Genitalwarzen: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Mehr als 20 Typen des humanen Papillomavirus (HPV) können den Genitaltrakt infizieren. Die meisten HPV-Infektionen verlaufen asymptomatisch, subklinisch oder bleiben unerkannt. Sichtbare Genitalwarzen werden in der Regel durch die HPV-Typen 6 oder 11 verursacht. Andere HPV-Typen, die im Anogenitalbereich isoliert werden können (z. B. Typen 16, 18, 31, 33 und 35), werden stark mit zervikaler Dysplasie in Verbindung gebracht. Die Diagnose von Genitalwarzen kann durch eine Biopsie bestätigt werden, obwohl eine Biopsie nur selten notwendig ist (z. B. in komplizierten Fällen, bei Versagen der Standardtherapie, Verschlechterung des klinischen Bildes während der Behandlung, Immunsuppression, pigmentierten/verhärteten/ulzerierten Warzen). Es liegen keine Daten vor, die den Einsatz typspezifischer HPV-DNA-Tests in der Routinediagnose oder -behandlung von Patienten mit sichtbaren Genitalwarzen stützen.

Die HPV-Typen B und 11 können auch Warzen in der Vagina, am Gebärmutterhals, in der Harnröhre und im Anus verursachen. Intraanale Warzen treten vorwiegend bei Patienten mit rezeptivem Analverkehr auf und unterscheiden sich von perianalen Warzen, die bei Männern und Frauen ohne Analverkehr auftreten können. Neben Genitalverletzungen können diese HPV-Typen Warzen an der Bindehaut, im Nasopharynx und in der Mundhöhle verursachen. Die HPV-Typen 6 und 11 werden selten mit invasivem Plattenepithelkarzinom der äußeren Genitalien in Verbindung gebracht. Je nach Größe und anatomischer Lage können Genitalwarzen schmerzhaft, anfällig für Blutergüsse und/oder juckend sein.

Die HPV-Typen 16, 18, 31, 33 und 35 kommen selten in sichtbaren Genitalwarzen vor und sind mit Plattenepithelkarzinomen assoziiert (Plattenepithelkarzinom in situ, papulöses Bowenoid, Queyrat-Erythroplasie, Morbus Bowie). Diese HPV-Typen sind mit vaginaler, analer und zervikaler intraepithelialer Dysplasie sowie Plattenepithelkarzinomen assoziiert. Patienten mit sichtbaren Genitalwarzen können gleichzeitig mit mehreren HPV-Typen infiziert sein.

Behandlung von Genitalwarzen

Das primäre Ziel der Behandlung sichtbarer Genitalwarzen ist die Entfernung der symptomatischen Warzen. Die Behandlung kann zu einer warzenfreien Zeit führen. Genitalwarzen verursachen oft keine Symptome. Keine der derzeit verfügbaren Behandlungen verändert den natürlichen Verlauf einer HPV-Infektion oder beseitigt die Infektion. Die Entfernung von Warzen kann deren Infektiosität verringern, muss es aber nicht. Unbehandelt können sichtbare Genitalwarzen von selbst verschwinden, unverändert bleiben oder an Größe zunehmen. Es gibt keine Hinweise darauf, dass die Behandlung sichtbarer Warzen die Entstehung von Gebärmutterhalskrebs beeinflusst.

Behandlungsschemata für Genitalwarzen

Die Wahl der Behandlung von Genitalwarzen sollte auf den Patientenpräferenzen, den verfügbaren Ressourcen und der Erfahrung des Arztes basieren. Derzeit ist kein Medikament wirksamer als alle anderen oder das ideale Medikament für alle Patienten.

Zu den derzeit verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten für sichtbare Genitalwarzen gehören topische Therapien, die vom Patienten selbst angewendet werden (Podofilox und Imiquamod), und Therapien, die von einem Arzt verabreicht werden (Kryotherapie, Podophyllinharz, Trichloressigsäure, Bichloressigsäure, Interferon) sowie chirurgische Eingriffe. Die meisten Patienten haben ein bis zehn Genitalwarzen mit einer Fläche von 0,5 bis 1,0 cm², die auf die meisten Behandlungsmöglichkeiten ansprechen. Faktoren, die die Wahl der Behandlung beeinflussen können, sind Größe, Anzahl, Lokalisation und Morphologie der Warzen, Patientenpräferenzen, Kosten, Einfachheit der Verabreichung, Nebenwirkungen und Erfahrung des Arztes. Ein Behandlungsplan oder -protokoll ist wichtig, da viele Patienten eine Therapieserie statt einer einmaligen Behandlung benötigen. Im Allgemeinen sprechen Warzen auf feuchten Oberflächen und/oder in Hautfalten besser auf eine topische Behandlung mit Medikamenten wie Trichloracetessigsäure (TCA), Podophyllin, Podofilox und Imiquamod an als Warzen auf trockener Haut.

