Nierentransplantation

Die Nierentransplantation ist die häufigste Form der Organtransplantation; die Hauptindikation ist eine terminale Niereninsuffizienz. Zu den absoluten Kontraindikationen zählen Begleiterkrankungen, die das Transplantatüberleben beeinträchtigen können (z. B. schwere Herzerkrankungen, maligne Erkrankungen) und bei der Diagnostik nachweisbar sind. Eine relative Kontraindikation ist ein schlecht eingestellter Diabetes, der zu Nierenversagen führen kann. Patienten über 60 Jahre können für eine Transplantation in Frage kommen, sofern sie allgemein gesund, funktionell unabhängig, sozial gut unterstützt und mit einer relativ guten Überlebensprognose ausgestattet sind und eine Nierentransplantation die Lebensqualität ohne Dialyse deutlich verbessern kann. Patienten mit Typ-I-Diabetes können ebenfalls für eine Transplantation in Frage kommen, sofern sie sich einer gleichzeitigen Pankreas-Nieren- oder Pankreas-nach-Nieren-Transplantation unterzogen haben.

Mehr als die Hälfte der Spendernieren stammt von gesunden, hirntoten Personen. Etwa ein Drittel dieser Nieren ist marginal und weist physiologische oder verfahrensbedingte Beeinträchtigungen auf, wird aber aufgrund des großen Bedarfs verwendet. Die übrigen Spendernieren stammen von lebenden Spendern; da das Organangebot begrenzt ist, werden zunehmend Aplotransplantate von sorgfältig ausgewählten lebenden, nicht verwandten Spendern verwendet.

Die wichtigsten Behandlungsmethoden für Patienten mit chronischem Nierenversagen im Endstadium sind die programmierte Hämodialyse und die Nierentransplantation. Die Notwendigkeit kontinuierlicher Hämodialyseverfahren zur Entgiftung zwingt den Patienten, alle zwei bis drei Tage eine spezialisierte Klinik aufzusuchen, und geht häufig mit erheblichen iatrogenen Komplikationen einher (Blutungen, Anämie, Schwindel, Ohnmacht, mögliche Infektion mit Virushepatitis etc.). Gleichzeitig kann eine Nierentransplantation im Falle einer erfolgreichen Operation deutlich bessere Ergebnisse erzielen und eine nahezu optimale Lebensqualität gewährleisten. Die perioperative Mortalität und die Lebenserwartung nach der Transplantation unterscheiden sich signifikant von ähnlichen Indikatoren bei Patienten unter Hämodialyse. Daher sind viele Erwachsene mit Nierenversagen im Endstadium Kandidaten für eine Nierentransplantation.

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Anatomische und physiologische Merkmale des Harnsystems und pathophysiologische Veränderungen bei terminalem Nierenversagen

Die Ursachen für terminales Nierenversagen sind vielfältig: diabetische Nephropathie, Glomerulonephritis unterschiedlicher Ätiologie, polyzystische Nierenerkrankung, chronische Pyelonephritis, obstruktive Uropathie, Alport-Syndrom, Lupusnephritis und weitere, darunter auch Fälle unbekannter Ätiologie. Eine eingeschränkte Nierenfunktion jeglicher Ätiologie führt letztlich zur Entwicklung eines urämischen Syndroms. Bei einer Urämie sind Patienten nicht in der Lage, Volumen und Zusammensetzung ihrer Körperflüssigkeiten zu regulieren, was zu Flüssigkeitsüberladung, Übersäuerung und einem Ungleichgewicht von Elektrolyten wie Kalium, Phosphor, Magnesium und Kalzium führt. Es entwickeln sich Anzeichen einer fortschreitenden sekundären Funktionsstörung in anderen Körpersystemen. Selbst Patienten, die eine Hämodialyse erhalten, können an peripherer Neuropathie, Perikard- oder Pleuraergüssen, renaler Osteodystrophie sowie gastrointestinalen und immunologischen Funktionsstörungen leiden.

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Prämedikation

Diazepam IM 10-20 mg, einmal 25-30 Minuten bevor der Patient in den Operationssaal gebracht wird oder Midazolam IM 7,5-10 mg, einmal 25-30 Minuten bevor der Patient in den Operationssaal gebracht wird

Chloropyramin IM 20 mg, einmal 25-30 Minuten bevor der Patient in den Operationssaal gebracht wird

Cimetidin i.m. 200 mg, einmal 25–30 Minuten, bevor der Patient in den Operationssaal gebracht wird

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Betamethason IM 4 mg, einmal 25–30 Minuten bevor der Patient in den Operationssaal gebracht wird.

