen magnum befinden. Durch diese Löcher wird eine Drahtnaht eingeführt, die von vorne nach hinten entlang der Vorderseite der Schuppenschicht des Hinterhauptbeins verläuft. Die Enden der eingebrachten Naht werden durch die Öffnung im Dornfortsatz des zweiten oder dritten Halswirbels geführt und festgebunden. Die Platzierung und Fixierung von Knochentransplantaten erfolgt analog zu unserer Beschreibung. I.M. Irger weist auf die Schwierigkeiten bei der Durchführung einer Drahtnaht hin.