Hysteroskopische Myomektomie bei submukösem Uterusmyom

Hysteroskopische Myomektomie bei submukösen Uterusmyomen

Der hysteroskopische Zugang gilt derzeit als optimal für die Entfernung submuköser myomatöser Knoten. Diese Operation dient als Alternative zur Laparotomie mit minimaler Invasivität und besseren Ergebnissen.

Indikationen zur hysteroskopischen Myomektomie:

1. Die Notwendigkeit, die Fruchtbarkeit zu erhalten.
2. Durch das Vorhandensein eines submukösen Knotens verursachte Fortpflanzungsstörung.
3. Pathologische Gebärmutterblutung.

Kontraindikationen für eine hysteroskopische Myomektomie:

1. Allgemeine Kontraindikationen für jede Hysteroskopie.
2. Die Größe der Gebärmutterhöhle beträgt mehr als 10 cm.
3. Verdacht auf Gebärmutterkrebs und Leiomyosarkom.
4. Kombination eines submukösen Knotens mit ausgeprägter Adenomyose und dem Vorhandensein myomatöser Knoten an anderen Stellen.

Nach einer vorläufigen Diagnostik und Klassifizierung der Merkmale des submukösen Knotens wird eine Entscheidung über die Methode seiner Entfernung, den Zeitpunkt der Operation, die Notwendigkeit einer präoperativen Vorbereitung und die Anästhesiemethode getroffen.

Am häufigsten wird die hysteroskopische Myomektomie unter intravenöser Vollnarkose oder Epiduralanästhesie durchgeführt. Bei der Entfernung eines großen Knotens mit einer großen interstitiellen Komponente, der voraussichtlich langen Operationsdauer und der Notwendigkeit einer laparoskopischen Kontrolle wird die Operation jedoch unter Endotrachealanästhesie durchgeführt.

Die präoperative Hormonpräparation erfolgt am besten mit GnRH-Agonisten (Zoladex, Decapeptyl); in der Regel genügen 2 Injektionen im Abstand von 4 Wochen. Ist eine solche Behandlung aufgrund hoher Kosten oder mangelnder Verfügbarkeit nicht möglich, wird eine 8-wöchige Behandlung mit Gestagenen (Nemestrane 2,5 mg 2-mal wöchentlich, Norethisteron 10 mg täglich oder Danoval 600–800 mg täglich) durchgeführt, die jedoch weniger wirksam ist. Laut den Autoren des Buches sollte in folgenden Fällen eine präoperative Hormonpräparation vor der transzervikalen Myomektomie durchgeführt werden:

• wenn die Größe des submukösen Knotens 4–5 cm überschreitet;
• bei Vorhandensein eines submukösen Knotens auf breiter Basis, unabhängig von seiner Größe.

Das Ziel der präoperativen Hormonpräparation besteht nicht so sehr darin, die Größe des Knotens zu reduzieren, sondern die Größe der Gebärmutter selbst zu reduzieren, während der Knoten in die Gebärmutterhöhle gedrückt wird und submuköser wird. Laut den Autoren ermöglichte die Verwendung eines GnRH-Agonisten – des Medikaments Zoladex (Zeneca, UK) – eine Reduzierung der Knotengröße um 25-35 %.

Die präoperative Hormonbehandlung führt zu einer Endometriumatrophie, was die Operationsvoraussetzungen durch gute Sicht verbessert und den Blutverlust während der Operation reduziert. Eine solche Vorbereitung ermöglicht zudem die Normalisierung der roten Blutkörperchen und eine Operation unter günstigeren Bedingungen. Neben den positiven Aspekten kann es während der Behandlung mit GnRH-Agonisten vorkommen, dass myomatöse Knoten mit großem Durchmesser in der Gebärmutterwand interstitiell werden, was die Wahl der Operationsmethode erschwert. In solchen Fällen ist es oft notwendig, die Operation auf unbestimmte Zeit zu verschieben oder eine Myomektomie über einen Laparotomie-Zugang durchzuführen.

Je nach Art des Knotens (submuköser Knoten auf schmaler Basis oder submukös-interstitieller Knoten) kann die Operation ein- oder zweizeitig durchgeführt werden. Die einzeitige Entfernung ist risikoreicher. Bei der Entfernung des interstitiellen Knotenanteils muss stets die Tiefe der Schädigung der Gebärmutterwand berücksichtigt werden, die das Blutungsrisiko und eine mögliche Flüssigkeitsüberladung des Gefäßbetts erhöht. Bei einzeitiger Operation, insbesondere bei der Entfernung eines Knotens mit interstitieller Komponente, empfiehlt sich nach 2-3 Monaten eine Kontrollhysteroskopie oder Hydrosonographie, um das Fehlen verbleibender Myomfragmente zu bestätigen.

