Gestose - Behandlung

Bei Ödemen kann die Behandlung in Geburtskliniken erfolgen. Schwangere mit Gestose, Präeklampsie und Eklampsie sollten in Geburtskliniken in multidisziplinären Krankenhäusern mit Intensivstation und Frühgeborenenabteilung oder in Perinatalzentren stationiert werden.

Die Therapie schwangerer Frauen basiert auf der Behandlung von Symptomen und Anzeichen sekundärer Manifestationen der Gestose mit dem Ziel, die Häufigkeit von Komplikationen für Mutter und Fötus zu verringern.

Die Prinzipien der Gestosetherapie bestehen in der Erstellung eines therapeutischen und schützenden Behandlungsplans, der Wiederherstellung der Funktion lebenswichtiger Organe sowie einer schnellen und schonenden Entbindung.

Die Schaffung eines therapeutischen und schützenden Regimes erfolgt durch die Normalisierung der Funktion des zentralen Nervensystems.

Zur Wiederherstellung der Funktion lebenswichtiger Organe gehören neben der blutdrucksenkenden Infusions-Transfusions- (ITT) und Entgiftungstherapie, der Normalisierung des Wasser-Salz-Stoffwechsels, der rheologischen und Gerinnungseigenschaften des Blutes und der Verbesserung des uteroplazentaren Blutflusses auch die Normalisierung der strukturellen und funktionellen Eigenschaften der Zellmembranen.

Die Behandlung der Gestose muss derzeit unter der Kontrolle von:

• CVP (innerhalb von 3–4 cm H2O);
• Diurese (mindestens 35 ml/h);
• Blutkonzentrationsindikatoren (Hämoglobin nicht weniger als 70 g/l, Hämatokrit nicht weniger als 0,25 l/l, Anzahl der Erythrozyten nicht weniger als 2,5 × 10 ¹² /l und Thrombozyten nicht weniger als 100 × 10 ⁹ /l);
• biochemische Blutparameter (Gesamtprotein nicht weniger als 60 g/l, alkalische Phosphatase, AST, ALT, Gesamtbilirubin, Kreatinin innerhalb der physiologischen Norm, abhängig von der Bestimmungsmethode);
• Elektrolyte (K ⁺ nicht mehr als 5,5 mmol/l, Na ⁺ nicht mehr als 130–159 mmol/l). Eine Normalisierung der Funktion des zentralen Nervensystems wird durch Sedativa und Psychopharmaka erreicht.

Bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Gestose ohne extragenitale Pathologie werden Beruhigungsmittel pflanzlichen Ursprungs bevorzugt (Baldrian-Rhizome mit Wurzeln oder Baldrian-Rhizom-Tinktur 3-mal täglich; Herzgespannkraut – Flüssigextrakt – 20 Tropfen 3-4-mal; Pfingstrosenwurzelkraut, Rhizome und Wurzeln – Tinktur – 1 Teelöffel 3-mal) in Kombination mit Schlaftabletten (Nitrazepam 1 Tablette abends) oder Beruhigungsmitteln (Diazepam, Oxazepam) in je nach Zustand unterschiedlichen Dosen.

Bei mittelschwerer Gestose und Präeklampsie werden alle anfänglichen Manipulationen vor dem Hintergrund einer Neuroleptoanalgesie unter Verwendung von Benzodiazepin-Tranquilizern, Neuroleptika, Analgetika, Antihistaminika und Barbituraten nach Indikation durchgeführt.

Intubation und künstliche Beatmung sind bei Eklampsie und ihren Komplikationen indiziert. In der postoperativen oder postpartalen Phase kann die Mutter frühestens 2 Stunden nach der Entbindung und nur dann zur selbstständigen Atmung übergehen, wenn sich der systolische Blutdruck (nicht höher als 140–150 mmHg) stabilisiert, der zentralvenöse Druck, die Herzfrequenz und die Diureserate (über 35 ml/h) normalisiert haben und das Bewusstsein wiedererlangt ist.

Die Verwendung von Gamma-Hydroxybuttersäure, Calciumsalz, ist kontraindiziert, da es arterielle Hypertonie und psychomotorische Unruhe verursachen kann.

