Herztransplantation

Eine Herztransplantation ist eine Chance für Patienten mit Herzinsuffizienz im Endstadium, koronarer Herzkrankheit, Herzrhythmusstörungen, hypertropher Kardiomyopathie oder angeborenen Herzfehlern, bei denen ein hohes Sterberisiko besteht und deren Symptome so schwerwiegend sind, dass sie den optimalen Einsatz von Medikamenten und medizinischen Geräten ausschließen.

Eine Herztransplantation kann bei Patienten indiziert sein, die nach einem Myokardinfarkt oder einer nicht-transplantierten Herzoperation nicht von temporären Herzunterstützungssystemen entwöhnt werden können, oder bei Patienten mit kardialen Komplikationen aufgrund von Lungenerkrankungen, die eine Lungentransplantation erfordern. Eine absolute Kontraindikation ist pulmonale Hypertonie; relative Kontraindikationen sind Organversagen (pulmonal, renal, hepatisch) und lokale oder systemische infiltrative Erkrankungen (kardiales Sarkom, Amyloidose).

Alle Organe stammen von hirntoten Spendern. Diese müssen unter 60 Jahre alt sein, eine normale Herz- und Lungenfunktion aufweisen und dürfen keine koronare Herzkrankheit oder andere Herzerkrankungen in der Vorgeschichte haben. Spender und Empfänger müssen die gleiche Blutgruppe und Herzgröße haben. Etwa 25 % der Empfänger sterben, bevor ein geeignetes Spenderorgan gefunden wird. Beatmungsgeräte und künstliche Herzen sorgen für eine vorübergehende Hämodynamik bei Patienten, die auf eine Transplantation warten. Bleiben diese Geräte jedoch über längere Zeit im Körper, besteht das Risiko einer Sepsis, eines Geräteversagens und einer Thromboembolie.

Weltweite Statistiken zeigen, dass die Zahl der Herztransplantationen nach einem rasanten Anstieg Mitte der 1980er Jahre heute durchschnittlich etwa 3.000 pro Jahr beträgt und sich aufgrund der begrenzten Verfügbarkeit von Spenderorganen seither nicht wesentlich verändert hat. Der Anstieg der Herztransplantationszahlen ging mit einem natürlichen Erfahrungsschatz bei der Durchführung dieser Operationen und einer Erhöhung der Überlebensrate der Empfänger einher. Vor der Einführung von Ciclosporin lag die Ein-Jahres-Überlebensrate bei etwa 40 %. Die Einführung von Ciclosporin in die flächendeckende klinische Praxis, zusammen mit einer intensiven immunologischen Überwachung mittels Endomyokardbiopsie und der aktiven Behandlung einer Abstoßung mit lymphospezifischen monoklonalen Antikörpern, hat die Überlebensrate der Empfänger nach einem Jahr auf 80 % und nach 5 Jahren Nachbeobachtung auf über 70 % erhöht. Einige Zentren berichten von einer 4-Jahres-Überlebensrate von 90 %. Auch andere bedingte Ergebnisse, wie die Einschätzung der Lebensqualität der Patienten, werden als sehr ermutigend angesehen.

Die Anästhesie während einer orthotopen Herztransplantation weist bestimmte Besonderheiten auf, die mit der anfänglichen Schwere des Zustands des Patienten, der Notwendigkeit, das Herz des Empfängers anzuhalten und es an die Herz-Lungen-Maschine anzuschließen, der spezifischen Wirkung von Medikamenten auf das denervierte Herz usw. zusammenhängen.

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Pathophysiologische Veränderungen bei terminaler Herzinsuffizienz

Die meisten Patienten, die auf der Warteliste für eine Herztransplantation stehen, befinden sich im Endstadium einer Herzinsuffizienz, die vor dem Hintergrund erschöpfter Kompensationsmöglichkeiten praktisch nicht mehr therapeutisch behandelt werden kann. Das Endstadium der Erkrankung kann eine Folge angeborener oder erworbener Erkrankungen des Herzens oder des Gefäßsystems sein. Die Hauptursachen sind ischämische und Klappenerkrankungen des Herzens sowie eine primäre Kardiomyopathie. Je nach Ursache gehen dem Beginn der Dekompensation Phasen unterschiedlich langer physiologischer Anpassung voraus, die in der Regel mit der Manifestation einer kongestiven Herzinsuffizienz enden. Ab dem Zeitpunkt des Auftretens dieses Syndroms sinkt die Prognose für das 5-Jahres-Überleben auf unter 50 %, bei Patienten mit schnell fortschreitender Symptomatik ist dieser Wert sogar noch niedriger.

