Hepatitis A - Diagnose

Die Diagnose einer Hepatitis A basiert auf klinischen, epidemiologischen und Labordaten. Der Informationsgehalt dieser Komponenten ist unterschiedlich. Klinische Symptome können als unterstützend, epidemiologische als suggestiv eingestuft werden, während die Ergebnisse von Laboruntersuchungen in allen Stadien der Erkrankung von entscheidender Bedeutung sind.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Labordiagnostik der Hepatitis A

Labordiagnostikmethoden für Hepatitis A werden in spezifische und unspezifische Methoden unterteilt. Spezifische Methoden basieren auf der Identifizierung des Erregers, seiner Antigene oder Antikörper.

Zum Nachweis des Hepatitis-A-Virus werden üblicherweise die Immunelektronenmikroskopie (IEM) und ihre verschiedenen Modifikationen sowie Immunfluoreszenz (IF), Radioimmunoassay (RIA), Enzymimmunoassay (ELISA) und andere Methoden eingesetzt. Das Hepatitis-A-Virus-Antigen wird 7–10 Tage vor Auftreten klinischer Symptome und in den ersten Krankheitstagen im Stuhl von Patienten nachgewiesen, was zur Frühdiagnose genutzt werden kann. Aufgrund des hohen Arbeitsaufwands haben sich die Methoden zum Nachweis des Virus und seines Antigens in der Praxis jedoch nicht durchgesetzt.

Die spezifische Diagnostik der Hepatitis A basiert derzeit ausschließlich auf der Bestimmung von Antikörpern gegen das Virus der Klasse IgM (Anti-HAV-IgM) und IgG (Anti-HAV-IgG) mittels Radioimmunoassay oder ELISA. Beide Methoden sind hochsensitiv und spezifisch.

Zu Beginn der Erkrankung erscheinen IgM-Antikörper (Anti-HAV-IgM) im Blut. Ihre Synthese beginnt bereits vor dem Auftreten der ersten klinischen Symptome und steigt in der akuten Phase der Erkrankung an. Anschließend sinkt der Antikörpertiter allmählich, und Anti-HAV-IgM verschwinden 6–8 Monate nach Krankheitsbeginn aus dem Kreislauf. Anti-HAV-IgM finden sich bei allen Patienten mit Hepatitis A, unabhängig vom Schweregrad der Erkrankung, einschließlich aller latenten, anikterischen und inapparenten Formen. Die Synthese von IgG-Antikörpern (Anti-HAV-IgG) beginnt in einem späteren Stadium der Erkrankung, in der Regel 2–3 Wochen nach Krankheitsbeginn. Ihr Titer steigt langsamer an und erreicht im 5.–6. Monat der Rekonvaleszenz ein Maximum. Deshalb werden zur Diagnose von Hepatitis A in allen Stadien ausschließlich Anti-HAV-IgM verwendet. Der diagnostische Wert von IgG-Antikörpern kann nur bei einem Anstieg des Titers im Krankheitsverlauf angenommen werden.

Antikörper gegen HAV der Klasse IgG werden nach manifester oder latenter Hepatitis A über einen unbegrenzt langen Zeitraum im Blut nachgewiesen, was uns erlaubt, den Zustand der Immunstruktur der Bevölkerung und ihren Schutz gegen Hepatitis A zu beurteilen.

Unspezifische Methoden sind von großer Bedeutung für die Beurteilung der Prozessaktivität, des Schweregrads, der Verlaufscharakteristika und der Prognose. Unter den zahlreichen zu diesem Zweck vorgeschlagenen Laboruntersuchungen ist die Bestimmung der Aktivität hepatozellulärer Enzyme, der Pigmentstoffwechselindizes und der Proteinsynthesefunktion der Leber von entscheidender Bedeutung.

Indikatoren der Leberzellenzymaktivität nehmen einen zentralen Platz in der gesamten unspezifischen Diagnostik der Virushepatitis ein. Die Ergebnisse der Enzymaktivitätsbestimmung können als eine Art „enzymologische Punktion“ der Leber angesehen werden. Unter den zahlreichen in der Hepatologie verwendeten Enzymtests sind die Bestimmungen der Aktivität von ALT, AST, F-1-FA, Sorbitoldehydrogenase, Glutamatdehydrogenase, Urocaninase und einigen anderen am weitesten verbreitet.

Eine erhöhte Transferasenaktivität wird in der akuten Phase einer typischen Hepatitis A in 100 % der Fälle beobachtet, bei anikterischen Formen in 94 % und bei latenten Formen in 80 %. Die ALT-Aktivität steigt stärker an als die AST-Aktivität, daher beträgt das AST/ALT-Verhältnis in der akuten Phase der Hepatitis A weniger als eins. Mit fortschreitender Genesung nimmt die Transferasenaktivität ab, wobei sich das AST/ALT-Verhältnis eins nähert. Während einer Exazerbation steigt die Transferasenaktivität einige Tage vor den klinischen Manifestationen einer Exazerbation wieder an. Bei protrahierten Formen bleibt die Transferasenaktivität während der gesamten Krankheitsdauer erhöht.

Bei der hohen Sensitivität des Transaminasetests ist dessen Unspezifität für Virushepatitis zu beachten. Eine hohe Transaminaseaktivität wird bei Myokardinfarkt, Leberkarzinom und Pankreaserkrankungen beobachtet. Ein leichter Aktivitätsanstieg kann bei akuten respiratorischen Virusinfektionen, Lungenentzündung, Gastroenteritis, infektiöser Mononukleose, Hepatocholezystitis usw. beobachtet werden. Allerdings wird nur bei Virushepatitis (und Myokardinfarkt) eine erhöhte (zehnfach höhere als die Normalwerte) und stabile Hypertransferasämie beobachtet.

Unter den sogenannten leberspezifischen Enzymen ist F-1-FA von größter Bedeutung. Eine erhöhte Aktivität dieses Enzyms wird nur bei Virushepatitis beobachtet und findet sich bei anderen Infektionskrankheiten nicht; dasselbe gilt für andere leberspezifische Enzyme – GLDG, Urocaninase usw. Der Grad der Aktivitätssteigerung dieser Enzyme korreliert auch mit der Schwere der Erkrankung – je schwerer die Form der Erkrankung, desto höher ihre Aktivität.

Es ist jedoch zu beachten, dass die Normalisierung der leberspezifischen Enzymaktivität bei einigen Patienten schneller erfolgt als die Normalisierung der ALT-Aktivität, was den prognostischen Wert der Bestimmung der leberspezifischen Enzymaktivität verringert. Um alle klinischen Probleme vollständig zu lösen, ist es sinnvoll, in der Praxis eine Reihe von Enzymtests durchzuführen. Die Bestimmung der ALT- und F-1-FA-Aktivität kann als optimal angesehen werden.

Indikatoren für den Pigmentstoffwechsel sind in ihrem Informationsgehalt Enzymtests unterlegen, da ein Anstieg des konjugierten Bilirubinspiegels im Blutserum bei Virushepatitis in einem relativ späten Stadium der Erkrankung festgestellt wird – normalerweise am 3.-5. Krankheitstag, und bei anikterischen Formen kommt es überhaupt nicht zu einem Anstieg des Bilirubingehalts im Blutserum.

