Pathologie des Kopfes auf einem CT-Scan

CT bei traumatischen Blutungen

Eine direkte Folge einer Kopfverletzung ist eine Hirnprellung mit Blutung. Eine akute Blutung zeigt sich als Bereich erhöhter Dichte mit Schwellung des umliegenden Gewebes und Verdrängung benachbarter Hirnstrukturen. Bei Patienten mit Anämie erscheint das Hämatom weniger dicht und kann sogar isodens (gleich dicht) wie normales Hirngewebe sein.

Tritt die Gefäßwandschädigung sekundär aufgrund einer verminderten Durchblutung aufgrund eines Ödems einer Hirnregion auf, können Blutungszeichen erst mehrere Stunden oder, seltener, Tage nach der Kopfverletzung erkannt werden. Daher schließt eine unmittelbar nach der Kopfverletzung durchgeführte CT-Untersuchung des Kopfes, die keine pathologischen Veränderungen zeigt, die Entwicklung einer intrakraniellen Blutung in der Zukunft nicht aus. Daher sollte bei einer Verschlechterung des Patientenzustands eine erneute Untersuchung durchgeführt werden. Nach vollständiger Resorption des Hämatoms wird ein klar definierter Defekt mit einer Dichte gleich der (Isodichte) des Liquors festgestellt.

Eine Hirnkontusion führt häufig zu einer epiduralen, subduralen oder subarachnoidalen Blutung, die sich möglicherweise bis in die Ventrikel ausdehnt. Eine Komplikation einer solchen Ausdehnung, wie bei einer Subarachnoidalblutung, ist eine Störung der Zerebrospinalflüssigkeitszirkulation aufgrund einer Obstruktion der Pacchion-Granulationen (Arachnoidea), des Foramen Monroi oder des vierten Ventrikels. Dies kann zu einem Hydrozephalus mit erhöhtem intrakraniellen Druck und einer transtentoriellen Hirnhernie führen.

Epidurale und subdurale Hämatome können ebenfalls zu einer signifikanten Verschiebung von Hirngewebe und Mittellinienstrukturen führen. Sehr häufig ist dies die Ursache für eine Obstruktion des gegenüberliegenden Foramen Monroe und dementsprechend eine einseitige Vergrößerung des Seitenventrikels des Gehirns auf der der Blutung gegenüberliegenden Seite.

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Computertomographie bei intrakraniellen Blutungen

Wenn sich die Blutung in die Ventrikelhöhle ausdehnt, müssen physiologische Verkalkungen der Plexus choroideus in den Seiten- und dritten Ventrikeln, im Epithalamusstrang und in der Zirbeldrüse von frischen hyperdensen Blutgerinnseln unterschieden werden. Beachten Sie das Ödem um die Blutung.

Bei einer CT-Untersuchung in liegender Position kann aufgrund von Sedimentation ein horizontaler Blutspiegel in den Hinterhörnern der Seitenventrikel sichtbar sein. Bei erweiterten Ventrikeln besteht ein erhöhtes Risiko einer transtentoriellen Herniation.

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Subarachnoidalblutung (SAB)

Ein obstruktiver Hydrozephalus, der durch eine subarachnoidale Blutung verursacht wird, lässt sich leicht an der Erweiterung der Schläfenhörner und Seitenventrikel erkennen. In solchen Fällen ist es wichtig, die Breite des SAP zu beurteilen und auf die Hirnwindungen zu achten – die Unschärfe deutet auf ein diffuses Hirnödem hin.

Intrakranielle Blutungen

Da Kinder eine sehr schmale FAS haben, wird das Vorhandensein einer SAB möglicherweise nicht bemerkt. Das einzige Anzeichen ist ein kleiner Bereich erhöhter Dichte neben der Falx. Bei Erwachsenen erscheint eine kleine SAB als begrenzter Bereich erhöhter Dichte.

Subdurales Hämatom

Blutungen in den Subduralraum entstehen durch eine Hirnprellung, eine Gefäßschädigung der Pia mater oder einen Riss der Emissärvenen. Das Hämatom erscheint zunächst als ausgedehnte Struktur erhöhter Dichte am inneren Rand des Schädeldachs. Im Gegensatz zu einem epiduralen Hämatom sind seine Umrisse meist uneben und auf der Seite der angrenzenden Großhirnhemisphäre leicht konkav. Diese Art der intrakraniellen Blutung beschränkt sich nicht auf die Schädelnähte und kann sich über die gesamte Oberfläche der Hemisphäre ausbreiten.

Ein subdurales Hämatom kann eine deutliche Verschiebung von Hirnstrukturen, eine Störung der Liquorzirkulation und eine Verkeiltheit des Hirnstamms in der Tentoriumkerbe verursachen. Daher ist es für die Wahl der weiteren Behandlungstaktik weniger wichtig, die Art des Hämatoms (subdural oder epidural) festzustellen, als vielmehr die Größe (Dimensionen) der Blutung. Hämatome mit Ausbreitungstendenz, insbesondere bei drohendem Hirnödem, sollten operativ entfernt werden.

Ein chronisches subdurales Hämatom erscheint als homogener Bereich geringer Dichte oder als inhomogener Bereich mit Blutsenkung. Leichte venöse Blutungen sind besonders gefährlich, da der Patient symptomfrei bleibt und allmählich Schläfrigkeit bis hin zum Koma entwickelt. Daher sollte ein Patient mit einer Kopfverletzung und Verdacht auf Blutung stets beobachtet werden, um eine Verschlechterung des Zustands rechtzeitig zu erkennen.