Patienten können vor der Operation Immunsuppressiva erhalten. Es gibt verschiedene Behandlungsmöglichkeiten, am häufigsten werden jedoch Cyclosporin, Azathioprin und Kortikosteroide eingesetzt. Methylprednisolon wird häufig intravenös zu Beginn der Narkose oder kurz vor der Wiederherstellung der Durchblutung des Transplantats verabreicht. Immunsuppressiva haben viele Nebenwirkungen, besondere Aufmerksamkeit sollte jedoch Muromonab-CD3 (einem monoklonalen Antikörper gegen T-Lymphozyten) gewidmet werden, da es Lungenödeme und Krampfanfälle verursachen kann.

Präoperative Vorbereitung und Beurteilung des Zustands des Patienten vor der Operation

Bei der Transplantation von lebenden verwandten Spendern ist die detaillierte Spenderuntersuchung zeitlich praktisch unbegrenzt und muss sorgfältig und routinemäßig durchgeführt werden.

Nierenempfänger von Verstorbenen können bei Verfügbarkeit eines geeigneten Organs dringend ins Krankenhaus eingeliefert und dann wie Notfallpatienten behandelt werden. Zu den wichtigsten Basisuntersuchungen gehören:

• Bestimmung des Hämoglobin-, Kreatinin-, Harnstoff- und Elektrolytspiegels;
• EKG;
• Röntgenaufnahme des Brustkorbs.

Abhängig vom Flüssigkeitshaushalt und Stoffwechselstatus können Patienten vor der Operation einer Hämodialyse unterzogen werden, um Hyperkaliämie und Störungen des Säure-Basen-Haushalts zu korrigieren. Nach der Dialyse ist es wichtig, den Volumenstatus des Patienten, den endgültigen Hämatokrit-, Elektrolyt- und Bikarbonatspiegel sowie eine etwaige Restwirkung von Heparin zu bestimmen. Die Kalium- und Kalziumwerte im Plasma sollten normal sein, um das Auftreten von Arrhythmien, Herzerkrankungen und Krampfanfällen auszuschließen. Eine Hypovolämie sollte vermieden werden, da Hypotonie das Risiko einer akuten Tubulusnekrose (ATN) im Transplantat erhöht.

Patienten mit schwerer Urämie weisen selbst unter Dialyse einen Hämatokritwert von 6–8 g/dl auf. Die Prothrombinzeit und die partielle Thromboplastinzeit sind in der Regel normal, eine nach der Dialyse verbleibende Hypokoagulation sollte jedoch vor einer Operation korrigiert werden. Es ist zu beachten, dass eine Urämie zu einer Verlängerung der Blutungszeit führt.

Viele Patienten litten vor dem Einsatz rekombinanter Erythropoietine an schwerer Anämie und benötigten häufig perioperative Bluttransfusionen. Heute wird die Behandlung mit Erythropoietinen eingesetzt, um den Hämoglobinwert bei 9,5 g/dl zu halten und so die Belastungstoleranz zu verbessern. Erythropoietine können jedoch Bluthochdruck verschlimmern und zu einer erhöhten Blutgerinnung führen.

Liegen Funktionsstörungen aufgrund von Pleura- oder Perikardergüssen vor, müssen diese gegebenenfalls behandelt werden. Da viele erwachsene Patienten an Diabetes leiden, wird das Vorliegen einer begleitenden ischämischen Herzerkrankung in der Regel durch Belastungstests und gegebenenfalls eine Koronarangiographie festgestellt.

Nierentransplantationskandidaten weisen typischerweise eine verzögerte Magenentleerung aufgrund von Diabetes, peripherer Neuropathie und präoperativer Angst auf. Die präoperative Gabe von H2-Rezeptorantagonisten, Antiemetika, Metoclopramid oder Natriumcitrat kann sinnvoll sein. Eine Prämedikation mit Anxiolytika wie Midazolam oder Diazepam kann erforderlich sein. Wie in allen Notfällen ist eine schnelle Einleitung und Intubation des Patienten unerlässlich.

Grundlegende Methoden der Anästhesie

Derzeit werden bei Nierentransplantationen verschiedene Arten kombinierter Allgemeinanästhesie eingesetzt, zu deren Komponenten Folgendes gehören kann:

• IA;
• IV-Anästhesie;
• RAA.

Durch die kombinierte Vollnarkose wird neben einer zuverlässigen Analgesie, Muskelrelaxation und neurovegetativem Schutz auch die Kontrolle der mechanischen Beatmung gewährleistet, was insbesondere bei chirurgischen Eingriffen in der Nähe des Zwerchfells wichtig wird, weshalb die OA meist das Mittel der Wahl ist.