Ein früher Labortest, der auf eine Störung des Pigmentstoffwechsels hinweist, kann die Bestimmung von Urobilin und Gallenfarbstoffen im Urin sein.

In den frühen Stadien der Erkrankung finden sich in 80-85 % der Fälle Gallenfarbstoffe im Urin. Die Intensität der Bilirubinurie nimmt mit der Schwere der Erkrankung zu, und im Allgemeinen spiegelt die Bilirubinurie-Kurve den Spiegel des konjugierten Bilirubins im Blut wider.

Bei gesunden Menschen lassen sich mit quantitativen Methoden nur sehr wenige Urobilinogen- und Urobilinkörper nachweisen. Bei einer Leberschädigung werden Urobilinkörper nicht von den Leberzellen zurückgehalten und gelangen ins Blut und anschließend in den Urin. Eine Urobilinurie tritt im Frühstadium der Erkrankung auf, erreicht zu Beginn der Gelbsucht ein Maximum und nimmt anschließend wieder ab. Auf dem Höhepunkt einer schweren Gelbsucht sind Urobilinkörper im Urin meist nicht nachweisbar. Dies erklärt sich dadurch, dass in dieser Phase der größte Teil des konjugierten Bilirubins ins Blut, jedoch nicht in den Darm gelangt, sodass die Anzahl der Urobilinkörper im Darm stark abnimmt.

Mit Abklingen der Gelbsucht, Wiederherstellung der Bilirubinausscheidung durch die Hepatozyten und Wiederherstellung der Gallenwege steigt die Menge der Urobilinkörper im Darm an, die wieder in zunehmenden Mengen in die Leber gelangen. Gleichzeitig bleibt deren Funktion beeinträchtigt, sodass Urobilinkörper durch Regurgitation ins Blut gelangen und mit dem Urin ausgeschieden werden. Der Urobilingehalt im Urin steigt erneut stark an. Eine anhaltende Urobilinurie weist auf einen in der Leber anhaltenden pathologischen Prozess hin.

Von den Indikatoren der Proteinsynthesefunktion der Leber ist der sedimentäre Thymoltest der wichtigste für die Diagnose von Hepatitis A. Bei Hepatitis A steigen seine Indikatoren um das 3- bis 5-fache an, in der Regel ab den ersten Krankheitstagen. Mit Abklingen der klinischen Manifestationen der Krankheit nehmen die Thymoltestindikatoren langsam ab. Ihre vollständige Normalisierung wird bei den meisten Patienten auch zum Zeitpunkt der klinischen Genesung nicht beobachtet. Bei einem langwierigen Krankheitsverlauf bleiben die Thymoltestindikatoren lange Zeit erhöht. Während einer Exazerbation steigen die Indikatoren dieses Tests wieder an.

Andere Sedimenttests (Ätzsublimat, Veltman usw.) haben keinen diagnostischen Wert für Hepatitis A.

Klinische Diagnosekriterien für Hepatitis A

Die Diagnose einer Hepatitis A basiert in typischen Fällen auf dem akuten Krankheitsausbruch mit kurzfristigem Temperaturanstieg und dem Auftreten von Vergiftungssymptomen in unterschiedlichem Ausmaß (Lethargie, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen usw.). Bereits in dieser Zeit verspüren viele Patienten ein Schweregefühl im rechten Hypochondrium, erhöhte Empfindlichkeit oder sogar Schmerzen beim Klopfen auf den rechten Rippenrand oder beim Abtasten der Leberregion. Die Zunge ist meist belegt.

Die Diagnostik wird deutlich vereinfacht, wenn Patienten selbstständig über Bauchschmerzen klagen und insbesondere wenn die Palpation eine vergrößerte Leber und deren Schmerzen zeigt. Dieses Symptom kann als führendes objektives Zeichen einer Hepatitis A in der präikterischen Phase angesehen werden. Am Ende der Anfangsphase der Krankheit, meist 1-2 Tage vor dem Auftreten der Gelbsucht, zeigt sich ein weiteres sehr aufschlussreiches Zeichen: eine Verdunkelung des Urins und anschließend eine Verfärbung des Kots.

[ 9 ], [ 10 ]

Epidemiologische Kriterien für Hepatitis A

Eine detaillierte epidemiologische Anamnese ermöglicht es uns, bei den meisten Patienten 2-4 Wochen vor den ersten Krankheitsanzeichen Kontakt mit einem Hepatitis-Patienten in der Familie oder Gruppe festzustellen. Etwa ein Drittel der Patienten hat keinen offensichtlichen Kontakt, aber in diesen Fällen kann der Kontakt mit Menschen, die an latenten oder inapparenten Formen der Krankheit leiden, die unter dem Deckmantel anderer Krankheiten auftreten können, nicht ausgeschlossen werden.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Laborkriterien für den Schweregrad

Es wurde eine große Anzahl von Labortests vorgeschlagen, die den Funktionszustand der Leber charakterisieren und zur Beurteilung des Schweregrads der Erkrankung empfohlen werden. Für die praktische Arbeit ist es jedoch notwendig, einen Mindestsatz von Laborindikatoren festzulegen, der erstens den Grad des funktionellen Leberversagens am besten widerspiegelt und zweitens durch Spezifität unterschieden wird

In diesem Minimalkomplex legen wir großen Wert auf die Bestimmung des Gesamtbilirubins und seiner Fraktionen im Blutserum, die Beurteilung der Proteinsynthesefunktion der Leber vor allem anhand von Blutgerinnungsfaktoren und dem Sublimattiter sowie die Untersuchung der Aktivität von Enzymen mit unterschiedlicher subzellulärer Lokalisation.

Bilirubin und seine Fraktionen

Je schwerer die Krankheitsform, desto höher ist der Bilirubinspiegel im Blutserum. Bei leichten Formen überschreitet der Gesamtbilirubingehalt in der überwiegenden Mehrheit der Fälle (95 %) nicht 85 μmol/l und beträgt im Durchschnitt 57,7 ± 25,9 μmol/l nach der Jendrassik-Gleghorn-Methode; bei mittelschweren Formen liegt der Gesamtbilirubinspiegel in 80 % der Fälle zwischen 85 und 170 μmol/l und beträgt im Durchschnitt 111,3 ± 47,4 μmol/l; bei schweren Formen haben fast alle Patienten einen Gesamtbilirubinspiegel von 140 bis 250 μmol/l. Der Unterschied zwischen diesen Werten ist statistisch signifikant (T > 2 bei p 0,05).

