Höhenkrankheit

Die Höhenkrankheit umfasst mehrere verwandte Syndrome, die durch einen verminderten Sauerstoffgehalt in der Luft in großen Höhen verursacht werden. Die akute Bergkrankheit (AMS), die mildeste Form, äußert sich in Kopfschmerzen und einer oder mehreren systemischen Symptomen. Ein Höhenhirnödem (HACE) führt bei Menschen mit AMS zu einer Enzephalopathie.

Das Höhenlungenödem (HAPE) ist eine Form des nichtkardiogenen Lungenödems, das schwere Dyspnoe und Hypoxämie verursacht. Leichte Formen der akuten Höhenkrankheit können bei Wanderern und Skifahrern auftreten. Die Diagnose basiert auf klinischen Befunden. Die Behandlung der leichten akuten Höhenkrankheit umfasst Analgetika und Acetazolamid. In schweren Fällen sollte der Betroffene so schnell wie möglich in den Körper gebracht und, wenn möglich, zusätzlich Sauerstoff verabreicht werden. Zusätzlich können Dexamethason bei Höhenhirnödemen und Nifedipin bei Höhenlungenödemen wirksam sein.

Mit zunehmender Höhe sinkt der Luftdruck, während der O2-Prozentsatz in der Luft konstant bleibt. Der O2-Partialdruck nimmt also mit der Höhe ab und beträgt in 5.800 m (19.000 Fuß) etwa die Hälfte des Drucks auf Meereshöhe.

Die meisten Menschen können tagsüber problemlos auf 1.500–2.000 m (5.000–6.500 Fuß) aufsteigen. Etwa 20 % derjenigen, die auf 2.500 m (8.000 Fuß) aufsteigen, und 40 %, die 3.000 m (10.000 Fuß) erreichen, entwickeln jedoch eine Form der Höhenkrankheit (AS). Die Wahrscheinlichkeit, an AS zu erkranken, wird von der Aufstiegsgeschwindigkeit, der erreichten Höhe und dem Schlafen in der Höhe beeinflusst.

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Risikofaktoren für Höhenkrankheit

Große Höhen wirken sich auf Menschen unterschiedlich aus. Generell erhöhen körperliche Anstrengung und möglicherweise Kälte das Risiko. Das Risiko ist insbesondere bei Menschen mit Höhenkrankheit in der Vorgeschichte und bei Menschen, die in geringer Höhe (<900 m) leben, höher. Kleinkinder und junge Erwachsene scheinen anfälliger zu sein. Erkrankungen wie Diabetes, koronare Herzkrankheit und mittelschwere COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung) sind keine Risikofaktoren für Höhenkrankheit, Hypoxie kann jedoch ihren Verlauf negativ beeinflussen. Körperliche Fitness schützt nicht vor Höhenkrankheit.

Pathophysiologie der Höhenkrankheit

Akute Hypoxie (wie sie beispielsweise beim schnellen Aufstieg in große Höhen in einem Flugzeug ohne Druckausgleich auftritt) verändert den Funktionszustand des zentralen Nervensystems innerhalb von Minuten. Die Höhenkrankheit entsteht als Folge der neurohumoralen und hämodynamischen Reaktion auf Hypoxie und entwickelt sich über Stunden oder Tage.

Betroffen sind vor allem das zentrale Nervensystem und die Lunge. In beiden Systemen kommt es zu einem Anstieg des Kapillardrucks und der Kapillarleckage, was zur Bildung von Ödemen führen kann.

In der Lunge führt ein hypoxiebedingter Anstieg des pulmonalarteriellen Drucks zu interstitiellen und alveolären Ödemen, die die Sauerstoffversorgung beeinträchtigen. Eine fokale hypoxische Vasokonstriktion kleiner Gefäße führt zu Hyperperfusion mit erhöhtem Druck, Kapillarwandschädigung und Kapillarleckage in Bereichen geringerer Vasokonstriktion. Verschiedene weitere Mechanismen wurden für die Höhenkrankheit vorgeschlagen; dazu gehören eine erhöhte sympathische Aktivität, eine endotheliale Dysfunktion, verminderte alveoläre Stickoxidkonzentrationen (möglicherweise aufgrund einer verminderten Stickoxidsynthaseaktivität) und ein Defekt des Amilorid-sensitiven Natriumkanals. Einige dieser Faktoren könnten eine genetische Komponente haben.

