Geschlossene Verletzungen und Traumata des Hodensacks und Hodens

In Friedenszeiten überwiegen geschlossene Verletzungen und Traumata des Hodensacks und der Hoden und machen 9-13 % aller Verletzungen der Urogenitalorgane aus. Geschlossene Verletzungen des Hodensacks und der Hoden sind in Friedenszeiten häufiger (bis zu 80 %) als offene (19,4 %), spontane (0,5 %) und dislozierende Verletzungen (Hodenverrenkungen – 0,1 %). Geschlossene Verletzungen und Traumata des Hodensacks und der Hoden aufgrund von thermischen, strahlenbedingten, chemischen oder elektrischen Verletzungen sind eher selten.

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Was verursacht geschlossene Verletzungen und Traumata an Hodensack und Hoden?

Bei einem Skrotaltrauma werden die Organe seltener geschädigt als der Hodensack selbst (in 25-50 % der Fälle), da angenommen wird, dass im Moment der Verletzung eine reflektorische Kontraktion der die Hoden anhebenden Muskeln auftritt und diese in der Regel aus dem Einwirkungsbereich der traumatischen Kraft wandern. Ein geschlossenes Trauma führt zu einem Hodenriss, wenn ein starker Schlag auf den direkt am Schambein gelegenen Hoden trifft. In manchen Fällen kann eine plötzlich einwirkende Kraft den Hoden nach oben in Richtung Leistenkanal oder sogar durch diesen in die Bauchhöhle drücken. Solche Verletzungen kommen häufiger bei Verkehrsunfällen von Motorradfahrern vor, die durch einen heftigen und plötzlichen Aufprall mit einem breiten Benzintank verursacht werden. Eine solche dislozierende Verletzung, eine sogenannte Hodenluxation, ist sehr selten. Die Luxation kann ein- oder beidseitig auftreten, und der dislozierte Hoden bleibt meist unbeschädigt.

A. Ya. Pytel (1941) teilte geschlossene Hodenverrenkungen in zwei Gruppen ein: äußerlich (subkutan) und innerlich. Erstere umfassen inguinale, pubische, femorale, perineale sowie subkutane Luxationen des Penis, letztere umfassen Luxationen in den Leisten- und Femurkanal, intraabdominal und acetabular. Am häufigsten treten inguinale und pubische Luxationen des Hodens auf.

Hodensack- und Hodentraumata kommen in allen Altersgruppen vor, am häufigsten jedoch bei Jugendlichen und Männern im Alter zwischen 15 und 40 Jahren. 5 % der Patienten mit Hodensack- und Hodentraumata sind Kinder unter 10 Jahren. In der Literatur werden auch Hodenverletzungen bei Neugeborenen mit Beckenendlage beschrieben. Geschlossene Hodensack- und Hodentraumata sind meist isolierte Verletzungen. Bei Verletzungen durch ein eindringendes Objekt können jedoch auch der kontralaterale Hoden, der Penis und/oder die Harnröhre betroffen sein. Bei Verletzungen der äußeren männlichen Geschlechtsorgane sind meist Hodensack und Hoden beidseitig betroffen. Einseitige Verletzungen sind deutlich seltener (1–5 % der Fälle).

Symptome einer Hodensack- und Hodenverletzung

Bei geschlossenen Verletzungen (Prellungen, Strangulationen) des Hodensacks kommt es aufgrund der starken Gefäßversorgung und des lockeren Bindegewebes sehr häufig zu oberflächlichen Blutungen in Form massiver Blutergüsse und hämorrhagischer Infiltrationen, die sich oft auf den Penis, den Damm, die Innenseiten der Oberschenkel und die vordere Bauchdecke ausbreiten.

