Gallensteinleiden - Chirurgische Behandlung

Bei asymptomatischer Cholelithiasis sowie bei einmaliger Gallenkolik und seltenen schmerzhaften Episoden ist ein abwartendes Vorgehen am sinnvollsten. Gegebenenfalls kann in diesen Fällen eine orale Lithotripsie durchgeführt werden.

Indikationen zur chirurgischen Behandlung der Cholezystolithiasis:

• das Vorhandensein von großen und kleinen Steinen in der Gallenblase, die mehr als 1/3 ihres Volumens einnehmen;
• der Krankheitsverlauf mit häufigen Gallenkolik-Anfällen, unabhängig von der Größe der Steine;
• behinderte Gallenblase;
• Cholelithiasis, kompliziert durch Cholezystitis und/oder Cholangitis;
• Kombination mit Choledocholithiasis;
• Cholelithiasis, kompliziert durch die Entwicklung des Mirizzi-Syndroms;
• Cholelithiasis, kompliziert durch Wassersucht, Empyem der Gallenblase;
• Cholelithiasis, kompliziert durch Perforation, Penetration, Fisteln;
• Cholelithiasis, kompliziert durch biliäre Pankreatitis;
• Cholelithiasis, begleitet von einer Obstruktion der gemeinsamen Gallenblase
• Gallengang.

Chirurgische Behandlungsmethoden: laparoskopische oder offene Cholezystektomie, endoskopische Papillosphinkterotomie (indiziert bei Choledocholithiasis), extrakorporale Stoßwellenlithotripsie.

Cholezystektomie. Bei asymptomatischen Steinträgern ist sie nicht indiziert, da das Operationsrisiko das Risiko der Entwicklung von Symptomen oder Komplikationen übersteigt. In einigen Fällen wird eine laparoskopische Cholezystektomie jedoch auch ohne klinische Manifestationen als gerechtfertigt angesehen.

Bei Symptomen einer Gallensteinerkrankung, insbesondere bei häufigen, ist eine Cholezystektomie angezeigt. In möglichst vielen Fällen sollte der laparoskopischen Option der Vorzug gegeben werden (weniger starkes Schmerzsyndrom, kürzerer Krankenhausaufenthalt, geringeres Trauma, kürzere postoperative Phase, besseres kosmetisches Ergebnis).

Die Frage nach dem Zeitpunkt der Cholezystektomie bei akuter Cholezystitis ist bis heute umstritten. Eine verzögerte (6-8 Wochen) chirurgische Behandlung nach konservativer Therapie mit obligatorischen Antibiotika zur Linderung akuter Entzündungen gilt als traditionell. Es liegen jedoch Daten vor, die darauf hinweisen, dass eine frühe (innerhalb weniger Tage nach Krankheitsbeginn) laparoskopische Cholezystektomie mit der gleichen Häufigkeit von Komplikationen einhergeht, jedoch eine signifikante Verkürzung der Behandlungszeit ermöglicht.

Bei der Operation werden Gallensteine und die Faktoren, die zu ihrer Entstehung beitragen, entfernt. In den Vereinigten Staaten werden jährlich etwa 500.000 Cholezystektomien durchgeführt, was einem Multimillionen-Dollar-Geschäft entspricht.

Die meisten Patienten unterziehen sich einer endoskopischen Cholezystektomie, die Ende der 1980er Jahre eingeführt wurde und die offene Operation ersetzt hat. Die traditionelle Cholezystektomie wird angewendet, wenn eine endoskopische Operation nicht möglich ist. Der Chirurg muss daher über traditionelle Cholezystektomie-Kenntnisse verfügen.

Bei einer geplanten traditionellen Cholezystektomie beträgt die Sterblichkeitsrate bei Patienten unter 65 Jahren 0,03 %, bei Patienten über 65 Jahren 0,5 %. Die traditionelle Cholezystektomie ist eine zuverlässige und wirksame Methode zur Behandlung von Cholelithiasis. Revisionen des Gallengangs, fortgeschrittenes Alter (über 75 Jahre), Notfalloperationen, häufig bei Gallenblasenperforation und biliärer Peritonitis, erhöhen das Interventionsrisiko. Um das Risiko zu reduzieren, wird die Taktik einer frühzeitigen geplanten Operation bei klinischen Manifestationen der Cholelithiasis, insbesondere bei älteren Patienten, vorgeschlagen.