Bei Nierentransplantationen werden RAA-Methoden – Epidural- und Spinalanästhesie – erfolgreich als Komponenten einer kombinierten Allgemeinanästhesie eingesetzt. Das Risiko neurologischer Komplikationen bei längerem Kathetereinsatz im Epiduralraum kann jedoch aufgrund einer möglichen Hypotonie und Hypokoagulation steigen, insbesondere vor dem Hintergrund einer initialen übermäßigen Heparinisierung nach Hämodialyse. RAA kann die Beurteilung des intravaskulären Volumens und die Situation mit Volumenvorlast erschweren. Narkoseeinleitung: Hexobarbital intravenös 3–5 mg/kg, Einzeldosis oder Thiopental-Natrium intravenös 3–5 mg/kg, Einzeldosis

+

Fentanyl IV 3,5–4 µg/kg, Einzeldosis

+

Midazolam IV 5-10 mg, Einzeldosis Millionen

Propofol intravenös 2 mg/kg, Einzeldosis

+

Fentanyl intravenös 3,5–4 µg/kg, Einzeldosis.

Muskelentspannung:

Atracuriumbesilat intravenös 25–50 mg (0,4–0,7 mg/kg) als Einzeldosis oder Pipecuroniumbromid intravenös 4–6 mg (0,07–0,09 mg/kg) als Einzeldosis oder Cisatracuriumbesilat intravenös 10–15 mg (0,15–0,3 mg/kg) als Einzeldosis. Die Narkoseeinleitung kann mit Propfol, Thiopental oder Etomidat unter Überwachung der hämozytischen Parameter erfolgen. Medikamente mit hoher Proteinaffinität (z. B. Thiopental) sollten in reduzierter Dosierung verabreicht werden. Propofol wird erfolgreich bei TIVA eingesetzt; sein Vorteil liegt in der Reduktion des PONV-Syndroms.

Wenn eine unvollständige Magenentleerung vermutet wird (insbesondere bei Vorliegen eines gastroösophagealen Refluxes oder einer peripheren Neuropathie), sind eine schnelle Einleitung und Intubation angezeigt.

Da die meisten dieser Patienten an Bluthochdruck leiden, werden häufig Benzodiazepine (Midazolam 5–15 mg) und Fentanyl 0,2–0,3 mg eingesetzt, um die Stressreaktion auf Laryngoskopie und Trachealintubation zu reduzieren.

Nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien (Atracuriumbesilat und Cisatracuriumbesilat) werden überwiegend zur Intubation eingesetzt. Ihr Einsatz ist gerechtfertigt, da die Ausscheidung dieser Medikamente nicht von der Nierenfunktion abhängt und sie durch die Hoffman-Elimination zerstört werden. Atracuriumbesilat und Cisatracuriumbesilat sind die bevorzugten Muskelrelaxanzien, da sie am wenigsten vom Nierenstoffwechsel abhängig sind, obwohl Laudanosin, ein Metabolit von Atracurium, bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz akkumulieren kann. Laudanosin erhöht die MAC von Halothan bei Labortieren, führt aber beim Menschen nicht zu einem vergleichbaren klinischen Ergebnis. Die Reaktion auf Vecuroniumbromid kann bei Nierenerkrankungen unvorhersehbar sein, daher wird während der Erholung der renalen Stoffwechselfunktion nach einer Transplantation eine neuromuskuläre Überwachung empfohlen. Die Anwendung von Pipecuroniumbromid und Pancuroniumbromid sollte vermieden werden, da ihre Wirkung aufgrund der zu 80 % renalen Elimination verlängert sein kann.

Bei Nierentransplantationen werden depolarisierende Muskelrelaxanzien nur selten eingesetzt. Suxamethoniumchlorid in der Intubationsdosis kann bei Patienten mit Nierenversagen den Kaliumspiegel im Plasma um durchschnittlich 0,5 mmol/l (maximal 0,7 mmol/l) erhöhen. Bei Patienten mit vorbestehender Hyperkaliämie wurden nach erneuter Gabe von Suxamethoniumchlorid Herzstillstand und Tod berichtet. Normale Kaliumspiegel im Plasma, die durch eine kürzlich erfolgte Hämodialyse erreicht wurden, stellen keine Kontraindikation für die Anwendung von Suxamethoniumchlorid dar. Patienten mit einem Kaliumspiegel im Plasma über 5,5 mmol/l oder mit urämischer Neuropathie sollten Suxamethoniumchlorid nicht erhalten. In diesen Fällen wird die Technik der sequentiellen Schnellinduktion modifiziert und Suxamethoniumchlorid nicht verwendet.

