Prävention von Hepatitis B

Die Prävention von Hepatitis B sollte darauf abzielen, Infektionsquellen aktiv zu identifizieren, sowohl natürliche als auch künstliche Infektionswege zu unterbrechen und die Immunität gegen Infektionen durch gezielte Prävention zu erhöhen.

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Unspezifische Prophylaxe der Hepatitis B

Die Neutralisierung der Infektionsquelle wird durch die rechtzeitige Identifizierung aller Patienten und Virusträger und die anschließende Organisation ihrer Behandlung und Beobachtung erreicht, wodurch die Möglichkeit einer Ausbreitung der Krankheit unter den Patienten vollständig ausgeschlossen wird.

Die Frühdiagnostik von Hepatitis B erfolgt nach den oben genannten Grundsätzen. Um Virusträger und Patienten mit latenten Formen einer HBV-Infektion aktiv zu identifizieren, wird empfohlen, Hochrisikogruppen regelmäßig auf Hepatitis-B-Marker zu untersuchen. Dazu gehören vor allem Patienten, die häufige Bluttransfusionen erhalten haben, Patienten mit Hämoblastosen und anderen chronischen Erkrankungen sowie Fachärzte in Hämodialysezentren, Bluttransfusionszentren, Zahnärzten usw. Zu den Hochrisikogruppen sollte auch das nahe Umfeld der Infektionsquelle in Familienherden, Kinderheimen und anderen geschlossenen Kindereinrichtungen gehören.

Bei einem positiven Ergebnis für Hepatitis B-Marker wird eine Notfallmeldung (Formular Nr. 58) an die sanitäre und epidemiologische Station am Wohnort gesendet, alle medizinischen Dokumente des Patienten werden gesondert gekennzeichnet und eine medizinische Überwachung für ihn eingerichtet. Diese Patienten sind verpflichtet, die Regeln der persönlichen Prävention einzuhalten, um eine Ansteckung anderer zu verhindern. Sie können erst nach wiederholten negativen Bluttests auf HBsAg aus dem Register gestrichen werden.

Im Rahmen des Maßnahmensystems zur Neutralisierung der Infektionsquelle kommt einer gründlichen Untersuchung aller Spenderkategorien eine große Bedeutung zu. Bei jeder Blutspende ist eine Blutuntersuchung auf das Vorhandensein von HBsAg und Anti-HB-Core-Antikörpern mittels hochempfindlicher ELISA- oder RIA-Methoden sowie eine Bestimmung der ALT-Aktivität obligatorisch.

Personen, die eine Virushepatitis hatten, Menschen mit chronischen Lebererkrankungen, Personen, die Kontakt zu einem Patienten mit Hepatitis B hatten oder Personen, die in den letzten 6 Monaten Blut- und Blutbestandteiltransfusionen erhalten haben, dürfen nicht spenden. Es ist verboten, Blut und Blutbestandteile von Spendern zu transfusionieren, die nicht auf Hepatitis-B-Marker getestet wurden. Es ist zu beachten, dass die Testung von Spendern mit hochempfindlichen Methoden ihre Gefahr als Infektionsquelle nicht vollständig ausschließt, da bei solchen Personen Antigene des Hepatitis-B-Virus im Lebergewebe nachgewiesen werden können, ohne dass sie im Blut zu finden sind. Deshalb wird zur Erhöhung der Sicherheit von Blutprodukten empfohlen, Spender nicht nur auf HBsAg, sondern auch auf Anti-HBe zu testen. Der Ausschluss von Personen mit Anti-HB, die als latente Träger von HBsAg gelten, von der Spende schließt das Auftreten einer Hepatitis B nach der Transfusion praktisch aus.

Um eine Infektion des Neugeborenen zu verhindern, werden alle Schwangeren zweimal mit hochempfindlichen Methoden auf HBsAg getestet: bei der Anmeldung (8. Schwangerschaftswoche) und zu Beginn des Mutterschaftsurlaubs (32. Woche). Wird HBsAg nachgewiesen, sollte die Frage, ob die Schwangerschaft ausgetragen werden soll, streng individuell entschieden werden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass das Risiko einer intrauterinen Infektion des Fötus bei HBeAg-Belastung besonders hoch ist und bei Nicht-HBsAg-Belastung vernachlässigbar gering ist, selbst bei hohen HBsAg-Konzentrationen. Bei einer Geburt per Kaiserschnitt ist das Infektionsrisiko des Kindes deutlich reduziert.

