Kompressionsfragmentfrakturen der Lendenwirbelkörper: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Kompressions- Trümmerfrakturen der Lendenwirbelkörper sind eine eigenständige und schwerwiegendere klinische Form von Frakturen der Lendenwirbelkörper. Im Gegensatz zu Kompressionskeilfrakturen gehen sie stets mit einer Schädigung benachbarter Bandscheiben und einer Fragmentierung der Wirbelkörper in einzelne Fragmente einher. Diese Verletzungen werden naturgemäß als stabile Verletzungen eingestuft.

Kompressionstrümmerfrakturen der Lendenwirbelkörper machen 14,7 % aller Verletzungen der Lendenwirbelsäule und 19,9 % der Kompressionskeilfrakturen der Lendenwirbelkörper aus.

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Was verursacht Kompressionsfrakturen der Lendenwirbelsäule?

Diese Verletzungen der Wirbelkörper treten mit einem streng definierten Kompressionsmechanismus auf, d. h. in Fällen, in denen die Quetschkraft vertikal wirkt und die Wirbelkörper auf einer vertikalen Linie liegen. Eine solche Anordnung der Lendenwirbelkörper ist in Fällen möglich, in denen sich die Lendenwirbelsäule in einer Position mäßiger Beugung befindet und die für diesen Abschnitt der Wirbelsäule charakteristische Lordose verschwindet. Am häufigsten sind Kompressionstrümmerfrakturen im Bereich des ersten und dritten Lendenwirbels lokalisiert. Frakturen treten beim Sturz auf gestreckte Beine oder das Gesäß mit leichter Beugung der Lendenwirbelsäule auf oder wenn erhebliche Gewichte auf die Schultern oder den Rücken des Opfers fallen, das sich in einer leicht geneigten Position befindet. AG Karavanov (1946) beschrieb eine ähnliche Verletzung des ersten Lendenwirbels bei einem Richtschützen-Funker während eines Sturzflugs aus einem Flugzeug. Solche Frakturen sind auch beim Schleudersitz möglich.

Lange Zeit glaubte man, dass Kompressions-Trümmerfrakturen der Lendenwirbelkörper bei übermäßiger Beugung der Wirbelsäule auftreten und nur quantitative Gewalteinwirkungen zu diesen Verletzungen führen. 1941 stellte Lob erstmals die Theorie der „explosiven“ Kraft der Bandscheibe als Ursache dieser Verletzungen auf und begründete sie. Er betonte, dass die explosive Kraft der Bandscheibe von der Höhe der Bandscheibe abhängt. Der Entstehungsmechanismus von Kompressions-Trümmerfrakturen wurde von Roaf (1960) und in unserer Klinik von EA Kovalenko (1965) detailliert untersucht.

Laut Roaf kommt es bei vertikaler Gewalteinwirkung auf die vertikal aufgerichtete Lendenwirbelsäule zunächst zu einer deutlichen Biegung und Vorwölbung der kranialen Endplatte in den Körper hinein sowie zu einer leichten Vorwölbung des Faserrings nach vorne, ohne die Form des Nucleus pulposus zu verändern. Durch den dadurch erhöhten intravertebralen Druck tritt Blut aus den Wirbelkörpern in den paravertebralen Raum aus, was mit einem deutlichen Abfall des arteriellen Blutdrucks einhergeht (Stoßdämpfungsmechanismus). Die anschließende Gewalteinwirkung erzeugt einen zunehmend stärkeren Druck auf die kraniale Endplatte und führt schließlich zu deren Ruptur. Der Nucleus pulposus drängt in den Plattendefekt, wodurch der Wirbelkörper nach den Gesetzen des hydraulischen Effekts in einzelne Fragmente zerrissen wird. In der Regel ist der Kompressionsgrad der Wirbelkörper bei diesem Mechanismus unbedeutend, da die gesamte Kraft der Gewalteinwirkung auf die Ruptur des Körpers verwendet wird.