Somit entspricht der Grad der Hyperbilirubinämie der Schwere der Leberschädigung. Es ist jedoch oft schwierig, den Schweregrad der Erkrankung nur anhand des Gesamtbilirubinspiegels im Blutserum zu beurteilen, da es Fälle schwerer Hepatitis gibt, bei denen der Gesamtbilirubinspiegel im Blutserum nicht mehr als 85 µmol/l beträgt, und umgekehrt gibt es Fälle mit zu hohen Gesamtbilirubinspiegeln (bis zu 400 µmol/l) mit mäßiger Schädigung des Leberparenchyms. Bei solchen Patienten überwiegt die cholestatische Komponente im Mechanismus der Pigmentstoffwechselstörung. Aus diesem Grund kommt bei der Beurteilung des Schweregrads einer Virushepatitis dem unkonjugierten (indirekten) Bilirubin eine besonders große Bedeutung zu, dessen Gehalt bei schweren Formen im Vergleich zur Norm durchschnittlich um das 5- bis 10-fache ansteigt, während bei leichten und mittelschweren Formen nur ein 1,5- bis 2-facher Anstieg beobachtet wird. Der Schweregrad der Erkrankung wird am besten durch die Monoglucuronidfraktion widergespiegelt, die bei leichten Formen die Normalwerte um das 5-fache und bei mittelschweren Formen um das 10-fache oder mehr überschreitet. Ein Anstieg der Monoglucuronidfraktion kann jedoch kaum nur als Indikator für eine schwere Hepatozytenschädigung angesehen werden, da ihr Anstieg ständig bei cholestatischer und sogar mechanischer Gelbsucht beobachtet wird. Deshalb ist es bei der Beurteilung des Schweregrads besser, sich auf den Gehalt an unkonjugiertem Bilirubin mit der Jendrassik-Gleghorn-Methode zu konzentrieren. Ein Anstieg der unkonjugierten Fraktion weist auf eine Verletzung der Pigmentkonjugation in Leberzellen hin und dient daher als Indikator für weit verbreitete nekrobiotische Prozesse im Leberparenchym.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Indikatoren der Proteinsynthesefunktion der Leber

Die führende Rolle der Leber bei der Proteinsynthese wurde in zahlreichen Studien in- und ausländischer Autoren nachgewiesen. Es wurde nachgewiesen, dass Albumine, Fibrinogen, Prothrombin, Prokonvertin und der Hauptteil der α- und γ-Globuline sowie komplexe Proteinkomplexe (Glyko- und Lipoproteine, Coeruloplasmin, Transferrin usw.) hauptsächlich in den Ribosomen von Hepatozyten synthetisiert werden. Es ist zu beachten, dass die Bestimmung des Gesamtproteins im Blutserum nicht zur Beurteilung des Schweregrads der Erkrankung herangezogen werden kann, da sich die digitalen Werte für leichte, mittelschwere und schwere Formen viraler Hepatozyten bei Patienten nicht signifikant unterscheiden. Gleiches gilt für das Proteinspektrum des Blutes, das zwar durch eine gewisse Dysproteinämie bei Hepatitis A aufgrund einer Abnahme des Albuminspiegels und einer Zunahme der γ-Globuline gekennzeichnet ist, der Grad der Ausprägung dieser Veränderungen jedoch wenig vom Schweregrad der Erkrankung abhängt.

Unter den Laborparametern, die die Proteinsynthesefunktion der Leber charakterisieren, ist die Bestimmung der Blutgerinnungsfaktoren im Blutserum der wichtigste zur Beurteilung des Schweregrads einer Virushepatitis. Je schwerer die Form der Hepatitis, desto niedriger ist der Prothrombingehalt im Blutserum. Dasselbe gilt für Fibrinogen und insbesondere Prokonvertin. Diese Blutgerinnungsfaktoren werden ausschließlich in der Leber synthetisiert und ihre Halbwertszeit beträgt zudem mehrere Stunden (Prokonvertin) bis 3 Tage (Fibrinogen), was selbst bei leichten Formen der Virushepatitis einen schnellen und irreparablen Abfall der Fibrinogen- und Prokonvertinspiegel vorsieht. Ein Abfall des Prokonvertinspiegels wird sogar dann beobachtet, wenn die Erkrankung bei normalen Bilirubinspiegeln auftritt. Es wurde eine Abhängigkeit des Gehalts an Fibrinogen und Prokonvertin vom Krankheitsverlauf festgestellt: Bei einem gleichmäßigen zyklischen Verlauf normalisiert sich ihr Gehalt schnell, ein längerfristiger Abfall des Spiegels entspricht einem langwierigen Krankheitsverlauf, der zur Prognose herangezogen werden kann.

Bei Hepatitis A steigt die Konzentration fast aller Aminosäuren im Blutserum an. Auch die Ausscheidung der meisten Aminosäuren im Urin ist erhöht. Der Grad der Hyperaminoazidämie und Hyperaminoazidurie hängt direkt vom Schweregrad der Erkrankung ab. Auf dem Höhepunkt der klinischen Manifestationen bei leichten Formen der Erkrankung übersteigt der Gesamtgehalt an Aminosäuren im Blutserum die Kontrollwerte durchschnittlich um das Zweifache, im täglichen Urin um das 1,4-fache, bei mittelschweren Formen um das 3- bzw. 1,7-fache und bei schweren Formen um das 4- bzw. 2,2-fache.

Der Zustand der Proteinsynthesefunktion der Leber kann auch indirekt durch Veränderungen der Kolloidreaktionen – den Sublimat- und Thymol-Tests – beurteilt werden. Der Thymol-Testwert hängt jedoch wenig vom Schweregrad der Leberschädigung ab und kann nicht zur Beurteilung des Schweregrads einer Virushepatitis herangezogen werden. Der Sublimat-Test ist für die Beurteilung des Schweregrads einer Virushepatitis von größerer Bedeutung, dessen Wert bei schweren Formen fast immer abnimmt, während er bei leichten Formen im Normbereich bleibt.

Aktivität von Enzymen mit unterschiedlicher subzellulärer Lokalisation. Das Experiment zeigte, dass bei einer Schädigung von Hepatozyten durch Tetrachlorkohlenstoff zunächst zytoplasmatische Enzyme ins Blut gelangen, die nicht mit Zellorganellen assoziiert sind – Aldolasen, Transaminasen, Laktatdehydrogenasen und andere Substanzen. Bei tieferen Schäden werden Enzyme mit mitochondrialen, lysosomalen und anderen intrazellulären Lokalisationen freigesetzt. Diese Daten untermauern theoretisch die Definition der Enzymaktivität mit unterschiedlicher subzellulärer Lokalisation zur Beurteilung des Schweregrads von Leberschäden.

Zytoplasmatische Enzyme

Mit zunehmender Schwere der Virushepatitis nimmt die Aktivität zytoplasmatischer Enzyme zu: Bei leichten Formen der Erkrankung übersteigt der Spiegel der leberspezifischen F-1-FA im Blut die Werte gesunder Personen um das 11-Fache, bei mittelschweren Formen um das 18-Fache und bei schweren Formen um das 24-Fache. Die Aktivität von Leber-LDH übersteigt die Norm um das 3-, 6- bzw. 8-Fache. Die Spiegel anderer zytoplasmatischer Enzyme – ALT, AST, F-1-6-FA – hängen jedoch weniger vom Schweregrad ab. So erhöht sich die ALT-Aktivität bei leichten Formen um das 6-Fache, bei mittelschweren Formen um das 6,4-Fache und bei schweren Formen um das 8-Fache. Die Aktivität von F-1-6-FA, Laktatdehydrogenase usw. korreliert ebenfalls schlecht mit der Schwere der Erkrankung.