Um eine Hepatitis-B-Infektion bei schwangeren Frauen, die an HBV erkrankt oder Träger von HBV sind, zu verhindern, müssen sie in spezialisierten Abteilungen (Stationen) von Entbindungskliniken und feldscherischen Geburtshilfestationen stationiert werden, wo ein strenges Anti-Epidemie-Regime gewährleistet sein muss.

Die Unterbrechung der Infektionsübertragungswege wird durch die Verwendung einzelner Spritzen, Nadeln, Skarifizierer, Sonden, Katheter, Bluttransfusionssysteme und anderer medizinischer Instrumente und Geräte erreicht, die bei Verfahren verwendet werden, bei denen die Integrität der Haut und der Schleimhäute beschädigt wird.

Wenn eine Wiederverwendung erforderlich ist, müssen alle medizinischen Instrumente und Geräte nach jedem Gebrauch gründlich gereinigt und sterilisiert werden.

Die Qualität der Instrumentenreinigung wird mittels Benzidin- oder Amidopyrin-Test bestimmt. Dieser ermöglicht den Nachweis von Blutspuren. Bei positivem Testergebnis werden die Instrumente wiederaufbereitet.

Die Sterilisation gewaschener Instrumente kann durch 30-minütiges Kochen ab dem Zeitpunkt des Kochens oder 30-minütiges Autoklavieren bei einem Druck von 1,5 atm oder in einer Trockenwärmekammer bei einer Temperatur von 160 ° C für 1 Stunde erfolgen. Derzeit wird die Sterilisation medizinischer Instrumente in zentralen Sterilisationsabteilungen (CSD) durchgeführt, die in allen medizinischen und präventiven Einrichtungen eingerichtet sind und unter der Kontrolle der sanitären und epidemiologischen Bezirksstationen sowie der Verwaltung medizinischer Einrichtungen arbeiten.

Die strikte Einhaltung der Indikationen zur Hämotherapie ist für die Prävention einer Hepatitis nach Transfusionen von großer Bedeutung. Die Transfusion von konserviertem Blut und seinen Bestandteilen (Erythrozytenmasse, Plasma, Antithrombin, Konzentrate VII, VIII) erfolgt nur bei lebenswichtigen Indikationen, die sich in der Anamnese widerspiegeln sollten.

Überall muss auf die Transfusion von Blutersatzmitteln oder in extremen Fällen auf Blutbestandteile (Albumin, speziell gewaschene Erythrozyten, Protein, Plasma) umgestiegen werden. Dies liegt daran, dass beispielsweise das Plasmapasteurisierungssystem (60 °C, 10 h) zwar keine vollständige Inaktivierung des Hepatitis-B-Virus garantiert, aber dennoch das Infektionsrisiko senkt; das Infektionsrisiko bei der Transfusion von Albumin und Protein ist sogar noch geringer, und das Infektionsrisiko bei der Transfusion von Immunglobulinen ist vernachlässigbar.

Zur Vorbeugung von Hepatitis B sind folgende Maßnahmen wichtig: Transfusion von Blut oder Blutbestandteilen aus einer Ampulle an einen Empfänger, Direkttransfusion von den Eltern oder von einem Spender, der unmittelbar vor der Blutspende auf das Vorhandensein von HBsAg getestet wurde, Verwendung von Autotransfusionen mit vorheriger Aufbereitung des Eigenbluts des Patienten vor der Operation usw.

