Hypogonadismus

Hypogonadismus oder Hodeninsuffizienz ist ein pathologischer Zustand, dessen klinisches Bild durch eine Abnahme des Androgenspiegels im Körper verursacht wird, die durch eine Unterentwicklung der Genitalien, sekundäre Geschlechtsmerkmale und in der Regel Unfruchtbarkeit gekennzeichnet ist. Hypogonadismus bei Männern wird durch Testosteronmangel oder Resistenz der Zielgewebe gegen Androgene verursacht.

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Epidemiologie

Die Prävalenz von Hypogonadismus in der männlichen Bevölkerung beträgt mehr als 1,2 %, viele Fälle bleiben jedoch unerkannt. Dies führt zu einer unzureichenden rechtzeitigen Behandlung und zur Beeinträchtigung der Patienten, da Hypogonadismus nicht nur zum Auftreten sexueller Störungen und einer Beeinträchtigung der Lebensqualität beiträgt, sondern auch zum Auftreten von Osteoporose und Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

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Ursachen Hypogonadismus

Die Ursachen des Hypogonadismus sind polymorph. Bei den angeborenen Formen des Hypogonadismus spielen chromosomale und genetische Anomalien die Hauptrolle, bei den erworbenen Formen Traumata und toxische Effekte sowie Hirntumore.

Sekundärer Hypogonadismus entsteht durch eine verminderte Sekretion gonadotroper Hormone und deren unzureichende Stimulation der Geschlechtsdrüsen. Sekundärer Hypogonadismus kann auch bei Itsenko-Cushing-Krankheit, Myxödem, Nebennierenrindentumoren und anderen endokrinen Erkrankungen auftreten. Anzeichen von Hypogonadismus können auch bei einigen nicht-endokrinen Erkrankungen wie Leberzirrhose auftreten. Hypogonadismus kann bei einem Entwicklungsdefekt des männlichen Fortpflanzungssystems – Kryptorchismus – auftreten.

Primärer Hypogonadismus geht mit einer Hypersekretion gonadotroper Hormone einher und wird als hypergonadotroper Hypogonadismus bezeichnet. Beim sekundären Hypogonadismus kommt es zu einer verminderten Sekretion gonadotroper Hormone – dies ist ein hypogonadotroper Hypogonadismus. Die Bestimmung der Form des Hypogonadismus ist für den Arzt wichtig, da die Ernennung einer angemessenen Behandlung davon abhängt. Seltener ist normogonadotroper Hypogonadismus, der durch eine geringe T-Produktion bei normalem Gonadotropinspiegel gekennzeichnet ist. Es wird angenommen, dass es auf gemischten Störungen des Fortpflanzungssystems beruht, die sich nicht nur in der primären Schädigung der Hoden, sondern auch in einer latenten Insuffizienz der Hypothalamus-Hypophysen-Regulation äußern.

Symptome Hypogonadismus

Die Symptome des Hypogonadismus hängen nicht nur vom Grad des Mangels an Sexualhormonen im Körper ab, sondern auch vom Alter (einschließlich der intrauterinen Lebensphase), in dem die Krankheit auftrat. Man unterscheidet embryonale, präpubertäre und postpubertäre Formen des Hypogonadismus.

Embryonale Formen des Androgenmangels äußern sich in Anorchismus. Ein Androgenmangel, der in der frühen Embryonalperiode (vor der 20. Woche) auftritt, führt zu einer schweren Pathologie – dem Hermaphroditismus.

Sowohl präpubertäre als auch embryonale Formen des Hypogonadismus gehen mit dem Fehlen (oder einer schwachen Ausprägung) sekundärer Geschlechtsmerkmale und der Ausbildung eines Eunuchoiden Syndroms einher. Der Begriff „Eunuchoidismus“ wurde von Griffith und Duckworth vorgeschlagen und 1913 von Tandler und Gross in die klinische Terminologie eingeführt. Patienten mit diesem Syndrom zeichnen sich in der Regel durch hohe Statur und unverhältnismäßigen Körperbau (lange Gliedmaßen, relativ verkürzter Rumpf) aus. Die Skelettmuskulatur ist schwach entwickelt, häufig kommt es zu einer Ablagerung von Unterhautfettgewebe nach weiblichem Typ, einer echten Gynäkomastie.