Daher wird zur Beurteilung des Schweregrads einer Virushepatitis unter den zahlreichen zytoplasmatischen Enzymen die Bestimmung der Aktivität der organspezifischen Leberenzyme F-1-FA und der fünften Fraktion der Laktatdehydrogenase im Blutserum empfohlen, während die Bestimmung der unspezifischen Leberenzyme ALT, AST, F-1-6-FA und anderer zytoplasmatischer Enzyme für diese Zwecke nicht empfohlen werden kann.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Mitochondriale Enzyme

Nach Ansicht der meisten Autoren steigt die Aktivität mitochondrialer Enzyme im Blutserum vor allem bei schweren Leberschäden an.

Die Aktivität mitochondrialer Enzyme steigt bei allen Patienten mit Virushepatitis an, und je schwerer die Erkrankung, desto höher die Aktivität. In der akuten Phase der Erkrankung haben die Hälfte der Patienten mit mittelschweren Formen und alle Patienten mit schweren Formen MDG-4 im Blutserum, was bei leichten Formen nicht beobachtet wird. Die Aktivität der Glutamatdehydrogenase übersteigt bei leichten Formen die Kontrollwerte um das Fünffache, bei mittelschweren Formen um das Neunfache und bei schweren Formen um das 18-fache. Eine ähnliche Abhängigkeit wird bei anderen Enzymen mit mitochondrialer Lokalisation beobachtet. Diese Daten erlauben es uns, die Bestimmung der Aktivität mitochondrialer Enzyme zur Beurteilung des Schweregrads der Virushepatitis zu empfehlen.

Lysosomale Enzyme

Bei einer Virushepatitis sind natürlicherweise Hepatozytenlysosomen am pathologischen Prozess beteiligt, und der Zeitpunkt ihrer Beteiligung korrespondiert mit ausgeprägten morphologischen Veränderungen im Leberparenchym.

In der akuten Phase einer Virushepatitis steigt die Aktivität von RNase, Leucin-Aminopeptidase sowie Cathepsin D und C bei allen Patienten an, und zwar umso mehr, je schwerer die Leberschädigung ist. Eine umgekehrte Beziehung ist bei Cathepsin B und insbesondere A zu beobachten, deren Aktivität mit zunehmender Schwere der Erkrankung deutlich abnimmt.

Proteolysehemmer

Derzeit sind sechs Proteolyseinhibitoren bekannt und gut untersucht: alpha1-Antitrypsin (a1-AT), a2-Makroglobulin (a-MG), Antithrombin III, C- _II- Inaktivator, a-Antichymotrypsin und Inter-a-Antitrypsin. Alle Proteinaseinhibitoren werden fast ausschließlich von der Leber synthetisiert. Dies bestimmt ihre Bedeutung für die Beurteilung des Schweregrads einer Virushepatitis. Unter allen Proteolyseinhibitoren haben a2-MG und a1-AT die größte klinische Bedeutung. Es ist bekannt, dass a1-AT etwa 90 % der Gesamtaktivität aller Inhibitoren ausmacht. Es hemmt die Aktivität von Trypsin, Plasmin, Chymotrilsin, Elastase usw. Obwohl a2-MG etwa 10 % der gesamten antiproteolytischen Aktivität des Blutserums ausmacht, erregt es die Aufmerksamkeit der Kliniker vor allem deshalb, weil es nicht nur Trypsin, Chymotrypsin, Plasmin, Thrombin und Elastase hemmt, sondern auch die Aktivität der meisten Cathepsine im Lebergewebe, die mit dem Autolysesyndrom bei Virushepatitis in Verbindung gebracht werden. Es wird auch angenommen, dass a2-MG die Rolle eines Regulators der Gerinnungs- und Kininsysteme spielt, die für die Pathogenese der Virushepatitis von großer Bedeutung sind.

Der Blutgehalt von a1AT bei leichten, mittelschweren und schweren Formen der Virushepatitis steigt proportional zum Schweregrad der Erkrankung an, während der Spiegel von a2-MG dagegen abnimmt. Es ist jedoch zu beachten, dass Unterschiede im Gehalt dieser Inhibitoren je nach Schweregrad der Erkrankung nicht immer zuverlässig sind.

Blutfettwerte

Bei Virushepatitis bei Kindern werden signifikante Veränderungen im Lipidspektrum des Blutserums beobachtet. In der akuten Phase steigt bei allen Krankheitsformen der Gehalt an Triglyceriden, Phospholipiden, nicht veresterten Fettsäuren (NEFA), Mono-, Diglyceriden und freiem Cholesterin an. Der Grad der Ausprägung dieser Störungen hängt direkt vom Schweregrad der Erkrankung ab. Steigt bei leichten Formen der Gehalt an Triglyceriden, Phospholipiden, Mono-, Diglyceriden, freiem Cholesterin und Gesamtlipiden durchschnittlich um 50 %, so steigt er bei mittelschweren und schweren Formen um mehr als das Zweifache.

Der NEFA-Gehalt steigt noch deutlicher an. Bei leichten Formen übersteigt ihre Menge die Normwerte um das 2- bis 3-Fache, bei schweren Formen um das 4- bis 5-Fache. Die Dynamik der Cholesterinester ist durch eine weitere Abhängigkeit charakterisiert: Bei leichten Formen liegt ihr Gehalt im Normbereich, bei schweren Formen 40-50 % unter dem Normwert. Der Gesamtcholesterinspiegel hängt nicht vom Schweregrad der Erkrankung ab. Bei allen Formen der Virushepatitis steigt der Gesamtcholesterinspiegel tendenziell an, hauptsächlich aufgrund des Anstiegs der freien Fraktion. Der Cholesterin-Veresterungskoeffizient sinkt umso stärker, je schwerer die Erkrankung ist. Bei einer leichten Form beträgt er durchschnittlich 0,53 ± 0,009, bei einer mittelschweren Form 0,49 ± 0,015 und bei einer schweren Form 0,41 ± 0,013 (normal 0,69 ± 0,01).

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Einige Indikatoren des interstitiellen Stoffwechsels

Eine universelle Rolle im Intermediärstoffwechsel von Proteinen, Fetten und Kohlenhydraten spielen die Prozesse der biologischen Acetylierung, deren Aktivität hauptsächlich mit der Aktivität von Coenzym A (CoA) verbunden ist und vom Funktionszustand der Leber abhängt. Coenzym A aktiviert organische Säuren unter Einwirkung der entsprechenden Enzyme und bildet mit ihnen Thioester – energiereiche Verbindungen, die mit einer Vielzahl von Verbindungen in der Zelle reagieren können. Durch CoA erfolgt die Verknüpfung des Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsels mit dem Tricarbonsäurezyklus (Krebs-Zyklus). CoA ist an der Synthese einer Vielzahl von Verbindungen beteiligt: Cholesterin, Steroidhormone, an der Oxidation freier Fettsäuren, der oxidativen Decarboxylierung von Pyruvat usw.

Der Zustand der Acetylierungskapazität des Körpers lässt sich anhand des Anteils acetylierter Sulfonamide beurteilen, der nach einer Belastung mit weißem Streptozid in einer Dosis von 0,1–0,3 g pro Dosis im Urin ausgeschieden wird. Die Intensität der Acetylierungsprozesse von Sulfonamiden hängt direkt von der biologischen Aktivität der Acetylierungsprozesse im Körper ab. Daher kann man durch die Bestimmung des Anteils acetylierter Sulfonamide indirekt die in Leberzellen ablaufenden zytobiochemischen Prozesse beurteilen.