Bei Knoten, die überwiegend in der Gebärmutterwand liegen (Typ II nach EAG-Klassifikation), wird eine zweizeitige Operation empfohlen. Nach der präoperativen Hormonvorbereitung werden eine Hysteroskopie und eine partielle Myomektomie (Myolyse des verbleibenden Knotenanteils mittels Laser) durchgeführt. Anschließend werden die gleichen Hormone für 8 Wochen erneut verschrieben und eine erneute Hysteroskopie durchgeführt. Während dieser Zeit wird der verbleibende Knotenanteil in die Gebärmutterhöhle verdrängt, was eine einfache vollständige Exzision ermöglicht. Bei der Entfernung submuköser Knoten vom Typ II ist eine Operationskontrolle (transabdominaler Ultraschall oder Laparoskopie) erforderlich.

Taylor et al. (1993) schlugen die folgenden Taktiken zur Behandlung von Patienten mit submukösen Lymphknoten vor.

Bei Patientinnen mit Unfruchtbarkeit und multiplen Myomen wird empfohlen, bei der ersten Operation die Knoten an einer Gebärmutterwand und nach 2–3 Monaten die Knoten an der gegenüberliegenden Wand zu entfernen, um die Bildung von intrauterinen Verwachsungen zu vermeiden.

Taktik der Behandlung von Patienten mit submukösen myomatösen Knoten

Die Größe der submukösen Komponente	Knotengröße, cm
	< 2,5	2,5-5	> 5
>75 %	Sofort	Sofort	Hormone + einmalige
75-50%	Sofort	Hormone + einmalige	Hormone + einmalige
<50 %	Hormone + einmalige	Hormone + ein- oder zweistufig	Hormone + zweistufig

Für Frauen über 40 empfehlen viele Autoren eine Kombination aus Myomektomie und Endometriumresektion oder -ablation. Dadurch sinkt das Risiko einer erneuten Menorrhagie in den folgenden zwei Jahren um ein Drittel. Diese Frage wird noch immer diskutiert.

Derzeit gibt es drei Ansätze zur hysteroskopischen Myomektomie:

1. Mechanisch.
2. Elektrochirurgisch.
3. Laserchirurgie.

Technik der mechanischen hysteroskopischen Myomektomie

Die mechanische Myomektomie wird bei reinen submukösen Lymphknoten auf schmaler Basis angewendet, wobei die Größe der Lymphknoten 5–6 cm nicht überschreitet. Die Möglichkeit einer mechanischen Entfernung hängt auch von der Lage des Lymphknotens ab; Lymphknoten im unteren Bereich der Gebärmutter lassen sich am einfachsten entfernen.

Bei großen Knotengrößen ist eine präoperative Hormonpräparation ratsam. Zur Entfernung des Knotens ist eine ausreichende Erweiterung des Zervikalkanals mit Hegar-Dilatatoren bis Nr. 13–16 (je nach Knotengröße) erforderlich. Die Autoren des Buches wenden zwei Methoden zur Entfernung submuköser Knoten an.

1. Der Knoten wird mit einer Abtreibungszange präzise fixiert und durch Aufschrauben entfernt, anschließend erfolgt eine hysteroskopische Untersuchung.
2. Unter Kontrolle eines Hysteroskops wird die Kapsel des Knotens oder sein Stiel mit einem Resektor präpariert und anschließend der Knoten aus der Gebärmutterhöhle entfernt.

Wenn es nicht möglich ist, den abgetrennten Knoten aus der Gebärmutterhöhle zu entfernen, was sehr selten vorkommt, ist es zulässig, ihn in der Gebärmutter zu belassen; nach einiger Zeit (normalerweise während der nächsten Menstruation)

Wenn in der medizinischen Einrichtung kein Resektor vorhanden ist, kann die Kapsel des myomatösen Knotens oder seines Stiels mit einer Schere durchtrennt werden, die durch den Operationskanal des Hysteroskops eingeführt wird. Ein solcher Eingriff dauert jedoch länger.

Ärzte sind davon überzeugt, dass die Möglichkeit der mechanischen Entfernung eines submukösen Knotens weniger von seiner Größe als vielmehr von seiner Form und Beweglichkeit abhängt. Längliche Knoten verändern leicht ihre Konfiguration und können sofort entfernt werden, selbst wenn sie groß sind (bis zu 10 cm).

In manchen Fällen können große myomatöse Knoten durch Schneiden unter ständiger visueller Kontrolle mit einem Hysteroskop entfernt werden.