Wenn die Behandlungsmethoden des Arztes nach drei Behandlungszyklen keine signifikante Besserung oder nach sechs Behandlungszyklen keine vollständige Abheilung der Warzen bewirken, sollte die Behandlungsmethode geändert werden. Das Nutzen-Risiko-Verhältnis der Behandlung sollte sorgfältig geprüft werden, um eine Überheilung des Patienten zu vermeiden. Der Arzt sollte stets die lokalen Behandlungsmethoden des Patienten und die Methoden des Arztes abwägen und gegebenenfalls anpassen.

Komplikationen sind bei korrekter Behandlung selten. Patienten sollten darauf hingewiesen werden, dass nach der Exzisionswarzenentfernung häufig hypo- und hyperpigmentierte Narben auftreten. Eingefallene oder hypertrophe Narben sind selten, können aber auftreten, wenn zwischen den Behandlungen nicht genügend Zeit verstrichen ist. Die Behandlung führt selten zu behindernden chronischen Schmerzsyndromen wie Vulvodynie oder Hyperästhesie an der Behandlungsstelle.

Äußere Genitalwarzen, empfohlene Behandlung

Selbstbehandlung

Podofilox, 0,5%ige Lösung oder Gel. Patienten können die Podofilox-Lösung mit einem Wattestäbchen oder das Podofilox-Gel mit dem Finger drei Tage lang zweimal täglich auftragen, gefolgt von einer viertägigen Behandlungspause. Dieser Zyklus kann bei Bedarf wiederholt werden, sodass insgesamt vier Behandlungszyklen möglich sind. Die Gesamtfläche der behandelten Warzen sollte 10 cm² nicht überschreiten ^, und das Gesamtvolumen an Podofilox sollte 0,5 ml pro Tag nicht überschreiten. Wenn möglich, sollte eine medizinische Fachkraft die erste Behandlung durchführen, um die korrekte Anwendung und die zu behandelnden Warzen zu demonstrieren. Die Sicherheit von Podofilox während der Schwangerschaft ist nicht erwiesen.

Oder Imiquamod 5% Creme. Patienten sollten Imiquamod Creme bis zu 16 Wochen lang dreimal wöchentlich abends mit dem Finger auftragen. Es wird empfohlen, die betroffene Stelle 6–10 Stunden nach der Anwendung mit milder Seife und Wasser zu waschen. Mit dieser Behandlung verschwinden die Warzen bei vielen Patienten innerhalb von 8–10 Wochen oder früher. Die Sicherheit von Podofilox während der Schwangerschaft ist nicht erwiesen.

Behandlung durch einen Arzt

Kryotherapie mit flüssigem Stickstoff oder Kryosonde. Wiederholen Sie die Anwendung alle 1-2 Wochen.

Podophyllinharz, 10–25 % in Benzoe-Tinktur. Eine kleine Menge sollte auf jede Warze aufgetragen und lufttrocknen gelassen werden. Um Probleme mit systemischer Resorption und Toxizität zu vermeiden, empfehlen einige Experten, die Menge des Präparats (< 0,5 ml Podophyllin) bzw. die Warzenfläche (10 cm² ⁾ pro Anwendung zu begrenzen. Einige Experten empfehlen, das Präparat 1–4 Stunden nach der Anwendung abzuwaschen, um Gewebereizungen zu vermeiden. Bei Bedarf wöchentlich wiederholen. Die Sicherheit von Podofilox während der Schwangerschaft ist nicht erwiesen.

