Hereditäre Netzhautdystrophien

Progressive Zapfendystrophie

Es handelt sich um eine heterogene Gruppe seltener Erkrankungen. Bei Patienten mit reiner Zapfendystrophie ist nur die Funktion des Zapfensystems beeinträchtigt. Bei der Zapfen-Stäbchen-Dystrophie ist die Funktion des Stäbchensystems ebenfalls beeinträchtigt, jedoch in geringerem Maße. Bei vielen Patienten mit Zapfenfunktionsstörungen treten zu Beginn der Erkrankung Störungen des Stäbchensystems auf, sodass die Bezeichnung „Zapfen-Stäbchen-Dystrophie“ zutreffender ist.

Der Vererbungstyp ist in den meisten Fällen sporadisch; von den übrigen ist der autosomal-dominante Erbgang häufiger, seltener der autosomal-rezessive, der an das X-Chromosom gebunden ist.

Es manifestiert sich im 1. bis 3. Lebensjahrzehnt als allmähliche beidseitige Abnahme des zentralen Sehvermögens und des Farbsehens und kann von Photophobie und leichtem pendelartigem Nystagmus begleitet sein.

Symptome (in der Reihenfolge ihres Auftretens)

• In der Fovea - keine Veränderungen oder unspezifische Veränderungen in Form von Pigmentkörnchen.
• Die Bull's-Eye-Makulopathie ist ein klassisches, aber kein ständiges Symptom.
• Es kann zu Pigmentierungen in Form von „Knochenkörpern“ in der mittleren Peripherie, Verengungen der Arteriolen und temporalen Verfärbungen der Papille kommen.
• Progressive Atrophie des RPE im Makulabereich mit „geografischer“ Atrophie.
• Elektroretinogramm. Photopisch – subnormal oder nicht aufnehmbar, KFFM ist reduziert, Stäbchenreaktion bleibt lange erhalten.
• Das Elektrookulogramm ist normal oder subnormal.
• Dunkeladaption. Das Zapfenknie ist verändert, später können sich Veränderungen am Stäbchenknie anschließen.
• Farbsehen: starke Beeinträchtigung der Grün- und Blaufarbwahrnehmung ohne Zusammenhang mit der Sehschärfe.
• FAG im Bullaugenmuster zeigt einen abgerundeten, hypofluoreszierenden „fenestrierten“ Defekt mit einem hypofluoreszierenden Zentrum.

Die Prognose richtet sich nach dem Grad der Schädigung des Stabsystems: Je größer die Erhaltung, desto günstiger ist die Prognose (zumindest mittelfristig).

Differentialdiagnose der Bull's-Eye-Makulopathie: Chloroquin-Makulopathie, fortgeschrittene Stargardt-Dystrophie, fenestrierte brillante Dystrophie, benigne konzentrische ringförmige Makuladystrophie und Morbus Batten.

Stargardt-Dystrophie

Die Stargardt-Dystrophie (juvenile Makuladystrophie) und die Gelbflecken-Augenhintergrunddystrophie gelten als klinische Varianten derselben Erkrankung, die sich im Erkrankungsalter und in der Prognose unterscheiden.

Der Vererbungstyp ist autosomal-rezessiv, Gen ABC4Rna 1p21-22. Es manifestiert sich in den 1-2 Lebensjahrzehnten als beidseitige allmähliche Abnahme des zentralen Sehvermögens, die möglicherweise nicht mit Veränderungen im Augenhintergrund übereinstimmt, und bei dem Kind kann der Verdacht auf Simulation bestehen.

Symptome (in der Reihenfolge ihres Auftretens)

• In der Fovea – keine Veränderungen oder Umverteilung des Pigments.
• Ovale Läsionen mit einer Schneckenspur oder einem Bronzereflex, die von weiß-gelben Flecken umgeben sein können.
• Eine geografische Atrophie kann wie eine Zielscheibe aussehen.
• Elektroretinogramm. Photopisch – normal oder subnormal. Skotopisches Elektroretinogramm ist normal.
• Im fortgeschrittenen Stadium ist das Elektrookulogramm subnormal.
• Farbsehen: beeinträchtigte Wahrnehmung der Farben Grün und Blau.
• Bei der FAG tritt häufig das Phänomen der „dunklen Aderhaut“ als Folge von Lipofuszinablagerungen im RPE auf. Das Fehlen normaler Fluoreszenz verstärkt die Konturen der Netzhautgefäße. Die „geografische“ Atrophie manifestiert sich als „finiter“ Defekt in der Makula.
• Die Prognose ist ungünstig: Nach einem Visusabfall unter 6/12 kommt es zu einem schnellen Abfall der Sehschärfe auf 6/60.