In Abteilungen mit hohem Risiko für eine Hepatitis-B-Infektion (Hämodialysezentren, Reanimationseinheiten, Intensivstationen, Verbrennungszentren, onkologische Krankenhäuser, hämatologische Abteilungen usw.) wird die Hepatitis-B-Prävention durch die strengste Umsetzung von Anti-Epidemie-Maßnahmen erreicht, einschließlich der weit verbreiteten Verwendung von Einweginstrumenten, der Zuordnung jedes Geräts zu einer festen Patientengruppe, der gründlichen Reinigung komplexer medizinischer Geräte von Blut, der maximalen Isolierung der Patienten, der Beschränkung parenteraler Eingriffe usw. In all diesen Fällen wird der HBsAg-Nachweis mit hochempfindlichen Methoden und mindestens einmal im Monat durchgeführt.

Um berufsbedingte Infektionen zu vermeiden, müssen alle Fachkräfte beim Kontakt mit Blut Einweg-Gummihandschuhe tragen und die Regeln der persönlichen Hygiene strikt einhalten.

Um die Ausbreitung der Infektion in Familien von Patienten und HBV-Trägern zu verhindern, wird eine routinemäßige Desinfektion durchgeführt, persönliche Hygieneartikel (Zahnbürsten, Handtücher, Bettwäsche, Waschlappen, Kämme, Rasierzubehör usw.) werden streng individualisiert. Alle Familienmitglieder werden über die Bedingungen, unter denen eine Infektion auftreten kann, und über die Notwendigkeit der Einhaltung der persönlichen Hygieneregeln informiert. Für Familienmitglieder von Patienten mit chronischer Hepatitis B und HBsAg-Trägern wird eine ärztliche Überwachung eingerichtet.

Spezifische Prophylaxe der Hepatitis B

Eine gezielte Prävention wird durch die passive und aktive Immunisierung von Kindern mit hohem Infektionsrisiko erreicht.

Passive Immunisierung

Zur passiven Immunisierung wird spezifisches Immunglobulin mit einem hohen Titer an Antikörpern gegen HBsAg verwendet (Titer in der passiven Hämagglutinationsreaktion 1/100.000 - 1/200.000). Als Ausgangsmaterial für die Herstellung eines solchen Immunglobulins wird üblicherweise Plasma von Spendern verwendet, in deren Blut Anti-HBs in hohem Titer nachgewiesen wird. Eine Immunglobulinprophylaxe wird empfohlen:

• Kinder von Müttern, die Trägerinnen von HBsAg sind oder in den letzten Monaten der Schwangerschaft an akuter Hepatitis B erkrankt sind (Immunglobulin wird unmittelbar nach der Geburt und dann erneut nach 1, 3 und 6 Monaten verabreicht);
• nachdem virushaltiges Material in den Körper gelangt ist (Transfusion von Blut oder Blutbestandteilen von einem Patienten mit Hepatitis B oder einem HBV-Träger, versehentliche Schnitte, Injektionen mit Verdacht auf Kontamination mit virushaltigem Material usw.). In diesen Fällen wird Immunglobulin in den ersten Stunden nach der vermuteten Infektion und nach 1 Monat verabreicht;
• bei längerer Infektionsgefahr (Patienten in Hämodialysezentren, Patienten mit Hämoblastosen etc.) – wiederholt in unterschiedlichen Abständen (nach 1-3 Monaten oder alle 4-6 Monate).

Die Wirksamkeit der passiven Immunisierung hängt in erster Linie vom Zeitpunkt der Immunglobulinverabreichung ab. Bei Verabreichung unmittelbar nach der Infektion erreicht die prophylaktische Wirkung 90 %, innerhalb von 2 Tagen 50–70 %, und nach 5 Tagen ist die Immunglobulinprophylaxe praktisch wirkungslos. Bei intramuskulärer Verabreichung von Immunglobulin wird die maximale Anti-HBs-Konzentration im Blut nach 2–5 Tagen erreicht. Für eine schnellstmögliche Schutzwirkung können Sie auf die intravenöse Verabreichung von Immunglobulin zurückgreifen.

Es ist auch wichtig zu berücksichtigen, dass die Eliminationsdauer von Immunglobulin 2 bis 6 Monate beträgt, eine zuverlässige Schutzwirkung jedoch erst im ersten Monat nach der Verabreichung gewährleistet ist. Um eine verlängerte Wirkung zu erzielen, ist daher eine erneute Verabreichung erforderlich. Darüber hinaus wird die Wirkung der Anwendung von Immunglobulin nur bei einer niedrigen infektiösen HBV-Dosis beobachtet. Bei massiven Infektionen (Bluttransfusion, Plasma usw.) ist eine Immunglobulinprophylaxe wirkungslos.

