Granulomatöse Hauterkrankungen: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Granulomatöse Entzündungen basieren auf Immunerkrankungen - hauptsächlich vom Typ der verzögerten Überempfindlichkeit, allergischen und zytotoxischen Reaktionen. Laut AA Yarilin (1999) dient die Entwicklung von Granulomen in der Regel als Indikator für die Unwirksamkeit des Immunschutzes. Das Auftreten von Granulomen während des Entzündungsprozesses ist häufig mit dem Versagen mononukleärer Phagozyten verbunden, die den Erreger nicht verdauen können, sowie mit dessen Persistenz im Gewebe.

Aufgrund der Spezifität der Reaktion des Körpers auf einen bestimmten Erreger wird die granulomatöse Entzündung auch als spezifisch bezeichnet. Sie ist gekennzeichnet durch einen spezifischen Erreger, Veränderung und Polymorphismus der Gewebereaktionen entsprechend dem Zustand des körpereigenen Immunsystems, chronischen wellenförmigen Verlauf, Vorherrschen produktiver granulomatöser Reaktionen und Entwicklung von Koagulationsnekrosen in den Entzündungsherden. Zu den durch spezifische Reaktionen gekennzeichneten Infektionskrankheiten gehören Tuberkulose, Syphilis, Lepra und Sklerom. Der Entzündungsprozess bei diesen Erkrankungen weist wie üblich alle Komponenten auf: Veränderung, Exsudation und Proliferation, aber darüber hinaus eine Reihe spezifischer morphologischer Anzeichen in Form eines Granuloms – einer ziemlich klar abgegrenzten Ansammlung von Histiozyten oder Epithelzellen in der Dermis vor dem Hintergrund einer chronischen entzündlichen Infiltration, oft mit einer Beimischung von riesigen mehrkernigen Zellen.

Epitheloidzellen gehören zu den Makrophagen, enthalten ein granuläres endoplasmatisches Retikulum und synthetisieren RNA, sind aber nur schlecht zur Phagozytose fähig, obwohl sie die Fähigkeit zur Pinozytose kleiner Partikel besitzen. Diese Zellen haben aufgrund der großen Anzahl von Mikrovilli, die in engem Kontakt mit den Mikrovilli benachbarter Zellen stehen, eine unebene Oberfläche, wodurch sie im Granulom eng nebeneinander liegen. Man geht davon aus, dass sich aus mehreren Epitheloidzellen durch die Verschmelzung ihres Zytoplasmas Riesenzellen bilden.

Die Klassifizierung granulomatöser Entzündungen ist äußerst schwierig. Sie basiert in der Regel auf pathogenetischen, immunologischen und morphologischen Kriterien. WL Epstein (1983) unterteilt alle Hautgranulome in Abhängigkeit vom ätiopathogenetischen Faktor in folgende Typen: Fremdkörpergranulom, infektiöses Granulom, Immungranulom, Granulom mit primärer Gewebeschädigung und nicht mit Gewebeschädigung assoziiertes Granulom. O. Reyes-Flores (1986) klassifiziert granulomatöse Entzündungen in Abhängigkeit vom Immunstatus des Organismus. Er unterscheidet zwischen immuninkompetenter granulomatöser Entzündung, granulomatöser Entzündung mit instabiler Immunität und Immunschwäche.

AI Strukov und O.Ya. Kaufman (1989) haben alle Granulome in drei Gruppen unterteilt: nach Ätiologie (infektiös, nicht infektiös, durch Medikamente verursacht, durch Staub verursacht, Granulome um Fremdkörper, mit unbekannter Ätiologie); Histologie (Granulome aus reifen Makrophagen, mit/ohne epitheloide oder riesige, mehrkernige Zellen, mit Nekrose, fibrösen Veränderungen usw.) und Pathogenese (Granulome durch Immunüberempfindlichkeit, nicht-immunbedingte Granulome usw.).

BC Hirsh und WC Johnson (1984) schlugen eine morphologische Klassifikation vor, die den Schweregrad der Gewebereaktion und die Prävalenz des einen oder anderen Zelltyps in diesem Prozess, das Vorhandensein von Eiterung, nekrotischen Veränderungen und Fremdkörpern oder Infektionserregern berücksichtigt. Die Autoren unterscheiden fünf Arten von Granulomen: tuberkuloide (epitheloide Zellen), sarkoide (histiozytäre), Fremdkörpergranulome, nekrobiotische (Palisade) und gemischte Granulome.

Tuberkuloide (epitheloide Zellgranulome) kommen vor allem bei chronischen Infektionen (Tuberkulose, späte Sekundärsyphilis, Aktinomykose, Leishmaniose, Rhinosklerom etc.) vor. Sie bestehen aus Epithelzellen und riesigen mehrkernigen Zellen, wobei Pirogov-Langhans-Zellen überwiegen, aber auch Fremdkörperzellen vorkommen. Charakteristisch für diesen Granulomtyp ist das Vorhandensein einer breiten Infiltrationszone lymphozytärer Elemente um die Epithelzellhaufen.

