Gallensteinleiden - medikamentöse Behandlung

Die orale Litholysetherapie ist die einzige wirksame konservative Methode zur Behandlung der Cholelithiasis.

Bei Patienten mit Cholelithiasis ist eine Abnahme des Gallensäurepools zu beobachten. Diese Tatsache diente als Anreiz, die Möglichkeit der Auflösung von Gallensteinen durch orale Gabe von Gallensäuren zu untersuchen, was zu erfolgreichen Ergebnissen führte. Der Mechanismus der litholytischen Wirkung ist nicht eine Erhöhung des Gallensäuregehalts, sondern eine Senkung des Cholesterinspiegels in der Galle. Chenodesoxycholsäure hemmt die intestinale Aufnahme von Cholesterin und dessen Synthese in der Leber. Ursodesoxycholsäure reduziert ebenfalls die Cholesterinaufnahme und hemmt die normale kompensatorische Aktivierung der Cholesterinbiosynthese. Bei der Behandlung mit diesen Medikamenten verändert sich die Gallensäuresekretion nicht signifikant, jedoch führt eine Abnahme der Cholesterinsekretion zu einer Entsättigung der Galle. Darüber hinaus verlängert Ursodesoxycholsäure die Zeit der Cholesterinfällung.

Indikationen

Eine orale Gallensäuretherapie wird üblicherweise verschrieben, wenn Patienten für eine Operation nicht geeignet sind oder ihr nicht zustimmen. Der Patient muss die Zulassungskriterien erfüllen und bereit sein, sich einer Langzeitbehandlung (mindestens zwei Jahre) zu unterziehen. Zu den Zulassungskriterien gehören leichte bis mittelschwere Symptome (für „stumme“ Steine wird keine Behandlung verschrieben), röntgendurchlässige Steine, insbesondere „schwimmende“ und kleine, mit einem Durchmesser von bis zu 15 mm, vorzugsweise weniger als 5 mm, und ein offener Gallengang.

Leider gibt es keine bildgebenden Verfahren, die die Zusammensetzung der Steine genau bestimmen können. In dieser Hinsicht ist die CT aussagekräftiger als Ultraschall, sodass ihr Einsatz angesichts der hohen Kosten der Gallensäurebehandlung gerechtfertigt ist. Steine mit einem Dämpfungskoeffizienten unter 100 Hounsfield-Einheiten (niedriger Kalziumgehalt) lösen sich eher auf.

Kontraindikationen für die Anwendung einer konservativen Therapie bei Cholelithiasis:

1. Komplizierte Cholelithiasis, einschließlich akuter und chronischer Cholezystitis, da der Patient eine schnelle Sanierung der Gallenwege und eine Cholezystektomie benötigt.
2. Getrennte Gallenblase.
3. Häufige Episoden von Gallenkoliken.
4. Schwangerschaft.
5. Starke Fettleibigkeit.
6. Offenes Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür.
7. Begleiterkrankungen der Leber: akute und chronische Hepatitis, Leberzirrhose.
8. Chronischer Durchfall.
9. Gallenblasenkarzinom.
10. Das Vorhandensein von pigmentierten und verkalkten Cholesterinsteinen in der Gallenblase.
11. Steine mit einem Durchmesser größer als 15 mm.
12. Mehrere Steine, die mehr als 50 % des Gallenblasenlumens einnehmen.

Chenodesoxycholsäure

Bei nicht adipösen Personen wird Chenodesoxycholsäure in einer Dosis von 12–15 mg/kg Körpergewicht täglich angewendet. Bei schwerer Adipositas steigt der Cholesterinspiegel in der Galle an, sodass die Dosis auf 18–20 mg/kg Körpergewicht täglich erhöht wird. Am wirksamsten ist die abendliche Einnahme des Medikaments. Da eine Nebenwirkung der Therapie Durchfall ist, wird die Dosis schrittweise erhöht, beginnend mit 500 mg/Tag. Zu den weiteren Nebenwirkungen gehört ein dosisabhängiger Anstieg der AST-Aktivität, der in der Regel anschließend abnimmt. Die AST-Aktivität muss in den ersten drei Monaten monatlich und anschließend 6, 12, 18 und 24 Monate nach Behandlungsbeginn kontrolliert werden.

Ursodeoxycholsäure

Es wurde aus der Galle des japanischen Braunbären isoliert. Es ist ein 7-p-Epimer der Chenodesoxycholsäure und wird in einer Dosis von 8–10 mg/kg pro Tag angewendet, die bei starkem Übergewicht erhöht werden kann. Das Medikament löst etwa 20–30 % der röntgendurchlässigen Steine vollständig und schneller auf als Chenodesoxycholsäure. Es gibt keine Nebenwirkungen.