Es wurde offensichtlich, dass das Hepatitis-B-Problem nur durch Massenimpfungen gelöst werden konnte.

Eigenschaften von Hepatitis-B-Impfstoffen

Es gibt zwei Arten von Hepatitis-B-Impfstoffen.

1. Inaktivierte Impfstoffe aus dem Plasma von HBsAg-Trägern, die 20 μg HBsAg (Protein) pro Dosis (1 ml) enthalten. Diese Impfstoffe werden derzeit nicht verwendet.
2. Rekombinante Impfstoffe, bei deren Herstellung die für die Produktion von HBsAg verantwortliche Genuntereinheit des Hepatitis-B-Virus mittels rekombinanter Technologie in Hefe- oder andere Zellen eingefügt wird. Nach Abschluss der Hefekultivierung wird das produzierte Protein (HBsAg) einer gründlichen Reinigung von Hefeproteinen unterzogen. Aluminiumhydroxid dient als Sorbens, Thimerosal als Konservierungsmittel.

In Russland wurde ein rekombinanter Impfstoff gegen Hepatitis B entwickelt und seine Produktion bei der Aktiengesellschaft „Combiotech“ angesiedelt. Die Entwicklung des ersten inländischen rekombinanten Hefe-Impfstoffs gegen Hepatitis B wurde 1992 abgeschlossen und nach einem vollständigen Zyklus staatlicher Tests am Staatlichen Institut für Haut- und Blutkrankheiten von LA Tarasevich in das staatliche Arzneimittelregister aufgenommen. Der Impfstoff ist in 1-ml-Fläschchen mit 20 µg HBsAg (Erwachsenendosis) und 0,5-ml-Fläschchen mit 10 µg HBsAg (Kinderdosis) erhältlich. Das Konservierungsmittel ist 0,005 % Thimerosal. Die Haltbarkeit des Impfstoffs beträgt 3 Jahre. Die Eigenschaften des Impfstoffs erfüllen die Anforderungen der WHO und stehen den auf dem russischen Markt zugelassenen ausländischen Analoga in nichts nach.

Kürzlich wurden zwei weitere inländische Impfstoffe gegen Hepatitis B registriert:

• rekombinanter DNA-Impfstoff gegen Hepatitis B, hergestellt vom Föderalen Staatlichen Einheitsunternehmen „Wissenschaftliche und Produktionsvereinigung Virion“ (Tomsk);
• Regevak B, hergestellt von ZAO "Medical and Technological Holding",

Darüber hinaus wurden mehrere ausländische Impfstoffpräparate registriert:

• Engerix B, hergestellt von GlaxoSmithKline (Belgien);
• Euvax B-Impfstoff (Südkorea);
• Hepatitis B-Impfstoff, rekombinanter HB VAX II, hergestellt von Merck Sharp & Dohme (USA);
• Shanvak-V-Impfstoff von Shanta-Biotechnologies PVTLTD (Indien).

In den letzten Jahren wurden in Russland neue assoziierte Impfstoffe entwickelt und zugelassen: ein Kombinationsimpfstoff gegen Hepatitis B, Diphtherie und Tetanus (Bubo-M), ein Kombinationsimpfstoff gegen Hepatitis A und B, ein Kombinationsimpfstoff gegen Hepatitis B, Diphtherie, Tetanus und Keuchhusten (Bubo-Kok).