Die pathophysiologischen Mechanismen im ZNS sind weniger klar, könnten aber eine Kombination aus hypoxischer zerebraler Vasodilatation, Störung der Blut-Hirn-Schranke und Hirnödem durch Wasser- und Na ⁺ -Retention beinhalten. Es wird vermutet, dass Patienten mit einem niedrigen Liquor-Hirn-Verhältnis eine geringere Toleranz gegenüber Hirnödemen (d. h. Liquorverlagerung) aufweisen und daher anfälliger für eine HAI sind. Die Rolle von atrialem natriuretischem Peptid, Aldosteron, Renin und Angiotensin bei der HAI ist unklar.

Akklimatisierung. Akklimatisierung ist ein Komplex von Reaktionen, die die Sauerstoffversorgung des Gewebes in großen Höhen allmählich wieder normalisieren. Trotz Akklimatisierung tritt jedoch bei jedem Menschen in großen Höhen Hypoxie auf. Die meisten Menschen akklimatisieren sich innerhalb weniger Tage an eine Höhe von bis zu 3000 m (10.000 Fuß). Je höher die Höhe, desto länger dauert die Anpassung. Niemand kann sich jedoch vollständig an einen längeren Aufenthalt in einer Höhe von >5100 m (>17.000 Fuß) akklimatisieren.

Die Akklimatisierung ist durch ständige Hyperventilation gekennzeichnet, die die Sauerstoffversorgung des Gewebes erhöht, aber auch eine respiratorische Alkalose verursacht. Die Alkalose normalisiert sich innerhalb von 24 Stunden, da HCO3 über den Urin ausgeschieden _wird. Mit der Normalisierung des pH-Werts kann das Ventilationsvolumen weiter ansteigen. Das Herzzeitvolumen steigt zunächst an; Anzahl und funktionelle Kapazität der Erythrozyten nehmen zu. Über viele Generationen hinweg passen sich verschiedene in Höhen lebende ethnische Gruppen leicht unterschiedlich an.

Symptome und Diagnose der Höhenkrankheit

Die verschiedenen klinischen Formen der Höhenkrankheit stellen keine eindeutigen Erscheinungsformen der Höhenkrankheit dar, sondern bilden ein Spektrum, in dem eine oder mehrere Formen in unterschiedlichem Schweregrad vorhanden sein können.

Akute Höhenkrankheit

Die häufigste Form ist die Höhenlage (AMS). Sie tritt in niedrigeren Höhenlagen, z. B. ab 2.000 m, auf. Sie ist wahrscheinlich eine Folge eines mittelschweren Hirnödems und verursacht Kopfschmerzen sowie mindestens eines der folgenden Symptome: Müdigkeit, gastrointestinale Symptome (Anorexie, Übelkeit, Erbrechen), Schwindel und Schlafstörungen. Körperliche Anstrengung verschlimmert den Zustand. Die Symptome beginnen in der Regel 6–10 Stunden nach dem Aufstieg und klingen nach 24–48 Stunden ab. Gelegentlich entwickeln sie sich jedoch zu einem Höhenhirnödem, einem Lungenödem oder beidem. Die Diagnose wird klinisch gestellt; Laboruntersuchungen sind unspezifisch und in der Regel nicht erforderlich. AMS tritt häufig in Skigebieten auf, und manche Betroffene verwechseln es mit den Auswirkungen übermäßigen Alkoholkonsums (Kater) oder einer akuten Virusinfektion.

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Höhenhirnödem

Ein Höhenhirnödem manifestiert sich mit Kopfschmerzen und diffuser Enzephalopathie mit Verwirrtheit, Benommenheit, Stupor und Koma. Ataktischer Gang ist ein zuverlässiges Frühwarnzeichen. Krampfanfälle und neurologische Defizite (z. B. Hirnnervenlähmung, Hemiplegie) sind seltener. Papillenödem und Netzhautblutungen sind möglich, aber nicht notwendig für die Diagnose. Koma und Tod können innerhalb weniger Stunden eintreten. Ein Höhenhirnödem lässt sich in der Regel von Koma anderer Ätiologie (z. B. Infektion, Ketoazidose) abgrenzen. Fieber und Nackensteifigkeit fehlen, Blut- und Liquorwerte sind normal.