Eine erfolgreiche Cholezystektomie erfordert erfahrene Assistenten, bequemen Zugang, gute Beleuchtung und die Möglichkeit zur intraoperativen Cholangiographie. Letztere wird nur durchgeführt, wenn klinische, radiologische und anatomische Anzeichen von Steinen im Gallengang (Choledocholithiasis) vorliegen. Nach der Eröffnung des Gallengangs ist eine Choledochoskopie ratsam, um die Wahrscheinlichkeit des Steinbefalls zu verringern.

Vergleichende Charakteristika verschiedener Eingriffe an der Gallenblase bei Cholelithiasis.

Verfahren	Beschreibung	Vorteile	Mängel
Cholezystektomie	Gallenblasen- und Steinentfernung	Führt zu einer vollständigen Heilung der Krankheit, verhindert Rückfälle und die Möglichkeit, an Gallenblasenkrebs zu erkranken. Die Methode ist optimal für die Behandlung einer akuten Cholezystitis
Endoskopische Papillosphinkterotomie	Zugang zu den Gallengängen durch ein durch den Mund eingeführtes Endoskop; mit speziellen Instrumenten wird eine Sphinkterotomie durchgeführt und der Stein aus dem gemeinsamen Gallengang entfernt	Diagnostischer Standard für Choledocholithiasis; verkürzter Krankenhausaufenthalt; kürzere Genesungszeit; kann auch bei akuter Cholangitis eingesetzt werden
Stoßwellenlithotripsie	Lokale Anwendung von Hochenergiewellen führt zum Zerkleinern von Steinen	Nicht-invasive Behandlungsmethode	Komplikationen: Gallenkolik, akute Cholezystitis, Pankreatitis, Choledocholithiasis mit der Entwicklung von mechanischem Ikterus, Mikro- und Makrohämaturie. Hämatome der Leber, Gallenblase

Es gibt praktisch keine absoluten Kontraindikationen für laparoskopische Manipulationen. Relative Kontraindikationen sind akute Cholezystitis mit einer Dauer von mehr als 48 Stunden, Peritonitis, akute Cholangitis, obstruktiver Ikterus, innere und äußere Gallenfisteln, Leberzirrhose, Koagulopathie, ungelöste akute Pankreatitis, Schwangerschaft, pathologische Fettleibigkeit und schwere pulmonale Herzinsuffizienz.

Laparoskopische Cholezystektomie

Unter Vollnarkose werden nach dem Einpumpen von Kohlendioxid in die Bauchhöhle ein Laparoskop und instrumentelle Trokare eingeführt.

Die Gallenblasengänge und Gallenblasengefäße werden sorgfältig isoliert und geclippt. Zur Blutstillung wird Elektrokoagulation oder Laser eingesetzt. Die Gallenblase wird aus ihrem Bett isoliert und vollständig entfernt. Liegen große Steine vor, die die Extraktion des Präparats durch die vordere Bauchdecke erschweren, werden diese in der Gallenblase zerkleinert.

Effizienz

Die laparoskopische Cholezystektomie ist bei 95 % der Patienten erfolgreich. In anderen Fällen wird die Operation traditionell durchgeführt. Diese Methode wird am häufigsten bei akuter Cholezystitis (34 %) angewendet, insbesondere wenn diese durch ein Gallenblasenempyem (83 %) kompliziert ist. Bei solchen Patienten ist es ratsam, zunächst eine Laparoskopie durchzuführen und anschließend, falls erforderlich, sofort eine Laparotomie durchzuführen. Bei akuter Cholezystitis ist die Betreuung durch einen hochqualifizierten Endoskopiker erforderlich.