Aufrechterhaltung der Narkose:

(allgemeine balancierte Anästhesie auf Basis von Isofluran) Isofluran durch Inhalation 0,6–2 MAC I (im Minimal-Flow-Modus)

+

Distickstoffmonoxid mit Sauerstoff durch Inhalation 1:1 (0,25:0,25 l/min)

+

Fentanyl intravenös als Bolus 0,1-0,2 mg, die Häufigkeit der Verabreichung richtet sich nach der klinischen Angemessenheit +

Midazolam IV Bolus 0,5-1 mg, die Häufigkeit der Verabreichung richtet sich nach der klinischen Angemessenheit oder (TVVA) I Propofol IV 1,2-3 mg/kg/h

+

Fentanyl intravenös als Bolus 0,1-0,2 mg, die Häufigkeit der Verabreichung richtet sich nach der klinischen Angemessenheit oder

(allgemeine Kombinationsanästhesie basierend auf einer verlängerten Epiduralblockade)

Lidocain 2%ige Lösung, Epidural I 2,5–4 mg/kg/h

+

Bupivacain 0,5%ige Lösung, epidural 1-2 mg/kg/h

+

Fentanyl IV-Bolus 0,1 mg, die Häufigkeit der Verabreichung richtet sich nach der klinischen Angemessenheit

+

Midazolam intravenös als Bolus 1 mg, die Häufigkeit der Verabreichung richtet sich nach der klinischen Angemessenheit.

Muskelentspannung:

Atracuriumbesilat 1–1,5 mg/kg/h oder Cisatracuriumbesilat 0,5–0,75 mg/kg/h. Isofluran ist das Mittel der Wahl unter den Inhalationsanästhetika, da nur 0,2 % dieses Arzneimittels metabolisiert werden.

Isofluran produziert anorganische Fluoridionen in sehr geringen Mengen und verursacht selten Herzrhythmusstörungen. Im Vergleich zu anderen Inhalationsanästhetika hat Isofluran zudem den geringsten Einfluss auf CO und Nierendurchblutung.

Sevofluran ist aufgrund seiner minimalen Auswirkungen auf die Leber- und Nierenfunktion für den Einsatz in der Transplantation vielversprechend. Aktuelle Studien haben gezeigt, dass es im Low- und Minimal-Flow-Frischgasmodus uneingeschränkt eingesetzt werden kann.

Enfluran hat keine signifikanten Nebenwirkungen auf die Transplantatfunktion, aber die Konzentration anorganischer Fluoridionen erreicht 75 % des nephrotoxischen Niveaus, weshalb Enfluran nicht empfohlen wird.

Halothan wird noch immer häufig verwendet, man sollte jedoch bedenken, dass bei Patienten mit CNI sein arrhythmogenes Potenzial zunehmen kann.

Um eine Darmüberdehnung zu vermeiden, wird insbesondere bei Kindern häufig auf Distickstoffoxid in der Narkosegasmischung verzichtet.

Fentanyl wird in normalen Dosen verwendet, da seine Ausscheidung hauptsächlich durch den Stoffwechsel in der Leber erfolgt.

Morphin kann aufgrund der Ansammlung seines aktiven Metaboliten Morphin-6-Glucuronid bei Nierenversagen anhaltende Wirkungen wie Sedierung und Atemdepression hervorrufen.

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Adjuvante Therapie

Bei Erwachsenen wird die Niere retroperitoneal im oberen Becken über einen paramedianen Unterbauchzugang implantiert. Bei Kindern mit einem Körpergewicht unter 20 kg wird üblicherweise eine Implantation in die Bauchhöhle vorgenommen. Bei der Revaskularisierung eines Nierentransplantats bei Erwachsenen werden die Nierengefäße mit der Beckenvene und -arterie anastomosiert. Dies kann eine Abklemmung der gemeinsamen Beckengefäße erfordern, was zu einer typischerweise bis zu 60 Minuten anhaltenden Ischämie der Extremitäten führt. Nach Abschluss der Anastomose wird die Durchblutung des Transplantats und der Extremitäten wiederhergestellt.

Nach dem Entfernen der Gefäßklemmen gelangen die Nierenkonservierungslösung und das abgelagerte venöse Blut aus der Extremität in den allgemeinen Kreislauf. Dieses abfließende Blut ist relativ reich an Kalium und Säuremetaboliten, die auch bei Erwachsenen eine ausgeprägte systemische blutdrucksenkende Wirkung haben können. Im letzten Schritt der Operation wird ein Harnleiter zur Harnableitung implantiert.

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Stimulation der primären Nierentransplantatfunktion

Um die Nierendurchblutung zu stimulieren, wird der Blutdruck über dem Normalwert gehalten. Dies kann entweder durch eine Verringerung der Narkosetiefe oder durch Bolusgabe von Kristalloiden und eine temporäre Dopamininfusion erreicht werden. Die Hauptkomponenten der Infusionstherapie sind Kristalloide (Natriumchlorid/Calciumchlorid, isotonische Kochsalzlösung, K+-freie, bilanzierte Salzlösungen) und FFP:

Dopamin IV 2-4 µg/kg/min, die Verabreichungsdauer richtet sich nach der klinischen Angemessenheit

+

Natriumchlorid, 0,9%ige Lösung, intravenös 6-8 ml/kg/h, die Dauer der Verabreichung richtet sich nach der klinischen Angemessenheit

+

Frisch gefrorenes Plasma intravenös 4-6 ml/kg/h, die Dauer der Verabreichung richtet sich nach der klinischen Angemessenheit