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Impfpläne gegen Hepatitis B

Zur Ausbildung einer starken Immunität sind drei Impfdosen erforderlich. Die ersten beiden Injektionen gelten als Initialdosen, die dritte dient der Steigerung der Antikörperproduktion. Der Impfplan kann stark variieren; die zweite Injektion erfolgt üblicherweise 1 Monat nach der ersten, die dritte 3 bis 6 Monate nach der zweiten. In manchen Fällen kann ein beschleunigter Impfplan verwendet werden, beispielsweise nach dem Impfplan 0-1-2 Monate oder 0-2-4 Monate. In diesem Fall bildet sich bei einer größeren Patientenzahl früher ein schützender Antikörperspiegel. Bei Impfplänen mit einem längeren Abstand zwischen der zweiten und dritten Injektion (z. B. 0-1-6 oder 0-1-12 Monate) kommt es bei der gleichen Patientenzahl zur Serokonversion, der Antikörpertiter ist jedoch höher als bei beschleunigten Impfplänen. Die Impfstoffdosis wird altersabhängig und unter Berücksichtigung des verwendeten Medikaments berechnet.

In vielen Ländern ist die Hepatitis-B-Impfung im Impfplan enthalten und beginnt unmittelbar nach der Geburt. Sie wird gemäß dem Impfplan für 0-1-6 Monate durchgeführt. In einigen Ländern wird die Impfung nur bei Risikogruppen durchgeführt (Mitarbeiter des Gesundheitswesens, hauptsächlich Chirurgen, Zahnärzte, Geburtshelfer, Mitarbeiter von Bluttransfusionsdiensten, Patienten, die sich einer Hämodialyse unterziehen oder häufig Blutprodukte erhalten usw.). Kinder von Müttern, die Träger des Hepatitis-B-Virus sind, unterliegen einer Impfpflicht. In diesen Fällen wird empfohlen, unmittelbar nach der Geburt (spätestens 48 Stunden) 0,5 ml Immunglobulin gegen das Hepatitis-B-Virus zu verabreichen (in den letzten Jahren nicht obligatorisch) und mit der dreimaligen Immunisierung mit dem Impfstoff gemäß dem Impfplan für 0-1-6 Monate zu beginnen.

Der Hepatitis-B-Impfstoff wird ausschließlich intramuskulär verabreicht; bei Erwachsenen und älteren Kindern sollte er in den Deltamuskel verabreicht werden; bei Kleinkindern und Neugeborenen ist eine Verabreichung in den vorderen seitlichen Teil des Oberschenkels vorzuziehen. Injektionen des Impfstoffs in die Gesäßregion sind aufgrund einer Schwächung des Immunsystems unerwünscht.

Derzeit werden Neugeborene aus Risikogruppen gemäß dem nationalen Kalender nach dem Zeitplan 0-1-2-12 Lebensmonate geimpft.

Kinder, die nicht zu den Risikogruppen gehören, werden nach dem 0-3-6-Schema gegen Hepatitis B geimpft (die erste Dosis wird zu Beginn der Impfung verabreicht, die zweite Dosis wird 3 Monate nach der ersten Impfung verabreicht und die dritte Dosis wird 6 Monate nach Beginn der Immunisierung verabreicht).

Immunität nach der Impfung

Laut unserer Klinik kam es bei 95,6 % der Neugeborenen, die in den ersten 24 Lebensstunden mit dem rekombinanten Impfstoff Engerix B nach dem Impfschema 0-1-2 Monate mit Auffrischungsimpfung nach 12 Monaten geimpft wurden, zu einer Serokonversion. Dabei betrug der Anti-HB-Spiegel nach der dritten Dosis 1650 + 395 IU/l und vor der Auffrischungsimpfung 354 + 142 IU/l. Nach Einführung der Auffrischungsdosis stieg der Antikörperspiegel um das Zehnfache oder mehr. Einen Monat nach Abschluss der Engerix B-Impfserie wurden bei 92,3 – 92,7 % der geimpften Säuglinge, Mitarbeiter im Gesundheitswesen, Studenten usw. in verschiedenen Gruppen (Neugeborene, Mitarbeiter im Gesundheitswesen, Studenten usw.) schützende Antikörpertiter nachgewiesen. Nach einem Jahr sinken die Antikörpertiter, der Schutz bleibt aber bei 79,1 – 90 % der geimpften Säuglinge bestehen.

Der Impfwirksamkeitsindex lag zwischen 7,8 und 18,1, bei Patienten in den Hämodialyseabteilungen betrug er jedoch nur 2,4.

