Fremdkörper im Ösophagus - Diagnose

Die Diagnose von Fremdkörpern in der Speiseröhre basiert auf Anamnesedaten, klinischen Merkmalen auf verschiedenen Fixierungsebenen von Fremdkörpern in der Speiseröhre, Röntgen- und endoskopischen Untersuchungen der Speiseröhre und des umgebenden Gewebes. Erhebliche diagnostische Schwierigkeiten treten bei Säuglingen und Kleinkindern aufgrund der Möglichkeit eines asymptomatischen Eindringens und Vorhandenseins von Fremdkörpern in der Speiseröhre auf, die in Abwesenheit der Eltern verschluckt wurden, unter Berücksichtigung der unzureichenden Empfindlichkeit der Speiseröhrenschleimhaut, der schwachen Röntgenopazität des Gewebes im Halsbereich und der Angst der Kinder während der Untersuchung. Kinderärzte glauben, dass die Ätiologie von Symptomen wie Schluckauf, Erbrechen und Dysphagie bei einem Kind auf Fehler in der Ernährung von Kindern, Dyspepsie und Helmintheninvasion zurückzuführen ist.

Die Diagnose von Fremdkörpern in der Speiseröhre beginnt mit der Befragung und Untersuchung des Betroffenen. Ein typisches Indiz für die Aufnahme eines Fremdkörpers ist die Aussage des Patienten, dass beim Schlucken flüssiger (meist) Nahrung oder eines Nahrungsbolus ein stechender Schmerz und ein Spannungsgefühl hinter dem Brustbein auftraten. Dieses Symptom ist jedoch kein zuverlässiger Hinweis darauf, dass der Fremdkörper in der Speiseröhre stecken geblieben ist. Lässt die Schmerzintensität nicht nach, sondern verstärkt sich im Gegenteil spontan und verschlimmert sich bei Bewegungen im Nacken oder Rumpf, kann dies auf das Eindringen eines Fremdkörpers hinweisen. Die erzwungene Ruheposition von Kopf und Rumpf sowie charakteristische Kopfbewegungen beim Schlucken sollten den Verdacht auf das Vorhandensein eines eingeführten Fremdkörpers verstärken. Auch das Aufstoßen von Speichel und verschluckter Nahrung kann auf das Vorhandensein eines Fremdkörpers hinweisen, kann aber auch durch einen Reflexkrampf der Speiseröhre verursacht werden, der durch eine Schädigung der Speiseröhrenwand durch einen in den Magen gelangten Fremdkörper entsteht. Diese und andere körperliche Anzeichen sind lediglich indirekte (sekundäre) Symptome, die keinen Nachweis eines Fremdkörpers in der Speiseröhre ermöglichen. Ein zuverlässiges diagnostisches Ergebnis kann durch Röntgenuntersuchungen erzielt werden. Doch selbst mit dieser relativ objektiven Methode zur Fremdkörpererkennung in der Speiseröhre ist es nicht immer möglich, ein zuverlässiges Ergebnis zu erhalten. Nur mit röntgendichten Fremdkörpern erkennbarer Form (z. B. einer Sicherheitsnadel, einem Nagel, einer Zahnprothese), die im Lumen der Speiseröhre sichtbar sind, können wir das Vorhandensein von Fremdkörpern bestätigen.

Die Anamnese bestimmt die wahrscheinliche Art des Fremdkörpers, die Dauer seines Vorhandenseins in der Speiseröhre, den Verlauf der Entwicklung klinischer Daten, die auf mögliche Komplikationen hinweisen, sowie Art und Umfang der zuvor geleisteten medizinischen oder sonstigen Versorgung (Eltern versuchen manchmal, den Fremdkörper selbst zu entfernen, wobei sie mit ihren Fingern erhebliche Verletzungen des Kehlkopf-Rachenraums verursachen). Von großer Bedeutung sind anamnestische Daten zu Erkrankungen der Speiseröhre vor der Aufnahme eines Fremdkörpers (angeborener Reflux, Ösophagusdivertikel, Verätzungen, frühere chirurgische Eingriffe an der Speiseröhre usw.), um Komplikationen bei der Entfernung des Fremdkörpers zu vermeiden.