+

Albumin i.v. 3 ml/kg, Dauer nach klinischer Angemessenheit. Generell wird empfohlen, die intravenöse Flüssigkeitsgabe während der Operation bei Patienten mit terminaler chronischer Niereninsuffizienz zu minimieren, um eine Flüssigkeitsüberladung zu vermeiden und den Bedarf an postoperativer Dialyse zu reduzieren. Nierentransplantationen stellen eine wichtige Ausnahme von dieser Regel dar. Nach dem Entfernen der Gefäßklemmen ist eine gute Durchblutung der transplantierten Niere für die sofortige Transplantatfunktion unerlässlich, die direkt von einem ausreichenden intravaskulären Volumen und dem Fehlen einer Hypotonie abhängt. Der Ziel-ZVD sollte mindestens 10–12 mmHg betragen, bei Vorhandensein eines Pulmonalarterienkatheters sollte der diastolische PAP mindestens 15 mmHg betragen. Niedrigere Werte sind mit einem höheren Risiko für ein akutes Nierenversagen (ANK) in der transplantierten Niere verbunden. Um eine relative Hypervolämie zu erreichen, können jedoch deutlich größere Flüssigkeitsmengen erforderlich sein. Typische Volumina lagen in einigen Studien bei 60–100 ml/kg, was die Notwendigkeit einer ZVD-Überwachung unterstreicht. Die meisten Autoren halten die Art der intravenösen Flüssigkeit für weniger wichtig. Isotonische 0,9%ige Natriumchloridlösung ist das Mittel der Wahl, da sie einen hohen Natriumgehalt (besonders wichtig bei Verwendung von Mannitol) und kein Kalium oder Laktat enthält. FFP und Albumin werden in großen Mengen transfundiert. Bluttransfusionen werden nur bei entsprechender Indikation gegeben. Der intraoperative Blutverlust liegt in der Regel unter 500 ml, eine plötzliche massive Blutung kann jedoch nicht ausgeschlossen werden. Manchmal führt das Entfernen von Gefäßklemmen zu einem erheblichen Blutverlust, der schnell ausgeglichen werden muss, um die Durchblutung der transplantierten Niere aufrechtzuerhalten.

Diuretika werden verabreicht, um die unmittelbare Funktion der transplantierten Niere zu stimulieren und die Urinproduktion zu steigern. Furosemid wird als einmaliger Bolus unmittelbar vor dem Entfernen der Klemmen von der wiederhergestellten Nierenarterie und -vene in einer Dosis von 2 mg/kg und anschließend wiederholt in einer Dosis von 6 mg/kg über eine Stunde mittels Perfusor verabreicht. Es ist zu beachten, dass bei erfolgreicher Einbindung der Niere in den Blutkreislauf mit einem günstigen Bild ihrer Blutfüllung und einer schnellen Wiederherstellung der Urinproduktion durch die Niere die zweite Furosemid-Dosis unvollständig verabreicht oder ganz abgesetzt werden kann. Dies ist auf das Risiko der Entwicklung einer Polyurie in der frühen postoperativen Phase zurückzuführen, was insbesondere bei Nierentransplantationen von Bedeutung ist.

Gleichzeitig mit der Infusion der zweiten Furosemid-Dosis wird Dopamin in einer renalen Dosis von 2 µg/kg/min über einen Perfusor verabreicht. Dopamin wird häufig eingesetzt, um zwei Ziele zu erreichen. Theoretisch ist seine Anwendung als DA2-Rezeptoragonist in einer Dosis von 2–3 µg/kg/min zur Sicherstellung des Nierenblutflusses gerechtfertigt. Eine Verbesserung des Transplantatüberlebens konnte jedoch nicht nachgewiesen werden, was auf die durch Ciclosporin verursachte Vasokonstriktion zurückzuführen sein könnte. Bei Dosen von 5–10 µg/kg/min können die beta-adrenergen Effekte zur Aufrechterhaltung der Normotonie beitragen. Bei höheren Dosen überwiegen die alpha-adrenergen Effekte von Dopamin, und der Blutfluss in der transplantierten Niere kann sogar reduziert sein. Bleibt die Hypotonie trotz adäquater Volumentherapie bestehen, sind Beta-Agonisten wie Dobutamin oder Dopexamin zu bevorzugen. Stimulation der Diurese:

Furosemid i.v. Bolus 2 mg/kg, dann i.v. über eine Stunde mit einem Perfusor 6 mg/kg

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Dopamin intravenös 2 µg/kg/min nach Beginn des Blutflusses durch die Niere, die Dauer der Verabreichung wird durch die klinische Angemessenheit bestimmt.

