Klassifizierung der Lungenentzündung

In der Vergangenheit gab es mehrere erfolgreiche klinische Klassifikationen von Lungenentzündungen, die eine Unterteilung je nach Ätiologie, klinischer und morphologischer Variante der Lungenentzündung, Lokalisation und Ausmaß der Läsion, Schwere des klinischen Verlaufs, Vorhandensein von Atemversagen und anderen Komplikationen vorsahen.

In der häuslichen medizinischen Praxis herrschte lange Zeit die Einteilung der Lungenentzündungen hauptsächlich nach dem klinischen und morphologischen Prinzip in lobäre (lobäre) und fokale Pneumonie (Bronchopneumonie) vor, die sich in morphologischen Veränderungen des Lungenparenchyms, Pathogenese, klinischen Manifestationen und Prognose deutlich unterschieden. In den letzten Jahren wurden jedoch neue Daten erhalten, die darauf hinweisen, dass eine solche Einteilung nicht die gesamte Vielfalt der klinischen Varianten der Lungenentzündung widerspiegelt und vor allem im Hinblick auf die Wahl der optimalen etiotropen Therapie nicht aussagekräftig ist.

Somit wurden wesentliche Merkmale des klinischen Verlaufs und der Folgen der durch intrazelluläre Erreger der Lungenentzündung (Legionellen, Mykoplasmen, Chlamydien usw.), gramnegative Mikroflora, anaerobe Bakterien usw. verursachten Erkrankung aufgezeigt. Wesentliche Merkmale der Aspirationspneumonie sowie der Entwicklung einer Lungenentzündung vor dem Hintergrund von Immunschwächezuständen und anderen Begleiterkrankungen wurden beschrieben. Somit wurde die entscheidende Bedeutung des ätiologischen Faktors nachgewiesen.

Grundlage für die Klassifizierung der Lungenentzündung ist nach modernen Konzepten das ätiologische Prinzip, das die Identifizierung des Erregers der Lungenentzündung vorsieht. Dieses Prinzip wurde in der Internationalen Statistischen Klassifikation der Krankheiten (ICD-X), 10. Revision 1992, weitgehend umgesetzt.

Es sollte jedoch anerkannt werden, dass derzeit in der realen klinischen Praxis, nicht nur in unserem Land, sondern auch im Ausland, die ätiologische Entschlüsselung einer Lungenentzündung beim ersten Kontakt mit dem Patienten praktisch unmöglich ist. Darüber hinaus liegt die zuverlässige Identifizierung des Erregers einer Lungenentzündung in den nächsten 4-7 Tagen nach Ausbruch der Krankheit selbst in einem gut ausgestatteten Fachkrankenhaus in der Regel nicht über 60-70% und in ambulanten Einrichtungen bei 10%. Dennoch sollte dem Patienten unmittelbar nach der klinischen oder klinisch-radiologischen Bestätigung der Diagnose einer Lungenentzündung eine adäquate und, wenn möglich, individuell ausgewählte etiotrope Therapie verordnet werden.

Daher hat in den letzten 10 Jahren die von der European Society of Pulmonologists und der American Thoracic Society vorgeschlagene und vom V. Nationalen Kongress für Atemwegserkrankungen (Moskau, 1995) genehmigte Klassifikation der Lungenentzündung allgemeine Anerkennung gefunden. Nach dieser Klassifikation werden 4 Hauptformen der Lungenentzündung unterschieden, die sich jeweils durch ein ganz bestimmtes Spektrum der wahrscheinlichsten Erreger einer Lungenentzündung auszeichnen.