Basierend auf den allgemeinen Erfahrungen mit dem Impfstoff Engerix B in 40 Ländern kam die WHO zu dem Schluss, dass die Serokonversionsrate nach drei Dosen des Impfschemas 0-1-2 oder 0-1-6 Monate nahezu 100 % beträgt. Die dritte Dosis nach zwei Monaten führt im Vergleich zur dritten Dosis nach sechs Monaten zu einem weniger signifikanten Anstieg der Antikörpertiter. Daher kann das Impfschema 0-1-6 Monate für Routineimpfungen empfohlen werden, während das Impfschema 0-1-2 Monate dann empfohlen wird, wenn schnell eine ausreichende Immunität erreicht werden muss. Zukünftig können diese Kinder durch eine Auffrischungsimpfung nach 12 Monaten einen zuverlässigeren Antikörperspiegel erreichen.

Die Frage nach der Dauer der Immunität nach der Impfung ist schwieriger zu beantworten. Den meisten Literaturquellen zufolge sinkt der Antikörperspiegel nach dreifacher Impfung in den ersten 12 Monaten nach der Impfung rapide ab, danach verlangsamt sich der Abfall. Die meisten Autoren neigen zu der Annahme, dass eine erneute Impfung von Patienten mit hohen Serokonversionsraten (über 100 IE/Tag) höchstwahrscheinlich nicht erforderlich ist. Gleichzeitig wird vermutet, dass das immunologische Gedächtnis des Körpers ein ebenso zuverlässiger Schutz vor einer HBV-Infektion bietet wie die regelmäßige Verabreichung von Erhaltungsdosen des Impfstoffs. Das britische Gesundheitsministerium ist der Ansicht, dass bis zur endgültigen Klärung der Frage nach der Dauer der Immunität nach der Impfung eine erneute Impfung von Patienten mit einem Schutzniveau unter 100 IE/l als angemessen erachtet werden sollte.

Impfreaktionen und Komplikationen nach Hepatitis B-Impfung

Rekombinante Impfstoffe gegen Hepatitis B sind niedrigreaktogen. Nur bei wenigen Patienten kommt es zu einer Reaktion an der Injektionsstelle (leichte Hyperämie, seltener Ödeme) oder einer Allgemeinreaktion in Form einer kurzfristigen Erhöhung der Körpertemperatur auf 37,5–38,5 °C.

Als Reaktion auf die Einführung ausländischer rekombinanter Impfstoffe (Engerix B usw.) treten bei insgesamt 16,7 % der Geimpften lokale Reaktionen (Schmerzen, Überempfindlichkeit, Juckreiz, Erythem, Ekchymose, Schwellung, Knötchenbildung) auf; unter den allgemeinen Reaktionen wird Asthenie bei 4,2 %, Unwohlsein bei 1,2, erhöhte Körpertemperatur bei 3,2, Übelkeit bei 1,8, Durchfall bei 1,1 und Kopfschmerzen bei 4,1 % festgestellt; vermehrtes Schwitzen, Schüttelfrost, Hypotonie, Quincke-Ödem, verminderter Appetit, Arthralgie, Myalgie usw. sind ebenfalls möglich.

Ähnliche Nebenwirkungen werden bei der Einführung des heimischen Impfstoffs Kombitekh beschrieben. Alle diese Reaktionen beeinträchtigen die Gesundheit nicht wesentlich, sind kurzfristig und werden höchstwahrscheinlich durch das Vorhandensein von Hefeproteinverunreinigungen in rekombinanten Impfstoffen verursacht.

Vorsichtsmaßnahmen und Kontraindikationen für die Hepatitis B-Impfung

Es gibt keine dauerhaften Kontraindikationen für eine Impfung gegen Hepatitis B. Bei Personen mit Überempfindlichkeit gegen einen Bestandteil des Impfstoffs (zum Beispiel Bäckerhefeprotein) sowie beim Vorliegen einer schweren Infektionskrankheit sollte die Impfung jedoch verschoben oder abgesagt werden.