Höhenlungenödem

Ein Höhenlungenödem entwickelt sich in der Regel innerhalb von 24–96 Stunden nach einem schnellen Aufstieg auf >2500 m (>8000 ft) und führt häufiger zum Tod als andere Formen der Höhenkrankheit. Atemwegsinfektionen, auch leichte, erhöhen das Risiko eines Höhenlungenödems. Im Gegensatz zu anderen Formen der Höhenkrankheit tritt ein Höhenlungenödem häufiger bei Männern auf. Bewohner großer Höhen können nach einem kurzen Aufenthalt in geringer Höhe nach der Rückkehr ein Höhenlungenödem entwickeln.

Die Patienten zeigen zunächst Dyspnoe, verminderte Belastungstoleranz und trockenen Husten. Später entwickeln sich rosafarbener oder blutiger Auswurf und ein Atemnotsyndrom. Die körperliche Untersuchung zeigt Zyanose, Tachykardie, Tachypnoe und einen moderaten Anstieg der Körpertemperatur (<38,5 °C). Häufig kommt es auch zu fokalem oder diffusem Keuchen (manchmal ohne Stethoskop hörbar). Die Hypoxämie ist oft schwerwiegend, mit Sättigungswerten von 40–70 % in der Pulsoximetrie. Röntgenaufnahmen des Thorax, falls verfügbar, zeigen normale Herzgrenzen und ein fokales Lungenödem (häufig in den Mittel- oder Unterlappen), das bei Herzinsuffizienz normalerweise nicht auftritt. Ein Höhenlungenödem kann rasch fortschreiten; Koma und Tod können innerhalb weniger Stunden eintreten.

Andere Verstöße

In großen Höhen treten häufig periphere Ödeme und Gesichtsödeme auf. Kopfschmerzen ohne andere Symptome einer akuten Höhenkrankheit sind recht häufig.

Netzhautblutungen können bereits in Höhen von 2.700 m (9.000 Fuß) auftreten, sind aber am häufigsten in Höhen über 5.000 m (> 16.000 Fuß). Netzhautblutungen sind in der Regel asymptomatisch, sofern sie nicht in der Sklera auftreten; sie heilen schnell und ohne Komplikationen ab.

Bei Personen, die sich zuvor einer radialen Keratotomie unterzogen haben, kann es in Höhen über 5.000 m (> 16.000 Fuß) und sogar darunter (3.000 m (10.000 Fuß)) zu erheblichen Sehbehinderungen kommen. Diese alarmierenden Symptome verschwinden schnell, unmittelbar nach dem Abstieg.

Die chronische Höhenkrankheit (Monge-Krankheit) ist selten und betrifft Menschen, die lange Zeit in der Höhe gelebt haben. Sie ist gekennzeichnet durch Müdigkeit, Atemnot, Schmerzen, schwere Polyzythämie und manchmal Thromboembolien. Die Krankheit geht oft mit einer alveolären Hypoventilation einher. Die Patienten sollten tiefgelagert werden; die Genesung verläuft langsam, und die Rückkehr in die Höhe kann einen Rückfall verursachen. Wiederholte Aderlässe können den Schweregrad der Polyzythämie verringern, ein Rückfall ist jedoch möglich.

Behandlung der Höhenkrankheit

Akute Höhenkrankheit. Der Aufstieg sollte abgebrochen und die körperliche Belastung reduziert werden, bis die Symptome abklingen. Weitere Behandlungsmöglichkeiten umfassen Flüssigkeitszufuhr, Schmerzmittel gegen Kopfschmerzen und Schonkost. Bei schweren Symptomen ist ein schneller Abstieg auf 500–1.000 m (1.650–3.200 ft) in der Regel wirksam. Acetazolamid 250 mg oral zweimal täglich kann die Symptome lindern und den Schlaf verbessern.

Höhenhirnödem und Höhenlungenödem. Der Patient muss sofort aus der Höhe evakuiert werden. Bei Verzögerungen beim Abstieg sind absolute Ruhe und Sauerstoffinhalationen erforderlich. Ist ein Abstieg nicht möglich, können Sauerstoffinhalationen, Medikamente und die Versiegelung in einem tragbaren Überdruckbeutel Zeit verschaffen, können aber den therapeutischen Effekt des Abstiegs nicht ersetzen.