In diesem Fall sammelt sich das verschüttete Blut in der Hodensackwand, ohne tiefer als die äußere Samenfaszie einzudringen. Schmerzen bei einer geschlossenen Verletzung sind in der Regel nicht intensiv und weichen bald einem Gefühl von Schwere und Spannung im Hodensack. Durch die Blutung verfärbt sich die Haut des Hodensacks violett-blau, manchmal fast schwarz. Beim Abtasten des Hodensacks werden mäßige Schmerzen festgestellt, das mit Blut infiltrierte Gewebe hat eine teigige Konsistenz. Durch die Hodensackwand ist es jedoch oft möglich, den Hoden, seinen Anhang und den Samenstrang zu ertasten.

Neben dem Hodensack können auch seine Organe einseitig, seltener beidseitig geschädigt sein. In diesem Fall sind geschlossene (subkutane) Prellungen und Rupturen des Hodens, seines Anhangs, des Samenstrangs und der Membranen dieser Organe möglich. Solche Verletzungen gehen mit der Bildung tiefer Blutungen (Hämatome) einher, die in extravaginale und intravaginale unterteilt werden.

Bei extravaginalen Blutungen dringt das ausgetretene Blut nicht tiefer als bis zur Vaginalschleimhaut des Hodens ein. Die Größe des Hämatoms kann variieren und ist in der Regel nicht klar abgegrenzt. In manchen Fällen ist die Blutung klein und in einem begrenzten Bereich des Samenstrangs tastbar, in anderen Fällen erstreckt sich die hämorrhagische Infiltration vom Hoden bis zur äußeren Öffnung des Leistenkanals. Solche Blutungen treten auf, wenn Teile des Samenstrangs und der Hodenschleimhaut außerhalb der Vaginalschleimhaut beschädigt sind. Bei diesen Blutungen ist der Hoden tastbar.

Intravaginale Blutungen (Hämatome) werden als traumatische Hämatozele bezeichnet. Diese Blutungsart tritt auf, wenn der Hoden oder seine Scheidenschleimhaut beschädigt ist. Bei Untersuchung und Palpation kann eine solche Blutung mit einer Hydrozele der Hodenmembranen verwechselt werden. Eine typische Hämatozele entsteht durch einen Riss der Hodenmembranen während einer Hydrozele. Die korrekte Anamnese der Verletzung, Schmerzen bei der Palpation und ein negatives Transilluminationssymptom sind für die Diagnose entscheidend.

Allerdings ist eine eindeutige Unterscheidung zwischen extravaginalen und intravaginalen Blutungen nicht immer möglich. Bei schweren Verletzungen kommt es zu Blutansammlungen in verschiedenen Schichten des Hodensacks und einer Kombination verschiedener Blutungen.

Geschlossene oder subkutane Verletzungen der Hodensackorgane, insbesondere des Hodens und des Nebenhodens, verursachen starke Schmerzen und gehen oft mit Erbrechen, Krämpfen, Ohnmacht und Schock einher. Häufig kommt es zu einer Volumenzunahme des Hodensacks, Verspannungen und einem nicht tastbaren Hoden. Eine ausgeprägte Hämatozele kann sich auch ohne Hodenschädigung entwickeln.

Eine Hodenluxation wird häufig bei Patienten mit mehreren Verletzungen festgestellt (basierend auf einer CT des Abdomens). Im Falle einer Luxation (Verrenkung) ist der Hoden meist nicht beschädigt, verdreht sich aber manchmal im Bereich des Samenstrangs, was durch einen weiten Leistenkanal und falschen Kryptorchismus begünstigt wird. Dies führt zu einer Störung der Blutversorgung des Organs. Die Verdrehung des verrenkten Hodens geht mit einem Riss seiner Eiweißhülle einher. Die Diagnose einer Hodenluxation unmittelbar nach der Verletzung ist nicht schwierig, obwohl Opfer bei schweren Unfällen mehrere Organschäden erleiden können und der „fehlende“ Hoden unbemerkt bleiben kann. Wenn der Patient bei Bewusstsein ist, kann er über starke Schmerzen in der Leistengegend klagen. Während der Untersuchung wird eine leere Hälfte des Hodensacks festgestellt, der Hoden kann oft in der Leistengegend ertastet werden. Die Palpation des verlagerten Hodens ist äußerst schmerzhaft.