Eine antihypertensive Therapie wird durchgeführt, wenn der systolische Blutdruck den Ausgangswert vor der Schwangerschaft um 30 mmHg und der diastolische Blutdruck um 15 mmHg überschreitet. Derzeit wird Folgendes empfohlen:

• Calciumantagonisten (Magnesiumsulfat bis zu 12 g/Tag, Verapamil 80 mg 3-mal täglich, Amlodipin 5 mg 1-mal täglich);
• adrenerge Rezeptorblocker und Stimulanzien (Clonidin 150 mg 3-mal täglich, Betaxolol 20 mg 1-mal täglich, Nebivolol 2,5 mg 2-mal täglich);
• Vasodilatatoren (Hydralazin 10–25 mg 3-mal täglich, Natriumnitroprussid 50–100 µg, Prazosin 1 mg 1-2-mal täglich);
• Ganglienblocker (Azamethoniumbromid 5 % 0,2–0,75 ml, Hexamethoniumbenzosulfonat 2,5 % 1–1,5 ml).

Bei leichter Gestose kommt eine Monotherapie (Calciumantagonisten, Spasmolytika) zum Einsatz, bei mittelschwerer Gestose eine Komplextherapie über 5–7 Tage, anschließend erfolgt bei Wirkung eine Umstellung auf eine Monotherapie.

Die folgenden Kombinationen sind am effektivsten:

• Calciumantagonisten + Clonidin (85 %);
• Vasodilatatoren + Clonidin (82 %).

Bei schweren Formen der Gestose, einschließlich Präeklampsie und Eklampsie, wird eine komplexe blutdrucksenkende Therapie durchgeführt. Bei niedrigen CVP-Werten (weniger als 3 cm H2O) sollte der blutdrucksenkenden Therapie eine ITT vorausgehen. Magnesiumsulfat gilt als Mittel der Wahl. Die Anfangsdosis beträgt 2,5 g Trockenmasse. Die tägliche Gesamtdosis an Magnesiumsulfat beträgt mindestens 12 g intravenös unter Kontrolle der Atemfrequenz, der stündlichen Diurese und der Kniereflexaktivität. Calciumantagonisten können gleichzeitig mit Magnesiumsulfat angewendet werden: Verapamil 80 mg/Tag oder Amlodipin 5-10 mg/Tag. Calciumantagonisten können in einer Einzeldosis mit Clonidin kombiniert werden. Wenn die blutdrucksenkende Therapie keine Wirkung zeigt, werden kurzwirksame Ganglienblocker (Azamethoniumbromid) oder Nitratderivate (Natriumnitroprussid) angewendet.

Die Infusions-Transfusionstherapie (ITT) dient der Normalisierung des zirkulierenden Blutvolumens, des kolloidosmotischen Plasmadrucks, der rheologischen und Gerinnungseigenschaften des Blutes sowie der makro- und mikrohämodynamischen Parameter.

• Neben Kristalloiden (Mafusol – Kaliumchlorid + Magnesiumchlorid + Natriumchlorid + Natriumfumarat, Khlosol – Natriumacetat + Natriumchlorid + Kaliumchlorid) umfasst die ITT auch Infucol.
• Das Verhältnis von Kolloiden und Kristalloiden sowie das ITT-Volumen hängen vom Hämatokritwert (nicht weniger als 0,27 l/l und nicht mehr als 0,35 l/l), der Diurese (50–100 ml/h), dem zentralen Venendruck (nicht weniger als 3–4 cm H2O), den Hämostaseparametern (Antithrombin-III-Spiegel nicht weniger als 70 %, endogenes Heparin nicht weniger als 0,07 U/ml), dem arteriellen Druck und dem Plasmaproteingehalt (nicht weniger als 50 g/l) ab.

Überwiegen Kolloide in der ITT-Zusammensetzung, sind Komplikationen wie Kolloidnephrose und eine Verschlechterung des Bluthochdrucks möglich; bei einer Überdosierung von Kristalloiden entwickelt sich eine Hyperhydratation.

Bei der Durchführung von ITT sind die Flüssigkeitsverabreichungsrate und ihr Verhältnis zur Diurese wichtig. Zu Beginn der Infusion ist die Verabreichungsrate der Lösungen 2-3 mal höher als die der Diurese, anschließend, während oder am Ende der Flüssigkeitsverabreichung, sollte die Urinmenge in 1 Stunde das verabreichte Flüssigkeitsvolumen um das 1,5- bis 2-fache überschreiten.