Somit stellen Kompressionstrümmerfrakturen der Lendenwirbelkörper sowohl vom Entstehungsmechanismus als auch von den morphologischen Veränderungen her eine besondere Verletzung der Wirbelsäule dar. Kennzeichnend für diese Verletzung ist die starke Zersplitterung des Wirbelkörpers in mehrere einzelne Fragmente, von denen es normalerweise zwei größte gibt – ein vorderes und ein hinteres. In der Regel kommt es dabei zu einem Riss benachbarter Bandscheiben und einer Interposition der Substanz der beschädigten Bandscheiben zwischen den beiden Hauptfragmenten. Die Möglichkeit einer Verschiebung des hinteren Fragments in Richtung Wirbelkanal sowie erheblicher Blutungen kann zu Komplikationen am Rückenmark führen. Die Schwere der Schädigung der Knochensubstanz des Wirbelkörpers beeinträchtigt dessen Regenerationsfähigkeit. Die Heilung einer solchen Fraktur dauert wesentlich länger als die Heilung einer üblichen keilförmigen Kompressionsfraktur des Körpers.

Symptome von Lendenwirbelkompressionsfrakturen

Die Klärung der Verletzungsumstände und des Gewalteinwirkungsmechanismus lässt den Verdacht auf eine Kompressions-Trümmerfraktur des Lendenwirbelkörpers vermuten. Die wichtigsten klinischen Symptome ähneln den klinischen Manifestationen von Kompressions-Keilfrakturen der Lendenwirbelkörper. Intensität und Schwere dieser Symptome sind jedoch deutlich ausgeprägter.

Die Beschwerden des Opfers und die Daten der objektiven klinischen Untersuchung ähneln denen bei Kompressionskeilfrakturen der Lendenwirbelkörper. Der Allgemeinzustand der Opfer ist ernst, häufiger sind ein leichter Schock sowie Blässe der Haut und Schleimhäute festzustellen. Wesentlich häufiger sind Reizungen des Bauchfells, Darmparesen und Harnverhalt zu beobachten. Dies erklärt sich durch ein deutlich größeres Volumen retroperitonealer Blutungen. Bei diesen Verletzungen wird manchmal eine Notfalllaparotomie durchgeführt, da der Verdacht auf eine Schädigung innerer Organe besteht. Die typische Position des Opfers ist die Seitenlage mit angewinkelten, zum Bauch gezogenen Hüften.

Neurologische Symptome von lumbalen Wirbelkompressionsfrakturen treten bei 88,2 % der Betroffenen auf. Es ist wichtig zu beachten, dass bei Patienten mit lumbalen Wurzelkompressionsfrakturen, die konservativ behandelt werden, eine Verschlechterung der neurologischen Symptome nahezu unvermeidlich ist. Bei einigen Betroffenen, die in der akuten Phase nur geringe oder keine neurologischen Symptome aufweisen, entwickeln sich langfristig manchmal schwere radikuläre oder spinale Erkrankungen.

Diagnostik von Kompressions-Trümmerfrakturen der lumbalen Wirbelkörper

Zwei typische Hochrechnungen geben meist einen umfassenden Eindruck von der Schadensart. In diesem Fall ergibt sich ein sehr typisches und einzigartiges Bild.

Die Lendenwirbelsäule ist gerader als normal. Dies wird durch die Klarheit der Zwischenwirbelräume in der unteren Lendenwirbelsäule bestimmt. Dies betont die Lage der Dornfortsätze auf allen Ebenen – sie sind im Verhältnis zu den Schatten der Wirbelkörper zentrierter. Die seitlichen Randkörper des gebrochenen Wirbels ragen über die seitlichen Konturen der Körper der benachbarten Lendenwirbel hinaus, der gebrochene Körper erscheint im Querschnitt breiter. Es ist eine Abnahme der Höhe der Zwischenwirbelräume neben dem gebrochenen Körper festzustellen. Es ist keine Abnahme der Höhe des Wirbelkörpers zu beobachten. Er erscheint lediglich aufgrund einer Zunahme seines Querdurchmessers weniger hoch als die benachbarten Körper.