Oder Trichloressigsäure (TCA) oder Dichloressigsäure (DCA) 80–90 %. Tragen Sie nur eine kleine Menge auf die Warzen auf und lassen Sie sie trocknen, bis sich ein weißer „Reif“ bildet. Um nicht umgesetzte Säure zu entfernen, verwenden Sie Puder mit Talkum oder Natriumbicarbonat (Backpulver). Wiederholen Sie den Vorgang bei Bedarf wöchentlich.

Oder chirurgische Exzision – tangentiale Exzision mit der Schere, tangentiale Rasierklingenexzision, Kürettage oder Elektrochirurgie.

Äußere Genitalwarzen, alternative Behandlungen

Intraläsionale Verabreichung von Interferon

Oder Laserchirurgie

Der Patient kann die Behandlung selbstständig durchführen, sofern die Lage der Warzen dies zulässt. Podofilox in Form einer 0,5%igen Lösung oder eines Gels ist relativ kostengünstig, einfach anzuwenden, sicher und kann von Patienten zu Hause angewendet werden. Podofilox ist ein Antimitotikum, das Warzen zerstört. Die meisten Patienten bemerkten nach der Behandlung leichte bis mittelschwere Schmerzen oder lokale Reizungen. Imiquimod ist ein lokal wirkendes Immunstimulans, das die Produktion von Interferon und anderen Zytokinen fördert. Bevor die Warze verschwindet, treten in der Regel lokale Entzündungsreaktionen auf, meist leichte bis mittelschwere.

Die Kryotherapie zerstört Warzen durch Hitzeeinwirkung und erfordert spezielle Geräte. Ihr Hauptnachteil besteht darin, dass die sachgemäße Anwendung eine umfangreiche Vorbereitung erfordert, ohne die Warzen oft nicht vollständig geheilt werden können. Infolgedessen kann die Wirksamkeit der Methode gering sein oder das Risiko von Komplikationen steigt. Schmerzen bei der Anwendung von flüssigem Stickstoff entstehen durch Nekrose, und häufig bilden sich Blasen an der Anwendungsstelle. Obwohl Lokalanästhesie (ob durch topische Mittel oder Injektionen) nicht routinemäßig angewendet wird, erleichtert sie die Behandlung bei einer großen Anzahl von Warzen oder einer großen zu vereisenden Fläche.

Podophyllinharz enthält viele Bestandteile, darunter das Lignan Podophyllin, ein antimitotisches Mittel. Das Harz wird meist in einer 10–25%igen Benzoe-Tinktur zubereitet. Die Konzentration dieser Zubereitung sowie der Gehalt an aktiven und inaktiven Bestandteilen variieren jedoch stark. Die Wirkdauer von Podophyllinpräparaten ist unbekannt. Es ist wichtig, Podophyllinharz dünn auf die Warze aufzutragen und trocknen zu lassen, bevor die betroffene Stelle mit Kleidung berührt wird. Starkes Auftragen oder unzureichende Lufttrocknung können zu lokalen Reizungen führen, da sich das Arzneimittel auf nicht betroffene Haut ausbreitet.

TCCA und BCA sind ätzende Substanzen, die Warzen durch chemische Koagulation von Proteinen zerstören. Sie werden häufig verwendet, sind aber noch nicht ausreichend erforscht. TCCA-Lösungen haben eine sehr niedrige Viskosität (im Vergleich zu Wasser) und können sich bei zu großzügiger Anwendung schnell ausbreiten und einen erheblichen Bereich des umliegenden normalen Gewebes schädigen. TCCA- und BCA-Präparate sollten sehr vorsichtig aufgetragen und vor dem Aufstehen oder Sitzen des Patienten trocknen gelassen werden. Bei starken Schmerzen kann die Säure mit Seife oder Soda neutralisiert werden.

Die chirurgische Warzenentfernung bietet gegenüber anderen Methoden den Vorteil, dass die Warzen schnell, meist in einer einzigen Sitzung, entfernt werden können. Sie erfordert jedoch viel klinische Erfahrung, entsprechende Geräte und längere Behandlungszeiten. Nach der Lokalanästhesie können sichtbare Genitalwarzen mittels Elektrochirurgie physisch zerstört werden; eine zusätzliche Blutstillung ist in der Regel nicht erforderlich. Alternativ können Warzen durch tangentiale Exzision mit einer scharfen Schere oder einem Skalpell oder durch Kürettage entfernt werden. Da die meisten Warzen exophytisch sind, kann diese Methode durch Wundbildung in der Epidermis erschwert werden. Die Blutstillung kann durch Elektrokauterisation oder chemische Hämostatika wie Aluminiumchloridlösung erreicht werden. Nähte sind bei korrekter chirurgischer Entfernung in den meisten Fällen nicht erforderlich oder indiziert. Die chirurgische Behandlung eignet sich am besten für Patienten mit einer großen Anzahl oder großflächigen Genitalwarzen. CO2-Laser und chirurgische Behandlungen können bei Patienten mit multiplen oder intraurethralen Warzen eingesetzt werden, insbesondere wenn andere Behandlungen erfolglos waren.