Zur Normalisierung der Diurese bei leichter bis mittelschwerer Gestose und wenn Bettruhe nicht ausreicht, können harntreibende Kräutertees (Wacholderbeeren, 1 Esslöffel 3-mal täglich, Bärentraubenblätter, 30 ml 3-mal täglich, Schachtelhalmkraut, Orthosiphon-Stamineus-Blätter, Preiselbeerblätter, blaue Kornblumenblüten, Birkenknospen) und pflanzliche Diuretika (Lespedeza-capitata-Tinktur, Lespedeza-bicolor-Triebe) 1–2 Teelöffel täglich verwendet werden.

Wenn letztere wirkungslos sind, werden kaliumsparende Diuretika verschrieben (Hydrochlorothiazid + Triamteren, 1 Tablette für 2-3 Tage).

Saluretika (Furosemid) werden bei mittelschwerer und schwerer Gestose mit Wiederherstellung des zentralen Venendrucks auf 3–4 cm H2O, einem Gesamtproteingehalt im Blut von mindestens 50 g/l, Hyperhydratation und einer Diurese von weniger als 30 ml/h verabreicht.

Wenn die Verabreichung von Furosemid in der Höchstdosis (500 mg/Tag in aufgeteilten Dosen) keine Wirkung zeigt, wird zur Dehydratation eine isolierte Ultrafiltration eingesetzt.

Bei akutem Nierenversagen wird der Patient zur Hämodialyse in eine spezialisierte nephrologische Abteilung verlegt. Die Normalisierung der rheologischen und Gerinnungseigenschaften des Blutes sollte einen der Aggregationshemmer umfassen. Verschrieben werden Dipyridamol (dreimal 2 Tabletten), Pentoxifyllin (dreimal 1 Tablette), Xanthinolnicotinat (dreimal 1 Tablette) oder Acetylsalicylsäure. Dipyridamol ist eines der wirksamsten Medikamente, es korrigiert den Blutfluss in der Plazenta, beugt Plazentadeystrophie vor und beseitigt fetale Hypoxie. Die Verwendung von Antikoagulanzien - niedermolekulare Heparine (Calciumnadroparin, Natriumenoxaparin, Natriumdalteparin) ist möglich. Aggregationshemmer werden zunächst als intravenöse Lösungen, dann als Tabletten für mindestens einen Monat angewendet.

Indikationen für den Einsatz niedermolekularer Heparine (Calcium-Nadroparin, Natrium-Enoxaparin, Natrium-Dalteparin) sind eine Senkung des endogenen Heparinspiegels auf 0,07–0,04 U/ml und darunter, des Antithrombin-III-Spiegels auf 85,0–60,0 % und darunter, eine chronometrische und strukturelle Hyperzirkulation laut Thromboelastogramm sowie eine Erhöhung der Thrombozytenaggregation auf 60 % und mehr. Niedermolekulare Heparine werden eingesetzt, wenn eine dynamische Laborüberwachung der Blutgerinnungseigenschaften möglich ist. Sie sollten nicht bei Thrombozytopenie und schwerer Hypertonie (Blutdruck 160/100 mmHg und darüber) angewendet werden, da Blutungsgefahr besteht.

Die Normalisierung der strukturellen und funktionellen Eigenschaften der Zellmembranen und des Zellstoffwechsels erfolgt durch Antioxidantien (Vitamin E, Actovegin, Solcoseryl), Membranstabilisatoren mit mehrfach ungesättigten Fettsäuren (Phospholipide, Sojaöl + Triglyceride, Omega-3-Triglyceride [20 %]).

Die Korrektur struktureller und funktioneller Störungen der Zellmembranen bei Schwangeren mit leichter Gestose wird durch die Einbeziehung von Tabletten (Vitamin E bis zu 600 mg/Tag) sowie Phospholipiden (2 Tropfen 3-mal täglich) in den Behandlungskomplex erreicht.

Bei mittelschwerer und schwerer Gestose werden membranaktive Substanzen intramuskulär und intravenös verabreicht, bis die Wirkung eintritt, anschließend erfolgt eine Umstellung auf Tabletten, die Kur dauert bis zu 3–4 Wochen.