Bei gesunden Menschen beträgt die Acetylierungsfähigkeit durchschnittlich 52,5 ± 0,93 %. Bei einer Virushepatitis ist die Acetylierungsfähigkeit auf dem Höhepunkt der Erkrankung deutlich reduziert: bei leichter Form auf 44 ± 1,38 %, bei mittelschwerer Form auf 38 ± 1,25 % und bei schwerer Form auf 30,6 ± 3,33 %.

Von den anderen Indikatoren des interstitiellen Stoffwechsels, die mit der Beurteilung des Funktionszustands der Leber und damit mit der Beurteilung des Schweregrads der Erkrankung zusammenhängen, sollte der Bestimmung des Gehalts an Brenztraubensäure und Milchsäure Beachtung geschenkt werden, die bekanntermaßen eine wichtige Rolle beim Abbau und der Synthese von Kohlenhydraten spielen. Die Dynamik der durchschnittlichen Pyruvatwerte steht in umgekehrter Beziehung zu ihrer Fähigkeit, Sulfonamide zu acetylieren. Bei einer leichten Form übersteigt die Pyruvatkonzentration die Normalwerte um das 2-fache, bei einer mittelschweren Form um das 2,5-fache und bei einer schweren Form um das 4-fache.

Somit kann gesagt werden, dass der Funktionszustand der Leber durch verschiedene biochemische Indikatoren widergespiegelt wird, aber keiner von ihnen in Einzelwerten, die Aktivität bestimmter Leberzellenzyme (F-1-FA, GLDG usw.) übersteigt die Standards um das 5- bis 10-fache.

Der Krankheitsverlauf ist zyklisch. Die Dauer der Ikterusperiode beträgt durchschnittlich 7–10 Tage. Die Normalisierung der Lebergröße erfolgt am 25.–35. Tag. Etwa zur gleichen Zeit ist der Funktionszustand vollständig wiederhergestellt. Nur bei 5 % der Patienten verläuft die Erkrankung langwierig.

Differentialdiagnose der Hepatitis A

In der präikterischen Phase der Hepatitis A wird in 70-90 % der Fälle fälschlicherweise eine ARVI-Diagnose gestellt. Die Schwierigkeiten bei der Diagnose liegen darin, dass in der Anfangsphase der Hepatitis A manchmal eine leichte Hyperämie der Mund-Rachen-Schleimhaut oder eine verstopfte Nase festgestellt wird. Es sollte jedoch berücksichtigt werden, dass katarrhalische Erscheinungen (Husten, laufende Nase) nicht typisch für Hepatitis A sind und, falls sie dennoch auftreten, meist durch Resteffekte der ARVI verursacht werden oder eine Folge des kombinierten Verlaufs von Hepatitis A und ARVI sind. Die Dynamik der Erkrankung ist wichtig für die Differentialdiagnose. Bei Patienten mit Hepatitis A können bei sinkender Körpertemperatur Vergiftungssymptome anhalten. Dyspeptische Störungen (Übelkeit, Erbrechen) bleiben bestehen, häufig treten Bauchschmerzen auf, die Leber vergrößert sich, was für respiratorische Virusinfektionen nicht typisch ist.

Bei der Abgrenzung von Hepatitis A zu Darminfektionen, akuter Appendizitis, Helminthenbefall, Mesadenitis usw. können Diagnosefehler auftreten. Die Analyse der Diagnosefehler zeigt, dass objektive Schwierigkeiten nur am ersten bis zweiten Tag nach Ausbruch der Krankheit auftreten, wenn weder für die oben genannten Krankheiten noch für Hepatitis A charakteristische Anzeichen vorliegen. Anders als bei einer Darminfektion kommt es bei Hepatitis A nicht häufig zu Erbrechen und weicher Stuhl in der präikterischen Phase ist äußerst selten, während bei einer akuten Darminfektion nach dem Erbrechen häufiger weicher Stuhl mit pathologischen Verunreinigungen auftritt. Bei einer objektiven Untersuchung sind Rumpeln und Schmerzen entlang des Darms zu erkennen. Wenn bei Hepatitis A Schmerzen auftreten, sind diese ausschließlich auf die Leberregion beschränkt.

Bei einem Helminthenbefall können, wie bei Hepatitis A, Beschwerden wie Appetitlosigkeit, Lethargie, Schwäche, Bauchschmerzen, Übelkeit und sogar Erbrechen auftreten. Diese Beschwerden bleiben jedoch mehrere Wochen und sogar Monate bestehen, während die präikterische Phase bei Hepatitis A fast nie länger als 7 Tage dauert, häufiger dauert sie 3-5 Tage.

Manche Patienten mit Hepatitis A können in der Prodromalphase ziemlich starke Schmerzen haben, und in manchen Fällen werden sie wegen einer akuten Blinddarmentzündung, akuten Pankreatitis oder anderen Erkrankungen der Bauchorgane verwechselt. Bei Hepatitis A ist die Palpation des Bauches normalerweise schmerzlos, der Bauch ist weich, und es treten Schmerzen im Bereich der Leber auf. Selbst bei starken Bauchschmerzen treten keine Verspannungen der geraden Bauchmuskulatur oder Symptome einer Bauchfellreizung auf. Es ist wichtig zu berücksichtigen, dass das Schmerzsyndrom bei Hepatitis A aufgrund einer akuten Schwellung der Leber auftritt und es immer möglich ist, eine starke Vergrößerung und Schmerzen während der Palpation zu erkennen, während bei einer akuten Blinddarmentzündung die Schmerzen normalerweise in der rechten Beckenregion lokalisiert sind und bei einer akuten Pankreatitis die Schmerzen in der Projektion der Bauchspeicheldrüse festgestellt werden. Bei der Differentialdiagnostik von Hepatitis A bei chirurgischen Erkrankungen der Bauchorgane ist es wichtig, die Art der Temperaturreaktion, die Pulsfrequenz, den Zustand der Zunge und insbesondere die Art der Veränderungen im peripheren Blut zu berücksichtigen - bei Hepatitis A besteht eine Tendenz zu Leukopenie und Lymphozytose, während bei akuter Blinddarmentzündung, Pankreatitis und anderen chirurgischen Erkrankungen eine Leukozytose neutrophiler Natur festgestellt wird. Darüber hinaus ist es bei Hepatitis A bei korrekt erhobener Anamnese fast immer möglich, Störungen des Zustands des Patienten mehrere Tage vor dem Auftreten von Bauchschmerzen zu erkennen - erhöhte Körpertemperatur, Appetitlosigkeit, Unwohlsein - im Gegensatz zum akuten Abdomen, bei dem die Erkrankung akut auftritt und Bauchschmerzen als erste Anzeichen der Erkrankung dienen.