Das Auftreten von Rhythmusstörungen und Daten, die auf ein Pumpenversagen hinweisen (z. B. niedrige Ejektionsfraktion), sind prognostisch äußerst ungünstig. Bei LV-Läsionen ist der wichtigste Kompensationsmechanismus eine Erhöhung des LV-enddiastolischen Volumens, was die Ruhezeit der Myokardfasern verlängert und deren effektivere Kontraktion stimuliert. Solche Veränderungen stellen das Schlagvolumen wieder her, allerdings auf Kosten eines erhöhten LA-Drucks und einer erhöhten pulmonalvenösen Überlastung. Weitere Kompensationsmechanismen sind erhöhte Katecholaminspiegel und eine erhöhte Reninproduktion, die zu Salz- und Wasserretention im Körper führen.

Das Fortschreiten dieser pathophysiologischen Mechanismen verringert schließlich die Stärke und Wirksamkeit des Herzstillstands und führt zu einer schweren Herzinsuffizienz, die auf konventionelle Pharmakotherapie nicht anspricht. Zu diesem Zeitpunkt können einige Patienten aufgrund geringer funktioneller Reserven noch ambulant behandelt werden, während andere aufgrund schwerer Dyspnoe oder der Abhängigkeit von intravenösen inotropen Medikamenten, mechanischer Kreislaufunterstützung und/oder künstlicher Beatmung nicht ambulant behandelt werden können.

Länger anhaltender CO2-Mangel beeinträchtigt die Funktion anderer lebenswichtiger Organe und führt zu passiver Leberüberlastung und prärenaler Azotämie. Die allmählich fortschreitende unzureichende Durchblutung des Herzens führt zu einem irreversiblen Rückgang der Herzfunktion. Eine Herztransplantation kann in jedem dieser Stadien und auch nach Bedarf an mechanischer Kreislaufunterstützung indiziert sein. Die Überlebensraten sind selbst bei Patienten, die vor der Transplantation vorübergehend eine mechanische Kreislaufunterstützung benötigen, sowie bei Patienten mit einem temporären Kunstherz relativ hoch.

Typische Diagnosen für eine Transplantation sind ischämische Kardiomyopathie mit einer linksventrikulären Belastungseffizienz (LVEF) von unter 20 %, idiopathische und virale Kardiomyopathie sowie einige angeborene Defekte. Eine Indikation für eine Herztransplantation liegt vor, wenn der Zustand des Patienten der New York Heart Association-Klasse IV (extrem schwerwiegend) entspricht und trotz intensiver medikamentöser Therapie eine ungünstige Prognose anhält.

Eine schwere pulmonale Hypertonie mit mittleren PAP-Werten über 50 mmHg gilt als Kontraindikation für eine Herztransplantation, und ein mäßiger Anstieg des Lungendrucks ist ein Faktor, der eine Funktionsstörung des Spenderherzens begünstigt. Zu den absoluten Kontraindikationen zählt eine schwere pulmonale Hypertonie, da der RV eines normalen Spenderherzens dem stark erhöhten, etablierten Widerstand der Lungengefäße nicht schnell genug standhalten kann und schnell dekompensiert.

Bei solchen Patienten besteht die Überlebenschance in einer Herz-Lungen-Transplantation oder einer Herz-Lungen-Komplextransplantation.

Die Herz- oder Herz-Lungen-Komplex-Transplantation ist die Methode der Wahl für Patienten mit Lungenerkrankungen im Endstadium, die durch Rechtsherzversagen kompliziert werden, oder im Endstadium eines angeborenen Herzfehlers mit sekundärer Beteiligung der Lungengefäße – Eisenmenger-Syndrom. Der spezifische pathologische Symptomkomplex bei potenziellen Empfängern umfasst primäre pulmonale Hypertonie, Emphysem, multiple Lungenembolie, Mukoviszidose sowie granulomatöse und fibrotische Lungenerkrankungen. Geeignete Spenderorgane umfassen Herz und Lunge einschließlich eines ausreichend langen Trachealsegments.

Die Auswahl potenzieller Spender kann aufgrund möglicher Infektionen, Verletzungen, neurotoxischer Lungenödeme und Aspiration von Mageninhalt gewisse Schwierigkeiten mit sich bringen. Für eine optimale Lungenerhaltung sollte Hyperoxie vermieden werden – der FiO2-Wert sollte 0,4–0,5 nicht überschreiten, die Blutsauerstoffsättigung sollte 90–100 % betragen. Eine übermäßige Infusion von Kristalloiden ist gefährlich, da Flüssigkeitsansammlungen in der Lunge vermieden werden müssen.

Präoperative Vorbereitung

Obwohl Kandidaten für eine Herztransplantation präoperativ eine intensive medikamentöse Therapie erhalten, weisen die meisten von ihnen Anzeichen einer Funktionsstörung verschiedener Körpersysteme auf. Ein niedriger CO-Wert kann zu chronischer passiver Leberüberlastung, Hepatomegalie und Aszites im Bauchraum führen. Seitens der Lunge werden eine pulmonalvenöse Überlastung und ein interstitielles Ödem beobachtet. Anzeichen einer venösen Stauung werden durch die Entwicklung von Oligurie und prärenaler Azotämie, einem Anstieg des Renin- und Plasmakatecholaminspiegels, verstärkt. Periodische Bewusstseinsstörungen infolge eines niedrigen CO-Werts sind keine Seltenheit.