Das Sarkoidgranulom (histiozytäres Granulom) ist eine Gewebereaktion, die durch das Überwiegen von Histiozyten und mehrkernigen Riesenzellen im Infiltrat gekennzeichnet ist. In typischen Fällen neigen einzelne Granulome nicht dazu, miteinander zu verschmelzen und sind von einem Rand aus einer sehr kleinen Anzahl von Lymphozyten und Fibroblasten umgeben, die in den Granulomen selbst nicht bestimmt sind. Granulome dieser Art entwickeln sich bei Sarkoidose, Zirkoniumimplantation und Tätowierung.

Nekrobiotische (Palisaden-)Granulome finden sich bei anulärem Granulom, Lipoidnekrobiose, rheumatischen Knötchen, Katzenkratzkrankheit und Lymphogranuloma venereum. Nekrobiotische Granulome können unterschiedlicher Genese sein, einige von ihnen gehen mit tiefgreifenden Gefäßveränderungen einher, häufiger primärer Natur (Wegener-Granulomatose). Fremdkörpergranulome spiegeln die Reaktion der Haut auf einen Fremdkörper (exogen oder endogen) wider und sind durch Ansammlungen von Makrophagen und Riesenzellen von Fremdkörpern gekennzeichnet. Gemischte Granulome kombinieren, wie der Name schon sagt, Merkmale verschiedener Granulomtypen.

Die Histogenese der granulomatösen Entzündung wird von D.O. Adams detailliert beschrieben. Dieser Autor hat experimentell nachgewiesen, dass die Entwicklung eines Granuloms von der Art des verursachenden Agens und dem Zustand des Organismus abhängt. In den Anfangsphasen des Prozesses erscheint ein massives Infiltrat junger mononukleärer Phagozyten, das histologisch dem Bild einer chronischen unspezifischen Entzündung ähnelt. Nach einigen Tagen verwandelt sich dieses Infiltrat in ein reifes Granulom, und die Aggregate reifer Makrophagen sind kompakt angeordnet, sie verwandeln sich in Epitheloidzellen und dann in Riesenzellen. Dieser Prozess wird von ultrastrukturellen und histochemischen Veränderungen in mononukleären Phagozyten begleitet. So sind junge mononukleäre Phagozyten relativ kleine Zellen, haben dichte heterochromatische Kerne und spärliches Zytoplasma, das einige Organellen enthält: Mitochondrien, Golgi-Komplex, granuläres und glattes endoplasmatisches Retikulum und Lysosomen. Epitheloidzellen sind größer, haben einen exzentrisch gelegenen euchromatischen Kern und reichlich Zytoplasma, das normalerweise eine große Anzahl von Organellen enthält.

Die histochemische Untersuchung mononukleärer Phagozyten zu Beginn ihrer Entwicklung zeigt peroxidasepositive Granula, die denen von Monozyten ähneln; in etpelioiden Zellen kommt es zu einer fortschreitenden Auflösung primärer peroxidasepositiver Granula und einer Zunahme der Peroxisomenzahl. Im weiteren Verlauf treten in ihnen lysosomale Enzyme wie Beta-Galaktosidase auf. Veränderungen der Kerne von Granulomzellen von kleinen heterochromatischen zu großen euchromatischen gehen üblicherweise mit der Synthese von RNA und DNA einher.

Zusätzlich zu den oben beschriebenen Granulomelementen enthält es unterschiedliche Mengen neutrophiler und eosinophiler Granulozyten, Plasmazellen, T- und B-Lymphozyten. Nekrose wird bei Granulomen sehr häufig beobachtet, insbesondere in Fällen einer hohen Toxizität der Agenzien, die die granulomatöse Entzündung verursacht haben, wie Streptokokken, Silikon, Mycobacterium tuberculosis, Histoplasma. Die Pathogenese der Nekrose bei Granulomen ist nicht genau bekannt, aber es gibt Hinweise auf den Einfluss von Faktoren wie sauren Hydrolasen, neutralen Proteasen und verschiedenen Mediatoren. Außerdem spielen Lymphokine, der Einfluss von Elastase und Kollagenase sowie Gefäßkrämpfe eine wichtige Rolle. Nekrose kann fibrinoid oder käsig sein, manchmal begleitet von Erweichung oder eitrigem Einschmelzen (Abszessbildung). Fremdmaterial oder Pathogene in Granulomen unterliegen dem Abbau, können aber eine Immunreaktion hervorrufen. Werden die Schadstoffe vollständig inaktiviert, bildet sich das Granulom unter Bildung einer oberflächlichen Narbe zurück.

Geschieht dies nicht, können sich die genannten Substanzen im Inneren der Makrophagen befinden und durch eine Faserkapsel vom umgebenden Gewebe getrennt oder sequestriert sein.

Die Entstehung der granulomatösen Entzündung wird durch T-Lymphozyten gesteuert, die das Antigen erkennen, sich in Blastenzellen verwandeln, die andere Zellen und lymphatische Organe informieren können und durch die Produktion biologisch aktiver Substanzen (Interleukin-2, Lymphokine), sogenannter makrophagenaktiver chemotaktischer Faktoren, am Proliferationsprozess teilnehmen.

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