Die Impfung gegen Hepatitis B sollte bei Patienten mit schwerer Herz-Kreislauf-Insuffizienz sowie bei Patienten mit chronischen Nieren-, Leber- und ZNS-Erkrankungen mit Vorsicht durchgeführt werden. Solche Erkrankungen stellen jedoch keine Kontraindikation für die Verabreichung rekombinanter Impfstoffe dar. Wenn man bedenkt, dass diese Patienten bei verschiedenen parenteralen Manipulationen während der Untersuchung und Behandlung besonders häufig mit Hepatitis B infiziert werden, ist es offensichtlich, dass sie zuerst geimpft werden sollten.

Es muss berücksichtigt werden, dass bei Patienten mit Immunschwächezuständen (bösartige Neubildungen, Hämoblastosen, angeborene und erworbene Immunschwächen usw.) und bei Patienten, die sich einer immunsuppressiven Therapie unterziehen, eine Erhöhung der Impfhäufigkeit erforderlich ist, um eine intensive Immunität aufzubauen (Schema 0-1-3-6-12 Monate).

Eine Impfung bei schwangeren Frauen sollte nur durchgeführt werden, wenn der potenzielle Nutzen das mögliche Risiko für den Fötus rechtfertigt.

Zur Kombination der Hepatitis-B-Impfung mit anderen Impfstoffen

Die Einführung des russischen Hepatitis-B-Impfprogramms ab der Neugeborenenperiode wirft für jeden Kinderarzt unweigerlich die Frage nach einer Kombination des Impfstoffs mit anderen Impfstoffen auf, vor allem mit dem BCG-Impfstoff. Aus wissenschaftlicher Sicht sind Bedenken hinsichtlich der Unverträglichkeit dieser Impfstoffe völlig unbegründet, da bekannt ist, dass eine Erhöhung des Schutzniveaus bei der Verabreichung des BCG-Impfstoffs durch die Ausbildung einer zellulären Immunität vom Typ einer Impfallergie erreicht wird, während bei der Verabreichung des Hepatitis-B-Impfstoffs eine humorale Immunität entsteht.

Studien zeigen, dass bei Verabreichung des rekombinanten Hefeimpfstoffs Engerix B in den ersten 24–48 Lebensstunden und einer Tuberkuloseimpfung am 4.–7. Tag keine unerwünschten Wechselwirkungen beobachtet werden. Gleichzeitig entwickelten 95,6 % der Kinder eine schützende Immunität gegen Hepatitis B, und der Schutz vor Tuberkulose nahm nicht merklich ab. Dies lässt sich an der stabilen Tuberkulose-Inzidenz nach Beginn der Massenimpfung gegen Hepatitis B ablesen.

Andererseits ist die Einführung des Hepatitis-B-Impfstoffs unmittelbar nach der Geburt eines Kindes nur dann gerechtfertigt, wenn ein hohes Infektionsrisiko für das Kind während der Geburt oder unmittelbar nach der Geburt besteht, d. h. bei Kindern von Müttern, die Träger des Hepatitis-B-Virus sind oder an Hepatitis B erkrankt sind, sowie in Regionen mit einer hohen Verbreitung der HB-Virusinfektion. Dies sind in erster Linie Regionen Sibiriens, des Fernen Ostens, der Republik Tuwa, Kalmückien usw.

Theoretisch kann man natürlich davon ausgehen, dass die Impfung von Neugeborenen auf spätere Lebensabschnitte verschoben werden kann, wenn eine Schwangere keine Hepatitis-B-Marker (HBsAg, Anti-HBcor) aufweist. Bei diesem Ansatz kann jedoch nicht garantiert werden, dass es in der postnatalen Phase nicht zu einer Infektion kommt: in einer Entbindungsklinik, in der Abteilung für Neugeborenenpathologie usw. Deshalb muss in Regionen mit hoher HBsAg-Belastung die Impfung unbedingt unmittelbar nach der Geburt beginnen, unabhängig davon, ob bei der Mutter Hepatitis-B-Marker nachgewiesen werden oder nicht.