Kandidaten für ein Verfahren wie eine Herztransplantation erhalten in der Regel orale oder intravenöse Inotropika (z. B. Digoxin, Amrinon), Vasodilatatoren (Captopril), Diuretika und gegebenenfalls Antiarrhythmika. Patienten mit einem großen, erweiterten Herzen und niedrigem Herzzeitvolumen neigen zur intrakardialen Thrombusbildung und benötigen daher Antikoagulanzien (Warfarin, NMH). Besonderes Augenmerk sollte auf die Prävention infektiöser Komplikationen gelegt werden, da diese für fast die Hälfte der Todesfälle nach Transplantationen verantwortlich sind und ein noch größeres Risiko darstellen als das Transplantatabstoßungssyndrom.

Prämedikation

Diazepam IM 10-20 mg, einmal 25-30 Minuten bevor der Patient in den Operationssaal gebracht wird oder Midazolam IM 7,5-10 mg, einmal 25-30 Minuten bevor der Patient in den Operationssaal gebracht wird

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Diphenhydramin 50–100 mg, einmal 25–30 Minuten bevor der Patient in den Operationssaal gebracht wird, oder Chloropyramin IM 20 mg, einmal 25–30 Minuten bevor der Patient in den Operationssaal gebracht wird

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Cimetidin i.m. 200 mg, einmal 25–30 Minuten, bevor der Patient in den Operationssaal gebracht wird

+

Betamethason IM 4 mg, einmal 25–30 Minuten bevor der Patient in den Operationssaal gebracht wird.

Grundlegende Methoden der Anästhesie

Einleitung der Narkose:

Diazepam IV 0,15–0,2 mg/kg, Einzeldosis oder Midazolam IV 0,2–0,25 mg/kg, Einzeldosis oder Flunitrazepam IV 0,02–0,025 mg/kg, Einzeldosis

+

Fentanyl IV 4-5 µg/kg, Einzeldosis

+

Atracuriumbesilat IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg/kg), Einzeldosis oder Pipecuroniumbromid IV 4-6 mg, Einzeldosis oder Cisatracuriumbesilat IV 10-15 mg (0,15-0,3 mg/kg), Einzeldosis

+

Ketamin intravenös 1,5–1,1 mg/kg, einmalig.

Kandidaten für eine Herztransplantation stehen oft lange auf der Warteliste. Bei der Auswahl von Medikamenten zur Prämedikation und Induktion müssen der Grad der Asthenie und die psychische Stabilität dieser Patienten sowie das Vorhandensein von Anzeichen einer Enzephalopathie berücksichtigt werden. Daher sollte bei der Verschreibung einer Prämedikation die präoperative Sedierung mit Vorsicht angewendet werden, zumal die ineffektive Arbeit des Herzens von Patienten im Endstadium der Herzinsuffizienz weitgehend vom erhöhten Spiegel endogener Katecholaminen abhängt. Diese Patienten reagieren äußerst empfindlich auf Medikamente, die die Aktivität des Zentralnervensystems hemmen, aufgrund einer relativen Abnahme des Verteilungsvolumens, einer schlechten peripheren Durchblutung und einer hohen Konzentration von Medikamenten in gut durchbluteten Organen und Geweben.

Unabhängig davon, ob der Patient bereits länger im Krankenhaus liegt oder erst kürzlich notfallmäßig aufgenommen wurde, stellt sich heraus, dass die meisten dieser Patienten erst kürzlich gegessen haben. Die Entnahme eines Spenderherzens erfordert daher einen schnellen Operationsbeginn. Eine Magenentleerung über eine Sonde ist notwendig, wobei der Zeitpunkt der möglichen oralen Gabe von Ciclosporin, die vor der Operation verordnet wurde, berücksichtigt werden sollte.

Während der Induktion werden reduzierte Bolusdosen von Medikamenten verwendet. Zahlreiche Studien weisen auf die Zweckmäßigkeit einer langsamen Infusion von Induktionsmedikamenten und deren Titrationsmethoden hin. Die wichtigsten Induktionsmittel sind intravenöse Anästhetika (Ketamin, Etomidat), Analgetika (Fentanyl) und nicht-depolarisierende Muskelrelaxantien (Pipecuroniumbromid, Cisatracuriumbesilat usw.). Verschiedene Ataralgesie-Formen (Diazepam 0,15–0,2 mg/kg, Midazolam 0,2–0,25 mg/kg, Flunitrazepam 0,02–0,025 mg/kg) in Kombination mit dem Analgetikum Fentanyl (4–5 µg/kg) und/oder Ketamin (1,7–1,9 mg/kg) werden erfolgreich zur Narkoseeinleitung vor Herztransplantationen eingesetzt. Aufrechterhaltung der Narkose: (Isofluran-basierte balancierte Allgemeinanästhesie)