Geschlossene Verletzungen des Samenstrangs sind relativ selten, da der Samenstrang recht gut geschützt ist. In der Regel wird bei Verletzungen lediglich eine Samenstrangprellung festgestellt, die keinen chirurgischen Eingriff erfordert. Letzteres ist bei großen Hämatomen möglich.

Komplikationen bei Hoden- und Hodentraumata

Die Folge einer Hodenschädigung und einer anschließenden traumatischen Orchitis und Periorchitis sind sklerotische und atrophische Veränderungen im Hodenparenchym. Bei ungerechtfertigter Ablehnung von Operationen und Wunddrainage kommt es zur Bildung und Eiterung von Hämatomen. Die Vorbeugung dieser Komplikationen besteht in einer rechtzeitigen und gründlichen Operation und der Anwendung einer antibakteriellen Therapie.

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Diagnose von Skrotal- und Hodentraumata

Trotz des ausgeprägten Krankheitsbildes ist die Diagnose geschlossener Verletzungen der Hodensackorgane aufgrund von Begleitverletzungen des Hodensacks häufig schwierig.

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Instrumentelle Diagnostik von Hodensack- und Hodentraumata

Bei stumpfen Hodenverletzungen wird der Einsatz von Ultraschall kontrovers diskutiert, da die Sensitivitäts- und Spezifitätsdaten dieser Methode unterschiedlich sind. Als primäres Untersuchungsmittel hat Ultraschall jedoch seinen Stellenwert, da er die Diagnose von intra- und/oder extratestikulären Hämatomen, Hodenrupturen, manchmal sogar einer Hodenerschütterung oder eines Fremdkörpers ermöglicht.

Einige Autoren sind der Ansicht, dass der Einsatz von Ultraschall nur in Fällen angezeigt ist, in denen keine Hämatozele vorliegt (eine Hydrozele gilt als Indikation für eine Operation) und die Daten der körperlichen Untersuchung nicht aussagekräftig sind.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine Ultraschalluntersuchung bei konservativer Therapie indiziert ist und normale Ultraschallbefunde als Begründung dafür dienen können. Zu beachten ist zudem, dass Nebenhodenverletzungen nur schlecht sonographisch dargestellt werden können.

Ergänzend zu den Ultraschalldaten kann eine Doppler-Duplex-Tomographie durchgeführt werden, die Aufschluss über den Durchblutungszustand des Hodens gibt und die Möglichkeit bietet, Gefäßschäden und falsche Aneurysmen zu erkennen.

Ultraschall und MRT sind aufschlussreich für die Erkennung subkutaner Hodenrupturen. CT oder MRT können bei Hodensackverletzungen zusätzliche Informationen liefern. Manchmal ist es jedoch selbst mit Hilfe dieser Untersuchungen unmöglich, die Art der Schädigung des Hodensacks und seiner Organe absolut genau zu bestimmen und eine Schädigung des Hodens auszuschließen. In solchen Situationen ist eine Operation angezeigt – eine Hodensackrevision.

Differentialdiagnose von Skrotal- und Hodentraumata

Das Erkennen einer Hodenluxation unmittelbar nach einer Verletzung ist nicht schwierig. Die Luxation äußert sich durch Schmerzen an der Stelle des verlagerten Hodens, dessen Fehlen im Hodensack, wo er sich vor der Verletzung befand. Die Palpation des verlagerten Hodens ist stark schmerzhaft. Eine sorgfältig erhobene Anamnese hilft, eine alte Hodenluxation von ihrer Retention oder Ektopie zu unterscheiden.

Bei einer Schädigung des Hodensacks kann es zu einer Torsion des Samenstrangs und des Hodens kommen, die durch einen weiten Leistenkanal begünstigt wird, ein falscher Kryptorchismus.

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Behandlung von Hodensack- und Hodenverletzungen

Die Behandlung geschlossener Hodensackverletzungen hängt von der Art und Schwere der Verletzung ab.