Das Profilspondylogramm zeigt eine Vergrößerung des gebrochenen Wirbelkörpers nach anterior-posterior. Seine ventrale Oberfläche überragt den vorderen Rand der übrigen Wirbelkörper. Die hintere Kontur des gebrochenen Wirbelkörpers ist nach posterior – in Richtung Spinalkanal – verschoben und verformt mehr oder weniger stark die gerade Linie, die die Vorderwand des Spinalkanals bildet. Die kranialen und kaudalen Endplatten des Körpers sind unterbrochen, ihre Integrität ist beeinträchtigt. Zwischen den vorderen und hinteren Fragmenten des gebrochenen Körpers ist ein Spalt sichtbar, der die Bruchebene im Spondylogramm abbildet. Manchmal ist ein solcher Spalt aufgrund der Nichtübereinstimmung der Bruchebene mit dem Zentralstrahl nicht sichtbar. In diesem Fall zeigt er sich als unregelmäßig geformter, aufgehellter Bereich mit undeutlichen Konturen. Das vordere Fragment des gebrochenen Wirbelkörpers kann die Hälfte des Körpers ausmachen, selten aber auch ein Drittel. Kleinere Fragmente des gebrochenen Wirbels lassen sich im Spondylogramm in der Regel nicht erkennen. Das laterale Spondylogramm zeigt deutlich eine Höhenabnahme der angrenzenden Zwischenwirbelräume. In einigen Fällen ist eine Höhenabnahme des vorderen Fragments zu beobachten.

Dies ist das typischste Röntgenbild von Kompressionstrümmerfrakturen der Lendenwirbelkörper.

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Behandlung von Kompressionstrümmerfrakturen der lumbalen Wirbelkörper

Der Erhalt des Bandapparates, insbesondere der vorderen und hinteren Längsbänder, bei Kompressionstrümmerfrakturen gibt einer Reihe von Autoren das Recht, sich für eine konservative Behandlung auszusprechen, die aus einer einstufigen Zwangsreposition mit anschließender Ruhigstellung für 3-4 Monate (Holdswortli) – 9-12 Monate (AV Kaplan) besteht.

Die Technik der erzwungenen einstufigen Reposition ähnelt der von uns bei der Behandlung von Kompressionskeilfrakturen beschriebenen.

Die Tragedauer des Korsetts richtet sich nach dem Zeitpunkt des Auftretens einer spontanen vorderen Knochenblockade aufgrund einer Verkalkung des vorderen Längsbandes.

Eine konservative Behandlung mit dem Ergebnis einer spontanen vorderen Knochenblockade führt häufig nicht zur Genesung des Betroffenen. Wie zahlreiche Befunde bei chirurgischen Eingriffen bei alten Kompressions- und Trümmerfrakturen der Wirbelkörper gezeigt haben, ist die Ursache von Schmerzen und anderen Komplikationen auch bei einer vorderen spontanen Knochenblockade die Interposition der gerissenen Bandscheiben zwischen den Fragmenten des gebrochenen Körpers. Das Vorhandensein einer solchen Interposition führt dazu, dass nur das vordere Fragment des gebrochenen Wirbels mit den Körpern der benachbarten Wirbel verschmilzt. Das hintere Fragment, das funktionell am wichtigsten ist, bleibt beweglich. Das Vorhandensein eines beweglichen Fragments sowie die Reste der beschädigten Bandscheiben sind die Ursache von Schmerzen und anderen Spätkomplikationen. Deshalb ist eine hintere Spondylodese auch in diesen Fällen wirkungslos.

Teilwirbelkörperersatzoperation

Die Indikation zur Teilresektion des frakturierten Wirbelkörpers mit anschließender anteriorer Spondylodese vom Typ des Teilersatzes ist das Vorliegen einer Kompressionstrümmerfraktur des Wirbelkörpers.