Isofluran-Inhalation 0,6–2 MAC (im Minimal-Flow-Modus)

+

Distickstoffmonoxid mit Sauerstoff durch Inhalation 1:1 (0,25:0,25 l/min)

+

Fentanyl intravenös als Bolus 0,1-0,2 mg, die Häufigkeit der Verabreichung richtet sich nach der klinischen Angemessenheit

+

Midazolam intravenös als Bolus 0,5-1 mg, die Häufigkeit der Verabreichung richtet sich nach der klinischen Angemessenheit oder

Ketamin IV 1,1–1,2 mg/kg/h, die Häufigkeit der Verabreichung richtet sich nach der klinischen Angemessenheit

+

Diazepam IV 0,08–0,13 mg/kg/h, die Häufigkeit der Verabreichung richtet sich nach der klinischen Angemessenheit

+

Fentangsh 4–7 µg/kg/h, die Häufigkeit der Verabreichung richtet sich nach der klinischen Angemessenheit.

Muskelentspannung:

Atracuriumbesilat intravenös 1–1,5 mg/kg/h oder Pipecuroniumbromid intravenös 0,03–0,04 mg/kg/h oder Cisatracuriumbesilat intravenös 0,5–0,75 mg/kg/h. Während der orthotopen Transplantation im Stadium vor dem Anschluss der künstlichen Herzpumpe sollten alle Manipulationen am Herzen minimal sein, um eine Verschiebung intrakardialer Thromben zu vermeiden. Die Hauptaufgabe des Anästhesisten besteht darin, die hämodynamische Stabilität aufrechtzuerhalten und die Verwendung hoher Dosen inotroper Medikamente, einer intraaortischen Ballonpumpe, eines künstlichen linken Ventrikels und eines Notstarts einer künstlichen Herzpumpe auszuschließen. Eine Kreislaufdepression bei Erreichen einer tiefen Anästhesie kann vermieden werden, wenn Sie auf Anästhetika mit kardiodepressiven und ausgeprägten vasodilatatorischen Eigenschaften verzichten und Fentanyl oder kleinen Dosen Ketamin den Vorzug geben. Die berechneten Dosen der über einen Perfusor verabreichten Medikamente betragen 1,1–1,2 mg/kg/h Ketamin, 0,08–0,13 mg/kg/h Diazepam, 4–7 µg/kg/h Fentanyl und 0,03–0,04 mg/kg/h Pipecuroniumbromid. Die meisten Forscher weisen darauf hin, dass bei Patienten mit primärer pulmonaler Hypertonie und hypertropher Kardiomyopathie bei der Senkung der Nachlast sehr vorsichtig vorgegangen werden muss, da das Herz dieser Patienten nicht in der Lage ist, seine Produktivität als Reaktion auf die Vasodilatation zu steigern.

Nach sequenzieller Kanülierung der Vena cava und Aorta wird ein extrapulmonaler kardiopulmonaler Bypass eingeleitet, und die Patienten werden wie in einer routinemäßigen Herzoperation auf 26–28 °C gekühlt. Die volumetrische Perfusionsrate beträgt 2,4–2,6 l/min. Bei Empfängern mit schwerer metabolischer Azidose und hohem Sauerstoffdefizit kann eine höhere Perfusionsrate erforderlich sein, bis sich diese Parameter normalisiert haben. Während der Hypothermiephase wird das erkrankte Herz entfernt. Anschließend werden chirurgische Anastomosen zwischen den Vorhofwänden des Spenderherzens und dem Vorhofstumpf des Empfängers angelegt. Besonders darauf achten muss, die Vorderwand des Spenderherzens auch während der Anastomose der Hinterwand kalt zu halten, da eine vorzeitige Erwärmung später zu einer unzureichenden RV-Funktion führen kann. Das Herz wird mit kalter Kochsalzlösung gefüllt, um die meiste Luft zu entfernen, eine Aortenanastomose wird angelegt, und nach wiederholter Luftentfernung werden die Klemmen gelöst (Beendigung der Ischämiezeit). Sehr häufig wird die elektromechanische Aktivität spontan wiederhergestellt und der letzte Teil des Verfahrens ist die Anastomose der Lungenarterie.

Viele Patienten mit Herzerkrankungen im Endstadium erhalten eine Erhaltungstherapie mit Diuretika – Mannitol oder Furosemid.