Physiologische Untersuchung

Palpation des Halsbereichs, einfache und kontrastmittelbasierte Röntgenaufnahme der Speiseröhre. Kontrastmittelhaltige Fremdkörper sind während der einfachen Durchleuchtung und der Röntgenaufnahme des Brustkorbs sichtbar. Bei Verdacht auf das Verschlucken eines nicht kontrastmittelhaltigen Fremdkörpers wird eine Untersuchung mit einem Kontrastmittel durchgeführt (der Patient erhält einen Teelöffel oder Dessertlöffel dicke Bariumsuspension, dann trinkt er 2-3 Schlucke Wasser, normalerweise wäscht das Wasser das Barium weg, aber wenn ein Fremdkörper vorhanden ist, bleibt ein Teil des Kontrastmittels darauf zurück - die Methode von SV Ivanova-Podobed). Wenn der Fremdkörper in der zervikalen Speiseröhre lokalisiert ist, wird eine laterale Röntgenaufnahme des Kehlkopf-Rachenraums in der Projektion von GM Zemtsov durchgeführt, die auch die Diagnose begleitender entzündlicher Veränderungen im periesophagealen Bereich ermöglicht. Bei der Lokalisierung nicht kontrastierender Fremdkörper im Brust- und Zwerchfellbereich der Speiseröhre wird das „Gusssymptom“ festgestellt – pendelartige Bewegungen der Kontrastsuspension – Aufwärtsbewegung beim Verschlucken des am Fremdkörper fixierten Kontrastmittels.

Die Diagnose von Fremdkörpern in der stenotischen Speiseröhre wird erleichtert durch: Visualisierung der suprastenotischen Erweiterung der Speiseröhre mit sehr schwacher Peristaltik aufgrund ihrer Atonie; Hinweise auf frühere Operationen, Verbrennungen, Verletzungen; Korrektur einer angeborenen Atresie, Sondierung und wiederholtes Zurückhalten von Fremdkörpern in der Speiseröhre. Grundlage für die vorläufige Diagnose einer narbigen Stenose der Speiseröhre ist das wiederholte Zurückhalten von Fremdkörpern oder Gegenständen in der Speiseröhre, die normalerweise ungehindert die Speiseröhre passieren (kleine Speisestücke, kleine Münzen), sowie Hinweise in der Anamnese von Speiseröhrenschäden. Große Fremdkörper gehen mit einer Nahrungsblockade oberhalb ihrer Lokalisation einher, die die Form einer lokalen Ausdehnung der prävertebralen Weichteile hat, eines horizontalen Flüssigkeitsspiegels mit darüber liegender Luft in Form eines Dreiecks.

Bei der Diagnose von Fremdkörpern in der Speiseröhre sind Techniken wie das Schlucken von Brotkrusten zum Erkennen einer Schmerzreaktion, ein Test mit einem Schluck Wasser (der Patient wird gebeten, ein halbes Glas Wasser auf einmal zu trinken, und wenn keine Schwierigkeiten oder Schmerzen auftreten, wird auf das Fehlen eines Fremdkörpers geschlossen) und eine Röntgenuntersuchung mit in Bariumsuspension getränkten Wattebäuschen (der sogenannte Frankel-Test) nicht akzeptabel.

Laborforschung

Allgemein anerkannte klinische Tests zur Abklärung des Schweregrads entzündlicher Phänomene.

Instrumentelle Forschung

Pharyngoskopie, Spiegellaryngoskopie, Endoskopie (starre Endoskopie und Fibroendoskopie).

Wenn nicht röntgenologisch kontrastierende Objekte in die Speiseröhre eingeführt werden, können die Ergebnisse der Röntgendiagnostik fraglich sein, insbesondere wenn kleine Objekte, Fischgräten und dünne Kunststoffplatten stecken bleiben. Bei der Röntgendiagnostik ist zu berücksichtigen, dass die Mehrheit (70-80 %) solcher Objekte im Kehlkopf-Rachen-Raum und in der zervikalen Speiseröhre stecken bleibt. Größere Fremdkörper werden in den mittleren Abschnitten der Speiseröhre fixiert.