Vorteile der mechanischen Myomektomie

1. Kurze Operationsdauer (5-10 Minuten).
2. Keine zusätzliche Ausrüstung oder spezielle Flüssigkeiten erforderlich.
3. Möglichkeit zur Vermeidung von Komplikationen bei elektrochirurgischen Eingriffen (Flüssigkeitsüberlastung des Gefäßbetts, mögliche Schäden an großen Gefäßen und Verbrennungen benachbarter Organe).
4. Der Eingriff kann in jedem Operationssaal einer Frauenklinik durchgeführt werden.

Eine transzervikale Myomektomie mit einer Abtreibungszange kann allerdings nur von einem erfahrenen Gynäkologen durchgeführt werden, der Erfahrung im Umgang mit Instrumenten in der Gebärmutterhöhle hat.

Elektrochirurgische Resektionstechnik für submuköse Knoten

1978 berichteten Neuwirth et al. erstmals über die Verwendung eines Hysteroresektoskops zur Entfernung eines submukösen Lymphknotens. Seitdem haben zahlreiche Forscher die Wirksamkeit und Sicherheit dieses endoskopischen Verfahrens nachgewiesen.

Zur elektrochirurgischen Resektion eines submukösen Knotens wird die gleiche Ausrüstung benötigt wie zur Ablation (Resektion) des Endometriums: ein Hysteroresektoskop mit Schneidschlingen mit einem Durchmesser von 6 bis 9 mm und eine Kugel- oder Zylinderelektrode zur Koagulation blutender Gefäße.

Die Erweiterung der Gebärmutterhöhle erfolgt mit nichtelektrolytischen Flüssigkeiten (1,5 % Glycin, 5 % Dextran, 5 % Glucose, Polyglucin oder Rheopolyglucin können verwendet werden). Nach der Erweiterung des Gebärmutterhalskanals mit Hegar-Dilatatoren auf Nr. 9–9,5 wird das Resektoskop mit einem Diagnosekörper in die Gebärmutterhöhle eingeführt und der Knoten identifiziert. Anschließend wird der Diagnosekörper durch einen Operationskörper mit Elektrode ersetzt, und das Knotengewebe wird schrittweise in Form von Spänen abgetrennt, während die Schlinge ständig in Richtung des Chirurgen bewegt werden muss.

Die angesammelten Knotenstücke werden regelmäßig mit einer Zange oder einer kleinen stumpfen Kürette aus der Gebärmutter entfernt.

Die Resektion des interstitiellen Knotenanteils sollte nicht tiefer als 8–10 mm unter der Schleimhaut erfolgen. Der interstitielle Knotenanteil selbst wird beim Entfernen in die Gebärmutterhöhle gedrückt. Erfolgt dies nicht, muss die Operation abgebrochen werden. Anschließend wird eine erneute Resektion des verbleibenden Knotenanteils nach 2–3 Monaten empfohlen.

Normalerweise verläuft diese Operation blutungsfrei. Bei einer Schädigung der tiefen Myometriumschichten kann es jedoch zu Blutungen kommen. Seien Sie daher vorsichtig. Die Stromstärke wird während der Operation unter Sichtkontrolle eingestellt und beträgt im Schneidemodus 80–110 W. Am Ende der Operation wird die Schlingenelektrode durch eine Kugelelektrode ersetzt, der intrauterine Druck gesenkt und die blutenden Gefäße im Koagulationsmodus bei einer Stromstärke von 40–80 W an vielen Stellen des verbleibenden Knotenanteils koaguliert. Die Oberfläche dieses Bereichs bleibt anschließend mit zahlreichen kraterartigen Vertiefungen mit braunen Rändern bedeckt. Diese als hysteroskopische Myolyse bezeichnete Technik führt zu einer Nekrobiose des Knotengewebes. Ziel des Verfahrens ist es, den verbleibenden Myomanteil zu verkleinern und seine Blutversorgung zu verschlechtern. Danach werden erneut für 8 Wochen Hormone verschrieben. Anschließend wird eine erneute Hysteroskopie durchgeführt, um den verbleibenden Knotenanteil zu entfernen, der verkleinert und in die Gebärmutterhöhle herausgedrückt wurde.

Bei mehreren submukösen Knoten kleiner Größe wird die Myolyse jedes Knotens mit der oben beschriebenen Methode durchgeführt.

Somit ist die hysteroskopische Myomektomie eine sehr effektive Operation, die es ermöglicht, eine Hysterektomie zu vermeiden, was besonders für Frauen im gebärfähigen Alter wichtig ist. Die Wahl der Operationsmethode hängt von folgenden Faktoren ab:

1. Die Art des submukösen Knotens, seine Lage und Größe.
2. Ausgestattet mit endoskopischer Ausrüstung.
3. Operative Fähigkeiten eines Chirurgen in der Endoskopie.

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