Intraoperativ muss möglicherweise eine ausreichende Diurese aufrechterhalten werden. Daher ist in einigen Fällen eine Hämofiltration oder Plasmapherese erforderlich. In diesem Fall ist es wichtig, den Elektrolythaushalt ständig zu überwachen und dabei die besondere Empfindlichkeit des transplantierten Herzens gegenüber dem Kaliumspiegel im Blutplasma zu berücksichtigen. Zur wirksamen Vorbeugung und Verringerung der Häufigkeit von Herzrhythmusstörungen ist es notwendig, den Kaliumspiegel im Plasma bei mindestens 4,5 mmol / l zu halten.

In vielen Zentren werden unmittelbar vor dem Entfernen der Arterienklemme 500 mg Methylprednisolon intravenös verabreicht, um eine „hyperakute“ Immunreaktion zu verhindern:

Methylprednisolon intravenös 500 mg, Einzeldosis.

Unmittelbar nach dem Lösen der arteriellen Klemme wird üblicherweise ein langsamer atrioventrikulärer Rhythmus oder AV-Block beobachtet. Zu diesem Zeitpunkt wird häufig eine Infusion von Isoproterenol oder einem anderen Katecholamin mit positiv chronotroper Wirkung begonnen, um die Herzfrequenz vorübergehend aufrechtzuerhalten. Die meisten Arrhythmien klingen ab, in einigen Fällen bleiben sie jedoch auch ohne Abstoßungsreaktion hartnäckig bestehen. Letztlich benötigen etwa 5 % der Empfänger die Implantation eines permanenten Herzschrittmachers. Liegt die Herzfrequenz unter 60–70 Schlägen pro Minute, werden epikardiale Elektroden platziert und die Stimulation gestartet.

Unmittelbar nach der Transplantation ist das Herz oft nicht optimal intakt, und viele Transplantationszentren verwenden routinemäßig eine kontinuierliche Infusion mit inotropen Medikamenten. Die Reaktionen auf die Katecholamininfusion ähneln im Allgemeinen denen anderer Herzchirurgiepatienten.

Ein deutlich erhöhter PVR ist eine Kontraindikation für eine orthotope Transplantation. Allerdings kann es während der Entwöhnung von der CPB auch bei Patienten mit initial normalem PAP zu einem vorübergehenden pulmonalen Vasospasmus kommen, der zu einer lebensbedrohlichen Rechtsherzinsuffizienz führt. Die Infusion von Alprostadil, einem synthetischen PG E1, mit einer Rate von 0,025–0,2 mg/kg/min kann die rechte Herzhälfte effektiv entlasten. Um den systemischen Gefäßwiderstand aufrechtzuerhalten, ist jedoch manchmal eine gleichzeitige Infusion von Alprostadil und Noradrenalin erforderlich:

Alprostadgsh IV 0,025-0,2 mg/kg/min

+

Noradrenalin i.v. 10–20 ng/kg/min.

Erhöhte PVR während der Operation nehmen häufig ab, sodass die Alprostadil-Infusion abgesetzt werden kann. In kritischen Fällen können mechanische Unterstützungsmethoden eingesetzt werden, die in verschiedenen Phasen der Operation erfolgreich eingesetzt werden.

Überwachung und Narkoseeinleitung bei Eingriffen wie einer Herz- oder Herz-Lungen-Transplantation erfolgen im Allgemeinen wie bei einer Herztransplantation. Es ist jedoch wichtig zu bedenken, dass ein vollständiger Beatmungsstopp während des Eingriffs und pulmonale Hypertonie zusätzliche Faktoren sind, die zu hämodynamischer Instabilität führen können. Die CPB sollte jederzeit beginnen können. Schwierigkeiten beim Gasaustausch während der Einleitung können zu Hyperkapnie oder Hypoxie und erhöhtem PVR führen. Patienten mit angeborenem Herzfehler können bidirektionale intrakardiale Shunts haben, vorwiegend von rechts nach links, was zu schwerer Hypoxämie führt. Solche Shunts können auch paradoxe Luftembolien verursachen, daher muss darauf geachtet werden, Blasen in den Infusionsleitungen zu vermeiden. Chronisch zyanotische Patienten haben oft eine ausgeprägte Polyzythämie (Hämatokrit > 60 %) und zeigen Gerinnungsstörungen. Große Endotrachealtuben werden für alle Empfänger bevorzugt, um therapeutische Bronchoskopien zu erleichtern. Besonderes Augenmerk sollte auf Maßnahmen gelegt werden, um eine Schädigung der Trachealschleimhaut zu vermeiden, den Endotrachealtubus möglichst tief einzuführen und den aufblasbaren Cuff oberhalb der Trachealanastomose zu positionieren.