Von den Labormethoden in der präikterischen Phase sind biochemische Tests und vor allem enzymatische Tests von großer Bedeutung. Eine erhöhte Aktivität der Enzyme ALT, F-1-FA und anderer Indikatoren wird bereits vor Auftreten der ersten klinischen Symptome einer Hepatitis A beobachtet, während bei allen anderen Erkrankungen, bei denen eine Differentialdiagnostik durchgeführt wird, die Aktivität dieser Enzyme nicht signifikant ansteigt. Ein Anstieg des Thymol-Testindikators sowie ein Anstieg des konjugierten Bilirubins im Blutserum sollten in der Prodromalphase der Hepatitis A als zuverlässiger diagnostischer Test angesehen werden. Zur genauen Diagnose einer Hepatitis A wird die Bestimmung spezifischer Marker der Krankheit verwendet - der Nachweis von Anti-HAV-Klasse-IgM im Blutserum.

In der Differentialdiagnostik der Hepatitis A in der ikterischen Phase erscheint es wichtig, im ersten Schritt die Frage zu beantworten: Mit welcher Art von Gelbsucht (suprahepatisch, hepatisch, subhepatisch) haben wir es im Einzelfall zu tun. Die Identifizierung der Gelbsuchtart anhand des Ortes der primären Störung des Pigmentstoffwechsels ist sehr willkürlich, aber ein solcher Ansatz erleichtert eine gezielte Untersuchung des Patienten erheblich und rechtfertigt die Notwendigkeit einer differenzierten Therapie.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Suprahepatische Gelbsucht

Sie entstehen als Folge einer erhöhten Hämolyse von Erythrozyten und einer übermäßigen Bildung von unkonjugiertem Bilirubin unter Bedingungen verminderter funktioneller Aktivität der Leber. Diese Art von Gelbsucht tritt bei hereditären und erworbenen hämolytischen Anämien, verschiedenen Intoxikationen, massiven Blutungen usw. auf. Sphärozytäre hämolytische Anämie, Erythrozytenenzymopathie und andere seltene Formen von Anämie, die durch Hämoglobinpathologie verursacht werden, werden manchmal mit einer Virushepatitis verwechselt. Diagnosefehler sind in diesen Fällen vor allem mit einer Unterschätzung anamnestischer Daten verbunden, die auf den familiären Charakter der Erkrankung hinweisen, sowie mit einer falschen Interpretation der klinischen Manifestationen und des Krankheitsverlaufs. Bei der Differentialdiagnostik sollte man den langfristigen wellenförmigen Verlauf der hämolytischen Anämie bereits in jungen Jahren im Auge behalten, und eine objektive Untersuchung zeigt immer eine mehr oder weniger ausgeprägte Anämie und vor allem eine deutliche Vergrößerung der Milz; Die Leber kann ebenfalls vergrößert sein, jedoch nur in moderatem Ausmaß. Gelbsucht kann selbst während einer Krise schwach ausgeprägt sein. Der Urin bleibt oft hell oder verändert sich aufgrund eines Anstiegs der Urobilinmenge leicht; Bilirubin lässt sich im Urin nicht nachweisen. Im Blutserum ist der Gehalt an ausschließlich unkonjugiertem Bilirubin erhöht. Andere biochemische Parameter (Enzymaktivität, Thymol-Test) bleiben unverändert. Im Gegensatz zur Virushepatitis ist die Kotfarbe bei hämolytischer Anämie aufgrund des hohen Sterkobilinogengehalts dunkelbraun. Die Diagnose einer hämolytischen Anämie wird durch Veränderungen im Blut bestätigt: verminderter Hämoglobin- und Erythrozytengehalt, Mikrosphärozytose, Retikulozytose und verminderte osmotische Resistenz der Erythrozyten gegenüber hypotonen Natriumchloridlösungen.

In typischen Fällen bereitet die Differentialdiagnostik der hereditären sphärozytären Anämie mit Hepatitis A keine größeren Schwierigkeiten. Schwierigkeiten können auftreten, wenn bei einer langfristigen hämolytischen Anämie der konjugierte Bilirubinspiegel im Blut ansteigt und Bauchschmerzen auftreten. Gleichzeitig können sich aufgrund von überschüssigem Bilirubin Pigmentsteine in den Gallengängen oder der Gallenblase bilden, die klinische Manifestationen von mechanischem Ikterus und kalkhaltiger Cholezystitis verursachen.

Hepatitis A kann weitgehend einer hämolytischen Gelbsucht autoimmuner Genese ähneln, begleitet von hohem Fieber, Kopfschmerzen, mittelschwerer Gelbsucht und Hyperbilirubinämie. Die Diagnose basiert in diesen Fällen auf dem Vorhandensein einer sich schnell entwickelnden Anämie, die nicht charakteristisch für Hepatitis A ist, sowie auf der Diskrepanz zwischen leichter Gelbsucht und schwerer Intoxikation. Von den Laborindikatoren ist die Autoimmunanämie durch Leukozytose, Retikulozytose und erhöhte BSG gekennzeichnet, während die Indikatoren für funktionelle Lebertests leicht verändert sind. Die Diagnose einer autoimmunhämolytischen Anämie wird durch den Nachweis von Anti-Erythrozyten-Antikörpern mittels direkter und indirekter Coombs-Reaktion bestätigt, und die Diagnose einer Hepatitis A wird durch das Vorhandensein spezifischer Antikörper - Anti-HAV-Klasse IgM - bestätigt.

Seltenere Formen der hämolytischen Anämie, die mit Hämoglobinpathologie und erythrozytärer Fermentopathie assoziiert sind, können ebenfalls fälschlicherweise als Virushepatitis diagnostiziert werden, da die führende klinische Manifestation der Krankheit Gelbsucht ist. Um in diesen Fällen eine Diagnose zu stellen, ist eine spezielle hämatologische Untersuchung erforderlich: Bestimmung der Art des Hämoglobins und des Enzymgehalts in Erythrozyten.

Lebergelbsucht

Lebergelbsucht ist in ihrem Entstehungsmechanismus heterogen; sie kann als Folge einer Funktionsstörung der Bilirubinaufnahme, -konjugation oder -ausscheidung durch Leberzellen entstehen. In Fällen, in denen die Funktion der Bilirubinaufnahme überwiegend beeinträchtigt ist, reichert sich unkonjugiertes Bilirubin im Blutserum an, und es tritt ein für das Gilbert-Syndrom charakteristisches Bild auf; bei gestörter Konjugation (Glucuronidierung) von Bilirubin tritt das Crigler-Pajar-Syndrom auf, und bei gestörter Ausscheidung von konjugiertem Bilirubin tritt ein Bild des Dubin-Johnson- oder Rotor-Syndroms auf.