1. Eine ambulant erworbene Lungenentzündung entwickelt sich außerhalb eines Krankenhauses, in einer „häuslichen“ Umgebung und ist die häufigste Form der Lungenentzündung.
2. Im Krankenhaus erworbene (Krankenhaus-, nosokomiale) Lungenentzündung, die sich frühestens 48-72 Stunden nach der Aufnahme des Patienten ins Krankenhaus entwickelt. Der Anteil dieser Lungenentzündungsformen beträgt 10-15 % aller Krankheitsfälle, die Sterblichkeitsrate erreicht jedoch in einigen Fällen 30-50 % und mehr aufgrund der besonderen Virulenz und Resistenz der gramnegativen Mikroflora gegen antibakterielle Therapie, die die Hauptursache für diese Form der Lungenentzündung ist.
3. Als „atypische“ Pneumonien gelten Lungenentzündungen, die durch intrazelluläre („atypische“) Erreger (Legionellen, Mykoplasmen, Chlamydien etc.) verursacht werden.
4. Lungenentzündung bei Patienten mit Immunschwächezuständen.

Trotz aller Konventionalität und internen Widersprüchlichkeit dieser Klassifikation ist ihre Anwendung in der klinischen Praxis derzeit völlig gerechtfertigt, da die Einteilung der Lungenentzündung in ambulant erworbene und im Krankenhaus (nosokomiale) Lungenentzündungen es dem praktizierenden Arzt in den meisten Fällen ermöglicht, die Wahl der optimalen antibakteriellen Behandlung vernünftiger anzugehen, und zwar unmittelbar nach der Erhebung der Anamnese und der klinischen Untersuchung des Patienten.

Gleichzeitig bestreiten viele Forscher nicht ohne Grund die Legitimität, sogenannte „atypische“ Lungenentzündungen als separate Gruppe herauszuheben, da letztere, die hauptsächlich durch intrazelluläre Erreger verursacht werden, sich sowohl zu Hause (außerhalb des Krankenhauses) als auch im Krankenhaus entwickeln können. Daher wird in den aktuellen Leitlinien der American und British Thoracic Societies (2001) empfohlen, den Begriff „atypische“ Lungenentzündungen vollständig zu vermeiden.

Andererseits wird zunehmend darüber diskutiert, ob es ratsam ist, andere Arten von Lungenentzündungen zu identifizieren, deren Auftreten mit einer bestimmten klinischen Situation verbunden ist: Aspiration von Mageninhalt, Einsatz künstlicher Beatmung, Operationen, Verletzungen usw.

Neben der Überprüfung des ätiologischen Faktors wird in der modernen klinischen Klassifikation der Lungenentzündung großer Wert auf die Diagnose des Schweregrads der Lungenentzündung, der Lokalisation und des Ausmaßes der Lungenschädigung sowie auf die Diagnose von Komplikationen der Lungenentzündung gelegt, was eine objektivere Einschätzung der Krankheitsprognose, die Auswahl eines rationalen komplexen Behandlungsprogramms und die Identifizierung einer Gruppe von Patienten ermöglicht, die eine Intensivbehandlung benötigen. Es besteht kein Zweifel, dass all diese Überschriften zusammen mit empirisch oder objektiv bestätigten Informationen über den wahrscheinlichsten Erreger der Krankheit in der modernen Klassifikation der Lungenentzündung dargestellt werden sollten.

Die umfassendste Diagnose einer Lungenentzündung sollte die folgenden Punkte umfassen:

• Form der Lungenentzündung (ambulant erworben, im Krankenhaus erworben, Lungenentzündung vor dem Hintergrund von Immunschwächezuständen usw.);
• das Vorhandensein zusätzlicher klinischer und epidemiologischer Bedingungen für das Auftreten einer Lungenentzündung;
• Ätiologie der Lungenentzündung (nachgewiesener oder vermuteter Infektionserreger);
• Lokalisierung und Ausmaß;
• klinische und morphologische Variante des Verlaufs einer Lungenentzündung;
• Schwere der Lungenentzündung;
• Grad der Ateminsuffizienz;
• Vorhandensein von Komplikationen.