Interferon, entweder natürlich oder rekombinant, wurde zur Behandlung von Genitalwarzen systemisch (subkutan, an einer entfernten Stelle oder intramuskulär) oder intraläsional (intraläsionale Injektion) eingesetzt. Die systemische Anwendung von Interferon hat sich nicht als wirksam erwiesen. Intraläsional verabreichtes Interferon zeigte vergleichbare Wirksamkeit und Rezidivraten wie andere Methoden. Interferon gilt als wirksam, da es antivirale und/oder immunstimulierende Wirkungen hat. Eine Interferonbehandlung wird jedoch aufgrund ihrer Unannehmlichkeiten, der Notwendigkeit häufiger Arztbesuche und der häufigen systemischen Nebenwirkungen trotz vergleichbarer Wirksamkeit mit anderen Methoden nicht für den Routineeinsatz empfohlen.

Da es keine wirksamen Behandlungsmöglichkeiten gibt, setzen manche Kliniken auf Kombinationsbehandlungen (zwei oder mehr gleichzeitige Behandlungen derselben Warze). Die meisten Experten sind der Meinung, dass Kombinationsbehandlungen die Wirksamkeit nicht erhöhen und das Risiko von Komplikationen erhöhen können.

Gebärmutterhalswarzen

Bei Frauen mit exophytischen Zervixwarzen muss vor der Behandlung eine hochgradige Plattenepithel-Intraepithel-Läsion (SIL) ausgeschlossen werden. Die Behandlung sollte unter fachärztlicher Aufsicht erfolgen.

Vaginale Warzen

Kryotherapie mit flüssigem Stickstoff. Aufgrund des Risikos einer Perforation und Fistelbildung wird die Verwendung einer Kryosonde in der Vagina nicht empfohlen.

THUK oder BHUK werden zu 80–90 % ausschließlich auf Warzen aufgetragen. Das Präparat sollte in kleinen Mengen und ausschließlich auf Warzen aufgetragen und bis zum Auftreten eines weißen „Reifs“ trocken gehalten werden. Um nicht umgesetzte Säure zu entfernen, verwenden Sie Puder mit Talkum oder Natriumbicarbonat (Backpulver). Wiederholen Sie den Vorgang bei Bedarf wöchentlich.

Alternativ wird Podophyllin, 10–25 % in Benzoe-Tinktur, auf die betroffene Stelle aufgetragen. Diese sollte vor dem Entfernen des Spekulums trocken sein. Bei einer Behandlung sollten < 2 cm² ^behandelt werden. Bei Bedarf wird die Behandlung im Abstand von einer Woche wiederholt. Aufgrund der Möglichkeit einer systemischen Resorption raten einige Experten von der Anwendung von Podophyllin in der Vagina ab. Die Sicherheit der Anwendung von Podophyllin während der Schwangerschaft ist nicht belegt.

Warzen in der Harnröhrenöffnung

Kryotherapie mit flüssigem Stickstoff.

Oder

Podophyllin, 10–25 % in Benzoe-Tinktur. Die Anwendungsstelle sollte vor dem Kontakt mit normaler Schleimhaut getrocknet werden. Bei Bedarf wöchentlich anwenden. Die Sicherheit der Anwendung von Podophyllin während der Schwangerschaft ist nicht belegt.

Analwarzen

Kryotherapie mit flüssigem Stickstoff.

Entweder THUK oder BHUK, 80–90 % werden auf Warzen aufgetragen. Das Präparat wird nur in kleinen Mengen auf die Warzen aufgetragen und bis zum Trocknen aufbewahrt, bis ein weißer „Reif“ erscheint. Um nicht umgesetzte Säure zu entfernen, wird Puder mit Talkum oder Natriumbicarbonat (Backpulver) verwendet. Wiederholen Sie den Vorgang bei Bedarf wöchentlich.