Bei Patientinnen mit mittelschwerer Gestose und intrauteriner Wachstumsverzögerung des Fötus in einer Schwangerschaftsdauer von bis zu 30–32 Wochen oder weniger werden Sojaöl + Triglyceride alle 2–3 Tage in einer Dosis von 100 ml und Solcoseryl 15–20 Tage lang in einer Dosis von 1 ml verabreicht.

Die komplexe Therapie der Gestose zielt auf die Normalisierung des uteroplazentaren Kreislaufs ab. Zusätzlich werden zu diesem Zweck Beta-Adrenomimetika (Hexoprenalin) eingesetzt.

Immuntherapie mit allogenen Lymphozyten des Ehemanns (Immunzytotherapie) und Immunglobulin. Der Mechanismus der therapeutischen Wirkung der Immunzytotherapie mit allogenen Lymphozyten ist mit der Normalisierung der Prozesse der Immunerkennung fetaler Alloantigene durch den Körper der Mutter und der Verstärkung von Suppressormechanismen verbunden [34]. Die Immunisierung der Mutter mit allogenen Lymphozyten des Ehemanns reaktiviert die geschwächte lokale Immunantwort, aktiviert die Synthese von Interleukinen und Wachstumsfaktoren sowie die Sekretion von Plazentaproteinen, die einen normalen Schwangerschaftsverlauf gewährleisten. Die Immunzytotherapie wird einmal monatlich durchgeführt. Die optimalen Schwangerschaftszeiträume für die Immunzytotherapie sind die 15.–20., 20.–24., 25.–29. und 30.–33. Schwangerschaftswoche.

Die Überwachung erfolgt durch wöchentliche allgemeine klinische Untersuchung über einen Monat. Die Häufigkeit der Lymphozytengabe hängt vom klinischen Effekt, der Proteinurie, den hämodynamischen Parametern, dem Körpergewicht und dem Spiegel der Plazentaproteine im Blutserum ab.

Bei der Behandlung schwerer Formen der Gestose werden extrakorporale Methoden der Entgiftung und Dehydration – Plasmapherese und Ultrafiltration – eingesetzt.

Indikationen zur Plasmapherese:

• schwere Gestose mit Schwangerschaftsdauern bis zu 34 Wochen und ohne Wirkung einer ITT zum Zweck der Schwangerschaftsverlängerung;
• komplizierte Formen der Gestose (HELLP-Syndrom und akute Magen-Darm-Erkrankungen) zur Beendigung der Hämolyse, der disseminierten intravaskulären Gerinnung und zur Beseitigung der Hyperbilirubinämie. Indikationen für die Ultrafiltration:
• posteklamptisches Koma;
• Hirnödem;
• hartnäckiges Lungenödem;
• Anasarka.

Die diskrete Plasmapherese und Ultrafiltration werden von einem Spezialisten durchgeführt, der eine Ausbildung im Bereich extrakorporaler Entgiftungsmethoden absolviert hat.

Jüngste Studien haben gezeigt, dass Kalziumpräparate das Auftreten von Bluthochdruck, Präeklampsie und Frühgeburten reduzieren können. Interessant ist, dass schwangere Frauen mit einer transplantierten Niere unter der Behandlung mit Glukokortikoiden (Methylprednisolon) und immunsuppressiver Therapie mit Zytostatika (Ciclosporin) keine Gestose entwickelten und die bestehende Wassersucht nicht zu einer schwereren Form fortschritt. Darüber hinaus wurde bei der Vorbeugung des Distress-Syndroms mit Glukokortikoiden bei Frauen mit schwerer Gestose eine Verbesserung ihres Zustands und die Möglichkeit einer Schwangerschaftsverlängerung um mehr als zwei Wochen festgestellt.

Bei der Behandlung der Gestose ist die Therapiedauer bei Schwangeren von großer Bedeutung. Bei leichter Gestose empfiehlt sich eine stationäre Behandlung für 14 Tage, bei mittelschwerer Gestose für 14-20 Tage. Anschließend werden in einer Frauensprechstunde Maßnahmen ergriffen, um ein Wiederauftreten der Gestose zu verhindern. Bei schwerer Gestose erfolgt die stationäre Behandlung bis zur Entbindung.