Bei einem Höhenhirnödem senken 20 mg Nifedipin sublingual, anschließend 30 mg Langzeittabletten den pulmonalarteriellen Druck. Diuretika (z. B. Furosemid) sind kontraindiziert. Das Herz wird durch ein Höhenhirnödem nicht beeinträchtigt, und die Anwendung von Digitalis ist ungeeignet. Bei schnellem Abstieg bildet sich ein Höhenhirnödem in der Regel innerhalb von 24–48 Stunden zurück. Bei einer Vorgeschichte eines Höhenhirnödems ist ein Rückfall wahrscheinlich, was bekannt sein sollte.

Bei Höhenlungenödemen (und schwerer akuter Höhenkrankheit) hilft Dexamethason, initial 4–8 mg, dann 4 mg alle 6 Stunden. Die Gabe kann oral, subkutan, intramuskulär oder intravenös erfolgen. Acetazolamid kann zusätzlich 2-mal täglich in einer Dosierung von 250 mg verabreicht werden.

Vorbeugung der Höhenkrankheit

Es ist wichtig, viel zu trinken, da das Einatmen großer Mengen trockener Luft in der Höhe den Wasserverlust stark erhöht und Dehydration mit leichter Hypovolämie die Symptome verschlimmert. Vermeiden Sie am besten die Zugabe von Salz. Alkohol verschlimmert AMS, verschlechtert die Atmung im Schlaf und verschlimmert Atemnot. Für die ersten Tage werden häufige kleine Mahlzeiten mit vielen leicht verdaulichen Kohlenhydraten (z. B. Obst, Marmelade, Stärke) empfohlen. Obwohl körperliche Fitness die Stresstoleranz in der Höhe erhöht, schützt sie nicht vor der Entwicklung irgendeiner Form von Höhenkrankheit.

Aufstieg. Ab einer Höhe von über 2.500 m (> 8.000 Fuß) ist ein allmählicher Aufstieg unerlässlich. Die erste Nacht sollte auf einer Höhe von unter 2.500–3.000 m (8.000–10.000 Fuß) verbracht werden, gefolgt von zwei bis drei weiteren Nächten im ersten Biwak, falls weitere Biwaks in höheren Höhen geplant sind. Danach kann die Biwakhöhe täglich auf ca. 300 m (1.000 Fuß) erhöht werden. Höhere Aufstiege tagsüber sind zwar akzeptabel, Abstiege zum Schlafen jedoch obligatorisch. Die Fähigkeit, ohne Symptome der Höhenkrankheit aufzusteigen, ist individuell unterschiedlich, wobei sich die Gruppe meist auf das langsamste Mitglied konzentriert.

Die Akklimatisierung ist schnell abgeschlossen. Nach einem mehrtägigen Aufenthalt in niedrigerer Höhe müssen akklimatisierte Bergsteiger wieder schrittweise aufsteigen.

Medikamente. Acetazolamid 125 mg alle 8 Stunden reduziert das Auftreten akuter Höhenkrankheit. Es ist als Retardkapsel (500 mg einmal täglich) erhältlich. Die Einnahme von Acetazolamid kann bereits am Aufstiegstag begonnen werden; es hemmt die Carboanhydrase und verbessert so die Lungenventilation. Acetazolamid 125 mg oral vor dem Schlafengehen senkt die Atemfrequenz (ein fast universelles Schlafmittel in großen Höhen) und beugt so einem akuten Abfall des Sauerstoffpartialdrucks im Blut vor. Das Medikament ist bei Patienten mit einer Allergie gegen Sulfonamide kontraindiziert. Acetazolamid-Analoga haben keine Vorteile. Acetazolamid kann Taubheitsgefühle und Parästhesien in den Fingern verursachen; diese Symptome sind harmlos, können aber für den Patienten störend sein. Kohlensäurehaltige Getränke können für Patienten, die Acetazolamid einnehmen, geschmacklos sein.

Die Sauerstoffzufuhr mit niedrigem Durchfluss während des Schlafs in großer Höhe ist wirksam, aber aufgrund der Sperrigkeit der Geräte unpraktisch.

Patienten mit einem Höhenhirnödem in der Anamnese sollten prophylaktisch zweimal täglich 20–30 mg Nifedipin mit verlängerter Wirkstofffreisetzung oral erhalten. Inhalative Beta-Adrenozeptor-Agonisten können wirksam sein.

Schmerzmittel können Höhenkopfschmerzen vorbeugen. Die prophylaktische Anwendung von Dexamethason wird nicht empfohlen.