Kinder aus Familien mit einem HBsAg-Träger oder einem Patienten mit Hepatitis B unterliegen ebenfalls einer vorrangigen Impfung gegen Hepatitis B. Untersuchungen zufolge finden sich in Familien mit einer Infektionsquelle bei 90 % der Mütter, 78,4 % der Väter und 78,3 % der Kinder Marker einer HBV-Infektion. Ein ähnliches Muster lässt sich in Waisenhäusern und Internaten beobachten, d. h. in Einrichtungen mit engem Kontakt und hoher Wahrscheinlichkeit einer Übertragung der Infektion über den sogenannten Kontaktweg, durch Mikrotraumata, Haushaltsgegenstände usw. Es ist besser, mit der Impfung seronegativer Kinder in solchen Herden nach einer Massenuntersuchung der Kinder auf Hepatitis B-Marker zu beginnen. Wenn es aus irgendeinem Grund nicht möglich ist, Hepatitis B-Marker zu bestimmen, kann die Impfung durchgeführt werden, ohne auf die Untersuchungsergebnisse zu warten. Gleichzeitig sollten die negativen Folgen der Verabreichung des Impfstoffs an Kinder (und Erwachsene) mit postinfektiöser Immunität oder sogar einer aktiven Infektion nicht übertrieben werden. Die Einführung einer zusätzlichen Dosis eines immunisierenden Antigens in Form eines rekombinanten Impfstoffs sollte eher als positiver denn als negativer Faktor angesehen werden, da bekannt ist, dass eine zusätzliche Dosis eines immunisierenden Antigens eine verstärkende Wirkung hat und Nebenwirkungen praktisch nicht auftreten.

Aus diesem Grund wird versucht, chronische Hepatitis B oder HBsAg-Belastung durch die Verabreichung eines Hepatitis B-Impfstoffs zu behandeln. Laut amerikanischen Kinderärzten kann die Bestimmung von Hepatitis B-Markern teurer sein als die Impfung selbst, da von der Einführung des Impfstoffs nur ein positiver Effekt zu erwarten ist; es ist sinnvoller, ohne vorherige teure Labortests zu impfen.

Die Verordnung des Gesundheitsministeriums „Zur Einführung präventiver Impfungen gegen Hepatitis B“ sieht eine obligatorische Impfung für Patienten vor, die regelmäßig Blut und Blutprodukte erhalten, sowie für Patienten unter Hämodialyse. Die Impfung sollte in diesen Fällen viermal nach dem Schema 0-1-2-6 Monate durchgeführt werden, während für Patienten unter Hämodialyse die Impfdosen verdoppelt werden.

Impfung von Kindern gegen Hepatitis B mit onkohämatologischen Erkrankungen

Bekanntlich infizieren sich Patienten mit Hämoblastosen, soliden Tumoren und Hämophilie während der Behandlung besonders häufig mit dem Hepatitis-B-Virus.

Forschungsdaten zufolge werden bei einer einzigen Screeninguntersuchung Hepatitis-B-Marker bei 60,2 % der Patienten mit Hämoblastosen, bei 36,5 % der Patienten mit soliden Tumoren, bei 85,2 % der Patienten mit Hämophilie und nur bei 6 % der Patienten mit akuter Darminfektion nachgewiesen, sowie bei Kindern aus Familien, die zu Hause bleiben - in 4,3 % der Fälle. Es scheint, dass Patienten mit Hämoblastosen, soliden Tumoren und Hämophilie zuerst geimpft werden sollten, aber es ist bekannt, dass bei Immunschwäche die Entwicklung der Immunität gegen die Einführung des Impfstoffs deutlich verlangsamt ist oder der schützende Antikörperspiegel gar nicht gebildet wird. Unsere Daten bestätigen den geringen Schutz als Reaktion auf die Einführung des Hepatitis-B-Impfstoffs bei Patienten mit Hämoblastosen, aber angesichts des zu hohen Infektionsrisikos und der Folgen einer Infektion mit dem Hepatitis-B-Virus wird empfohlen, unmittelbar nach der Krebsdiagnose gegen Hepatitis B zu impfen. Die Impfung solcher Patienten sollte bis zum Auftreten einer schützenden Immunität gemäß folgendem Schema durchgeführt werden: 0-1-3-6-12 oder 0-1-2-3-6-12 Monate.