Hypopituitarismus

Früher galt eine der Hauptursachen für Hypopituitarismus als ischämische Nekrose der Hypophyse (Hypophysennekrose, die sich infolge massiver postpartaler Blutungen und Gefäßkollapses entwickelte – Sheehan-Syndrom; Hypophysennekrose, die infolge einer postpartalen Sepsis auftrat – Simmonds-Syndrom; in letzter Zeit wird oft der Begriff „Simmonds-Sheehan-Syndrom“ verwendet). In den letzten Jahrzehnten ist diese Ursache für Hypopituitarismus aufgrund der Verbesserung der geburtshilflichen Versorgung deutlich häufiger aufgetreten. Eine ischämische Nekrose der Hypophyse kann sich auch vor dem Hintergrund von Erkrankungen wie Diabetes mellitus, Arteriitis temporalis, Sichelzellenanämie, Eklampsie und schwerem Vitaminmangel entwickeln. Bei diesen Patienten sind die Phänomene des Hypopituitarismus jedoch in der Regel verschwunden und treten seltener auf.

Man sollte auch an eine mögliche Ursache für Hypopituitarismus denken, beispielsweise an die Hämochromatose, bei der in fast der Hälfte der Fälle die Funktion der Adenohypophyse abnimmt und die auf Eisenablagerungen in der Hypophyse zurückzuführen ist. In sehr seltenen Fällen können immunologische Erkrankungen, wie beispielsweise bei perniziöser Anämie, für Hypopituitarismus verantwortlich sein. Eine der häufigsten Ursachen für Hypopituitarismus sind volumetrische Prozesse, die die Hypophyse betreffen. Dies sind primäre Tumoren in der Sella turcica (chromophobes Adenom, Kraniopharyngeom); paraselläre Tumoren (Meningeome, Gliome des Sehnervs); Aneurysmen der intrakraniellen Äste der Arteria carotis interna. Daher muss ein Arzt, der mit dem klinischen Bild eines Hypopituitarismus konfrontiert ist, zunächst einen volumetrischen Prozess ausschließen und seine Natur bestimmen. Das Auftreten von Anzeichen eines Hypopituitarismus ist auch bei einer Blutung in der Hypophyse vor dem Hintergrund eines Tumorprozesses möglich. Zu den häufigsten Ursachen eines Panhypopituitarismus zählen eine vorangegangene Strahlentherapie des Nasopharynx und der Sella turcica sowie neurochirurgische Eingriffe.

Früher klassische Ursachen für Hypopituitarismus wie Tuberkulose und Syphilis sind heute äußerst selten. Hypopituitarismus kann bei chronischem Nierenversagen auftreten. Sie sind jedoch selten, nicht eindeutig ausgeprägt und manifestieren sich meist nur durch eine verminderte Gonadotropinfunktion. Oftmals lässt sich keine spezifische Ursache für Hypopituitarismus identifizieren, sodass der Begriff „idiopathischer Hypopituitarismus“ verwendet wird. In diesen Fällen treten manchmal autosomal oder X-chromosomal-rezessive Varianten des primären Hypopituitarismus auf, aber auch sporadische Fälle sind möglich.

Das Syndrom der „leeren“ Sella turcica wird ebenfalls als Ursache für primären Hypopituitarismus angesehen. Wir halten diese Interpretation jedoch für zu eindeutig. Beim Syndrom der „leeren“ Sella turcica hängen hormonelle Veränderungen in der Regel nicht so sehr von der Hypophyse ab, sondern sind das Ergebnis eines Mangels an stimulierenden Einflüssen des Hypothalamus. Aus unserer Sicht kann Hypopituitarismus bei diesem Syndrom sowohl primärer als auch sekundärer Natur sein.

Die Ursachen des sekundären Hypopituitarismus lassen sich in zwei Gruppen unterteilen, wobei die erste weniger häufig auftritt.

1. Zerstörung des Hypophysenstiels durch ein Trauma (Schädelbasisbruch), bei Kompression durch einen parasellären Tumor oder ein Aneurysma oder bei Beschädigung durch einen neurochirurgischen Eingriff.
2. Schäden am Hypothalamus und anderen Teilen des zentralen Nervensystems.

Tumorursachen für sekundären Hypopituitarismus (primär, metastasiert, Lymphome, Leukämie) sind recht selten, sollten aber zunächst ausgeschlossen werden. Zu berücksichtigen sind auch seltene Erkrankungen wie Sarkoidose, infiltrative Läsionen des Hypothalamus bei Lipiddepositionskrankheit, traumatische Läsionen – schwere Kopfverletzungen; in der Regel bei Patienten mit längerem Koma; toxische Läsionen (Vincristin). Viel häufiger stößt der Arzt auf einen Hypopituitarismus, der durch die vorherige Einnahme hormoneller Medikamente verursacht wurde, vor allem durch eine Langzeitbehandlung mit Glukokortikoiden und Sexualsteroiden sowie durch die Langzeitanwendung oraler Kontrazeptiva.

Es werden idiopathische Formen des sekundären Hypopituitarismus beobachtet, die oft angeboren oder familiär sind und oft die Sekretion von einem oder zwei Hormonen beeinträchtigen, oft vorübergehend. Höchstwahrscheinlich liegt in solchen Fällen, die recht häufig sind, ein konstitutioneller biochemischer Defekt der Hypothalamus-Hypophysen-Region vor, der unter dem Einfluss verschiedener Umwelteinflüsse dekompensiert. Oft kann das klinische Bild des hypothalamischen Hypopituitarismus eine Folge sowohl von akutem als auch von chronischem Stress sein und reversibel sein. Eine der Varianten von chronischem Stress kann der eine oder andere neurotische Zustand sein, der oft mit einer Abnahme des Körpergewichts und anorektischen Reaktionen einhergeht. Bei einer signifikanten Veränderung des Körpergewichts treten in der Regel Anzeichen eines Hypopituitarismus auf. Dies wird auch im kachektischen Stadium der nervösen Anorexie beobachtet. Anzeichen einer hypothalamischen Dysfunktion, die vor Ausbruch der Krankheit vorlagen oder vor einem signifikanten Gewichtsverlust auftraten, sowie die fehlende Wiederherstellung des Menstruationszyklus bei einer Reihe von Patienten nach Normalisierung des Körpergewichts deuten jedoch darauf hin, dass bei nervöser Anorexie einige Manifestationen von Hypopituitarismus nicht mit Gewichtsverlust verbunden sind, sondern eine andere Genese haben. Möglicherweise haben solche Patienten eine konstitutionelle Veranlagung zu einer hypothalamischen Dysfunktion.

Auch Manifestationen eines hypothalamischen Hypopituitarismus bei Adipositas sind nicht ausschließlich mit Übergewicht verbunden. Insbesondere korreliert Amenorrhoe nicht immer mit einer Gewichtszunahme und geht Adipositas oft voraus.

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Pathogenese des Hypopituitarismus

Man unterscheidet zwischen dem primären Hypopituitarismus, der eine Folge des Fehlens oder der Abschwächung der Sekretion von Hormonzellen der Hypophyse ist, und dem sekundären Hypopituitarismus, der durch einen Mangel der stimulierenden Wirkung des Hypothalamus auf die Sekretion von Hypophysenhormonen verursacht wird.

Eine Störung der stimulierenden Wirkung auf die Hypophyse tritt als Folge einer Störung der vaskulären oder neuronalen Verbindungen mit dem Gehirn auf der Ebene des Hypophysenstiels, des Hypothalamus oder der extrahypothalamischen Bereiche des zentralen Nervensystems auf.

Folglich ist beim sekundären Hypopituitarismus die unzureichende Sekretion von Hormonen des Hypophysenvorderlappens die Folge des Fehlens oder einer entsprechenden Abnahme von Freisetzungsfaktoren, und die Abnahme der Sekretion von Hormonen des Hypophysenhinterlappens ist die Folge der fehlenden Synthese und des axonalen Transports der Hormone von ihrem Entstehungsort im vorderen Hypothalamus.

Symptome von Hypopituitarismus

Die Symptome eines Hypopituitarismus sind äußerst vielfältig und reichen von latenten Formen, die praktisch keine klaren klinischen Manifestationen aufweisen, bis hin zu ausgeprägtem Panhypopituitarismus. Im Rahmen des Hypopituitarismus gibt es Formen mit isoliertem Mangel des einen oder anderen Hormons, was sich entsprechend in den klinischen Symptomen widerspiegelt.

Die Symptome eines Panhypopituitarismus sind bedingt durch einen Gonadotropinmangel mit Hypogonadismus, eine Schilddrüseninsuffizienz durch verminderte TSH-Sekretion, einen ACTH-Mangel, der sich in einer verminderten Funktion der Nebennierenrinde äußert, eine verminderte STH-Funktion, die sich in einer gestörten Kohlenhydrattoleranz aufgrund von Hypoinsulinämie und Wachstumsverzögerung bei Kindern äußert, und eine Hypoprolaktinämie, die sich in einem Ausbleiben der postpartalen Laktation äußert.

Alle aufgeführten Manifestationen des Panhypopituitarismus treten gleichzeitig auf. Zunächst ist eine Abnahme der STH-Funktion zu beobachten, gefolgt von Hypogonadismus. Ein Mangel an ACTH und TSH entwickelt sich in späteren Stadien der Erkrankung. Früher glaubte man, dass Kachexie das Hauptsymptom des Panhypopituitarismus sei. Inzwischen ist erwiesen, dass Kachexie nicht nur nicht das Hauptsymptom ist, sondern auch nicht zwangsläufig auftritt.

Es ist zu beachten, dass Panhypopituitarismus vor dem Hintergrund eines normalen und sogar leicht erhöhten Körpergewichts auftreten kann (bei schwerer Kachexie müssen somatische Erkrankungen, Erkrankungen der primären endokrinen Drüsen und bei jungen Patienten nervöse Anorexie ausgeschlossen werden). Das klinische Bild ist durch das senile Aussehen der Patienten gekennzeichnet, der mongolische Charakter des Gesichts fällt auf, die Haut verliert an Turgor, die Haare auf dem Kopf werden früh grau und fallen schnell aus; Schamhaare und Achselhaare sind deutlich reduziert oder verschwinden vollständig. Es werden brüchige Nägel festgestellt, häufig entwickelt sich eine Akrozyanose. Es zeigt sich eine Tendenz zu Bradykarie, vermindertem Blutdruck, Fälle von orthostatischer Hypotonie sind keine Seltenheit.

Bei der Untersuchung der inneren Organe zeigt sich eine Splanchnomykose, sodass Leber und Milz in der Regel nicht abgetastet werden. Die Keimdrüsen und äußeren Genitalien verkümmern bei Patienten beiderlei Geschlechts. Bei Männern verkümmert die Prostata, bei Frauen die Brustdrüsen. Charakteristisch sind Amenorrhoe, Impotenz bei Männern und vermindertes sexuelles Verlangen bei Patienten beiderlei Geschlechts.

Häufig entwickelt sich eine mittelschwere Anämie, meist normozytisch, manchmal aber auch hypochrom oder makrozytisch. Häufig wird eine relative Leukopenie beobachtet. Geistige Behinderung, Apathie und verminderte Motivation sind charakteristisch für Veränderungen im psychischen Bereich. Es wurde eine Tendenz zu hypoglykämischen Reaktionen festgestellt. Im Rahmen eines Panhypopituitarismus zeigt sich häufig das Krankheitsbild eines Diabetes insipidus.

Isolierter ACTH-Mangel manifestiert sich mit Symptomen, die für eine verminderte Nebennierenrindenfunktion charakteristisch sind. Allgemeine Schwäche, orthostatische Hypotonie, Dehydratation, Übelkeit und eine Neigung zu Hypoglykämie treten auf. Bei Patienten mit isoliertem ACTH-Mangel kann Hypoglykämie das einzige Krankheitssymptom sein. Im Gegensatz zur primären Nebennierenunterfunktion ist Hyperpigmentierung äußerst selten. Charakteristisch sind zudem Depigmentierung und eine verminderte Bräunung durch Sonneneinstrahlung. Die ACTH-Sekretion verschwindet in der Regel nicht vollständig, und die entsprechenden Krankheitssymptome zu Beginn der Erkrankung können nur in Zeiten unterschiedlicher Stressbelastung auftreten. Die Libido nimmt ab, Achsel- und Schamhaarausfall tritt auf.

Isolierter Mangel an Schilddrüsen-stimulierendem Hormon (bei TSH-Mangel – sekundäre Hypothyreose, bei initialem Mangel an Thyreotropin-Releasing-Faktor – tertiäre Hypothyreose). Klinische Manifestationen: Hypothyreose-Bild in Form von eingeschränkter Kältetoleranz, Verstopfung, trockener und blasser Haut, verlangsamten Denkprozessen, Bradykarie, Heiserkeit. Echtes Myxödem ist äußerst selten; sowohl eine Zunahme als auch eine Abnahme der Menstruationsblutung sind möglich. Gelegentlich wird ein Pseudohypoparathyreoidismus beobachtet.

Ein isolierter Gonadotropinmangel äußert sich bei Frauen durch Amenorrhoe, Atrophie der Brustdrüsen, trockene Haut, verminderte Vaginalsekretion und verminderte Libido; bei Männern durch Schrumpfung der Hoden, verminderte Libido und Potenz, langsames Haarwachstum in den entsprechenden Körperbereichen, verminderte Muskelkraft und eunuchoides Aussehen.

Ein isolierter Wachstumshormonmangel bei Erwachsenen geht nicht mit signifikanten klinischen Symptomen einher. Es wird lediglich eine beeinträchtigte Kohlenhydrattoleranz festgestellt. Wachstumshormonmangel bei Kindern geht mit Wachstumsverzögerung einher. Klinische Manifestationen einer Fastenhypoglykämie sind in jedem Alter häufig und entwickeln sich bei gleichzeitigem ACTH-Mangel zu einem dauerhaften Syndrom.

Ein isolierter Prolaktinmangel ist durch eine einzige klinische Manifestation gekennzeichnet – das Ausbleiben der Laktation nach der Geburt.

Ein isolierter Mangel an Vasopressin (ADH) ist durch das Krankheitsbild eines Diabetes insipidus gekennzeichnet.

Die Differentialdiagnose wird primär bei einem Hormonmangel durchgeführt, der durch eine primäre Unterfunktion der peripheren endokrinen Drüsen verursacht wird. In diesem Fall sind die Bestimmung der Ausgangswerte der Sekretion eines bestimmten tropischen Hormons sowie die Durchführung von Tests mit Stimulation und Unterdrückung seiner Sekretion sehr wichtig. In jungen Jahren ist die Differentialdiagnose einer nervösen Anorexie sehr wichtig. Nervöse Anorexie ist gekennzeichnet durch das Vorhandensein von dysmorphophoben Erfahrungen und Maßnahmen zur Gewichtsreduktion. Bei nervöser Anorexie sind die Patienten in der Regel über einen längeren Zeitraum aktiv (vor dem Stadium einer schweren Kachexie), zeigen keine asthenischen Beschwerden, sind sehr beweglich, energisch und leistungsfähig. Sie behalten Haare in den Achselhöhlen und im Schambein. Herzklopfen und vermehrtes Schwitzen sind charakteristisch, vegetative Paroxysmen verschiedener Art, einschließlich sympathischer Nebennieren, werden beobachtet. Im Stadium der Kachexie bestehen erhebliche Schwierigkeiten bei der Differentialdiagnose. Eine gründliche Analyse des Krankheitsverlaufs und die Identifizierung ihrer Stadien helfen jedoch bei der Diagnose. In den meisten Fällen ist bei schwerer Kachexie und Ausschluss primärer somatischer Leiden sowie einer Unterfunktion der peripheren endokrinen Drüsen eine Konsultation mit einem Psychiater notwendig.

Behandlung von Hypopituitarismus

Die Taktik des therapeutischen Ansatzes sollte in erster Linie durch die Art des pathologischen Prozesses bestimmt werden, der den primären oder sekundären Hypopituitarismus verursacht hat. Eine Hormonersatztherapie wird nach obligatorischer Konsultation mit Endokrinologen verordnet; sie wird in Abhängigkeit vom klinisch festgestellten Mangel eines bestimmten hypophysären Tropenhormons geplant. So werden im Falle eines ACTH-Mangels Glukokortikoide eingesetzt - Kortison und Hydrocortison. Auch Prednisolon oder Prednison können verwendet werden. Manchmal wird eine Hormonersatztherapie nur in Stressphasen notwendig. Die Frage, ob die Verschreibung einer Glukokortikoidtherapie ratsam ist, wird auf der Grundlage des Ausmaßes der Abnahme des anfänglichen Cortisolspiegels oder im Falle einer Verletzung seiner Stimulationsreaktion entschieden.

Behandlung von Diabetes insipidus. Patienten mit TSH-Mangel sollten wie Patienten mit primärer Hypothyreose behandelt werden. Üblicherweise werden Trijodthyronin und Thyroxin eingesetzt. Die Gabe von TRH kann einen guten therapeutischen Effekt haben. Bei Hypogonadismus wird eine Östrogentherapie eingesetzt.

Ein Wachstumshormonmangel wird nur bei schwerer Wachstumsverzögerung bei Kindern während der Pubertät behandelt, in der Regel mit Somatotropin.

Eine Strahlentherapie kommt nur bei nachgewiesener Tumorentstehung zum Einsatz und ersetzt oder ergänzt die chirurgische Behandlung.

Die Behandlung latenter und benigner Formen des Hypopituitarismus sollte nicht mit einer Hormonersatztherapie beginnen. In der Anfangsphase der Therapie empfiehlt es sich, Wirkstoffe zu verschreiben, die über Neurotransmitter den Spiegel der freisetzenden und hemmenden Faktoren des Hypothalamus beeinflussen und so die Stressverfügbarkeit des Körpers reduzieren. Dies betrifft Wirkstoffe wie Nootropil, Obzidan und Clonidin. Es gibt Berichte über die normalisierende Wirkung von Phenobarbital und Neuroleptika auf das Hypothalamus-Hypophysen-System. Es sollte nicht vergessen werden, dass neurotische Störungen, vor allem ängstlich-depressiver Natur, mit Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen einhergehen können; dies führt manchmal zu einer deutlichen Gewichtsabnahme. In der Regel lassen sich in der Anamnese dieser Patienten Anzeichen einer Hypothalamusinsuffizienz nachweisen. Ein signifikanter Gewichtsverlust und die Entwicklung eines psychopathologischen Syndroms können zur Entwicklung eines vollständigen oder partiellen Hypopituitarismus führen, vor dessen Hintergrund die zugrunde liegende neurotische Erkrankung auftritt. In solchen Fällen sollte die Behandlung nicht mit einer Hormontherapie beginnen, da die Normalisierung psychopathologischer Störungen und die Gewichtszunahme durch die Psychopharmakatherapie zu einer deutlichen Reduktion der Hypopituitarismus-Phänomene führen können. Die Psychopharmakatherapie sollte individuell ausgewählt werden; das Kriterium für die Wahl des Medikaments sollte die Art des psychopathologischen Syndroms sein.