Zur Erkennung röntgendichter Fremdkörper werden je nach Höhe der Fremdkörper verschiedene Methoden eingesetzt. So liefert die von SI Ivanova (1932) vorgeschlagene Methode zur Erkennung von Fremdkörpern in der zervikalen Speiseröhre recht zuverlässige Ergebnisse: Der Patient wird gebeten, direkt während der Röntgendurchleuchtung (vorzugsweise in Anwesenheit eines Endoskopikers) 1–2 Schlucke einer Bariumsulfatsuspension mittlerer Dichte zu sich zu nehmen. Sowohl der Schluckvorgang als auch die Bewegung des Kontrastmittels entlang der Speiseröhre werden beobachtet. Die Untersuchung wird in der ersten und zweiten Schrägprojektion durchgeführt. Bei Fremdkörpern wird je nach Größe, Form und Lage der Fremdkörper eine vollständige oder teilweise Retention des Kontrastmittels festgestellt, während der röntgendichte Fremdkörper vom Kontrastmittel umhüllt und sichtbar wird. Nachfolgende Schlucke Wasser spülen das Kontrastmittel leicht von den Wänden der Speiseröhre ab, während ein Teil davon am Fremdkörper verbleibt, wodurch die Lokalisierung der Fremdkörper bestimmt werden kann. Auf diese Weise können mehr oder weniger große Fremdkörper mit unebener, das Kontrastmittel zurückhaltender Oberfläche erkannt werden. Kleine, glatte, lineare Objekte wie nadelartige Fischgräten werden mit dieser Methode jedoch in der Regel nicht erkannt. In diesen Fällen empfiehlt sich eine Röntgenaufnahme des Halses ohne Kontrastmittel. Im Wesentlichen wird die Röntgenröhre in einem Abstand von 150 cm vom Film (13 x 18 cm) am Hals angebracht, auf Höhe der Unterkante des Unterkiefers bis zum Schulterkopf, in einem Abstand von der Schulterbreite. Die Aufnahme erfolgt bei einer Anodenspannung von 80–90 kV und einer Stromstärke von 50–60 mA bei einer Belichtungszeit von 0,5–1 s mit angehaltenem Atem. Laut dem Autor können mit dieser Methode kleinste Fischgräten und andere kontrastarme Fremdkörper im Kehlkopf, Rachen und der zervikalen Speiseröhre erkannt werden. Der Autor weist darauf hin, dass bei der Interpretation von Röntgenaufnahmen ohne Kontrastmittel Alters- und Geschlechtsmerkmale des Kehlkopfes berücksichtigt werden sollten, um Verkalkungsbereiche des Kehlkopfknorpels nicht mit Fremdkörpern zu verwechseln, was bei Männern normalerweise nach 40 Jahren und bei Frauen später auftritt.

Bei blinden Schusswunden des Rachens, Kehlkopfes oder der zervikalen Speiseröhre schlug VI Voyachek vor, eine „metallische Landmarke“ – eine Sonde – in den Wundkanal einzuführen, um die Lokalisierung von Fremdkörpern zu bestimmen. Bei der Röntgendiagnostik von Fremdkörpern in der zervikalen Speiseröhre sowie von Schussprojektilen in den Weichteilen des Halses sollten eine Reihe von Faktoren berücksichtigt werden, von denen zwei von wichtigster Bedeutung sind: die Überlagerung des Schattens von Fremdkörpern auf dem Schatten der Speiseröhre und die Verschiebung von Fremdkörpern und folglich ihres Schattens beim Drehen des Kopfes. Unter Berücksichtigung dieser Phänomene schlug KL Khilov (1951) zusätzlich zu den oben erwähnten Schrägprojektionen I und II vor, ein drittes Bild mit einer röntgendichten „Sonde“ aufzunehmen, die in den Wundkanal in der Position des Patienten eingeführt wird, in der er sich während der Operation befinden wird. Mithilfe dieser Technik wird die Lokalisierung des Fremdkörpers in Bezug auf die Halsorgane – Rachen, Kehlkopf, Luftröhre und Speiseröhre – präzisiert. Diese Methode ermöglicht den Einsatz von Induktionssonden während der Operation, die beim Einführen in die Wunde und Annäherung eines metallischen Fremdkörpers ein Tonsignal erzeugen. Moderne Videochirurgietechnologie in Kombination mit intraoperativer Fluoroskopie und Doppleroskopie ermöglicht die Erkennung und Entfernung eines Fremdkörpers unter visueller Kontrolle auf einem Fernsehbildschirm.