Die Haut ist blass, sekundärer Haarwuchs tritt während der Pubertät nicht auf oder ist sehr spärlich. Die Stimme mutiert nicht – sie bleibt hoch im Ton. Die Genitalien sind unterentwickelt: Der Penis ist klein, die Hoden sind verkleinert oder fehlen, der Hodensack ist unzureichend pigmentiert, atonisch und weist keine für erwachsene Männer typischen Falten auf.

Hauptsymptome des Hypogonadismus

• Verminderte Libido.
• Erektile Dysfunktion.
• Verringerung der Intensität des Orgasmus.
• Verschlechterung der Spermiogrammparameter.
• Erhöhte Reizbarkeit.
• Verminderte Konzentrationsfähigkeit.
• Abnahme der kognitiven Funktion, Gedächtnisstörungen.
• Depression.
• Schlaflosigkeit.
• Verminderte Muskelmasse und Kraft
• Verminderte Lebensenergie.
• Knochenschmerzen aufgrund von Osteoporose.
• Reduzierung der Schambehaarung.
• Verringerte Größe und Dichte der Hoden.
• Gynäkomastie.
• Erhöhte Menge an Fettgewebe.
• Vasomotorische Störungen (plötzliche Hyperämie im Gesicht, am Hals, am Oberkörper, Hitzegefühl („Hitzewallungen“), Blutdruckschwankungen, Kardialgie, Schwindel, Kurzatmigkeit).
• Verminderter Hautton und -dicke.

Postpubertäre Formen des Hypogonadismus sind durch das Verschwinden sekundärer Geschlechtsmerkmale bei zunächst gesunden, geschlechtsreifen Männern gekennzeichnet: verminderte Gesichts- und Körperbehaarung, dünner werdendes Kopfhaar, Hodenhypoplasie und eingeschränkte Sexualfunktion (vermindertes sexuelles Verlangen, verminderte und abgeschwächte Erektionen, veränderte Dauer des Geschlechtsverkehrs, Abschwächung und manchmal Ausbleiben des Orgasmus). Einige Patienten leiden unter vegetativ-vaskulären Störungen und erhöhter Müdigkeit.

Um Abweichungen im männlichen Phänotyp zu erkennen, ist eine sorgfältige Abklärung der Anamnese notwendig. Eine falsche Darstellung des Fötus, Frühgeburten und schwere Wehen sollten den Arzt auf die Möglichkeit eines Androgenmangels in der Zukunft aufmerksam machen. Es ist notwendig, auf die konstitutionellen Merkmale des Patienten zu achten. Kryptorchismus bei Jungen weist auf die Möglichkeit eines Hodenmangels hin.

Eine fehlerhafte Bildung der äußeren Genitalien deutet meist auf eine genetische Pathologie hin und erfordert nicht nur eine klinische, sondern auch eine genetische Untersuchung des Patienten. Einige Defekte in der Entwicklung der äußeren Genitalien können jedoch auch bei Männern ohne Symptome einer Hodeninsuffizienz festgestellt werden. Beispielsweise ist eine Hypospadie auch ohne Symptome einer Hodeninsuffizienz möglich.

Hypogonadismus kann mit Gynäkomastie einhergehen. Diese tritt auch bei anderen Erkrankungen auf, die nicht mit Erkrankungen der männlichen Keimdrüsen in Zusammenhang stehen, wie beispielsweise Leberzirrhose. Hodenschäden können mit Funktionsstörungen der Riechorgane einhergehen.

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Formen

Es wurden verschiedene Klassifikationen des Hypogonadismus bei Männern veröffentlicht – LM Skorodok et al., B. Clayton et al., E. Teter.

Primärer Hypogonadismus (hypergonadotrop) – verursacht durch eine Schädigung der Leydig-Zellen

• Angeboren:
  • Anorchismus;
  • Klinefelter-Syndrom;
  • XX-Syndrom bei Männern;
  • Shereshevsky-Turner-Syndrom bei Männern;
  • del-Castillo-Syndrom (Sertoli-Zell-Syndrom);
  • unvollständiges Maskulinisierungssyndrom.
• Erworben:
  • infektiöse und entzündliche Läsion der Hoden;
  • Hypogonadismus, der durch die Einwirkung ungünstiger äußerer Faktoren verursacht wird;
  • Hodentumoren;
  • Verletzung.