Nierentransplantationsverfahren

Die Spenderniere wird offen oder laparoskopisch entnommen und mit gekühlten Lösungen perfundiert, die relativ hohe Konzentrationen schwer penetrierender Substanzen (Mannitol, β-Stärke) und eine Elektrolytkonzentration nahe dem intrazellulären Niveau enthalten; die Niere wird in gefrorener Lösung gelagert. Mit dieser Präparationsmethode bleibt die Nierenfunktion gut erhalten, sofern die Niere innerhalb von 48 Stunden transplantiert wird. Wird die Niere während dieser Zeit nicht verwendet, kann die Ex-vivo-Lebensfähigkeit der Niere durch kontinuierliche pulsatile hypotherme Perfusion mit sauerstoffhaltiger, plasmabasierter Perfusionslösung auf 72 Stunden erhöht werden.

Vor der Transplantation kann eine Dialyse erforderlich sein, um einen relativ normalen Stoffwechselzustand sicherzustellen. Lebendspender-Allografts überleben jedoch besser als Empfänger, die vor der Transplantation nicht langfristig dialysepflichtig waren. Eine Nephrektomie ist in der Regel nicht erforderlich, es sei denn, es liegt eine Infektion der natürlichen Nieren vor. Es ist nicht bekannt, ob eine Transfusion bei anämischen Patienten, die ein Allograft erhalten, von Nutzen ist. Die Transfusion kann Patienten für Alloantigene sensibilisieren, aber das Überleben des Allografts kann bei transfundierten, aber nicht sensibilisierten Empfängern besser sein; dies kann daran liegen, dass die Transfusion eine gewisse Toleranz induziert.

Die transplantierte Niere wird üblicherweise in der Beckengrube platziert. Es werden Anastomosen der Nierengefäße mit den Beckengefäßen gebildet, der Spenderharnleiter wird in die Blase implantiert oder eine Anastomose mit dem Harnleiter des Empfängers gebildet. Ein vesikoureteraler Reflux wird bei 30 % der Empfänger beobachtet, hat aber in der Regel keine schwerwiegenden Folgen.

Immunsuppressive Therapien variieren. Typischerweise wird Ciclosporin während oder unmittelbar nach der Transplantation intravenös und danach oral in Dosen verabreicht, die Toxizität und Abstoßungsrisiko minimieren und den Blutspiegel über 200 ng/ml halten. Glukokortikoide werden am Tag der Transplantation ebenfalls intravenös oder oral verabreicht; die Dosis wird in den folgenden 12 Wochen auf ein Minimum reduziert.

Trotz der Gabe von Immunsuppressiva kommt es bei den meisten Empfängern zu einer oder mehreren Abstoßungsreaktionen. Die meisten Fälle sind wahrscheinlich geringfügig, subklinisch und werden daher nie erkannt. Sie tragen jedoch zum Versagen, zur Schädigung oder zu beidem des Transplantats bei. Die Anzeichen einer Abstoßung variieren je nach Typ.

Bei klinisch unklarer Diagnose kann eine Abstoßung durch eine perkutane Nadelbiopsie diagnostiziert werden. Die Biopsie hilft, zwischen antikörpervermittelter und T-Zell-vermittelter Abstoßung zu unterscheiden und andere Ursachen für Transplantatversagen oder -schädigung zu identifizieren (z. B. Calcineurin-Inhibitor-Toxizität, diabetische oder hypertensive Nephropathie, Polyomavirus-Typ-1-Infektion). Zu den definitiveren Tests zur Klärung der Abstoßungsdiagnose gehören die Messung von mRNA im Urin, die für Abstoßungsmediatoren kodiert, und die Erstellung eines genetischen Expressionsprofils von Biopsieproben mittels DNA-Microarrays.

Bei einer chronischen Transplantatnephropathie kommt es innerhalb von drei Monaten nach der Transplantation zum Versagen oder zur Schädigung des Transplantats. Die meisten Fälle treten aufgrund der oben genannten Ursachen auf. Einige Experten schlagen vor, den Begriff Transplantatversagen oder -schädigungen vorzubehalten, wenn die Biopsie zeigt, dass die chronische interstitielle Fibrose und die tubuläre Atrophie keine anderen Ursachen haben.

Eine intensive immunsuppressive Therapie (z. B. mit hochdosierten Glukokortikoiden oder Antilymphozytenglobulin) kann eine beschleunigte oder akute Abstoßung in der Regel rückgängig machen. Wenn Immunsuppressiva unwirksam sind, wird die Dosis reduziert und die Hämodialyse fortgesetzt, bis ein neues Transplantat gefunden ist. Eine Nephrektomie der transplantierten Niere ist notwendig, wenn nach Absetzen der Immunsuppressiva Hämaturie, Transplantatempfindlichkeit oder Fieber auftreten.