Management und Behandlung schwangerer Frauen mit HELLP-Syndrom und AFGB:

• intensive präoperative Vorbereitung (IPT);
• Notfall-Bauchgeburt;
• Ersatz- und hepatoprotektive Therapie;
• Vorbeugung von massivem Blutverlust während der Operation und in der Zeit nach der Geburt;
• antibakterielle Therapie.

Die Behandlung schwangerer Frauen und Frauen in den Wehen mit den oben genannten Komplikationen erfolgt mit zusätzlicher Überwachung alle 6 Stunden:

• die Anzahl der roten Blutkörperchen und Blutplättchen;
• Gesamtprotein;
• Bilirubin;
• Prothrombinindex;
• APTT;
• Lee-White-Blutgerinnungszeit;
• Lebertransaminasewerte.

Die dringende Bauchentbindung erfolgt vor dem Hintergrund einer komplexen Intensivtherapie.

Die Infusions-Transfusionstherapie wird ergänzt durch Hepatoprotektoren (10%ige Glucoselösung in Kombination mit Makrodosen von Ascorbinsäure – bis zu 10 g/Tag), Ersatztherapie [frisch gefrorenes Plasma mindestens 20 ml/(kg x Tag), Transfusion von Thrombozytenkonzentrat (mindestens 2 Dosen), wenn der Thrombozytenspiegel unter 50x10 ⁹ /l liegt]. In Abwesenheit von Thrombozytenkonzentrat ist die Verabreichung von mindestens 4 Dosen plättchenreichem Plasma zulässig, das von Reservespendern auf verschiedenen Zentrifugentypen im sanften Sedimentationsmodus hergestellt werden kann. Steigt der systolische Blutdruck über 140 mmHg, ist eine relativ kontrollierte Hypotonie angezeigt.

Die angegebene komplexe Therapie wird vor dem Hintergrund der Verabreichung von Glukokortikoiden (Prednisolon mindestens 500 mg/Tag intravenös) durchgeführt.

In der postoperativen Phase werden vor dem Hintergrund einer sorgfältigen klinischen und Laborüberwachung die Auffüllung der Plasmagerinnungsfaktoren (frisch gefrorenes Plasma 12–15 ml/(kg x Tag)) und die hepatoprotektive Therapie (Glutaminsäure) vor dem Hintergrund einer massiven antibakteriellen Therapie fortgesetzt; Plasmapherese und Ultrafiltration werden nach Indikation durchgeführt.

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Taktiken des Schwangerschafts- und Geburtsmanagements

Bei einer wirksamen Behandlung der Gestose dauert die Schwangerschaft bis zu dem Zeitpunkt an, der die Geburt eines lebensfähigen Fötus garantiert, oder bis die Wehen einsetzen.

Derzeit werden bei schweren Formen der Gestose aktivere Schwangerschaftsmanagementtaktiken angewendet. Indikationen für eine Frühgeburt sind nicht nur Eklampsie und ihre Komplikationen, sondern auch schwere Gestose und Präeklampsie ohne Therapiewirkung innerhalb von 3–12 Stunden sowie mittelschwere Gestose ohne Therapiewirkung innerhalb von 5–6 Tagen.

Derzeit wurden die Indikationen für einen Kaiserschnitt erweitert:

• Eklampsie und ihre Komplikationen;
• Komplikationen einer Gestose: Koma, Hirnblutung, akutes Nierenversagen, HELLP-Syndrom, akutes Nierenversagen, Netzhautablösung und Blutung in die Netzhaut, vorzeitige Ablösung einer normal gelegenen Plazenta usw.;
• schwere Gestose und Präeklampsie mit unvorbereitetem Gebärmutterhals und Indikationen für eine Frühgeburt;
• Kombination von Gestose mit anderen geburtshilflichen Pathologien;
• langfristige Gestose (mehr als 3 Wochen).

Der Kaiserschnitt bei Gestose wird unter Periduralanästhesie durchgeführt. Nach der Entnahme des Fötus empfiehlt es sich, zur Vorbeugung von Blutungen 20.000 IE Aprotinin intravenös als Bolus zu verabreichen, gefolgt von 5 IE Oxytocin. Der intraoperative Blutverlust wird mit gefrorenem Frischplasma, Hydroxyethylstärkelösung (6 oder 10 %) und Kristalloiden ausgeglichen.

Ist eine Geburt über den natürlichen Geburtskanal möglich, wird zunächst ein Prostaglandin-Gel in den Gebärmutterhalskanal oder in das hintere Scheidengewölbe eingebracht, um die Funktion der Gebärmutter zu verbessern und den Gebärmutterhals vorzubereiten. Nach der Vorbereitung des Gebärmutterhalses erfolgt eine Amniotomie mit anschließender Geburtseinleitung.

Bei einer vaginalen Entbindung in der ersten Phase der Wehen wird neben der Anwendung klassischer Methoden (frühzeitiger Platzen der Fruchtblase, ausreichende blutdrucksenkende Therapie, ITT nicht mehr als 500 ml) eine stufenweise Langzeitanalgesie, einschließlich einer Epiduralanästhesie, durchgeführt.

In der zweiten Phase der Wehen ist die Fortsetzung der Epiduralanästhesie am besten.

Bei der Behandlung der Wehen bei schwangeren Frauen mit Gestose ist es notwendig, Blutungen in der zweiten Periode zu verhindern und den Blutverlust in der dritten und frühen postpartalen Periode ausreichend auszugleichen.

In der postpartalen Phase wird die ITT mindestens 3–5 Tage lang vollständig durchgeführt, abhängig von der Regression der Symptome des pathologischen Prozesses unter Kontrolle klinischer und Labordaten.

Die häufigsten Fehler bei der Behandlung schwerer Formen der Gestose:

• Unterschätzung der Schwere der Erkrankung;
• unzureichende Therapie und/oder ihre nicht rechtzeitige Durchführung;
• unkontrollierte ITT, die eine Hyperhydratation fördert;
• falsche Entbindungstaktik - Entbindung durch den natürlichen Geburtskanal bei schweren Formen der Gestose und deren Komplikationen;
• unzureichende Vorbeugung von Blutungen.

Geburtshilfliche Taktiken. Wenn die Behandlung der Gestose wirksam ist, dauert die Schwangerschaft bis zu dem Zeitraum, der die Geburt eines lebensfähigen Fötus garantiert, oder bis zum Beginn der Wehen.

Derzeit werden aktive Schwangerschaftsmanagementtaktiken bei mittelschweren und schweren Formen der Gestose angewendet. Indikationen für eine Frühgeburt sind nicht nur Eklampsie und ihre Komplikationen, sondern auch schwere Formen (ohne Wirkung der Therapie innerhalb von 3-6 Stunden) und mittelschwere Formen (ohne Wirkung der Therapie innerhalb von 5-6 Tagen) der Gestose.

Indikationen für einen Kaiserschnitt bei Gestose sind:

1. Eklampsie und ihre Komplikationen.
2. Komplikationen einer Gestose (Koma, Hirnblutung, akutes Nierenversagen, HELLP-Syndrom, akute Uterusinsuffizienz, Netzhautablösung, Netzhautblutung, vorzeitige Ablösung einer normal gelegenen Plazenta, fetoplazentare Insuffizienz).
3. Schwere Gestose, Präeklampsie mit unvorbereitetem Gebärmutterhals.
4. Kombination einer Gestose mit anderen geburtshilflichen Pathologien.

Bei schweren Formen der Gestose wird ein Kaiserschnitt nur unter Endotrachealanästhesie durchgeführt. Die Anwendung einer Epiduralanästhesie ist nur bei leichten und mittelschweren Formen der Gestose zulässig.

Ist eine Geburt über den natürlichen Geburtskanal möglich, sollten prostaglandinhaltige Gele (Cerviprost) zur Vorbereitung des Gebärmutterhalses verwendet werden. Nach der Vorbereitung erfolgt eine Amniotomie mit anschließender Geburtseinleitung.

Bei einer vaginalen Entbindung wird eine schrittweise, langfristige Schmerzlinderung, einschließlich einer Epiduralanästhesie, verabreicht.

Die häufigsten Fehler bei der Behandlung einer Gestose sind:

• Unterschätzung von Anamnesedaten und klinischen Forschungsmethoden;
• falsche Interpretation von Labor- und instrumentellen Forschungsmethoden;
• unzureichende Therapie und ihr vorzeitiger Beginn;
• unkontrollierte ITT, die eine Hyperhydratation fördert;
• falsche Liefertaktiken;
• unzureichende Vorbeugung von Blutungen.