Gelb gefleckter Augenhintergrund

Der Erbgang ist autosomal-rezessiv. Die Erkrankung manifestiert sich bei Erwachsenen, kann aber auch asymptomatisch verlaufen oder ein Zufallsbefund sein, wenn keine Veränderungen im Makulabereich vorliegen.

Symptome (in der Reihenfolge ihres Auftretens)

• Bilaterale weiß-gelbe Flecken mit unklarer Begrenzung auf Höhe des RPE am hinteren Pol und in der mittleren Peripherie. Die Flecken sind rund, oval, linear, durchscheinend oder fischschwanzförmig.
• In 50 % der Fälle ist der Augenhintergrund leuchtend rot.
• Es entstehen neue Flecken, alte werden unschärfer und weicher.
• In einigen Fällen entwickelt sich eine „geografische“ Atrophie.
• Elektroretinogramm. Photopisch – normal oder subnormal, skotopisch – normal.
• Das Elektrookulogramm ist subnormal.
• Das Farbsehen ist nicht beeinträchtigt.
• Die FAG zeigt das Bild einer „stillen“ Aderhaut. Frische Flecken manifestieren sich durch eine frühe Blockade und späte Fluoreszenz, alte durch „finale“ RPE-Defekte.
• Die Prognose ist relativ gut. Symptome können viele Jahre lang ausbleiben, es sei denn, der Fleck erscheint in der Foveola oder es entwickelt sich eine „geografische“ Atrophie.
• Differentialdiagnose: dominante Drusen, „weiß gepunkteter“ Augenhintergrund, frühe North-Carolina-Dystrophie und gutartiges „fleckiges“ Netzhautsyndrom.

Jugendkrankheiten Best

Die juvenile Best-Krankheit (vitelliforme Dystrophie) ist eine seltene Erkrankung, die sich in fünf Stadien entwickelt. Der Erbgang ist autosomal-dominant.

• Das Stadium 0 (prävitelliform) ist durch ein subnormales Elektrookulogramm ohne Beschwerden und einen normalen Augenhintergrund gekennzeichnet.
• Stadium 1 ist durch eine Umverteilung des Pigments im Makulabereich gekennzeichnet.
• Stadium 2 (vitelliform) entwickelt sich im 1. und 2. Lebensjahrzehnt und ist durch Veränderungen in der Makularegion gekennzeichnet, die einer Eidotterzyste ähneln: subretinale Ablagerung von Lipofuszin. Die Sehschärfe ist normal oder leicht reduziert.
• Stadium 3 (Pseudohypopyon) tritt auf, wenn Lipofuszin teilweise resorbiert wird. Mit der Zeit wird der gesamte Zysteninhalt resorbiert, ohne dass die Sehschärfe beeinträchtigt wird.
• Stadium 4 (Zystenruptur): Wenn eine Zyste platzt, entsteht ein „Rührei“-Aussehen und die Sehschärfe ist verringert.

Das Elektroretinogramm ist normal. Das Elektrookulogramm ist in allen Stadien und bei Trägern mit normalem Augenhintergrund stark reduziert. Das Farbsehen ist entsprechend der verminderten Sehschärfe beeinträchtigt. Die FAG zeigt im vitelliformen Stadium eine Blockade der Aderhautfluoreszenz.

Die Prognose ist bis zum 5. Lebensjahrzehnt relativ günstig, wenn die Sehschärfe abnimmt. Bei einigen Patienten kommt es zu einer Vernarbung der Makularegion, SNM, „geografischer“ Atrophie und der Bildung zentraler Rupturen, die zu einer Ablösung führen können.

Vitelliforme Foveomakuläre Dystrophie beim Erwachsenen

Die Krankheit wird als „Musterdystrophie“ klassifiziert. Im Vergleich zu den Veränderungen bei der Best-Krankheit sind die foveolären Läsionen jedoch kleiner, treten später auf und entwickeln sich nicht weiter.

Der Vererbungstyp ist möglicherweise autosomal-dominant, Gen am Locus 6p21-22.

Sie manifestiert sich im 4.-6. Lebensjahrzehnt in Form einer leichten Metamorphopsie, die oft zufällig entdeckt wird.

Symptome: beidseitige, symmetrische, runde, leicht hervortretende gelbe subretinale Läsionen mit einer Größe von etwa 1/3 des Papillendurchmessers.

• Das Elektroretinogramm ist normal.
• Das Elektrookulogramm ist normal oder leicht subnormal.
• Farbsehen: leichte Störungen entlang der Tritanachse.
• FAG zeigt eine zentrale Hypofluoreszenz, die von einem Ring aus Hyperfluoreszenz umgeben ist.