Das Ziel des durchgeführten chirurgischen Eingriffs besteht darin, die Voraussetzungen für die Bildung einer vorderen Knochenblockade zwischen dem hinteren Fragment des Körpers des gebrochenen Wirbels und den Körpern der benachbarten Wirbel zu schaffen und dabei die vorhandene Zwischenlagerung der Massen gerissener Bandscheiben zu beseitigen. Außerdem sollen die Reste der beschädigten Bandscheiben entfernt werden. Außerdem sollen die normale Höhe der beschädigten vorderen Wirbelsäule wiederhergestellt und die anatomischen Verhältnisse in den hinteren Elementen der Wirbel normalisiert werden.

Je früher der Eingriff durchgeführt wird, desto technisch einfacher und unkomplizierter ist er. Der Zeitpunkt des Eingriffs hängt im Einzelfall vom Zustand des Betroffenen, dem Ausmaß der allgemeinen Symptome der vorherigen Verletzung und dem Vorhandensein oder Fehlen von Begleitverletzungen ab. Liegen keine Kontraindikationen vor, beträgt der optimale Zeitpunkt für einen chirurgischen Eingriff 5-7 Tage ab dem Zeitpunkt der Verletzung.

Die beste Methode zur Schmerzlinderung ist die Endotrachealanästhesie mit Muskelrelaxantien. Die dadurch erreichte Muskelentspannung und der spontane Atemstillstand erleichtern die technische Durchführung der Operation erheblich. Ein rechtzeitiger, gründlicher und sorgfältiger Ersatz des verlorenen Blutes ist unerlässlich.

Die Position des Patienten auf dem Operationstisch hängt vom gewählten Operationsansatz ab.

Die bestehenden chirurgischen Zugänge zur Lendenwirbelsäule lassen sich in drei Gruppen unterteilen: posteriore und posterior-externe, anteriore transperitoneale sowie anteriore und anterior-externe extraperitoneale Zugänge.

Der posteriore Zugang wird vor allem in der Orthopädie und Traumatologie eingesetzt. Dieser Zugang schafft ausreichend Platz für Manipulationen an den Dorn-, Quer- und Gelenkfortsätzen sowie den Bögen der Lendenwirbel.

Der posterior-externe Zugang (Lumbotransversektomie) wird von Phthisiatriechirurgen häufig für radikale Eingriffe an der Läsion bei lumbaler tuberkulöser Spondylitis verwendet. Unsere Erfahrung bestätigt die Meinung, dass dieser chirurgische Zugang nur „geringfügige“ Eingriffe an den Wirbelkörpern, wie z. B. Kürettage der Läsion oder Biopsie, zulässt, da er nicht genügend Raum für Manipulationen schafft und keine visuelle Kontrolle über diese ermöglicht. Einige Chirurgen verwenden den anterioren transperitonealen chirurgischen Zugang. Laut Hensell (1958) hat sich dieser Zugang aufgrund häufiger Komplikationen in Form von dynamischem Darmverschluss und Thrombose der Mesenterialgefäße nicht durchgesetzt. Im Jahr 1932 schlug VD Chaklin einen linksseitigen anterior-externen extraperitonealen Zugang zu den unteren Lendenwirbeln vor. Später wurde dieser Zugang für die oberen Lendenwirbel modifiziert. Hensell (1958) beschrieb einen vorderen extraperitonealen Zugang, der durch eine paramediane Inzision durchgeführt wurde.

Die optimalen chirurgischen Ansätze sind wie folgt.

1. Der vordere extraperitoneale paramediane Zugang wird verwendet, um Zugang zur lumbosacralen Wirbelsäule und den Lendenwirbeln zu erhalten, einschließlich des kaudalen Teils des zweiten Lendenwirbels.

Auch der anterior-externe extraperitoneale links- und rechtsseitige Zugang nach VD Chaplin kann für diese Wirbelsäulenabschnitte genutzt werden. Der Nachteil des Ansatzes nach VD Chaklin liegt in seiner hohen Traumatisierung.

2. Sind Manipulationen am 2. Lendenwirbel und an der 1. Lendenwirbelscheibe einschließlich des kaudalen Anteils des 1. Lendenwirbelkörpers notwendig, wird ein linksseitiger extraperitonealer anterior-externer Zugang mit Resektion einer der unteren Rippen gewählt.