Nichtmedikamentöse Behandlung von Skrotal- und Hodentraumata

Prellungen mit oberflächlichen Blutungen und leichter hämorrhagischer Infiltration der Hodensackwand werden konservativ behandelt. In den ersten Stunden nach der Verletzung wird der Hodensack ruhiggestellt und durch Anlegen eines Suspensoriums oder eines Druckverbandes hochgelagert. Zur lokalen Kühlung des geschädigten Hodensacks wird ein in ein Handtuch gewickelter Eisbeutel verwendet. Ab dem zweiten bis dritten Tag nach der Verletzung werden thermische Verfahren mit zunehmender Intensität angewendet: wärmende Kompressen, Heizkissen, Sollux, Sitzbäder, Paraffinanwendungen. Eine gute Blutversorgung des Hodensacks fördert die schnelle Resorption von Blutungen.

Liegt nur eine Hämatozele ohne Hodenruptur vor, ist eine konservative Behandlung möglich, sofern die Hämatozele das Volumen des kontralateralen Hodens nicht um das Dreifache überschreitet. Ein solches Vorgehen kann jedoch nicht als Standard angesehen werden, da bei einer großen Hämatozele die Notwendigkeit eines verzögerten (mehr als drei Tage) chirurgischen Eingriffs und einer Orchiektomie auch ohne Hodenruptur recht hoch ist. Ein verspäteter Eingriff führt in 45–55 % der Fälle zur Notwendigkeit einer Orchiektomie, wobei Schmerzen und Infektionen die Ursache sind. Die gegenteilige Meinung dazu: Ein frühzeitiger chirurgischer Eingriff ermöglicht in über 90 % der Fälle die Rettung des Hodens und verkürzt die Krankenhausaufenthaltsdauer.

Chirurgische Behandlung von Hodensack- und Hodentraumata

Bei geschlossenen Traumata des Hodensacks und seiner Organe haben sich in letzter Zeit konservative Behandlungsmethoden durchgesetzt. Gleichzeitig wird die aktive chirurgische Taktik derzeit als der Abwartetaktik vorgezogen. Wie die klinische Erfahrung zeigt, ist ein früherer chirurgischer Eingriff (in den ersten Stunden und Tagen nach der Verletzung) der effektivste Weg, die Lebensfähigkeit und Funktion des Hodengewebes zu erhalten und trägt im Vergleich zur Abwartetaktik zu einer schnelleren Genesung des Patienten bei.

Indikationen für eine frühzeitige, d. h. in den ersten Stunden und Tagen nach der Verletzung, chirurgische Behandlung sind: Ruptur des Hodens, ausgedehnte oberflächliche Blutungen des Körpers der hämorrhagischen Infiltration des Hodensacks; tiefe Blutungen, insbesondere mit ihrer schnellen Zunahme und Kombination mit starken Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Schock; geschlossene Luxationen des Hodens nach einem erfolglosen Versuch einer unblutigen Reposition, Torsion des Samenstrangs. Für eine chirurgische Behandlung sprechen Zweifel, dass die Schädigung des Hodensacks und seiner Organe schwerwiegender ist als ein einfacher Bluterguss.

Indikationen für eine Operation in späteren Stadien sind langfristige, nicht abheilende Hämatome des Hodensacks. Bei isolierten geschlossenen Verletzungen des Hodensacks und seiner Organe gibt es praktisch keine Kontraindikationen für eine Operation.

Bei schweren kombinierten Traumata kann eine Skrotumoperation als Zweitlinienverfahren durchgeführt werden. Die präoperative Vorbereitung ist Standard. Eine Blockade des Samenstrangs mit Trimecain, Procain (Novocain) ist bei starken Schmerzen und Schock aufgrund einer Schädigung des Hodens und seines Anhangs indiziert. Gleichzeitig werden Standardmaßnahmen zur Schocklinderung ergriffen. Bei ausgedehnten Skrotumblutungen erfolgt die Blockade durch Infiltration des Samenstrangs im Leistenkanal mit einer Trimecain-Procain-Lösung (Novocain). Bei isolierten geschlossenen Verletzungen des Skrotums und seiner Organe können chirurgische Eingriffe unter lokaler Infiltrationsanästhesie in Kombination mit einer Leitungsanästhesie durchgeführt werden.