In der Zeit vor der CPB können chirurgische Eingriffe durch multiple Pleuraverwachsungen und mögliche Blutungen erschwert sein. Während der CPB wird ein Herz-Lungen-Block implantiert. Dieser ist relativ einfach und erfolgt durch sequentielle Tracheal-, rechtsatriale und aortische Anastomosen. Die Trachealanastomose erfordert eine spezielle Technik zur Vermeidung von Nahtdivergenzen, beispielsweise das Umwickeln der Nahtlinie mit vaskularisiertem Omentum. Um das Risiko einer Beschädigung der Anastomosennähte zu verringern, wird der Druck im Tracheobronchialbaum durch Verringerung des Atemzugvolumens bei gleichzeitiger Erhöhung der Atemfrequenz reduziert. Zusätzlich wird der Sauerstoffanteil im Narkosegasgemisch reduziert, wodurch der Sauerstoffpartialdruck in der Lunge sinkt.

Während einer Operation können sich die Lungencompliance und der Gasaustausch aufgrund von Lungenblutungen oder unzureichendem Schutz verschlechtern, sodass häufig PEEP erforderlich ist. Mittels Bronchoskopie werden die transplantierten Lungen aufgeblasen, um eine mechanische Sekretobstruktion zu lösen. Postoperative Bronchospasmen können eine intensive Therapie mit Bronchodilatatoren, einschließlich Beta-Adrenozeptoren, Aminophyllin und Halothan, erfordern.

Zu den Besonderheiten des chirurgischen Eingriffs gehört die Tatsache, dass sowohl durch die Durchtrennung als auch durch lokale Kühlung die Nerven phrenicus, vagus und laryngeus recurrens geschädigt werden können. Aufgrund der ausgedehnten Dissektion des Mediastinums und der Pleura kann es in der frühen Phase nach der CPB zu Blutungen kommen, die zu einer Koagulopathie führen können.

Unmittelbar ab dem Zeitpunkt der Wiederherstellung der Blutzirkulation durch den transplantierten Herz-Lungen-Komplex beginnt die inotrope Unterstützung mit Katecholaminen (Isoproterenol, Dobutamin, Dopamin usw.), die in der postoperativen Phase mehrere Tage anhält. Um einem Lungenödem vorzubeugen, wird ein negativer Flüssigkeitshaushalt aufrechterhalten.

Adjuvante Therapie

Sie entsprechen denen bei anderen Organtransplantationen und bei Herzoperationen.

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Herztransplantation bei Kindern

Mitte der 1990er Jahre überstieg die Zahl der Herztransplantationen bei angeborenen Herzfehlern die bei dilatativer Kardiomyopathie, was ein klarer Indikator für die vorrangige Anwendung dieses Verfahrens bei Kindern war, da die meisten Empfänger unter 5 Jahre alt waren. Die Gesamtmortalität von Kleinkindern ist jedoch nach wie vor höher als die von Jugendlichen und Erwachsenen (1-Jahres-Überlebensrate 76 % gegenüber 81 %). Die meisten frühen Todesfälle sind auf kardiale Komplikationen zurückzuführen – sie treten bei komplexer Gefäßanatomie, erhöhtem PVR und vorangegangenen Herzoperationen auf. Pulmonale Hypertonie ist eine anerkannte Kontraindikation für eine Herztransplantation bei Erwachsenen, aber es ist oft schwierig, das Ausmaß der Hypertonie bei Kindern genau zu quantifizieren. Bei hohen PVR-Werten kann sich der RV eines normalen Transplantats nicht schnell an die Nachlast anpassen, und es entwickelt sich eine refraktäre Rechtsherzinsuffizienz. Das Langzeitüberleben kann wie bei Erwachsenen durch die beschleunigte Form der koronaren Atherosklerose eingeschränkt sein.

Im Gegensatz zur üblichen Praxis bei anderen transplantierbaren Organen gibt es bei Neugeborenen allgemein anerkannte Indikationen für Eingriffe wie die Herztransplantation, definiert durch Arterienatresie und hypoplastisches Linksherzsyndrom. Ist eine Rekonstruktion des Aortenbogens erforderlich, sind in der Regel eine starke Hypothermie und ein Kreislaufstillstand erforderlich. Fehlstellungen oder Missverhältnisse der großen Gefäße sowie eine abnormale Lage der systemischen und/oder pulmonalen Venen können diesen Eingriff erschweren und verhindern, dass die Einjahresüberlebensrate operierter Neugeborener 66 % übersteigt.

Herztransplantationsverfahren

Das Spenderherz wird unter Hypothermie gelagert. Es muss innerhalb von 4–6 Stunden transplantiert werden. Der Empfänger wird an eine Herz-Lungen-Maschine angeschlossen; das Empfängerherz wird entnommen, wobei die Hinterwand des rechten Vorhofs erhalten bleibt. Das Spenderherz wird dann orthotop transplantiert, wobei Aorten-, Pulmonalarterien- und Venenanastomosen gebildet werden; eine einfache Anastomose verbindet die verbleibende Hinterwand des Vorhofs mit dem Spenderorgan.

Immunsuppressive Therapien variieren, ähneln aber denen bei Nieren- und Lebertransplantationen (z. B. monoklonale Anti-IL-2-Rezeptor-Antikörper, Calcineurininhibitoren, Glukokortikoide). Bei 50–80 % der Patienten kommt es zu mindestens einer (durchschnittlich 2–3) Abstoßungsepisode; die meisten sind asymptomatisch, aber 5 % entwickeln eine pulmonale Ventilationsstörung oder Vorhofarrhythmien. Die Inzidenz akuter Abstoßungen erreicht im ersten Monat ihren Höhepunkt, sinkt in den folgenden 5 Monaten und erreicht nach einem Jahr ein Plateau. Faktoren, die das Abstoßungsrisiko erhöhen, sind junges Alter, weibliches Geschlecht von Empfängerin und Spenderin, schwarze Spenderrasse und HLA-Mismatch. Eine Zytomegalievirus-Infektion erhöht ebenfalls das Abstoßungsrisiko.

Da Transplantatschäden irreversibel und schwerwiegend sein können, wird jährlich eine Endomyokardbiopsie durchgeführt, um das Ausmaß und die Verteilung mononukleärer Zellinfiltrate sowie das Vorhandensein geschädigter Myozyten zu beurteilen. Die Differentialdiagnose umfasst perioperative Ischämie, Zytomegalievirusinfektion und idiopathische B-Zell-Infiltration (Quilty-Veränderungen). Eine leichte Abstoßung (Stadium 1) ohne signifikante klinische Manifestationen erfordert keine Behandlung; eine mittelschwere bis schwere Abstoßung (Stadium 2–4) oder eine leichte Abstoßung mit klinischen Manifestationen wird mit Glukokortikoiden und Antithymozytenglobulin oder, falls erforderlich, OTZ behandelt.

Die Hauptkomplikation ist eine Gefäßschädigung des Herzallografts, eine Form der Arteriosklerose, bei der es zu einer diffusen Verengung oder Obliteration des Gefäßlumens kommt (bei 25 % der Patienten). Es handelt sich um eine polyätiologische Erkrankung, deren Entwicklung vom Alter des Spenders, Kälte- oder Reperfusionischämie, Dyslipidämie, der Einnahme von Immunsuppressiva, chronischer Abstoßung und Virusinfektionen (Adenovirus bei Kindern, Cytomegalovirus bei Erwachsenen) abhängt. Zur Frühdiagnose wird während der Endomyokardbiopsie häufig ein Stresstest oder eine Koronarangiographie mit oder ohne intravaskulären Ultraschall durchgeführt. Die Behandlung besteht in einer aggressiven Lipidsenkung, Diltiazem und Everolimus 1,5 mg oral zweimal täglich kann als prophylaktische Maßnahme eingesetzt werden.

Wie ist die Prognose bei einer Herztransplantation?

Die 1-Jahres-Überlebensrate liegt bei 85 %, die jährliche Sterblichkeit danach bei etwa 4 %. Prätransplantative Faktoren für die 1-Jahres-Mortalität sind die Notwendigkeit einer präoperativen Beatmung oder ALV, Kachexie, das weibliche Geschlecht des Empfängers oder Spenders sowie andere Erkrankungen als Herzinsuffizienz oder koronare Herzkrankheit. Posttransplantative Faktoren sind erhöhte CRP- und Troponinwerte. Die häufigsten Todesursachen im ersten Jahr sind akute Abstoßung und Infektion; Todesursachen nach dem ersten Jahr sind kardiale Transplantatvaskulopathie oder lymphoproliferative Erkrankungen. Die Prognose für Empfänger, die länger als ein Jahr überleben, ist ausgezeichnet; die körperliche Belastbarkeit ist geringer als normal, aber ausreichend für alltägliche Aktivitäten und kann sich mit der Zeit aufgrund sympathischer Reinnervation steigern. Über 95 % der Patienten erreichen die funktionelle Klasse I der New York Heart Association (NYHA), und über 70 % kehren in Vollzeit zur Arbeit zurück.

Beurteilung des Zustands des Patienten nach einer Herztransplantation

Die frühe postoperative Phase ist die schwierigste und kritischste für die Anpassung des Spenderherzens an neue Operationsbedingungen. Der Ausgang der Operation wird maßgeblich durch das Auftreten einer Rechtsherzinsuffizienz bestimmt, deren Inzidenz in diesem Stadium 70 % erreicht. Trotz der scheinbaren Wirksamkeit und Leistungsfähigkeit des transplantierten Organs sollte der Anästhesist der Versuchung widerstehen, die Isoproterenol-Infusion in der Postperfusions- oder frühen postoperativen Phase abrupt zu beenden. Nach Abschalten der inotropen Unterstützung können Bradyarrhythmien oder ein AV-Block auftreten, sodass eine vorübergehende Herzstimulation erforderlich sein kann. Fast alle Patienten weisen in der postoperativen Phase Rhythmusstörungen auf (bei 81,2 % supraventrikulär, bei 87,5 % ventrikulär). Neben Rhythmusstörungen des Spenderherzens treten häufig Arrhythmien der verbleibenden Vorhöfe des Empfängers auf, ein Sinusknotenschwäche-Syndrom. Einige Patienten benötigen die Implantation permanenter Herzschrittmacher. Ein anhaltend niedriges HZV kann die Folge einer Abstoßung oder eines Reperfusionsschadens sein. Die einzige definitive Methode zur Diagnosestellung ist in diesem Fall die Endomyokardbiopsie.

Ursachen für eine RV-Dysfunktion, eine typische Komplikation in der frühen Posttransplantationsphase, können eine isolierte Rechtsherzinsuffizienz mit erhöhtem und normalem PVR sowie eine Rechtsherzinsuffizienz in Kombination mit einer LV-Insuffizienz sein. Eine isolierte Rechtsherzinsuffizienz kann erfolgreich mit Sympathomimetika in Kombination mit Vasodilatatoren behandelt werden.

Am ungünstigsten ist die Kombination von Rechts- und Linksherzversagen, die eine Folge der Größenabweichung von Spender- und Empfängerherz sowie einer Myokardkontusion und hypoxischer und metabolischer Herzschädigung im Spenderstadium der Transplantation sein kann. Die Intensivbehandlung solcher Patienten erfordert den Einsatz hoher Dosen inotroper Medikamente und geht mit einer hohen Sterblichkeit einher.

Die Herzfunktion normalisiert sich in der Regel nach 3–4 Tagen. Die Therapie mit inotropen Medikamenten wird nach stabiler Stabilisierung des Herzzeitvolumens abgesetzt. IV-Medikamente werden schrittweise durch orale ersetzt. In den ersten Tagen nach der Transplantation beträgt die zur Aufrechterhaltung eines optimalen Herzzeitvolumens erforderliche Herzfrequenz 90–120/min. Ein charakteristisches Merkmal eines transplantierten Herzens ist der Denervierungssymptomkomplex. Dazu gehören das Fehlen von Herzschmerzen selbst bei Koronarinsuffizienz, mäßige Tachykardie in Ruhe, kein Ansprechen auf Atropin oder das Valsalva-Manöver, das Vorhandensein von zwei P-Wellen, das Fehlen reflektorischer Herzfrequenzänderungen während der Atmung, Druck auf den Karotissinus und plötzliche Änderungen der Körperlage. Die Ursachen dieser Veränderungen sind die fehlende Regulierung der Herzaktivität durch das zentrale Nervensystem, insbesondere den Parasympathikus.

Bei Patienten, die sich zuvor einer Herzoperation unterzogen und mit konventionellen Methoden behandelt wurden, können erhebliche Mediastinalblutungen und Koagulopathie auftreten. Bei kontinuierlicher Aufrechterhaltung der hämodynamischen Stabilität verschwinden moderate präoperative Organfunktionsstörungen allmählich. Bei einer schlechten Funktion des transplantierten Herzens kann sich die Funktion präoperativer Organfunktionsstörungen jedoch rasch dekompensieren. Da das Risiko infektiöser Komplikationen hoch ist, sind aktive Prävention und die Identifizierung möglicher Fieberquellen erforderlich.

Die meisten Patienten erhalten eine dreifache immunsuppressive Therapie (Ciclosporin, Azathioprin, Prednisolon) und in einigen Zentren zusätzlich Muromonab-CDS. In der frühen postoperativen Phase tritt häufiger eine bakterielle Pneumonie mit typischen Krankenhausstämmen auf. Später können opportunistische Infektionen mit CMV, Pneumocystis oder Legionellen auftreten.

In der postoperativen Phase, beispielsweise nach Herz- oder Herz-Lungen-Transplantationen, kommt es häufig zu Abstoßungsreaktionen, die mit Infiltraten, Fieber und einer Verschlechterung des Gasaustausches einhergehen. Lungentransplantate können ohne signifikante Auffälligkeiten in der Endomyokardbiopsie abgestoßen werden, sodass ein niedriger CO-Wert nicht unbedingt ein Zeichen einer Abstoßung ist. Empfänger sind zudem sehr anfällig für bakterielle Pneumonie, die klinisch mit einer Abstoßung einhergeht. Daher kann eine bronchoalveoläre Lavage oder eine transbronchiale Biopsie zur sicheren Diagnosestellung notwendig sein. Ein ernstes Problem kurz nach einer Herz-Lungen-Transplantation ist das Versagen der Trachealnaht, das zu einer tödlichen Mediastinitis führen kann. Später entwickelt ein erheblicher Teil der Überlebenden eine obliterierende Bronchiolitis. Ihre Ätiologie ist noch unbekannt, sie ist aber eindeutig mit einer fortschreitenden Abnahme der Belastungstoleranz verbunden.

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