Ergebnisse

Die meisten Studien, die laparoskopische und „Mini“-Cholezystektomie vergleichen, zeigten eine signifikante Verkürzung der Krankenhausaufenthaltsdauer, der Genesungszeit und der Zeit bis zur Rückkehr zur normalen Aktivität nach der laparoskopischen Cholezystektomie. Die ersten beiden Indikatoren für die laparoskopische Cholezystektomie lagen bei 2–3 Tagen bzw. 2 Wochen, während sie bei der traditionellen Operation 7–14 Tage bzw. bis zu 2 Monate betrugen. In anderen Studien waren diese Indikatoren für die laparoskopische und die „Mini“-Cholezystektomie jedoch ungefähr gleich. Die laparoskopische Technik ist zwar teurer, wird aber aufgrund der genannten Vorteile zur Methode der Wahl. Die klinischen Ergebnisse sind für beide Techniken gleich.

Komplikationen

Komplikationen treten bei 1,6–8 % der laparoskopischen Cholezystektomie-Fälle auf und umfassen Wundinfektionen, Gallengangsverletzungen (0,1–0,9 %, durchschnittlich 0,5 %) und Steinretention. Die Häufigkeit von Gallengangsverletzungen nimmt mit zunehmender chirurgischer Kompetenz ab, obwohl diese Komplikation auch bei erfahrenen Chirurgen auftreten kann. Die Mortalität bei der laparoskopischen Cholezystektomie liegt unter 0,1 % und ist damit im Vergleich zur traditionellen Technik günstig.

Die Stoßwellenlithotripsie wird nur sehr begrenzt eingesetzt, da sie ein relativ enges Indikationsspektrum sowie eine Reihe von Kontraindikationen und Komplikationen aufweist.

Gallensteine können mit elektrohydraulischen, elektromagnetischen oder piezoelektrischen extrakorporalen Stoßwellengeneratoren, ähnlich denen in der Urologie, zertrümmert werden. Stoßwellen werden auf verschiedene Weise auf einen Punkt fokussiert. Die optimale Position von Patient und Gerät, sodass die maximale Energie auf den Stein trifft, wird mithilfe von Ultraschall eingestellt. Die Wellen durchdringen Weichgewebe mit minimalem Energieverlust, doch der Stein absorbiert aufgrund seiner Dichte die Energie und zerbricht. Dank verbesserter Konstruktion von Lithotriptoren ist für einen erfolgreichen Eingriff keine Vollnarkose mehr erforderlich. Kleine Fragmente können durch die Gallenblasen- und Hauptgallengänge in den Darm gelangen, der Rest kann durch orale Gallensäuren aufgelöst werden. Stoßwellen verursachen Blutungen und Ödeme der Gallenblasenwand, die sich mit der Zeit zurückbilden.

Ergebnisse

Derzeit gibt es zahlreiche Beobachtungen zur Gallen-Stoßwellenlithotripsie, deren Ergebnisse je nach Lithotriptermodell, Klinik und Studienorganisation variieren. Berichten zufolge erfüllten nur 20–25 % der Patienten die Auswahlkriterien. Dazu gehören das Vorhandensein von nicht mehr als drei röntgendurchlässigen Gallensteinen mit einem Gesamtdurchmesser von bis zu 30 mm, eine funktionierende Gallenblase (laut Cholezystographie), charakteristische Symptome und das Fehlen von Begleiterkrankungen. Der Lithotripter wird mittels Ultraschall auf die Steine gerichtet. Lungengewebe und Knochenstrukturen sollten sich nicht im Weg der Stoßwellen befinden.

Stoßwellen zertrümmern Steine in den meisten Fällen erfolgreich, obwohl manche Geräte, insbesondere piezoelektrische, mehrere Sitzungen erfordern können. Die Lithotripsie mit einem piezoelektrischen Gerät wird jedoch von den Patienten besser vertragen und kann ambulant durchgeführt werden. Durch die zusätzliche orale Gabe von Gallensäuren (Ursodeoxycholsäure in einer Dosis von 10–12 mg/kg pro Tag) stieg die Wirksamkeit der Behandlung nach 6 Monaten von 9 auf 21 %. In anderen Studien wurde die adjuvante Therapie mit Ursodeoxycholsäure oder einer Kombination der beiden Säuren mehrere Wochen vor dem Eingriff begonnen und 3 Monate nach Entfernung aller Fragmente beendet.