Je nach vorhandenem Schaden wird folgendes durchgeführt:

• Entfernung oberflächlicher und tiefer Hämatome und endgültige Blutstillung;
• Revision der Hodensackorgane, Entfernung von eindeutig nicht lebensfähigem Gewebe des Hodens, seiner Anhänge und Membranen;
• Anlegen von Catgut-Nähten an die Tunica albuginea des Hodens, Resektion des Hodens, dessen Entfernung, Ependymektomie;
• Absenken des Hodens in den Hodensack und Fixieren bei Luxation, Aufdrehen des Samenstrangs und Fixieren des Hodens in normaler Position bei Torsion des Samenstrangs:
• Nähen oder Ligatur des Samenleiters.

Bei einem Riss der Hodentunica albuginea wird das hervortretende Parenchymgewebe vom gesunden Gewebe getrennt und die Tunica albuginea mit resorbierbarem Nahtmaterial vernäht. Die Scheidenmembran wird über den Hoden genäht und ein kleiner Drainageschlauch (0,5–0,6 cm Durchmesser) darin eingelegt, der durch den unteren Teil des Hodensacks nach außen geführt wird. Bei Skalpwunden des Hodensacks werden die Hoden vorübergehend unter die Haut des Oberschenkels oder des suprapubischen Bereichs gelegt. Bei offenen Verletzungen müssen Breitbandantibiotika verschrieben werden.

In den meisten Fällen ist eine rekonstruktive Operation bei einer Schädigung des Samenstrangs oder einem Hodenabriss nicht möglich. Daher kann, insbesondere bei einer Schädigung beider Hoden, eine abwartende Haltung eingenommen werden, da die Besonderheiten der Blutversorgung des Hodensacks und seiner Organe sowie die Bildung von Kollateralgefäßen in manchen Fällen die Lebensfähigkeit des geschädigten Hodens und seines Anhangs bei einem Abriss des Samenstrangs gewährleisten können. In der Regel werden der Hodensack und seine Organe durch unachtsames Arbeiten mit rotierenden Mechanismen abgerissen. In den meisten Fällen ist die Schädigung der Hoden bei einer solchen Verletzung vollständig und lässt eine rekonstruktive Operation nicht zu. Zu den Fällen, die eine Mikrochirurgie erforderlich machen können, gehören absichtliche Amputationen des Hodensacks und der Hoden durch psychisch Kranke. Sind die Hoden intakt, kann innerhalb der nächsten Stunden nach der Verletzung ein Versuch einer mikrochirurgischen Revaskularisierung unternommen werden.

Bei einer Hodenluxation, sofern keine weiteren schweren Verletzungen vorliegen und der Hoden bei der Palpation nicht verändert wird, erhält der Patient eine intravenöse Anästhesie zur Verbesserung des Zustands und zur Schmerzlinderung. Mit sanften Massagebewegungen muss versucht werden, den Hoden zurück in den Hodensack zu schieben. Gelingt dies nicht oder bestehen Zweifel an der strukturellen Integrität des Hodens, muss der Patient für eine Routinerevision in den Operationssaal gebracht werden, bei der die Integrität des Hodens wiederhergestellt und er in den Hodensack verlagert wird.

Bei einer Hodenluxation ist daher zunächst eine geschlossene Reposition des verrenkten Hodens angezeigt. Ist diese erfolglos, wird eine offene Revision durchgeführt, bei der eine Orchidopexie oder (bei nicht lebensfähigem Organ) eine Orchiektomie durchgeführt wird. Es ist erwiesen, dass selbst bei beidseitiger Luxation eine Orchidopexie nicht zu einer Verschlechterung der Spermienparameter führt.

Alle Operationen bei Hodentraumata enden mit der Wunddrainage und dem Verbinden, wobei der Hodensack hochgelagert wird. Die schwerwiegendste Komplikation geschlossener Verletzungen ist die Gangrän des Hodensacks.