Patienten mit Gilbert-Syndrom werden am häufigsten irrtümlich in die Hepatitis-Abteilung eingeliefert, und Schwierigkeiten bei der Differentialdiagnose sind möglich, wenn Gelbsucht als Manifestation einer funktionellen Hyperbilirubinämie vor dem Hintergrund einer Krankheit auftritt: akute respiratorische Virusinfektion, akute Darminfektion usw. In diesem Fall zeichnen Symptome wie Fieber, Übelkeit, Erbrechen, die dem Auftreten von Gelbsucht vorausgehen, ein Bild der präikterischen Phase der Virushepatitis und scheinen den zyklischen Charakter der Krankheit zu belegen. Der Kontakt mit einem Patienten mit Hepatitis A erschwert die Diagnose besonders. Für die Diagnose einer funktionellen Hyperbilirubinämie sind Anamnesedaten zum familiären Charakter der Gelbsucht von erheblicher Bedeutung. Hyperbilirubinämie verläuft wellenförmig, wobei Perioden verstärkter Gelbsucht mit verschiedenen Stressbedingungen zusammenfallen: körperliche Anstrengung, akute respiratorische Virusinfektion usw. Die endgültige Diagnose wird nach einer Laboruntersuchung gestellt. Bei funktioneller Hyperbilirubinämie ist der Gehalt an unkonjugiertem Bilirubin im Blutserum erhöht, die Aktivität hepatozellulärer Enzyme bleibt im Normbereich. Viel schwieriger ist die korrekte Diagnose, wenn bei funktioneller Hyperbilirubinämie neben einem Anstieg des unkonjugierten Bilirubins auch der Spiegel der konjugierten Fraktion ansteigt. Von den beobachteten Patienten mit funktioneller Hyperbilirubinämie hatte fast die Hälfte einen erhöhten Gehalt der konjugierten Fraktion, der Bilirubinwert überschritt jedoch nicht 25 % (bei Virushepatitis ist er 3-5 mal höher) und die Aktivität hepatozellulärer Enzyme (APT, AST, F-1-FA usw.) veränderte sich nicht signifikant.

In seltenen Fällen treten objektive Schwierigkeiten bei der Differentialdiagnose der Hepatitis A mit Dubin-Johnson- und Rotor-Syndrom auf, bei denen eine Störung des Pigmentstoffwechsels im Stadium der Bilirubinausscheidung durch Hepatozyten auftritt und daher im Blutserum wie bei Hepatitis A der Spiegel der konjugierten Bilirubinfraktion überwiegend ansteigt, eine Verdunkelung des Urins und eine Verfärbung des Kots beobachtet werden. Im Gegensatz zur Hepatitis A tritt bei diesen Pigmenthepatosen Gelbsucht jedoch vor dem Hintergrund normaler Temperatur auf und wird nicht von Vergiftungssymptomen begleitet. Die Leber ist nicht signifikant vergrößert. Die Aktivität der Leberenzyme und die Thymol-Testindikatoren bleiben im Normbereich.

Angiocholezystitis und Angiohepatocholezystitis

Manchmal ist es notwendig, Hepatitis A von Angiocholezystitis oder Angiohepatocholezystitis zu unterscheiden, die mit leichtem Ikterus und einer kurzfristigen Veränderung der Urinfarbe einhergehen können. Im Gegensatz zu Hepatitis A sind die häufigsten Beschwerden bei Angiohepatocholezystitis paroxysmale oder ziehende Bauchschmerzen, insbesondere im rechten Hypochondrium, Übelkeit, periodisch wiederkehrendes Erbrechen, Appetitlosigkeit und Unverträglichkeit bestimmter Arten von Lebensmitteln, insbesondere fetthaltiger Lebensmittel. Solche Patienten haben oft anhaltend leichtes Fieber, vorübergehende Gelenkschmerzen, oft eine Neigung zu Verstopfung und manchmal periodisch weichen Stuhl. Eine Angiocholezystitis kann akut mit Anstieg der Körpertemperatur, Erbrechen und paroxysmalen Bauchschmerzen auftreten. Eine objektive Untersuchung zeigt oft eine leicht vergrößerte Leber, Schmerzen und Muskelverspannungen beim Abtasten im rechten Hypochondrium. Es kann ein leichter Ikterus oder Subikterus der Sklera vorliegen. Bei Angiocholezystitis und Angiohepatocholezystitis liegt kein ausgeprägter Ikterus der Haut vor, die Milz ist meist nicht tastbar. Veränderungen der Farbe von Urin und Kot sind unbeständig und von kurzer Dauer. Bei Laboruntersuchungen ist der Bilirubinspiegel im Blut aufgrund der konjugierten Fraktion meist nicht oder nur leicht erhöht. Die Aktivität leberspezifischer Enzyme kann nur bei einzelnen Patienten leicht erhöht sein. In diesen seltenen Fällen ist es besonders wichtig, den klinischen Verlauf der Erkrankung richtig einzuschätzen: das Fehlen einer präikterischen Phase, die Dauer subjektiver Beschwerden ohne nennenswerte Dynamik der klinischen Symptome, Schmerzen in der Projektion der Gallenblase, die Dauer des Fiebers usw. In der bei der Duodenalintubation gewonnenen Galle finden sich Schleim, Bakterien oder Lamblien, und im Ultraschall werden Entzündungszeichen sichtbar: verdickte Wände der Gallenblase, Stagnation und gestörter Gallenabfluss. Im peripheren Blut; mäßige Leukozytose, Neutrophilie, erhöhte BSG, die in Kombination mit klinischen Manifestationen zur Diagnose einer Angiocholezystitis beiträgt.

Viele für Hepatitis A charakteristische Symptome werden auch bei anderen infektiösen (Yersiniose, ikterohämorrhagische Leptospirose, infektiöse Mononukleose usw.) und nicht infektiösen (akute Leukämie, Cholelithiasis, Lebertumor usw.) Erkrankungen beobachtet.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Yersiniose

Besonders schwierig ist die Abgrenzung von Hepatitis A zu Yersiniose, die mit Leberschäden einhergeht. In diesen Fällen kann sich die Erkrankung, wie bei Hepatitis A, durch Fieber, Vergiftungserscheinungen, Bauchschmerzen, Vergrößerung von Leber und Milz sowie Veränderungen der Urin- und Kotfarbe äußern. Im Blutserum zeigen sich bei Yersiniose ein Anstieg des Bilirubinspiegels und eine hohe Aktivität hepatozellulärer Enzyme, was die klinischen Ähnlichkeiten dieser Erkrankungen deutlich macht. Im Gegensatz zu Hepatitis A tritt bei der Leberform der Yersiniose jedoch häufiger anhaltendes Fieber auf. Bei manchen Patienten tritt ein kleiner Hautausschlag vor hyperämischem Hintergrund auf, vor allem in den Leistenfalten, um die Gelenke, an Händen und Füßen. Charakteristisch ist ein weißer Dermographismus, gelegentlich treten Arthralgien, häufige Katarrhalerscheinungen, Injektionen der Skleralgefäße und kurzfristige Darmerkrankungen auf. Laboruntersuchungen sind für die Diagnose von entscheidender Bedeutung. Bei der Yersiniose werden im peripheren Blut ständig mäßige Leukozytose, Neutrophilie und erhöhte BSG nachgewiesen, und in einer biochemischen Untersuchung wird ein relativ niedriger Thymol-Testwert gefunden, der für Hepatitis A völlig untypisch ist. In seltenen Fällen ist eine Differentialdiagnose nur anhand der Ergebnisse einer spezifischen Untersuchung auf Hepatitis A und Yersiniose möglich.