6 und 12 Monate nach dem Eingriff wurden in 40–60 % bzw. 70–90 % der Fälle die Zerstörung und vollständige Entfernung der Steine erreicht. Dieser Wert war bei einzelnen Steinen mit einem Durchmesser von bis zu 20 mm, hochenergetischer Lithotripsie und zusätzlicher medikamentöser Therapie sogar noch höher. Eine normale Kontraktion der Gallenblase nach den Mahlzeiten (Ejektionsfraktion über 60 %) ging ebenfalls mit besseren Behandlungsergebnissen einher. Wie die Cholezystektomie beseitigt auch die Gallenwegs-Stoßwellenlithotripsie keine dyspeptischen Störungen (Blähungen, Übelkeit). Innerhalb von 5 Jahren nach Ende der Gallensäuretherapie traten in 30 % der Fälle erneut Steine auf, und in 70 % der Fälle waren Rückfälle klinisch evident. Ein Wiederauftreten der Cholelithiasis ist mit einer unvollständigen Entleerung der Gallenblase und einem überproportional hohen Anteil von Desoxycholsäure im Gallensäurepool verbunden.

In manchen Kliniken wird ein Verkalkungsrand auf Röntgenbildern nicht als Kontraindikation für eine Lithotripsie angesehen, allerdings ist die Wirksamkeit des Verfahrens in solchen Fällen geringer.

Komplikationen

Zu den Komplikationen der Gallengangs-Stoßwellenlithotripsie zählen Leberkoliken (30–60 %), Hautpetechien, Hämaturie und Pankreatitis (2 %) in Verbindung mit einer Obstruktion des Gallengangs durch Steinfragmente.

Die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie wird in folgenden Fällen angewendet:

• Das Vorhandensein von nicht mehr als drei Steinen in der Gallenblase mit einem Gesamtdurchmesser von weniger als 30 mm.
• Das Vorhandensein von Steinen, die bei der oralen Cholezystographie „aufschwimmen“ (ein charakteristisches Zeichen für Cholesterinsteine).
• Funktionierende Gallenblase, wie durch orale Cholezystographie nachgewiesen.
• Gallenblasenkontraktion um 50 % laut Szintigraphie.

Es ist zu beachten, dass ohne zusätzliche Behandlung mit Ursodeoxycholsäure die Häufigkeit des Wiederauftretens der Steinbildung 50 % erreicht. Darüber hinaus verhindert die Methode nicht die Möglichkeit, in Zukunft an Gallenblasenkrebs zu erkranken.

Perkutane Cholezystolithotomie

Die Methode wurde in Analogie zur perkutanen Nephrolithotomie entwickelt. Unmittelbar vor der Manipulation wird eine orale Cholezystographie durchgeführt. Unter Vollnarkose und unter Röntgen- und Ultraschallkontrolle wird die Gallenblase transperitoneal katheterisiert. Nach der Erweiterung des Gallengangs wird ein starres chirurgisches Zystoskop eingeführt und die Steine werden entfernt, gegebenenfalls durch Kontaktelektrohydraulik oder Laserlithotripsie zerstört. Die Methode ermöglicht die Entfernung von Steinen aus einer nicht funktionierenden Gallenblase nach ihrer Katheterisierung unter Ultraschallkontrolle. Nach der Entfernung der Steine wird ein Katheter mit einem Ballon in der Gallenblase belassen, der aufgepumpt wird. Dies gewährleistet eine Drainage mit minimalem Risiko eines Gallenaustritts in die Bauchhöhle. Der Katheter wird nach 10 Tagen entfernt.

Ergebnisse

Die Methode war bei 90 % der 113 Patienten erfolgreich. Komplikationen traten bei 13 % auf, Todesfälle gab es nicht. Bei einer durchschnittlichen Beobachtungszeit von 26 Monaten traten bei 31 % der Patienten erneut Steine auf.

Die endoskopische Papillosphinkterotomie ist vor allem bei Choledocholithiasis indiziert.

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