Um nichtmetallische Fremdkörper bei Vorhandensein einer kommunizierenden Fistel oder eines Wundkanals zu erkennen, empfiehlt sich die Fistulographie, die erstmals 1897 von A. Graff vorgeschlagen wurde, der als Röntgenkontrastmittel eine 10%ige Jodlösung in Glycerin verwendete - eine Methode zur Röntgenuntersuchung von Fistelgängen. Das Hauptziel dieser Methode ist es, Richtung, Größe und Form des Fistelgangs und seiner Äste zu identifizieren und Verbindungen und Beziehungen zu pathologischen Herden herzustellen - einer Abszesshöhle, einem Osteomyelitisherd, einem durch einen eitrigen Prozess komplizierten Sequester, Fremdkörpern, Nachbarorganen. Als Kontrastmittel in der Fistulographie werden üblicherweise Öllösungen organischer Jodverbindungen oder deren wasserlösliche Verbindungen (Monokomponentenpräparate - Trazograph, Omnipaque, Ultravist-240; Kombinationspräparate - Urografin) verwendet. Vor dem Füllen des Fistelkanals mit einem der angegebenen Präparate wird eine Übersichtsröntgenaufnahme des Untersuchungsbereichs in mindestens zwei Projektionen durchgeführt.

Anschließend werden die Ränder der Fistelöffnung mit einer 5 – 10 %igen alkoholischen Jodlösung geschmiert und der darin vorhandene pathologische Inhalt aus dem Fistelgang abgesaugt. Das Kontrastmittel wird unmittelbar vor der Untersuchung im Röntgenraum verabreicht, während der Patient in horizontaler Position ist. Das Kontrastmittel wird auf 37 °C vorgewärmt und langsam und ohne Kraft in den Fistelgang injiziert. Dabei wird sichergestellt, dass sich der Spritzenkolben gleichmäßig und ohne zusätzliche Kraft bewegt. Dies ist ein Hinweis darauf, dass das Kontrastmittel nur in die pathologischen Hohlräume gelangt und keine falschen Gänge bildet. Falls während der Kontrastmittelverabreichung erhebliche Schmerzen auftreten, sollte die Fistulographie unter örtlicher Betäubung durchgeführt werden. Dazu werden 1 – 2 ml einer 2 %igen Novocainlösung oder 1 ml Ultracain 10 Minuten lang in den Fistelgang injiziert, anschließend werden die Reste des Anästhetikums abgesaugt und das Kontrastmittel verabreicht. Um die Fistelöffnung mit einer Spritzenkanüle hermetisch zu verschließen (eine Nadel wird nicht verwendet), muss eine spezielle Spitze von SD Ternovsky darauf gesetzt oder ihr Durchmesser durch Aufwickeln eines Klebebandstreifens vergrößert werden. Nachdem der Fistelkanal dicht gefüllt ist, sollte seine Öffnung mit Klebeband verschlossen werden. Kommt es im Moment der dichten Fistelfüllung plötzlich zu einer leichteren Kontrastmitteleinbringung, kann dies entweder einen Riss der Fistelkanalwand mit Eindringen des Kontrastmittels in die Interstitiellen Räume bedeuten oder dass das Kontrastmittel die pathologische Höhle erreicht hat und begonnen hat, in sie einzudringen. Unter modernen Bedingungen kann die Fistulographie-Methode in der CT und MRT eingesetzt werden.