Bei Bedarf kann dieser chirurgische Ansatz problemlos in einen extraperitonealen transthorakalen Ansatz umgewandelt werden, der gleichzeitige Manipulationen an der Lenden- und Brustwirbelsäule ermöglicht.

3. Am ersten Lendenwirbel, falls Manipulationen am kranialen Abschnitt des zweiten Lendenwirbels und am Körper des zweiten Lendenwirbels erforderlich sind – transpleuraler Zugang mit Diaphragma. Bei manchen Patienten ermöglicht dieser chirurgische Zugang einen Eingriff am kranialen Abschnitt des dritten Lendenwirbels.
4. Transpleuraler operativer Zugang zu den unteren Brustwirbeln sowie den mittleren und oberen Brustwirbeln, jeweils rechts- und linksseitig.

Wirbelmanipulationen. Einer der chirurgischen Ansätze besteht darin, den Körper des gebrochenen Wirbels und die angrenzenden beschädigten Bandscheiben freizulegen. Für eine bequeme Manipulation der Wirbel ist es notwendig, den Körper des gebrochenen Wirbels, die Bandscheibe und die kaudale Hälfte des darüberliegenden Wirbels vollständig freizulegen. Große Blutgefäße werden verlagert und durch breite, gebogene Elevatoren geschützt, die zwischen dem vorderen Längsband und der prävertebralen Faszie eingesetzt werden. Um den normalen Blutfluss wiederherzustellen, ist es notwendig, die Spannung der Gefäße regelmäßig zu lösen. In der Regel wird das paravertebrale Gewebe durch das zum Zeitpunkt der Verletzung ausgetretene Blut ruhiggestellt. Das vordere Längsband kann längs geschichtet sein, reißt aber nie quer. Bandscheibenrissen fehlt in der Regel der inhärente Turgor und sie zeichnen sich nicht durch charakteristische Wülste ab. Auf Höhe des dritten Lendenwirbels sind die Fasern des linken medianen Zwerchfellschenkels in das vordere Längsband eingearbeitet. Der Zwerchfellschenkel wird mit einer provisorischen Ligatur vernäht und abgeschnitten. Es ist zu beachten, dass die Nierenarterie entlang ihres medialen Randes verläuft. Zwei Paare von Lendenarterien und -venen, die entlang der Vorderseite der Wirbelkörper verlaufen, werden isoliert, ligiert und präpariert. Das vordere Längsband wird schürzenartig präpariert und an der rechten Basis nach rechts zurückgeklappt. Die Inzision erfolgt entlang der linken Seitenfläche des Körpers des gebrochenen Wirbels, der angrenzenden Bandscheibe, der kaudalen Hälfte des darüberliegenden Wirbels und der kranialen Hälfte des darunterliegenden Wirbels, parallel und leicht nach innen vom Grenzstrang des sympathischen Wirbels. Dabei ist zu beachten, dass das vordere Längsband eng mit den Wirbelkörpern verbunden ist und die Bandscheiben frei überspannt.

Nach dem Durchtrennen und Umklappen des vorderen Längsbandes nach rechts wird die anterolaterale Oberfläche der Wirbelkörper freigelegt. Die Fragmente werden mit einer Pinzette entfernt. Gewöhnlich bleibt ein großes Fragment der Vorderseite des gebrochenen Wirbelkörpers zurück, unter dem sich kleinere Fragmente, Fibringerinnsel und dazwischenliegende Bandscheibenmassen befinden. Knochenfragmente lassen sich relativ leicht entfernen, da sie nur durch Bindegewebe mit dem Wirbel verbunden sind. Je nach Art der Verletzung wird ein größerer oder kleinerer Teil des gebrochenen Wirbels entfernt. Oft bleiben nur die seitlichen und hinteren Teile des gebrochenen Wirbels übrig. Bandscheibenrisse müssen vollständig entfernt werden. Die kaudale Platte des darüberliegenden Wirbels und die kraniale Platte des darunterliegenden Wirbels werden entfernt. Nach Entfernung allen geschädigten Gewebes entsteht ein rechteckiger Defekt, dessen Wände die hinteren und seitlichen Teile des gebrochenen Wirbels sowie die kaudalen und kranialen Oberflächen der Körper benachbarter Wirbel sind. Sie alle entstehen durch blutendes, schwammiges Knochengewebe. Gegebenenfalls kann auch eine vordere Dekompression durch Entfernung des hinteren Teils des gebrochenen Wirbels durchgeführt werden.