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Epidurale Hämatome

Blutungen in den Epiduralraum entstehen meist durch eine Schädigung der Arteria meningea media, selten aus den venösen Sinus oder Pacchionium-Körpern (Granulationen). Am häufigsten finden sie sich im Schläfen- und Parietalbereich oder der hinteren Schädelgrube, wo die Gefahr eines Bruchs der Kleinhirntonsillen besteht. Arterielle Blutungen trennen die Dura mater von der inneren Oberfläche des Schädeldachs und werden im Schnitt als bikonvexe Zone erhöhter Dichte mit glattem Rand an der Seite der angrenzenden Hemisphäre dargestellt. Das Hämatom reicht nicht über die Nähte zwischen Stirn-, Schläfen-, Scheitel- oder Hinterhauptsbein hinaus. Bei kleinen Epiduralhämatomen ist die bikonvexe Form nicht klar definiert, und in diesem Fall ist die Abgrenzung zu einem subduralen Hämatom schwierig.

Es ist wichtig, zwischen einer geschlossenen Schädelfraktur mit intakter Dura mater und einer offenen Schädelfraktur mit dem Risiko einer Sekundärinfektion zu unterscheiden. Ein charakteristisches Zeichen einer offenen Schädelfraktur sind Luftblasen in der Schädelhöhle, die auf eine Verbindung zwischen dem intrakraniellen Raum und der äußeren Umgebung oder den Nasennebenhöhlen hinweisen.

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CT-Scan bei Schlaganfall

Neben Herz-Kreislauf- und Krebserkrankungen zählt der Schlaganfall zu den häufigsten Todesursachen. Ein thrombotischer Verschluss einer Hirnarterie führt zu einer irreversiblen Nekrose des Blutversorgungsbereichs. Ursachen für den Verschluss sind atherosklerotische Veränderungen der Hirngefäße oder, seltener, eine Arteriitis. Auch Embolien aus dem linken Herzen und Thromben auf atherosklerotischen Plaques der Bifurkation der Arteria carotis communis können einen Hirngefäßverschluss verursachen.

Typisch für eine Embolie ist das Vorhandensein kleiner Infarktzonen geringer Dichte, die diffus in beiden Hemisphären und den Basalganglien lokalisiert sind. Später erscheinen die Emboliezonen als kleine, klar abgegrenzte Bereiche mit einer Dichte, die der Dichte des Liquors entspricht (isodens). Sie werden als lakunäre Infarkte bezeichnet. Solche diffusen Hirnschäden sind eine Indikation für eine Duplexsonographie oder Angiographie sowie eine Echokardiographie zum Ausschluss einer Vorhofthrombose.

Bei Verdacht auf einen Schlaganfall kann es bis zu 30 Stunden dauern, bis die Schwellung als dünner, vom normalen Hirngewebe unterscheidbarer Bereich deutlich sichtbar wird. Daher sollte eine CT-Untersuchung wiederholt werden, wenn die erste Untersuchung unauffällig ist, obwohl der Patient neurologische Symptome aufweist und diese nicht abklingen. Eine Linderung der Symptome deutet auf eine transitorische ischämische Attacke (TIA) hin – in diesem Fall sind im CT keine Veränderungen sichtbar.

Im Gegensatz zur TIA zeigen CT-Schnitte bei anhaltendem reversiblem ischämischem neurologischem Defizit häufig Ödembereiche mit geringer Dichte.

Wenn die Infarktzone dem Blutversorgungsbereich der Arteria cerebri entspricht, sollte über einen Verschluss des entsprechenden Blutgefäßes nachgedacht werden. Ein klassischer Infarkt der Äste der Arteria cerebri media manifestiert sich durch eine Zone ischämischen Ödems geringer Dichte.

Je nach Ausmaß der Läsion kann ein Infarkt einen ausgeprägten Masseneffekt und eine Verschiebung der Mittellinie verursachen. Kleinere Infarkte verursachen in der Regel keine Verschiebung der Mittellinie. Ist die Integrität der Arterienwand beeinträchtigt, können Blutungen auftreten, die sich in Bereichen erhöhter Dichte äußern, die die nächstgelegenen Windungen bedecken.

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Computertomographie bei Tumoren und Metastasen

Obwohl die Differentialdiagnose von Hirninfarkt und intrakranieller Blutung ohne Kontrastmittel möglich ist, verbessert intravenöse Kontrastmittel die Erkennung von Hirnmetastasen deutlich. Selbst kleinste Bereiche der BHS-Störung sind sichtbar. Auf nicht kontrastmittelverstärkten Bildern sind große Metastasen gleicher Dichte (isodens) mit dem umgebenden Gewebe manchmal von perifokalen Ödemen begleitet (und können als infarktbedingtes Gewebeödem fehlinterpretiert werden).

Nach der Gabe eines Kontrastmittels ist die Differentialdiagnose eines Hirntumors deutlich einfacher.

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Computertomographie bei entzündlichen Prozessen

Ein weiteres Beispiel für den Vorteil der Kontrastmittelverwendung ist die Diagnose entzündlicher Prozesse, da diese Pathologie mit einer Verletzung der Blut-Hirn-Schranke einhergeht und ohne Kontrastmittelanreicherung nicht immer deutlich sichtbar ist. Eine Kontrastmittelanreicherung bestätigt das Vorhandensein eines entzündlichen Prozesses. