Hypoglykämie

Hypoglykämie, die nicht durch exogene Insulingabe bedingt ist, ist ein seltenes klinisches Syndrom, das durch niedrigen Plasmaglukosespiegel, symptomatische sympathische Stimulation und ZNS-Dysfunktion gekennzeichnet ist. Hypoglykämie kann durch viele Medikamente und Krankheiten verursacht werden. Zur Diagnose sind Blutuntersuchungen bei Vorliegen von Symptomen oder während einer 72-stündigen Fastenzeit erforderlich. Die Behandlung einer Hypoglykämie umfasst die Gabe von Glukose in Kombination mit der Behandlung der zugrundeliegenden Ursache.

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Ursachen Hypoglykämien

Symptomatische Hypoglykämien, die nicht mit einer Diabetesbehandlung in Zusammenhang stehen, sind relativ selten, teilweise aufgrund von Gegenregulationsmechanismen zur Kompensation niedriger Blutzuckerwerte. Glukagon- und Adrenalinspiegel steigen als Reaktion auf eine akute Hypoglykämie an und stellen die erste Abwehrmaßnahme dar. Auch Cortisol- und Wachstumshormonspiegel steigen akut an und spielen eine wichtige Rolle bei der Erholung von einer anhaltenden Hypoglykämie. Die Schwelle für die Freisetzung dieser Hormone ist in der Regel höher als bei symptomatischer Hypoglykämie.

Ursachen für physiologische Hypoglykämien können als reaktiv (postprandial) oder nüchtern, insulinvermittelt oder nicht-insulinvermittelt sowie medikamenteninduziert oder nicht-medikamenteninduziert klassifiziert werden. Zu den insulinvermittelten Ursachen zählen die exogene Gabe von Insulin oder Insulinsekretagoga sowie insulinproduzierende Tumoren (Insulinome).

Eine nützliche praktische Klassifizierung basiert auf dem klinischen Zustand: dem Auftreten von Hypoglykämie bei scheinbar gesunden oder kranken Patienten. Innerhalb dieser Kategorien lassen sich die Ursachen von Hypoglykämie in medikamenteninduzierte und andere Ursachen unterteilen. Eine Pseudohypoglykämie tritt auf, wenn Blutproben langsam in unvorbereiteten Röhrchen verarbeitet werden und Glukose von Zellen wie roten und weißen Blutkörperchen aufgenommen wird (insbesondere wenn deren Anzahl erhöht ist, wie bei Leukämie oder Polyzythämie). Eine künstliche Hypoglykämie ist eine echte Hypoglykämie, die durch die nichttherapeutische Gabe von Insulin oder Sulfonylharnstoffen verursacht wird.

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Symptome Hypoglykämien

Die Stimulation der autonomen Aktivität als Reaktion auf einen niedrigen Plasmaglukosespiegel führt zu vermehrtem Schwitzen, Übelkeit, Angst, Beklemmung, erhöhtem Puls, möglicherweise Hunger und Parästhesien. Eine unzureichende Glukoseversorgung des Gehirns führt zu Kopfschmerzen, verschwommenem oder doppeltem Sehen, Bewusstseinsstörungen, eingeschränkter Sprachfähigkeit, Krampfanfällen und Koma.

Unter kontrollierten Bedingungen beginnen sie bei Plasmaglukosewerten von 60 mg/dl (3,33 mmol/l) oder darunter, und ZNS-Symptome treten bei Werten von 50 mg/dl (2,78 mmol/l) oder darunter auf. Hypoglykämie, deren Symptome deutliche Anzeichen aufweisen, ist jedoch viel häufiger als die Erkrankung selbst. Viele Menschen mit diesen Glukosewerten haben keine Symptome, während viele Menschen mit normalen Glukosewerten die für eine Hypoglykämie typischen Symptome aufweisen.

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Diagnose Hypoglykämien

Grundsätzlich erfordert die Diagnose einer Hypoglykämie die Bestimmung eines niedrigen Glukosespiegels [< 50 mg/dl (< 2,78 mmol/l)] während des Auftretens hypoglykämischer Symptome und die Reaktion der Symptome auf die Glukosegabe. Wenn der Arzt bei Auftreten der Symptome anwesend ist, sollte ein Blutzuckertest durchgeführt werden. Liegt der Glukosespiegel im normalen Bereich, ist eine Hypoglykämie ausgeschlossen, und es sind keine weiteren Tests erforderlich. Bei sehr niedrigem Glukosespiegel können die Messung von Seruminsulin, C-Peptid und Proinsulin im selben Röhrchen helfen, zwischen insulinvermittelter und nicht-insulinabhängiger sowie zwischen künstlicher und physiologischer Hypoglykämie zu unterscheiden, und weitere Tests überflüssig machen. Die Bestimmung des insulinähnlichen Wachstumsfaktors 2 (IGF-2) kann bei der Identifizierung von Nicht-Inselzelltumoren (IGF-2-sezernierenden Tumoren) helfen, eine seltene Ursache von Hypoglykämie.

Ärzte sind jedoch selten vor Ort, wenn Patienten Symptome entwickeln, die auf eine Hypoglykämie hindeuten. Heimblutzuckermessgeräte erkennen Hypoglykämie nicht zuverlässig, und es gibt keine eindeutigen HbA1c-Grenzwerte, die eine anhaltende Hypoglykämie von einer Normoglykämie unterscheiden. Daher basiert der Bedarf an teureren diagnostischen Tests auf der Wahrscheinlichkeit zugrunde liegender Erkrankungen, die eine Hypoglykämie verursachen, sowie auf den klinischen Manifestationen und Komorbiditäten des Patienten.

Der diagnostische Standard ist ein 72-stündiges Fasten unter kontrollierten Bedingungen. Die Patienten trinken nur alkoholfreie, koffeinfreie Getränke, und der Plasmaglukosespiegel wird zu Beginn bei Auftreten von Symptomen sowie alle 4–6 Stunden oder alle 1–2 Stunden gemessen, wenn der Glukosespiegel unter 60 mg/dl (3,3 mmol/l) fällt. Seruminsulin, C-Peptid und Proinsulin sollten während Hypoglykämiephasen gemessen werden, um zwischen endogener und exogener (künstlicher) Hypoglykämie zu unterscheiden. Das Fasten wird nach 72 Stunden beendet, wenn der Patient symptomfrei geblieben ist und der Glukosespiegel im Normbereich liegt, oder früher, wenn der Glukosespiegel unter 45 mg/dl (2,5 mmol/l) lag und Symptome einer Hypoglykämie aufgetreten sind.

Am Ende des Fastens wird β-Hydroxybutyrat gemessen (bei Insulinomen sollte der Spiegel niedrig sein), Serumsulfonylharnstoffe werden gemessen, um eine medikamenteninduzierte Hypoglykämie festzustellen, und nach intravenöser Glukagongabe wird der Plasmaglukosespiegel gemessen, um einen für Insulinome typischen Anstieg festzustellen. Es liegen keine Daten zur Sensitivität, Spezifität und zum prädiktiven Wert der Feststellung einer Hypoglykämie mit diesem Schema vor. Es gibt keinen spezifischen niedrigen Glukosewert, der während eines 72-stündigen Fastens eindeutig eine pathologische Hypoglykämie feststellen würde; Frauen haben niedrigere Nüchternglukosewerte als Männer, und Glukosewerte bis zu 30 mg/dl können ohne Entwicklung charakteristischer Symptome beobachtet werden. Wenn 72 Stunden lang keine symptomatische Glykämie beobachtet wurde, sollte der Patient 30 Minuten lang Sport treiben. Wenn sich danach keine Hypoglykämie entwickelt, ist die Wahrscheinlichkeit eines Insulinoms vollständig ausgeschlossen, und weitere Tests sind nicht angezeigt.

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Behandlung Hypoglykämien

Zur sofortigen Behandlung einer Hypoglykämie gehört die Gabe von Glukose. Patienten, die essen können, können Säfte, Zuckerwasser oder Glukoselösungen trinken, Bonbons oder andere Süßigkeiten essen oder Glukosetabletten kauen, wenn Symptome auftreten. Säuglingen und Kleinkindern kann eine 10%ige Dextroselösung als intravenöse Infusion mit einer Bolusrate von 2 – 5 mg/kg verabreicht werden. Erwachsenen und älteren Kindern, die nicht trinken oder essen können, kann 0,5 (< 20 kg) oder 1 mg Glukagon subkutan oder intramuskulär oder 50 – 100 ml 50%ige Dextroselösung intravenös als Bolus verabreicht werden, mit oder ohne fortlaufende Infusion einer 5-10%igen Dextroselösung in einer zur Linderung der Symptome ausreichenden Menge. Die Wirksamkeit der Glukagonverabreichung hängt von den Glykogenspeichern in der Leber ab; Glukagon hat bei nüchternen Patienten oder während länger anhaltender Hypoglykämiephasen wenig Einfluss auf den Plasmaglukosespiegel.

Die zugrunde liegenden Ursachen der Hypoglykämie sollten ebenfalls behandelt werden. Inselzelltumoren und Nicht-Inselzelltumoren sollten zunächst lokalisiert und dann durch Enukleation oder partielle Pankreatektomie entfernt werden; die 10-Jahres-Rezidivrate beträgt etwa 6 %. Diazoxid und Octreotid können zur Symptomkontrolle eingesetzt werden, während der Patient auf die Operation vorbereitet wird oder wenn eine Operation abgelehnt wird oder unmöglich ist. Die Diagnose einer Inselzellhypertrophie wird meist durch Ausschluss gestellt, wenn nach einem Inselzelltumor gesucht wurde, dieser aber nicht gefunden wurde. Hypoglykämie verursachende Medikamente und Alkohol sollten abgesetzt werden. Erbliche und endokrine Erkrankungen, Leber-, Nieren- und Herzinsuffizienz, Sepsis und Schock sollten ebenfalls behandelt werden.