Bei komplizierten Frakturen ist eine anteriore Dekompression erforderlich. Das hintere Fragment des gebrochenen Wirbels wird nach hinten verschoben und deformiert den Wirbelkanal, was zu einer Kompression des Rückenmarks führt. In diesen Fällen wird das in den Wirbelkanal hineinragende hintere Fragment des gebrochenen Körpers unter Sicht entfernt und eine Operation zum vollständigen Ersatz des Wirbelkörpers durchgeführt.

Postoperative Behandlung

Nach der Operation wird der Patient in Rückenlage in ein Bett mit Schutzschild gelegt. Er wird in eine moderate Beugeposition gebracht. Dies wird durch leichtes Beugen der Beine an den Knie- und Hüftgelenken auf einer unter dem Kniegelenk platzierten Rolle erreicht. Der Patient verbringt die ersten 10–12 Tage in dieser Position. Anschließend wird er in ein vorgefertigtes Rückengipsbett gelegt, das die normalen physiologischen Kurven der Wirbelsäule nachbildet. Der Patient verbleibt 3–4 Monate in diesem Bett. Eine Lendenlordose kann auch mit den zuvor beschriebenen Hängematten geformt werden.

Die intravenöse Flüssigkeitszufuhr (Blut, Polyglucin) wird nach Stabilisierung des arteriellen Blutdrucks beendet. Je nach Indikation werden Schmerzmittel, Herzmedikamente und Sauerstoff verabreicht. Die Extubation erfolgt nach Wiederherstellung der Spontanatmung. In der Regel normalisieren sich alle Parameter bis zum Ende der Operation oder innerhalb weniger Stunden danach. Postoperativ wird die Gabe von Antibiotika empfohlen.

Nach 24 Stunden werden die in das Unterhautgewebe eingelegten Gummischläuche entfernt. Es können Darmparesen und Harnverhalt auftreten.

Normalerweise bessert sich der Zustand des Verletzten nach zwei bis drei Tagen. Nach drei bis vier Monaten wird ein großes Gipskorsett angelegt. Der Verletzte wird zur ambulanten Behandlung entlassen. Nach vier bis sechs Monaten wird das Korsett entfernt. Zu diesem Zeitpunkt ist der Knochenblock zwischen dem gebrochenen und den benachbarten Wirbeln bereits radiologisch dargestellt.

Dabei ist zu beachten, dass auf einer Röntgenaufnahme meist nur der kortikale Anteil des Transplantates deutlich zu erkennen ist und der große schwammartige Anteil in der Masse der Wirbelkörper verloren geht.

Somit zeigt eine frühzeitige primäre chirurgische Behandlung von Opfern mit geschlossenen Kompressions-, Quetsch- und Penetrationsfrakturen der Lendenwirbelkörper, die nach der von uns vorgeschlagenen und oben beschriebenen Methode durchgeführt wird, eine gute Wirkung. Mit Hilfe des Eingriffs werden Bedingungen für einen schnellstmöglichen Beginn der Knochenblockade geschaffen. Die Entfernung beschädigter Bandscheiben schließt die Möglichkeit späterer Komplikationen durch Elemente des Rückenmarks aus. Der teilweise und bei Bedarf vollständige Ersatz des gebrochenen Wirbelkörpers ermöglicht die Aufrechterhaltung der normalen Höhe des nicht-nativen beschädigten Wirbelsäulensegments und beugt der Entwicklung einer axialen Deformation der Wirbelsäule vor. Der Beginn der Knochenfusion im Bereich der beschädigten und benachbarten Wirbel schließt das Auftreten eines nachfolgenden Funktionsversagens der Wirbelsäule aus.