Koronare Herzkrankheit: Diagnose

Eine zuverlässige Diagnose einer koronaren Herzkrankheit auf der Grundlage von Befragung, Anamnese und körperlicher Untersuchung ist nur bei Patienten mit klassischer Angina pectoris oder mit einer dokumentierten Anamnese eines Myokardinfarkts mit Q-Welle (Postinfarkt-Kardiosklerose) möglich. In allen anderen Fällen, beispielsweise beim atypischen Schmerzsyndrom, ist die Diagnose einer koronaren Herzkrankheit weniger zuverlässig und mutmaßlicher Natur. Eine Bestätigung durch zusätzliche instrumentelle Forschungsmethoden ist erforderlich.

Anhand der Art der Schmerzen im Brustkorb lässt sich die Wahrscheinlichkeit einer koronaren Herzerkrankung einschätzen.

1. „Klassische“ Angina Pectoris – die Wahrscheinlichkeit einer koronaren Herzkrankheit liegt bei 80–95 %.
   
2. Atypisches Schmerzsyndrom (es sind nicht alle Anzeichen einer typischen Angina Pectoris vorhanden, beispielsweise besteht kein eindeutiger Zusammenhang mit körperlicher Aktivität) – die Wahrscheinlichkeit einer koronaren Herzkrankheit liegt bei etwa 50 %.
3. Eindeutig nicht-anginöse Schmerzen (Kardialgie), keine Anzeichen einer Angina Pectoris – die Wahrscheinlichkeit einer koronaren Herzerkrankung liegt bei 15–20 %.

Diese Zahlen gelten für Männer. Die Wahrscheinlichkeit einer koronaren Herzkrankheit ist bei Frauen deutlich geringer. Beispielsweise liegt die Wahrscheinlichkeit einer koronaren Herzkrankheit bei Männern über 30 Jahren mit typischer Angina pectoris bei etwa 90 %, während sie bei Frauen im Alter von 40–50 Jahren nur bei 50–60 % liegt (nicht mehr als bei Männern mit atypischem Schmerzsyndrom).

Eine typische Belastungsangina pectoris bei Patienten ohne ischämische Herzkrankheit (ohne koronare Herzkrankheit) kann bei Patienten mit Aortenstenose, hypertropher Kardiomyopathie, arterieller Hypertonie (mit linksventrikulärer Hypertrophie) und Herzinsuffizienz beobachtet werden. In diesen Fällen liegt „Ischämie und Angina pectoris ohne ischämische Herzkrankheit“ vor.

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Instrumentelle Methoden zur Diagnose der koronaren Herzkrankheit

EKG-Aufzeichnung im Ruhezustand.

EKG-Aufzeichnung während eines Angina-Pectoris-Anfalls.

Langzeit-EKG-Überwachung.

Belastungstests:

• körperliche Aktivität,
• Vorhof-Elektrostimulation. Pharmakologische Tests:
• mit Dipyridamol (Curantil),
• mit Isoproterenol (Isadrin),
• mit Dobutamin,
• mit Adenosin.

Radionuklidmethoden zur Diagnose der koronaren Herzkrankheit

Echokardiographie.

Koronarangiographie.

Anzeichen einer Ischämie werden bei Funktionstests mittels EKG, Echokardiographie und Radionuklidmethoden erkannt.

EKG-Aufzeichnung während eines Angina-Pectoris-Anfalls

In der Notfallversorgung ist die EKG-Aufzeichnung während eines Angina-Anfalls von größter Bedeutung. Wenn während eines Anfalls keine EKG-Veränderungen auftreten, schließt dies das Vorliegen einer Myokardischämie nicht aus, die Wahrscheinlichkeit einer Ischämie ist jedoch in diesen Fällen gering (selbst wenn die Schmerzursache eine Ischämie ist, ist die Prognose für solche Patienten günstiger als für Patienten mit EKG-Veränderungen während Anfällen). Das Auftreten von EKG-Veränderungen während oder nach einem Anfall erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Myokardischämie. Am spezifischsten sind Veränderungen im ST-Segment.

Eine ST-Strecken-Senkung ist ein Spiegelbild einer subendokardialen Myokardischämie, eine ST-Strecken-Hebung ein Zeichen einer transmuralen Ischämie (meistens aufgrund eines Krampfes oder einer Thrombose der Koronararterie). Erinnern wir uns daran, dass Anzeichen einer Ischämie auch bei Patienten ohne koronare Herzkrankheit beobachtet werden können, beispielsweise mit linksventrikulärer Hypertrophie. Bei anhaltender ST-Strecken-Hebung wird ein „akutes Koronarsyndrom mit ST-Strecken-Hebung“ diagnostiziert, bei einem langwierigen Angina-Anfall mit EKG-Veränderungen (außer ST-Strecken-Hebung) oder auch ohne EKG-Veränderungen ein „akutes Koronarsyndrom ohne ST-Strecken-Hebung“.

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Formulierung der Diagnose einer ischämischen Herzkrankheit

Nach der Abkürzung IHD müssen spezifische Manifestationen einer Myokardischämie angegeben werden: Angina pectoris, Myokardinfarkt, Postinfarkt-Kardiosklerose, akutes Koronarsyndrom oder schmerzlose Myokardischämie. Danach werden Komplikationen der IHD angegeben, beispielsweise Herzrhythmusstörungen oder Herzinsuffizienz. Es ist nicht akzeptabel, den Begriff „atherosklerotische Kardiosklerose“ anstelle von Manifestationen einer Myokardischämie zu verwenden, da es dafür keine klinischen Kriterien gibt. Es ist auch nicht möglich, Herzrhythmusstörungen als einzige Manifestation einer IHD unmittelbar nach der Abkürzung IHD anzugeben. In diesem Fall ist unklar, auf welcher Grundlage eine IHD diagnostiziert wurde, wenn keine Anzeichen einer Myokardischämie vorliegen.