Sekundärer Hypogonadismus wird durch Störungen des Hypothalamus-Hypophysen-Systems verursacht, die zu einer Verringerung der Sekretion des LH-Hormons führen, das die Produktion von Testosteron in Leydig-Zellen stimuliert

• Angeboren:
  • Kallman-Syndrom;
  • isolierter Mangel an luteinisierendem Hormon;
  • Hypophysen-Zwergwuchs;
  • Kraniopharyngeom;
  • Maddock-Syndrom.
• Erworben:
  • infektiöse und entzündliche Läsionen der Hypothalamus-Hypophysen-Region;
  • Adiposogenitale Dystrophie;
  • Tumoren der Hypothalamus-Hypophysen-Region;
  • Verlust tropischer Funktionen infolge einer traumatischen oder chirurgischen Schädigung der Hypothalamus-Hypophysen-Region;
  • hyperprolaktinämisches Syndrom.

Nach Krankheitsdauer:

• permanenter Hypogonadismus. In den meisten Fällen ist Hypogonadismus eine lebenslange chronische Erkrankung;
• vorübergehender (symptomatischer) Hypogonadismus. In einigen Fällen, bei einer Reihe von endokrinen Erkrankungen (Hypothyreose, Hyperprolaktinämie, Dekompensation von Diabetes mellitus, Fettleibigkeit) sowie bei Leber- oder Nierenfunktionsstörungen oder unter dem Einfluss von Medikamenten (iatrogener Hypogonadismus), ist der Hypogonadismus vorübergehend und erfordert keine eigenständige Behandlung, da die Androgensekretion nach Behandlung der Grunderkrankung und Beseitigung von Faktoren, die die Testosteronsynthese unterdrücken, wiederhergestellt wird.

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Diagnose Hypogonadismus

Da ein Testosteronmangel Ausdruck einer Reihe endokriner Erkrankungen (Prolaktinom, Hypothyreose etc.) sein kann, sollten Untersuchung und Behandlung durch einen Endokrinologen erfolgen.

Die grundlegende Aufgabe bei der Untersuchung eines Patienten mit Hypogonadismus besteht darin, das mögliche Ausmaß der Schädigung zu bestimmen: zentral (Hypothalamus-Hypophyse) oder peripher (Hoden).

Die Diagnose einer Unterfunktion der männlichen Keimdrüsen erfolgt neben der Anamnese, der biotopologischen Untersuchung, der Röntgenuntersuchung des Schädels und der Hände mit Handgelenken, der Bestimmung des Geschlechtschromatins und des Karyotyps, der morphologischen und chemischen Analyse des Ejakulats und gegebenenfalls einer Hodenbiopsie. Am aussagekräftigsten ist die direkte Bestimmung der Plasmaspiegel von Gonadotropinen (LH und FSH), Testosteron (T) und gegebenenfalls Prolaktin (PRL).

Weniger aussagekräftig sind die Indikatoren für die Ausscheidung von 17-Ketosteroiden (17-KS) im Urin. Die Bestimmung des Plasmahormonspiegels ermöglicht die Diagnose eines primären oder sekundären Hypogonadismus. Ein hoher Gonadotropinspiegel weist auf einen primären (hypergonadotropen) Hypogonadismus hin, ein niedriger auf einen sekundären (hypogonadotropen) Hypogonadismus. Es kann Formen des Hypogonadismus mit isoliertem LH- und FSH-Mangel geben. Die Bestimmung des Plasmaprolaktinspiegels ist von großer Bedeutung, da sie die Einordnung einiger Formen des Hypogonadismus in die Gruppe der hyperprolaktinämischen Hypogonadismen ermöglicht.

Die Ejakulatuntersuchung charakterisiert den Zustand der Fortpflanzungsfunktion der Hoden. Normales Ejakulat weist auf einen ausreichenden Sexualhormonspiegel im Körper des Patienten hin. Dies ist die einfachste und zugänglichste Methode, um den Hormonstatus des männlichen Fortpflanzungssystems indirekt zu beurteilen. Eine Hodenbiopsie zeigt den Zustand der Spermatogenese und hat einen hohen diagnostischen Wert bei einer Obstruktion des Samenleiters.

Immer häufiger wird die Methode der Ultraschalluntersuchung der Beckenorgane eingesetzt, die es ermöglicht, die Lage der Hoden bei Kryptorchismus sowie deren Größe zu beurteilen.

Die Untersuchung sollte folgende diagnostische Methoden umfassen

• hormonelle Untersuchung;
• Bestimmung des Karyotyps;
• MRT des Gehirns.

Die Hormonuntersuchung zielt darauf ab, den Funktionszustand des Hypothalamus-Hypophysen-Hoden-Systems zu beurteilen. Anhand der Ergebnisse lässt sich hypogonadotroper Hypogonadismus von einer primären Hodenpathologie unterscheiden. Die Hormonuntersuchung umfasst die Bestimmung der Spiegel folgender Hormone im Blut:

• LH und FSH;
• Testosteron;
• GSPG;
• Estradiol,
• Prolaktin;
• TSH

Die einfachste und zugänglichste indirekte Methode zur Diagnose von Hypogonadismus ist die Bestimmung des sogenannten Knochenalters mittels Röntgen. Androgene beeinflussen die Struktur des Knochengewebes und bestimmen die sexuelle Differenzierung des Skeletts. Während der Pubertät wird unter dem direkten Einfluss von Androgenen der Prozess der Verknöcherung der metaepiphysären Zonen abgeschlossen. Ein bei Hypogonadismus auftretender Androgenmangel führt zu einer Hemmung der Knorpelverknöcherung und Osteoporose. Daher treten bei fast allen dieser Patienten Veränderungen im Knochen- und Gelenksystem auf. Da die Skelettreifung von der Sättigung des Körpers mit Sexualhormonen abhängt, spiegelt das Knochenalter direkt den Grad der Geschlechtsreife wider.

Es gibt verschiedene Röntgenmethoden zur Bestimmung des Knochenalters, die den Reifegrad des Skeletts, den Grad seiner Differenzierung und Synostose berücksichtigen. Diese Prozesse sind am deutlichsten in den Knochen des Handgelenks und der Hand zu erkennen. Das Knochenalter ermöglicht eine relativ genaue Bestimmung des Pubertätsbeginns.

So entspricht die Zunahme des Hodenvolumens (erstes Anzeichen der Pubertät) einem Knochenalter von 13,5–14 Jahren, und der pubertäre Wachstumsschub tritt bei einem Knochenalter von 14 Jahren auf. Nach pubertärer Aktivierung der Gonadenfunktion kommt es zur Synostose der Epiphyse mit der Metaphyse im ersten Mittelhandknochen. Die vollständige Geschlechtsreife ist radiologisch durch das Verschwinden der Querstreifen in den langen Röhrenknochen des Unterarms an der Stelle der geschlossenen Epiphysenlinien gekennzeichnet. Dies ermöglicht eine sofortige Unterscheidung des vorpubertären biologischen Alters vom Pubertätsalter, da das Auftreten von Sesambeinen im ersten Metakarpophalangealgelenk (das Knochenalter entspricht 13,5 Jahren) bei fehlender Synostose im ersten Metakarpophalangealgelenk auf die Erhaltung eines infantilen Zustands hinweist. Das Vorhandensein von Synostosen im ersten Metakarpophalangealgelenk weist auf die aktive Einbeziehung der Funktion der Geschlechtsdrüsen hin. Dabei muss der Zustand anderer endokriner Drüsen berücksichtigt werden, die ebenfalls die Skelettdifferenzierung beeinflussen (Nebennieren, Schilddrüse usw.).

Das Knochenalter des Patienten wird durch Vergleich der Ergebnisse der Untersuchung von Röntgenbildern der Hände (Identifizierung von Phasen und Stadien der Osteogenese) mit den entsprechenden Standards bestimmt. Bei der Bestimmung des Knochenalters müssen andere Anzeichen von Osteogenesestörungen (Asymmetrie der Ossifikation, Verzerrung der Osteogeneseordnung usw.) berücksichtigt und auf deren extreme Varianten (frühester und spätester Zeitpunkt des Auftretens von Ossifikationspunkten und Entwicklung von Synostosen) geachtet werden, die durch verschiedene und insbesondere erbliche Faktoren verursacht werden können.

Es ist wichtig zu bedenken, dass es Unterschiede im Knochenalter zwischen Bewohnern verschiedener Breitengrade gibt. Es ist bekannt, dass die Pubertät bei Bewohnern südlicher Breitengrade früher eintritt als bei ihren Altersgenossen im Norden. Gleichzeitig finden sich in einer Reihe ethnografischer Regionen der Welt nahezu identische Daten zur Reifung des Knochenskeletts. Dies ist auf eine Reihe von Merkmalen zurückzuführen, vor allem auf klimatische Faktoren. Bei der Verwendung der dargestellten Tabelle zum Knochenalter sollte unter Berücksichtigung des Wohnorts des Patienten auf die extremen Varianten der frühesten und spätesten Verknöcherungsperioden geachtet werden.

Ossifikationszeit der Hand und des distalen Unterarms bei Männern (Jahre)

Ossifikationspunkte und Synostosen	Fristen
	Die frühesten	Das Neueste	Durchschnitt
Distale Epiphyse der Ulna	6	10	7-7,1/2
Processus styloideus der Ulna	7	12	9,1/2-10
Erbsenbein	10	13	11-12
Sesambeine im ersten Metakarpophalangealgelenk	11	15	13,1/2-14
Synostosen:
Im ersten Mittelhandknochen	14	17	15,1/2-16
In den Mittelhandknochen II-V	14	19	1b,1/2-17
In den Endphalangen	14	18	16-1b,1/2
Im Hauptteil »	14	19	1b,1/2-17
Mitten drin "	14	19	1b,1/2-17
Distale Epiphyse der Ulna	16	19	17-18
Distale Epiphyse des Radius	16	20	18-19

Vor der Pubertät sind routinemäßige Hormontests, einschließlich der Bestimmung des LH-, FSH- und Testosteronspiegels, nicht aussagekräftig, da der Spiegel dieser Hormone im Blut recht niedrig ist. Daher sollten Stimulationstests durchgeführt werden, um den Zustand des Hypothalamus-Hypophysen-Hoden-Systems funktionell zu beurteilen.

Karyotypbestimmung. Bei allen Patienten mit primärem kongenitalem Hypogonadismus sollte eine routinemäßige Chromosomenanalyse durchgeführt werden, um das Klinefelter-Syndrom und andere mögliche Chromosomenanomalien auszuschließen.

Bei allen Patienten mit sekundärem Hypogonadismus wird eine MRT des Gehirns durchgeführt, um den anatomischen Zustand der hypothalamischen Strukturen und des Hypophysenvorderlappens zu beurteilen.

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Differenzialdiagnose

Vom permanenten Hypogonadismus muss der sogenannte symptomatische Hypogonadismus unterschieden werden, der bei Hypothyreose, Thyreotoxikose, Hyperprolaktinämie, Itsenko-Cushing-Syndrom und iatrogenem Hypogonadismus (aufgrund toxischer Wirkungen von Umweltfaktoren oder Medikamenten) auftreten kann.

Behandlung Hypogonadismus

Die Diagnose Hypogonadismus reicht nicht aus, um eine pathogenetische Therapie zu verschreiben. Es ist notwendig, in jedem Einzelfall Art und Ausmaß der Schädigung der Geschlechtsdrüsen zu bestimmen: ob die Hodeninsuffizienz mit ihrer direkten Schädigung verbunden ist oder durch eine Abnahme der gonadotropen Aktivität des Hypothalamus-Hypophysen-Systems verursacht wird. Hypogonadismus, der durch eine Pathologie der Geschlechtsdrüsen selbst verursacht wird, wird als primär bezeichnet, und der Hypogonadismus, der aus einer verminderten Sekretion von Gonadotropinen resultiert, wird als sekundär bezeichnet.

Wenn Hypogonadismus eine Manifestation einer anderen endokrinen Pathologie ist, ist es notwendig, die Grunderkrankung (Prolaktinom, Hypothyreose, Thyreotoxikose, Itsenko-Cushing-Krankheit usw.) zu behandeln. Solche Patienten benötigen keine zusätzliche Gabe androgener Medikamente.

Wenn Hypogonadismus eine eigenständige Erkrankung oder ein Symptom einer Erkrankung (Panhypopituitarismus usw.) ist, benötigen die Patienten eine fortlaufende Ersatztherapie mit Androgenpräparaten (primärer, sekundärer Hypogonadismus) oder Gonadotropinpräparaten (sekundärer Hypogonadismus), d. h. die Verschreibung von Medikamenten ist lebenslang. Das Ziel der Pharmakotherapie des Hypogonadismus ist die vollständige Normalisierung des Zustands des Patienten: Verschwinden der klinischen Symptome der Erkrankung und Wiederherstellung der sekundären Geschlechtsmerkmale. Die Dosis des Arzneimittels wird individuell unter Kontrolle des Testosteronspiegels im Blut ausgewählt, der vor dem Hintergrund der Therapie immer im Normbereich (13-33 nmol / l) liegen sollte.

Heute gibt es eine große Anzahl von Medikamenten zur Androgenersatztherapie auf dem Pharmamarkt. In vielen Ländern sind injizierbare Formen von Testosteronester nach wie vor am beliebtesten. Dazu gehören:

• Propionat und Phenylpropionat.
• Caproat (Decanoat) und Isocaproat;
• anantat;
• Cypionat;
• Undecanoat;
• Buciclat,
• Testosteronestermischung;
• Testosteron-Mikrokügelchen.

Testosteronpropionat hat eine kurze Halbwertszeit (T1/2) und muss alle 2-3 Tage verabreicht werden. Daher wird es üblicherweise nicht als Monopräparat eingesetzt. Ester wie Cypionat und Enantat haben eine durchschnittliche Wirkdauer und werden üblicherweise alle 7-14 Tage angewendet.

In unserem Land enthalten die gängigsten Kombinationspräparate zur intramuskulären Injektion eine Mischung aus Testosteronestern von Capronat, Isocaproat, Propionat und Phenylpropionat. Testosteronpropionat beginnt schnell zu wirken, lässt aber am Ende des ersten Tages praktisch nach. Phenylpropionat und Isocaproat beginnen nach etwa einem Tag zu wirken, die Wirkung hält bis zu zwei Wochen an, und der am längsten wirkende Ester ist Capronat, seine Wirkung kann bis zu 3-4 Wochen anhalten.

Kürzlich wurden Testosteronester wie Bucyclat und Undecanoat synthetisiert, deren Wirkungsdauer drei Monate erreicht. Ungefähr die gleiche Wirkdauer hat eine spezielle Form des Arzneimittels – mikroverkapselt, aus der Testosteron nach der Injektion allmählich freigesetzt wird. Alle Injektionsformen haben jedoch eine Reihe von Nachteilen – die Notwendigkeit von Injektionen und vor allem Schwankungen der Testosteronkonzentration im Blut von supra- bis subphysiologisch, die vom Patienten wahrgenommen werden. Kürzlich wurde eine neue Form von Testosteronundecanoat zur intramuskulären Injektion synthetisiert, die eine Wirkungsdauer von bis zu 12 Wochen hat und keinen maximalen Konzentrationsanstieg aufweist. Dieses Formular ist jedoch in der Ukraine nicht registriert.

Behandlung des primären Hypogonadismus

Es wird eine Mischung aus Testosteronestern verwendet:

Testosteronpropionat / Phenylpropionat / Capronat / Isocaproat / intramuskulär / 30 / 60 / 100 / 60 mg (1,0) 1-mal täglich lebenslang.

Der Testosteronspiegel im Blut wird nach 3 Wochen und nach der Injektion kontrolliert. Bei unzureichendem Testosteronspiegel im Blut wird die Injektionshäufigkeit auf 1 ml alle 2 Wochen erhöht.

Behandlung des sekundären Hypogonadismus

Therapie bei Patienten mit normaler Hodengröße

Wenn keine Wiederherstellung der Fruchtbarkeit erforderlich ist:

Testosteronpropionat / Phenylpropionat / Capronat / Isocaproat intramuskulär 30 / 60 / 100 / 60 mg (1,0) einmal alle 3 Wochen lebenslang.

Bei der Auswahl der Dosis des Arzneimittels wird der Testosteronspiegel im Blut 3 Wochen nach der letzten Injektion überwacht. Liegt der Testosteronspiegel unter dem Normalwert, wird die Injektionshäufigkeit alle 2 Wochen auf 1 ml erhöht.

Ist eine Wiederherstellung der Fruchtbarkeit erforderlich, beginnt die Therapie mit der Gabe von hCG. Die Dosierung erfolgt streng individuell unter Kontrolle des Testosteronspiegels im Blut, der während der Therapie stets im Normbereich (13–33 nmol/l) liegen sollte. Zur Stimulierung der Spermatogenese wird frühestens 3 Monate nach der hCG-Gabe Menopausengonadotropin (Menotropine) zugesetzt.

Humanes Choriongonadotropin intramuskulär 1000–3000 U einmal alle 5 Tage, 2 Jahre.

+

(3 Monate nach Therapiebeginn)

Menotropine intramuskulär 75-150 ME 3 mal pro Woche, 2 Jahre

Die Beurteilung der Wirksamkeit der Behandlung in Bezug auf die Spermatogenese erfolgt frühestens 6 Monate nach Beginn der Kombinationstherapie mit Gonadotropinen. Wenn diese Therapie nach 2 Jahren wirkungslos ist, wird auf eine Therapie mit Androgenpräparaten umgestellt, und das Problem der Unfruchtbarkeit wird mithilfe einer IVF gelöst.

Therapie bei Patienten mit Hodenschrumpfung

Unabhängig davon, ob es ratsam ist, die Spermatogenese wiederherzustellen, um die Hodengröße zu erhöhen, beginnt die Therapie mit der Verwendung von Gonadotropinen:

Humanes Choriongonadotropin 1000-3000 IE einmal alle 5 Tage, langfristig

Die Dosis von humanem Choriongonadotropin wird streng individuell unter Kontrolle des Testosteronspiegels im Blut ausgewählt, der während der Therapie stets im Normbereich (13–33 nmol/l) liegen sollte. Der Testosteronspiegel wird am Ende des ersten Behandlungsmonats, 3–4 Tage nach der letzten Injektion von humanem Choriongonadotropin, bestimmt. Liegt der Testosteronspiegel unter dem Normalwert (13–33 nmol/l), wird die Dosis des Arzneimittels auf 2000 IE erhöht. Die Beurteilung der Therapiewirksamkeit wird nach einem Monat wiederholt. Wenn die Dosis von 2000 IE unwirksam ist, muss sie auf 3000 IE erhöht werden. Eine Dosiserhöhung über 3000 IE ist nicht ratsam.

Wenn eine Monotherapie mit hCG nicht wirksam ist, kann eine Kombinationstherapie angewendet werden.

Humanes Choriongonadotropin intramuskulär 1000-3000 IE einmal alle 5 Tage, langfristig

Testosteronpropionat / Phenylpropionat / Capronat / Isocaproat intramuskulär 30 / 60 / 100 / 60 (1,0) einmal alle 4 Wochen, lebenslang

Die Angemessenheit der ausgewählten Dosis wird 4 Wochen nach der Injektion der Testosteronestermischung und 3–4 Tage nach der nächsten hCG-Injektion beurteilt.

Bewertung der Behandlungswirksamkeit

Die Beurteilung der Wirksamkeit der Behandlung sollte unabhängig von der Normalisierung der klinischen Symptome unter Kontrolle hormoneller Parameter erfolgen. Der Testosteronspiegel im Blut sollte im Normbereich (13–33 nmol/l) liegen. Bei sekundärem Hypogonadismus ist die Bestimmung des Testosteronspiegels ausreichend. Bei primärem Hypogonadismus ist zusätzlich die Bestimmung des LH-Spiegels ratsam, der bei entsprechender Dosierung ebenfalls im Normbereich (2,5–10 IE/l) liegen sollte.

Die Angemessenheit der gewählten Dosis wird am Ende des ersten Behandlungsmonats beurteilt: am 3.-4. Tag nach der letzten hCG-Injektion oder 3 Wochen nach der Injektion einer Testosteronestermischung. Bei normalen Werten ist eine Wiederholungskontrolle nach 6 Monaten ratsam. Anschließend werden alle 6-12 Monate Laboruntersuchungen durchgeführt.

Die Beurteilung der Spermatogenese (sie kann bei sekundärem Hypogonadismus wiederhergestellt werden) sollte frühestens 2 Jahre nach Beginn der kombinierten Gonadotropintherapie erfolgen.

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Komplikationen und Nebenwirkungen der Behandlung

Nebenwirkungen der Androgenanwendung treten bei unzureichend hohen Dosen auf. Eine Androgenüberdosierung führt zum Auftreten von:

• Akne vulgaris;
• Hämatokritwert.

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Fehler und ungerechtfertigte Ernennungen

Die häufigsten Fehler hängen mit der falschen Auswahl der Arzneimitteldosis zusammen.

Eine unzureichende Androgen- oder hCG-Dosierung führt zu:

• Entwicklung und Fortschreiten einer Osteoporose;
• sexuelle Funktionsstörungen, die sich durch verminderte Libido, unzureichende Erektion und geringes Ejakulatvolumen äußern;
• Muskelschwäche;
• Depression;
• verminderte Leistung

Häufig kommt es zu Fehlern durch die falsche Wahl des Medikaments zur Substitutionstherapie des Hypogonadismus:

• Testosteronundecanoat (zur oralen Verabreichung) – aufgrund der geringen Wirksamkeit des Arzneimittels ist es nur bei altersbedingtem Androgenmangel angezeigt;
• humanes Choriongonadotropin – seine Anwendung bei primärem Hypogonadismus ist nicht gerechtfertigt;
• Mesterolon – unter Berücksichtigung des Fehlens eines vollständigen Androgenwirkungsspektrums ist es nicht für eine Dauertherapie geeignet;
• Fluoxymesteron und Methyltestosteron verursachen Leberschäden – von erhöhten Enzymspiegeln im Blut und Cholestase bis hin zur Entwicklung von Peliosen (blutgefüllten Zysten) und Neoplasien. Sie wirken sich negativ auf den Fettstoffwechsel aus. Ihre Verwendung wurde in vielen Ländern und Westeuropa vollständig eingestellt.

In seltenen Fällen kommt es zu Fehlern im Zusammenhang mit der ungerechtfertigten Verschreibung androgener Medikamente bei symptomatischem Hypogonadismus, der vor dem Hintergrund von Hypothyreose, Thyreotoxikose, Hyperprolaktinämie und Morbus Itsenko-Cushing auftritt. Auch Sportlern werden häufig ungerechtfertigt androgene Medikamente verschrieben, um Muskelmasse und körperliche Aktivität zu steigern. Bei systematischem Hypogonadismus ist eine Behandlung der Grunderkrankung erforderlich, die zu einer unabhängigen Wiederherstellung der Testosteronsekretion führt. Eine zusätzliche Verschreibung androgener Medikamente ist nicht erforderlich.

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Prognose

Eine adäquate Substitutionstherapie führt in der Regel zu einer Verbesserung des Wohlbefindens und einer Linderung der Symptome. Das Haarwachstum an Rumpf und Gliedmaßen beginnt innerhalb von 6–8 Monaten nach Behandlungsbeginn. Bei bisher unbehandelten Patienten ist in jedem Alter während der ersten 6–10 Behandlungsmonate ein Peniswachstum zu beobachten. Die sexuelle Funktion wird innerhalb von 1–2 Monaten nach Behandlungsbeginn wiederhergestellt. Die zu Behandlungsbeginn fehlende Ejakulation stellt sich nach 2–3 Monaten wieder ein. Eine Normalisierung der Knochendichte wird frühestens 6–8 Monate nach Therapiebeginn festgestellt.

Bei rechtzeitigem Beginn der Behandlung des sekundären Hypogonadismus kann die Spermatogenese in einigen Fällen wiederhergestellt werden. Bei Patienten mit primärem Hypogonadismus ist eine Wiederherstellung der Spermatogenese nicht möglich.

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