Oder chirurgische Entfernung.

HINWEIS: Die Behandlung von Warzen auf der Rektalschleimhaut sollte unter Aufsicht eines Experten erfolgen.

Orale Warzen

Kryotherapie mit flüssigem Stickstoff

Oder chirurgische Entfernung.

Nachbeobachtung

Wenn sichtbare Warzen gut auf die Behandlung ansprechen, ist eine Nachuntersuchung nicht erforderlich. Patienten sollten darauf hingewiesen werden, auf ein Wiederauftreten zu achten, das in den ersten drei Monaten am häufigsten auftritt. Da die Sensitivität und Spezifität der Selbstdiagnose von Genitalwarzen unbekannt ist, sollten Patienten ermutigt werden, drei Monate nach der Behandlung zur Nachuntersuchung zurückzukehren, um ein Wiederauftreten zu überwachen. Ein früherer Kontrollbesuch ermöglicht die Überwachung des Warzenrückgangs und möglicher Therapiekomplikationen und bietet Gelegenheit zur Patientenaufklärung und -beratung. Frauen sollten zu regelmäßigen zytologischen Untersuchungen geraten werden. Das Vorhandensein von Genitalwarzen stellt keine Indikation für eine Kolposkopie dar.

Management von Sexualpartnern

Bei der Behandlung von Patienten mit Genitalwarzen ist eine Untersuchung der Sexualpartner nicht notwendig, da das Risiko einer erneuten Infektion minimal zu sein scheint und Behandlungen zur Verringerung des Übertragungsrisikos mangels kurativer Therapien wertlos sind. Da der diagnostische Wert der Selbstuntersuchung und der gegenseitigen Untersuchung der Partner jedoch unsicher ist, können die Partner von Patienten mit Genitalwarzen auf Genitalwarzen und andere sexuell übertragbare Krankheiten getestet werden. Da die Behandlung von Genitalwarzen HPV wahrscheinlich nicht eliminiert, sollten Patienten und ihre Partner darauf hingewiesen werden, dass sie nicht infizierte Sexualpartner anstecken können. Die Verwendung von Kondomen kann das Risiko einer HPV-Übertragung auf einen nicht infizierten Partner verringern, aber nicht beseitigen. Partnerinnen von Patienten mit Genitalwarzen sollten daran erinnert werden, dass allen sexuell aktiven Frauen ein zytologisches Screening auf Gebärmutterhalskrebs empfohlen wird.

Besondere Hinweise

Schwangerschaft

Imiquimod, Podophyllin und Podofilox sollten während der Schwangerschaft nicht angewendet werden. Da Genitalwarzen während der Schwangerschaft zu Wucherungen und Brüchigkeit neigen, empfehlen viele Experten deren Entfernung während der Schwangerschaft. HPV-Typen 6 und 11 können bei Neugeborenen und Kindern eine Larynxpapillomatose verursachen. Der Übertragungsweg (transplazentar, intrapartal oder postnatal) ist unklar. Der prophylaktische Wert eines Kaiserschnitts ist unbekannt; daher sollte ein Kaiserschnitt nicht ausschließlich zum Zweck der Verhinderung der Übertragung einer HPV-Infektion auf das Neugeborene durchgeführt werden. In seltenen Fällen kann ein Kaiserschnitt bei Frauen mit Genitalwarzen angezeigt sein, die den Weg des Fötus durch den Geburtskanal behindern oder die, wenn sie in der Vagina lokalisiert sind, bei einer vaginalen Geburt zu massiven Blutungen führen würden.

Patienten mit verminderter Immunität

Die Behandlung von Genitalwarzen bei Personen mit geschwächtem Immunsystem aufgrund einer HIV-Infektion oder anderer Ursachen kann weniger wirksam sein als bei Personen mit normaler Immunantwort. Nach der Behandlung kann es häufiger zu Rückfällen kommen. Die Inzidenz von Plattenepithelkarzinomen oder ähnlichen Genitalwarzen kann in dieser Bevölkerungsgruppe höher sein, und bei diesen Patienten ist häufiger eine Biopsie zur Diagnosebestätigung erforderlich.