Mithilfe der Röntgenaufnahme können Komplikationen einer Speiseröhrenperforation wie Periesophagitis und Phlegmone des Periesophagusgewebes diagnostiziert werden.

Nach der diagnostischen Durchleuchtung, die als orientierendes Diagnoseinstrument für Fremdkörper in der Speiseröhre dient, wird eine Ösophagoskopie durchgeführt, mit deren Hilfe Fremdkörper entfernt werden, falls diese erkannt werden. Daher ist es bei der Vorbereitung auf die Ösophagoskopie erforderlich, über ein vollständiges Instrumentarium für diese Operation zu verfügen.

Eine Ösophagoskopie auf Fremdkörper in der Speiseröhre ist nur bei zuverlässigen Anzeichen einer Perforation oder Ruptur der Speiseröhrenwand kontraindiziert. Bei Verdacht auf Fremdkörper wird die Ösophagoskopie mit großer Vorsicht von einem Arzt durchgeführt, der über ausreichende Erfahrung in der Entfernung von Fremdkörpern aus der Speiseröhre verfügt. Jungen Ärzten wird empfohlen, sich vor Beginn der Ösophagoskopie an speziellen Puppen in diesem komplexen und verantwortungsvollen Verfahren schulen zu lassen. Bei der Durchführung einer Ösophagoskopie sollte die Möglichkeit von vier Hauptfehlern berücksichtigt werden:

1. Nichterkennen eines vorhandenen Fremdkörpers;
2. irrtümliche „Erkennung“ eines Fremdkörpers, der oft für Fragmente einer beschädigten Schleimhaut gehalten wird;
3. Irrtümliche Identifizierung eines Fremdkörpers in der Speiseröhre als Fremdkörper in der Luftröhre. Der Grund für diesen Fehler liegt darin, dass ein Fremdkörper von erheblichem Volumen die Luftröhre komprimieren und die für einen Fremdkörper in der Luftröhre charakteristischen Symptome (Atembeschwerden) verursachen kann.
4. Nichterkennen einer Ösophagusperforation; dieser Fehler kann durch eine gründliche klinische und radiologische Untersuchung des Patienten vermieden werden, bei der ein subkutanes und mediastinales Emphysem festgestellt wird.

Bei Verdacht auf einen Fremdkörpervorfall im Magen sind Abführmittel strengstens verboten. Diese Patienten werden stationär beobachtet. Um die Passage des Fremdkörpers durch den Magen-Darm-Trakt zu erleichtern, wird eine ballaststoffreiche Ernährung empfohlen. Die Passage metallischer Fremdkörper durch den Magen-Darm-Trakt wird durch mehrere aufeinanderfolgende Röntgenuntersuchungen zu unterschiedlichen Zeitpunkten überwacht. Zusätzlich ist eine Stuhluntersuchung erforderlich, um sicherzustellen, dass der Fremdkörper ausgeschieden wurde.

Differentialdiagnostik

Es wird bei angeborenen Fehlbildungen der Speiseröhre und posttraumatischen Deformationen ihres Lumens, Neubildungen der Speiseröhre und angrenzender Organe durchgeführt.

Indikationen für die Konsultation anderer Spezialisten

Bei perösophagealen Komplikationen, bei schwieriger Fremdkörperentfernung während einer starren Endoskopie oder Fibroendoskopie und insbesondere bei der Notwendigkeit einer Fremdkörperentfernung mittels Ösophagotomie ist eine Konsultation mit einem Thoraxchirurgen erforderlich. Bei schweren Komplikationen werden Art und Umfang der Entgiftungstherapie mit einem Reanimator abgestimmt.

Liegen beim Patienten Begleiterkrankungen der inneren Organe und Systeme vor, wird nach Rücksprache mit dem Therapeuten und Anästhesisten die Art der Narkosebehandlung festgelegt.

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