Aus Sicht der korrekten Interpretation klinischer und radiologischer Symptome ist es auch wichtig, auf das klinische und morphologische Substrat der Krankheit zu achten - fokale oder lobäre Pneumonie, die sich in ihren klinischen Manifestationen und einigen Merkmalen der Ätiologie und Pathogenese unterscheiden. Es ist zu beachten, dass die Begriffe "lobäre" und "lobäre" Pneumonie keine Synonyme im engeren Sinne sind, da eine Schädigung eines ganzen Lungenlappens (Pleuropneumonie) in einigen Fällen die Folge der Bildung einer fokalen konfluenten Bronchopneumonie mit Schädigung mehrerer Segmente sein kann. Andererseits gibt es Fälle, in denen eine lobäre Pneumonie einen abortiven Verlauf nimmt und mit der entsprechenden Schädigung nur einiger Segmente des Lungenlappens endet.

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Arbeitsklassifikation der Lungenentzündung

Nach Formular

• Außerklinisch (zu Hause)
• Intrahospital (Krankenhaus, nosokomial)
• Lungenentzündung bei immungeschwächten Patienten

Nach Ätiologie (nachgewiesener oder vermuteter Erreger)

• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis
• Mycoplasma spp.
• Chlamydophila (Chlamydia pneumoniae)
• Legionellen spp.
• Staphylococcus aureus
• Klebsiella pneumoniae
• Eschenchiae coli
• Proteus vulgans
• Pseudomonas aeruginosa
• Anaerobe Bakterien (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. usw.)
• Viren
• Pilze
• Andere Krankheitserreger

Nach klinischen und epidemiologischen Bedingungen des Auftretens

• Aspiration
• Frühes VAP
• Spätes VAP
• Postoperativ
• Posttraumatisch
• Vor dem Hintergrund der COPD
• Vor dem Hintergrund des Alkoholismus
• Vor dem Hintergrund bösartiger Neubildungen
• Vor dem Hintergrund von Immunschwächezuständen
• Bei Personen unter 25 Jahren
• Bei Personen über 60 Jahren
• Weitere Optionen

Nach klinischen und morphologischen Merkmalen

• Fokal (Bronchopneumonie)
• Konfluente fokale
• Lobär (lobär)
• Bilateral (mit Angabe von Lokalisation und Ausmaß)

Nach Lokalisierung und Ausmaß

• Gesamt
• Aktie (mit Angabe der Aktie)
• Segmental (mit Angabe der Segmentnummer)

Nach Schweregrad des Kurses

• Schwerer Verlauf
• Mäßiger Schweregrad
• Leichte Blutung

Komplikationen

• Atemversagen (akut oder chronisch) mit Angabe des Grades
• Pleuraerguss
• Abszessbildung
• Infektiöser toxischer Schock
• Sepsis
• Akutes Lungenversagen
• Andere Komplikationen

* - Ausgeschlossen sind sogenannte „atypische“ Lungenentzündungen, deren Gültigkeit derzeit umstritten ist

Nachfolgend finden Sie einige Beispiele für die Formulierung einer Lungenentzündungsdiagnose unter Berücksichtigung aller in der Arbeitsklassifikation aufgeführten Überschriften.

Beispiele für Diagnose

• Ambulant erworbene Pneumokokken-Bronchopneumonie mit Schädigung der Segmente IX und X der rechten Lunge, mittlerer Schweregrad, kompliziert durch Atemversagen Grad II.
• Krankenhaus- (nosokomiale) Beatmungs-Aspirationspneumonie (Erreger - Pseudomonas aeruginosa) mit Schädigung der VIII-X-Segmente der rechten Lunge, schwerer Verlauf, kompliziert durch exsudative Pleuritis, infektiösen toxischen Schock und Atemversagen im Stadium III.
• Ambulant erworbene Legionellenpneumonie, lokalisiert im Unterlappen der rechten Lunge (Lobär), schwerer Verlauf, kompliziert durch parapneumonische Pleuritis mit Erguss, infektiösen toxischen Schock und Atemversagen im Stadium III.
• Ambulant erworbene lobäre (kruppöse) Pleuropneumonie unbekannter Ätiologie, lokalisiert im Unterlappen der rechten Lunge, mittlerer Schweregrad, kompliziert durch Atemversagen im Stadium II.

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