Plattenepithelkarzinom in situ

Bei der Diagnose eines Plattenepithelkarzinoms in situ sollte die Patientin an einen Spezialisten auf diesem Gebiet überwiesen werden. Exzisive Behandlungen sind in der Regel wirksam, jedoch ist nach ihrer Anwendung eine sorgfältige Nachsorge erforderlich. Das Risiko, dass sich diese Läsionen zu einem Plattenepithelkarzinom in situ weiterentwickeln, ist zwar vorhanden, aber vermutlich gering. Partnerinnen solcher Patientinnen haben ein sehr hohes Risiko, Erkrankungen der Gebärmutterhalses zu entwickeln.

Subklinische genitale HPV-Infektion (ohne exophytische Warzen)

Subklinische HPV-Infektionen kommen bei Männern und Frauen deutlich häufiger vor als exophytische Warzen. Infektionen werden häufig im Gebärmutterhals durch Pap-Abstrich, Kolposkopie oder Biopsie sowie im Penis, der Vulva und anderen Genitalbereichen durch das Auftreten weißer Flecken nach der Essigsäure-Anwendung nachgewiesen. Die routinemäßige Anwendung von Essigsäure und die Untersuchung mit Lupe und Licht als Screening-Test auf „subklinische“ oder „essigsäureweiße“ Genitalwarzen wird jedoch nicht mehr empfohlen. Das Auftreten weißer Flecken nach der Essigsäure-Anwendung ist kein spezifischer Test für eine HPV-Infektion. Daher können bei der Verwendung als Screening-Test in Niedrigrisikopopulationen viele falsch-positive Ergebnisse auftreten. Die Spezifität und Sensitivität dieses Verfahrens müssen noch ermittelt werden. In besonderen Situationen kann dieser Test erfahrenen Klinikern zur Identifizierung flacher Genitalwarzen nützlich sein.

Die definitive Diagnose einer HPV-Infektion basiert auf dem Nachweis viraler Nukleinsäure (DNA) oder Kapsidproteine. Die Diagnose einer HPV-Infektion durch Pap-Abstriche korreliert in der Regel nicht mit dem Nachweis von HPV-DNA in Zervixzellen. Zelluläre Veränderungen im Gebärmutterhals, die mit einer HPV-Infektion assoziiert sind, ähneln denen bei geringgradiger Dysplasie und bilden sich häufig spontan zurück. Es gibt Tests zum Nachweis der DNA einiger HPV-Typen in durch Abstrich gewonnenen Zervixzellen, deren klinischer Nutzen für die Patientenbehandlung jedoch unbekannt ist. Behandlungsentscheidungen sollten nicht auf Basis von HPV-DNA-Tests getroffen werden. Ein Screening auf subklinische genitale HPV-Infektionen mittels DNA- oder RNA-Tests oder Essigsäure wird nicht empfohlen.

Behandlung

Liegt keine begleitende Dysplasie vor, wird die Behandlung einer subklinischen HPV-Infektion, die durch Pap-Abstrich, Kolposkopie, Biopsie, Haut- oder Schleimhautpräparat mit Essigsäure oder HPV-Nachweis (DNA oder RNA) diagnostiziert wurde, nicht empfohlen, da die Diagnose oft unsicher bleibt und die Behandlung die Infektion nicht beseitigt. HPV wurde bei Männern und Frauen in angrenzendem Gewebe nach Lasertherapie bei HPV-assoziierter Dysplasie und nach Versuchen, die subklinische HPV-Infektion durch ausgedehnte Laservaporisation des Anogenitalbereichs zu beseitigen, nachgewiesen. Bei begleitender Dysplasie sollte sich der Behandlungsansatz am Grad der Dysplasie orientieren.

Management von Sexualpartnern

Ein Screening der Sexualpartner ist nicht notwendig. Die meisten Partner haben wahrscheinlich bereits eine subklinische HPV-Infektion. Es gibt keine praktikablen Screeningtests für eine subklinische HPV-Infektion. Die Verwendung von Kondomen kann die Wahrscheinlichkeit einer Ansteckung eines nicht infizierten oder neuen Partners verringern; die Dauer der Ansteckung ist jedoch unbekannt. Ob Patienten mit subklinischer HPV-Infektion genauso ansteckend sind wie Patienten mit exophytischen Warzen, ist unbekannt.

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