Die Prognose ist in den meisten Fällen günstig.

Multifokale Erkrankung Am besten

Die multifokale Best-Krankheit ist äußerst selten und kann auch ohne familiäre Vorbelastung auftreten. Im Erwachsenenalter kann die Krankheit akut auftreten und schwer zu diagnostizieren sein.

Freunde der Familie

Familiäre Drusen (Doyne-Wabenchoroiditis, Malattla levantinese) gelten als frühe Manifestation der altersbedingten Makuladegeneration.

Der Vererbungsverlauf ist autosomal-dominant mit voller Penetranz und variabler Expressivität. Gen EFEMP1 auf 2p16.

Symptome

• Der leichte Grad ist durch einige kleine harte Drusen gekennzeichnet, die auf die Makulazone beschränkt sind. Veränderungen treten normalerweise im 3. Lebensjahrzehnt auf, der Verlauf ist günstig;
• der durchschnittliche Grad ist durch große weiche Drusen am hinteren Pol und in der parapapillären Zone gekennzeichnet. Veränderungen treten im
  3. Lebensjahrzehnt auf und können manchmal mit einer leichten Abnahme der Sehschärfe einhergehen.
• das fortgeschrittene Stadium ist selten und tritt nach dem 5. Lebensjahrzehnt auf und wird manchmal durch SIM oder „geografische“ Atrophie kompliziert;
• Malattia levantinese ähnelt familiären Drusen: kleine, zahlreiche, basallaminare Drusen, speichenförmig oder radial ausgerichtet, zentriert in der Fovea und der parapapillären Zone. Die meisten Patienten klagen erst im 4. oder 5. Lebensjahrzehnt, wenn SIM oder „geografische“ Atrophie auftritt.

Das Elektroretinogramm ist normal. Das Elektrookulogramm ist im entwickelten Stadium subnormal. Die FAG zeigt hyperfluoreszierende Flecken mit klaren Rändern, ähnlich wie bei „finiten“ Defekten. Sie treten deutlicher hervor als bei der klinischen Untersuchung.

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Pseudoinflammatorische Makuladystrophie Sorsby

Die Sorsby-pseudoinflammatorische Makuladystrophie (hereditäre hämorrhagische Dystrophie) ist eine seltene und schwere Erkrankung. Der Erbgang ist autosomal-dominant mit voller Penetranz, das TIMP3-Gen befindet sich auf 22ql2.1-1.3.2. Die Erkrankung manifestiert sich im 5. Lebensjahrzehnt als bilaterale exsudative Makulopathie.

Symptome (in der Reihenfolge ihres Auftretens)

• „Weiß-gelbe“ konfluierte, drusenartige Ablagerungen entlang der Gefäßbögen, nasal zum Papillenrand an der Mittelperipherie.
• SIM und exsudative Makulopathie.
• Subretinale Narbe.

Das Elektroretinogramm ist zunächst normal, kann sich jedoch im Verlauf der Krankheit verschlechtern. Das Elektrookulogramm ist normal.

Aufgrund der Makulopathie ist die Prognose ungünstig. Bei manchen Patienten führt die Fortschreitung der peripheren chorioretinalen Atrophie im 7. Lebensjahrzehnt zu einer Verschlechterung des Sehvermögens.

Makuladystrophie in North Carolina

Die Makuladystrophie in North Carolina ist eine seltene, schwere Erkrankung. Der Vererbungsverlauf ist autosomal-dominant mit vollständiger Penetranz und sehr variabler Expressivität. Das MCDRI-Gen befindet sich auf 6q.

Symptome und Prognose

• Stadium I: weiß-gelbe, drusenartige Einschlüsse in der Peripherie und im Makulabereich entwickeln sich im ersten Lebensjahrzehnt und können lebenslang asymptomatisch sein;
• Stadium 2: Tiefe, konfluierende Einschlüsse im Makulabereich. Die Langzeitprognose ist ungünstiger, da sich eine exsudative Makulopathie entwickeln kann;
• Stadium 3: beidseitige kolobomartige atrophische Veränderungen im Makulabereich mit unterschiedlich starker Visusminderung.

Das Elektroretinogramm ist normal. Das Elektrookulogramm ist normal. FAG in den Stadien 1 und 2 zeigt Übertragungsdefekte und späte Färbung.

Schmetterlings-Makuladegeneration

Die Schmetterlings-Makuladystrophie ist eine seltene Erkrankung mit relativ günstigem Verlauf. Der Erbgang ist vermutlich autosomal-dominant. Sie manifestiert sich im 2.–5. Lebensjahrzehnt und wird meist zufällig entdeckt. Eine leichte Abnahme des zentralen Sehvermögens ist möglich.

Symptome

Das gelbe Pigment in der Fovea ist dreistrahlig. In der Peripherie können fein verteilte Dyspigmentierungen auftreten.

Das Elektroretinogramm ist normal. Das Elektrookulogramm ist pathologisch. Die FAG zeigt entsprechende Hypofluoreszenzzonen.

Die Prognose ist günstig.

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Dominantes zystoides Makulaödem

Das dominante zystoide Makulaödem ist eine seltene und schwere Erkrankung. Der Vererbungstyp ist autosomal-dominant, das Gen ist auf 7q lokalisiert. Es manifestiert sich im ersten bis zweiten Lebensjahrzehnt durch eine allmähliche Abnahme des zentralen Sehvermögens.

Symptome.

Die bilaterale CME lässt sich durch systemisches Acetazolamid nicht kontrollieren. Das Elektroretinogramm ist normal. Das Elektrookulogramm ist normal oder subnormal. Die FAG zeigt ein „Blütenblatt“-Muster fovealer Schweißbildung.

Aufgrund der späteren Entwicklung einer „geografischen“ Atrophie ist die Prognose ungünstig.

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Kristalline Dystrophie

Diese Krankheit ist durch die Ablagerung von Kristallen in der Netzhaut und am Rand der Hornhaut gekennzeichnet. Der Erbgang ist an das X-Chromosom gebunden oder autosomal-rezessiv. Sie manifestiert sich im dritten Lebensjahrzehnt durch fortschreitenden Sehverlust.

Symptome (in der Reihenfolge ihres Auftretens)

Weiß-gelbe Kristalle sind im gesamten Augenhintergrund verteilt. Lokale Atrophie des RPE und der Choriokapillaris in der Makula. Diffuse Atrophie der Choriokapillaris. Allmähliche Verschmelzung und Ausdehnung atrophischer Zonen bis in die Peripherie der Netzhaut.

Das Elektroretinogramm ist subnormal. Das Elektrookulogramm ist subnormal.

Die Prognose ist unsicher, der Verlauf individuell.

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Alport-Syndrom

Das Alporl-Syndrom ist eine seltene Anomalie der glomerulären Basalmembran. Es wird durch Mutationen in mehreren Genen verursacht, die jeweils für die Synthese verschiedener Formen von Kollagen Typ IV, dem Hauptbestandteil der Basalmembran, kodieren. Es ist durch chronisches Nierenversagen gekennzeichnet, oft verbunden mit sensorineuralem Hörverlust.

Der Vererbungstyp ist dominant und an das X-Chromosom gebunden.

Symptome

Disseminierte, blasse, gelbe Flecken im perimakulären Bereich bei intakter Fovea und normaler Sehschärfe. Größere Flecken in der Peripherie, teilweise ineinander übergehend.

• Das Elektroretinogramm ist normal.
• Andere ophthalmologische Manifestationen: vorderer Lenticonus, manchmal hintere polymorphe Hornhautdystrophie.

Die Prognose ist günstig.

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Gutartige familiäre fleckige Netzhaut

Die benigne familiäre „fleckige“ Netzhauterkrankung ist eine sehr seltene, asymptomatische Erkrankung, die zufällig entdeckt wird. Der Erbgang ist autosomal-rezessiv.

Symptome

• Ausgedehnte weiß-gelbe Flecken auf Höhe des RPE bei intakter Makula. Herde unterschiedlicher Form erstrecken sich bis in die äußerste Peripherie.
• Das Elektroretinogramm ist normal.

Die Prognose ist günstig.

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Angeborene Stäbchenmonochromasie

Der Vererbungstyp ist autosomal-rezessiv.

Symptome

• Sehschärfe 6/60.
• Die Makula erscheint normal, eine Hypoplasie ist möglich.
• Angeborener Nystagmus und Photophobie.

Elektroretinogramm. Photopisches Sehen ist pathologisch, skotopisches Sehen kann subnormal sein, CFFF < 30 Hz. Farbsehen fehlt vollständig; alle Farben erscheinen als Graustufen.

Unvollständige Stäbchenmonochromasie

Der Vererbungsverlauf ist autosomal-rezessiv oder X-chromosomal.

Symptome

• Sehschärfe 6/12-6/24.
• Die Makula erscheint normal.
• Es können Nystagmus und Photophobie auftreten.

Elektroretinogramm photopisch – pathologisch, skotopisch – normal. Farbsehen Rest.

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Zapfenmonochromasie

Die Art der Vererbung ist unbekannt.

Symptome

• Sehschärfe 6/6-6/9.
• Normale Makula.
• Nystagmus und Photophobie fehlen.

Das Elektroretinogramm ist normal. Das Farbsehen fehlt vollständig.