Während der Behandlung kann es zu einer Verkalkung der Steinoberfläche kommen, die jedoch keinen Einfluss auf die Wirksamkeit zu haben scheint.

Kombinationstherapie

Die Kombination von Chenodesoxycholsäure und Ursodesoxycholsäure, verschrieben in einer Dosierung von 6–8 mg/kg pro Tag, ist wirksamer als die Ursodesoxycholsäure-Monotherapie und vermeidet die Nebenwirkungen, die mit einer Chenodesoxycholsäure-Monotherapie in höheren Dosen verbunden sind.

Ergebnisse

Eine orale Gallensäuretherapie ist in 40 % der Fälle wirksam, bei sorgfältiger Patientenauswahl sogar in 60 %. „Floating“-Steine bis 5 mm Durchmesser lösen sich schneller auf (vollständiges Verschwinden in 80–90 % der Fälle innerhalb von 12 Monaten), größere, schwere („sinkende“) Steine benötigen längere Behandlungszeiten oder lösen sich überhaupt nicht auf. Die CT kann den Verkalkungsgrad bestimmen und eine nicht indizierte Gallensäuretherapie vermeiden.

Die Auflösung von Gallensteinen kann durch Ultraschall oder orale Cholezystographie bestätigt werden. Ultraschall ist eine sensitivere Methode, die die Visualisierung kleiner Restfragmente ermöglicht, die bei der Cholezystographie nicht sichtbar sind. Diese Fragmente können als Keimzelle für die Bildung neuer Steine dienen.

Dauer und Schwere der Wirkung der oralen Gallensäuretherapie variieren. Rückfälle treten bei 25–50 % der Patienten (10 % pro Jahr) auf, mit der höchsten Wahrscheinlichkeit in den ersten zwei Jahren und der niedrigsten Wahrscheinlichkeit im vierten Jahr nach Abschluss der Behandlung in länger zurückliegenden Zeiträumen.

Bei der prophylaktischen Gabe von Ursodeoxycholsäure in niedrigen Dosen (200–300 mg/Tag) wurde über eine Verringerung der Rezidivrate von Steinen berichtet. Bei Patienten mit mehreren Steinen vor der Behandlung ist ein Rezidiv häufiger.

Die günstigsten Bedingungen für das Ergebnis der oralen Lithotripsie sind:

• in den frühen Stadien der Krankheit;
• bei unkomplizierten Fällen von Cholelithiasis, seltenen Episoden von Gallenkoliken, mäßigem Schmerzsyndrom;
• bei Vorhandensein von reinen Cholesterinsteinen („Aufschwimmen“ während der oralen Cholezystographie);
• bei Vorhandensein nicht verkalkter Steine in der Blase (CT-Dämpfungskoeffizient weniger als 70 Hounsfield-Einheiten);
• bei Steinen, die nicht größer als 15 mm sind (in Kombination mit Stoßwellenlithotripsie – bis zu 30 mm), werden die besten Ergebnisse bei Steinen mit einem Durchmesser von bis zu 5 mm beobachtet; bei einzelnen Steinen, die nicht mehr als 1/3 der Gallenblase einnehmen; bei erhaltener kontraktiler Funktion der Gallenblase.

Aufgrund strenger Patientenauswahlkriterien ist diese Methode nur einer sehr kleinen Gruppe von Patienten mit unkomplizierter Erkrankung zugänglich – etwa 15 % mit Gallensteinleiden. Hohe Kosten schränken die Anwendung dieser Methode zusätzlich ein.

Die Behandlungsdauer beträgt 6 bis 24 Monate bei kontinuierlicher Medikamentengabe. Unabhängig von der Wirksamkeit der litholytischen Therapie reduziert sie die Schwere des Schmerzsyndroms und verringert die Wahrscheinlichkeit einer akuten Cholezystitis. Die Behandlung erfolgt unter Kontrolle des Zustands der Steine anhand von Ultraschalldaten alle 3-6 Monate. Nachdem sich die Steine aufgelöst haben, wird der Ultraschall nach 1-3 Monaten wiederholt.

Nach Auflösung der Steine empfiehlt sich eine Einnahme von Ursodeoxycholsäure über 3 Monate in einer Dosierung von 250 mg/Tag.

Das Fehlen einer positiven Dynamik gemäß Ultraschalldaten nach 6-monatiger Einnahme der Medikamente weist auf die Unwirksamkeit der nicht-oralen litholytischen Therapie hin und weist auf die Notwendigkeit hin, diese abzubrechen.

Antibakterielle Therapie. Indiziert bei akuter Cholezystitis und Cholangitis.

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