Nierentransplantation bei Kindern

Im Gegensatz zu Erwachsenen wird bei Nierentransplantationen bei Kindern das Organ intraabdominal platziert. Dadurch kann eine erwachsene Niere, also ein großes Organ, in ein sehr kleines Kind eingesetzt werden, wodurch der Pool potenzieller Spender erweitert wird. Die Platzierung eines gekühlten Transplantats kann jedoch akute Hypothermie verursachen und ein relativ großes zirkulierendes Blutvolumen des Kindes beanspruchen. Eine durch diese Faktoren verursachte Hypotonie tritt in dem Moment auf, in dem eine ausreichende Transplantatperfusion erforderlich ist. Um Hypotonie und eine akute Nephropathie als unmittelbare Folge zu verhindern, werden vasoaktive Medikamente eingesetzt, um den Blutdruck im Normbereich zu halten. Nieren von lebenden verwandten Spendern funktionieren in der Regel sofort, während Nieren von Leichen durch eine verzögerte Funktion gekennzeichnet sind – die Urinproduktion setzt erst nach mehreren Stunden wieder ein. Dies muss bei der Durchführung einer Infusionstherapie berücksichtigt werden. In jedem Fall produziert eine erwachsene Niere zunächst die Urinmenge eines Erwachsenen, was bei der Durchführung einer Erhaltungsinfusionstherapie berücksichtigt werden muss.

Korrektur von Verstößen

Bei einem Drittel der Leichentransplantate kommt es zu vorübergehenden Oligurie- oder Anurie-Phasen, die eine Folge der AKI sind. Daher sollte das Infusionsvolumen so bemessen sein, dass bei ausreichender relativer Hypervolämie das Risiko eines intra- und postoperativen Lungenödems vermieden wird. Die Ischämiezeit bei Organen lebender verwandter Spender ist minimal, und die Urinausscheidung ist in der Regel sofort zu beobachten (primäre Transplantatfunktion).

Das Erwachen geht oft mit Schmerzen und Bluthochdruck einher, was besonders bei Patienten mit Diabetes und gleichzeitiger koronarer Herzkrankheit gefährlich ist. In solchen Fällen sollten starke Schmerzmittel (Opioide, Tramadol oder Lokalanästhetika über einen Epiduralkatheter) und blutdrucksenkende Medikamente eingesetzt werden, um eine Myokardischämie zu vermeiden.

Zu den weiteren frühen postoperativen Komplikationen zählen Atelektasen, Blutungen und Thrombosen von Gefäßanastomosen, Harnleiterobstruktion oder -leckage sowie Aspiration von Mageninhalt. Es kann zu einer hyperakuten Abstoßung kommen, die zu Anurie führt; die endgültige Diagnose erfordert eine Nierenbiopsie. Diese Komplikation ist relativ selten geworden, da routinemäßig ABO-Kompatibilitätstests und Kreuzproben von Empfängerserum und Spenderlymphozyten durchgeführt werden.

Eine Immunsuppression mit einer Dreifachtherapie (Cyclosporin, Azathioprin, Prednisolon) wird üblicherweise vor einer Organtransplantation von lebenden Spendern oder nach einer Nierentransplantation von einem Verstorbenen begonnen.

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Nierentransplantation: Kontraindikationen

Zu den wichtigsten Kontraindikationen für eine Nierentransplantation zählen aktive maligne Erkrankungen oder Infektionen, schwere Herz-Kreislauf-Erkrankungen, ein kürzlich aufgetretener Herzinfarkt und Erkrankungen anderer Organsysteme im Endstadium. Zu den relativen Kontraindikationen, die spezifisch für eine Nierentransplantation sind, zählen Erkrankungen, die zu einem Rückfall der transplantierten Niere führen können, wie das hämolytisch-urämische Syndrom, die membranoproliferative Glomerulonephritis und Stoffwechselstörungen, die toxische Ablagerungen in der Niere verursachen (z. B. Gicht, Oxalose). Patienten mit solchen Problemen können jedoch noch viele Jahre nach der Transplantation in gutem Zustand bleiben, und diese Option wird oft als angemessen erachtet. Auch eine diabetische Nephropathie kann im Transplantat rezidivieren, Diabetes mellitus gilt jedoch nicht mehr als Kontraindikation für eine Transplantation, und die erfolgreichsten und vielversprechendsten sind gleichzeitige Nieren- und Pankreastransplantationen. Auch das Vorliegen einer kombinierten Leber- und Nierenschädigung mit klinischer Manifestation eines Nieren- und Leberversagens stellt kein unüberwindbares Hindernis mehr dar. Erfolgreiche Erfahrungen mit kombinierten gleichzeitigen Leber- und Nierentransplantationen, auch von einem verwandten Spender, überzeugen von den vielfältigen Möglichkeiten solcher Operationen.

Wie ist die Prognose einer Nierentransplantation?

Die meisten Fälle von Abstoßungen und anderen Komplikationen treten innerhalb von 3–4 Monaten nach der Transplantation auf. Die meisten Patienten erlangen ihren normalen Gesundheitszustand und ihre normale Aktivität zurück, müssen jedoch weiterhin Erhaltungsdosen von Immunsuppressiva einnehmen.