Leptospirose

Die ikterische Form der Leptospirose (ikterohämorrhagische Leptospirose) unterscheidet sich von Hepatitis A durch ihre sommerliche Häufigkeit, den schnellen Krankheitsbeginn mit starkem Anstieg der Körpertemperatur, Schüttelfrost und starken Kopfschmerzen. Charakteristisch sind Muskelschmerzen, insbesondere der Waden- und Hinterhauptsmuskulatur, Schwellungen und Hyperämie im Gesicht, Injektionen der Skleragefäße, Hautausschläge und Blutungen sowie Herpesausschläge. Auf dem Höhepunkt der Intoxikation werden Nierenschäden festgestellt, die sich in verminderter Diurese, Proteinurie, Hämaturie und Zylindrurie äußern. Gelbsucht der Schleimhäute und der Haut tritt meist am 3.-5. Krankheitstag auf und kann leicht bis mittelschwer sein. Mit dem Auftreten von Gelbsucht bleiben die Vergiftungssymptome bestehen, was für Hepatitis A nicht typisch ist. Die Krankheit ist durch Symptome einer Schädigung des Zentralnervensystems gekennzeichnet: Verwirrtheit, Delir, Unruhe, meningeale Phänomene, die für Hepatitis A völlig untypisch sind. Bei Leptospirose werden hohe Leukozytose, Neutrophilie, erhöhte BSG im peripheren Blut festgestellt, Anämie, Thrombozytopenie, Eosinopenie sind möglich. Biochemische Untersuchungen im Blut zeigen einen erhöhten Gehalt sowohl an konjugierten als auch an unkonjugierten Bilirubinfraktionen, die Aktivität von Leberzellenzymen steigt nicht stark an, die Thymol-Testindikatoren bleiben oft im Normbereich.

Infektiöse Mononukleose

Eine infektiöse Mononukleose kann einer Hepatitis A nur ähneln, wenn sie von Gelbsucht begleitet wird. Solche Formen der infektiösen Mononukleose sind selten – 2,7 % der Fälle. Gelbsucht tritt auf dem Höhepunkt der infektiösen Mononukleose auf und verschwindet parallel zum Verschwinden anderer Manifestationen der Krankheit.

Das Auftreten einer Gelbsucht hängt nicht vom Grad der Lebervergrößerung ab. Gelbsucht ist in der Regel mild und dominiert nicht das klinische Bild der Erkrankung. Die infektiöse Mononukleose ist insbesondere durch eine Schädigung des Lymphanhangs des Oropharynx, eine Vergrößerung der Halslymphknoten und eine Milzvergrößerung gekennzeichnet. Charakteristische Veränderungen im peripheren Blut sind von großer diagnostischer Bedeutung: Leukozytose, Lymphozytose, Monozytose und insbesondere das Auftreten einer großen Anzahl atypischer mononukleärer Zellen. Diese Zellen werden oft in den ersten Krankheitstagen oder auf ihrem Höhepunkt nachgewiesen, und nur bei einigen Patienten erscheinen sie nach 1–1,5 Wochen. Bei den meisten Patienten können atypische mononukleäre Zellen innerhalb von 2–3 Wochen nach Ausbruch der Krankheit nachgewiesen werden, manchmal verschwinden sie bis zum Ende der 1. – Anfang der 2. Woche. In 40 % der Fälle bleiben sie einen Monat oder länger im Blut nachweisbar. Biochemische Tests auf infektiöse Mononukleose zeigen einen moderaten Anstieg der Aktivität von ALT, AST und F-1-FA. Im Gegensatz zur Hepatitis A sind diese Veränderungen jedoch inkonsistent und schwach ausgeprägt. Charakteristischer sind ein Anstieg der Ausscheidungsenzyme ALT, ALP, GGT sowie Dysproteinämie. Im Zweifelsfall werden spezifische Untersuchungsmethoden zur Diagnosestellung eingesetzt.

Subhepatischer Ikterus

Objektive Schwierigkeiten können bei der Differentialdiagnose einer Hepatitis A mit subhepatischem Ikterus auftreten, der durch eine mechanische Behinderung des normalen Gallenabflusses entsteht. Der Gallenabfluss kann durch Tumoren der hepatopankreatoduodenalen Zone, Zysten des Hauptgallengangs, Steine im Gallengang usw. behindert werden. Diagnosefehler treten in diesen Fällen meist nur im Frühstadium der Erkrankung auf und sind oft auf eine Unterschätzung anamnestischer Daten zurückzuführen (Auftreten von Ikterus als erstes Symptom der Erkrankung ohne Intoxikationssymptome, paroxysmale Bauchschmerzen und intermittierender Ikterus). Besonders stark sind die Schmerzen bei Ikterus kalkhaltiger Genese. Bei Patienten mit mechanischem Ikterus tumoröser Genese kann das Schmerzsyndrom vollständig fehlen. Die Differentialdiagnose kann in diesen Fällen schwierig sein, insbesondere wenn der Ikterus nach einem kurzfristigen Anstieg der Körpertemperatur auftritt. Alle subhepatischen Gelbsucht sind durch einen langwierigen Verlauf gekennzeichnet und treten mit mehr oder weniger ausgeprägten Symptomen einer Cholestase auf; kongestiver Charakter der Gelbsucht, juckende Haut, Kratzspuren. Bei einer objektiven Untersuchung solcher Patienten lassen sich Ortner-Symptome, Murphy-Symptome (bei Cholelithiasis) und Courvoisier-Symptom (bei einem Tumorprozess) feststellen. Der Grad der Lebervergrößerung hat keinen differentialdiagnostischen Wert, dennoch stellen wir bei Gelbsucht im Zusammenhang mit einem Tumorprozess manchmal bei der Palpation eine asymmetrische Vergrößerung der Leber und des Tuberculums fest. Bei einer Blockade des Gallengangs durch einen Stein wird das Schmerzsyndrom fast immer in der Projektion der Gallenblase festgestellt, nicht jedoch in der Projektion des Leberrandes. Eine Vergrößerung der Milz ist im Allgemeinen nicht charakteristisch für eine mechanische Gelbsucht.

Von den Labordaten ist eine hohe Aktivität von Leberenzymen im Blutserum besonders typisch für subhepatischen Ikterus: SF, LAP, GGT, 5-Nukleotidase, während die Aktivität von Leberzellenzymen (ALT, AST, F-1-FA usw.) in den ersten Krankheitstagen normal oder leicht erhöht bleibt. Bei mechanischem Ikterus ist der Spiegel an konjugiertem (direktem) Bilirubin im Blut lange Zeit erhöht, es werden hohe Spiegel an Gesamtcholesterin und Beta-Lipoproteinen festgestellt, was auch auf die Prävalenz des Cholestase-Syndroms bei der Entstehung von Ikterus hinweist.

Veränderungen im peripheren Blut sind unbeständig, aber bei mechanischer Gelbsucht werden häufig mäßige Leukozytose, Neutrophilie, Bandenverschiebung und erhöhte BSG beobachtet, was bei einer Virushepatitis nicht der Fall ist.

Für die Diagnose einer Hepatitis A sind oft spezielle Untersuchungsmethoden von entscheidender Bedeutung: Ultraschall, Endoskopie, Röntgen, Szintigraphie, Laparoskopie etc. sowie negative Testergebnisse für bestimmte Marker der Virushepatitis.