Nach einem Jahr liegen die Überlebensraten bei Nierentransplantationen von lebenden Spendern bei 98 % für Patienten und bei 94 % für Transplantate; bei Nierentransplantationen von Leichenspendern liegen diese Raten bei 94 % bzw. 88 %. Danach beträgt der jährliche Transplantatverlust 3–5 % bei Nierentransplantationen von lebenden Spendern und 5–8 % bei Nierentransplantationen von Leichen.

Von den Patienten, deren Transplantate länger als ein Jahr überleben, stirbt ein Drittel an anderen Ursachen, obwohl das Transplantat normal funktioniert; ein Drittel entwickelt eine chronische Transplantat-Nephropathie mit Transplantatfunktionsstörung innerhalb von ein bis fünf Jahren. Die Inzidenz von Späterkrankungen ist bei Patienten schwarzer Hautfarbe höher als bei Patienten weißer Hautfarbe.

Eine Doppler-Ultraschallmessung des maximalen systolischen und minimalen enddiastolischen Flusses in den segmentalen Nierenarterien drei Monate oder länger nach einem Eingriff wie einer Nierentransplantation kann bei der Einschätzung der Prognose hilfreich sein, der „Goldstandard“ bleibt jedoch die regelmäßige Bestimmung des Serumkreatinins.

Überwachung

Vor Einleitung der Narkose sollte eine routinemäßige EKG-Überwachung (vorzugsweise mit ST-Shift-Überwachung) eingeleitet werden. Zusätzlich sollten neuromuskuläre und Temperaturüberwachung (zentrale und periphere Temperatur) durchgeführt werden. Hypothermie führt zu Vasokonstriktion, verstärkt Blutungen und erschwert das Flüssigkeitsmanagement während der Wiedererwärmung. Die Normothermie sollte durch beheizte Matratzen, Lufterwärmer und Erwärmung von Infusionen aufrechterhalten werden.

Die Überwachung des ZVD ist obligatorisch, da er der wichtigste verfügbare Parameter zur Beurteilung des intravaskulären Volumens ist, obwohl eine zentrale Venenstenose bei Patienten, die über zentralvenöse Leitungen dialysepflichtig sind, recht häufig vorkommt. Bei Patienten mit schweren Herz-Kreislauf-Erkrankungen kann eine Überwachung mit einem Pulmonalarterienkatheter und eine invasive Blutdruckmessung erforderlich sein. Eine kontinuierliche Überwachung des systemischen Blutdrucks kann sicherstellen, dass seine Dynamik nicht unbemerkt bleibt. Plötzliche und extrem schnelle Blutdruckänderungen, die typisch für Patienten mit CNI sind, sind während einer akuten Reperfusion inakzeptabel, da Grad und Geschwindigkeit der Hypotonie weitgehend die Inzidenz einer AIO in der postoperativen Phase bestimmen. Die Aufgabe des Anästhesisten ist es, die ersten Anzeichen einer Hypotonie frühzeitig zu erkennen und sie rechtzeitig und angemessen zu korrigieren.

Beurteilung des Zustands des Patienten nach der Operation

Die Operationsdauer (3–5 Stunden) und die Verwendung von Medikamenten mit überwiegend extrahepatischem Stoffwechsel legen die Möglichkeit einer frühen Extubation auf dem Operationstisch nahe. Daher sollte das Hauptaugenmerk in der frühen postoperativen Phase auf die Vorbeugung von Übelkeit und Erbrechen, eine wirksame Sauerstoffversorgung durch eine kontinuierliche Sauerstoffzufuhr über eine Hudson-Maske, die Beseitigung der Voraussetzungen für die Entwicklung einer Hypothermie und die Verhinderung des Auftretens von Schüttelfrost und Muskelzittern gelegt werden. Zu diesem Zweck werden beheizte Matratzen, Wärmedecken, das Einwickeln des Patienten in Decken, Folie usw. verwendet. Die Einhaltung eines angemessenen Temperaturregimes ist von großer Bedeutung, da das Verfahren zur frühen extrakorporalen Entgiftung mittels Plasmapherese, das in letzter Zeit sehr häufig bei Nierentransplantationen angewendet wird, die Körpertemperatur signifikant senken kann. Unter Bedingungen einer aktiv fortgesetzten Infusionstherapie, insbesondere bei paradoxer Polyurie, ist eine ständige Kontrolle der Volämie sehr wichtig, die durch eine ständige oder periodische Überwachung des zentralvenösen Drucks erfolgt.

Es ist zu beachten, dass Patienten mit einer transplantierten Niere tendenziell frühzeitig aktiviert werden. Ein großer Bewegungsumfang und die Fähigkeit, am Ende des ersten postoperativen Tages zu gehen, sollten eine äußerst sorgfältige Überwachung der Patienten durch das Personal erfordern.

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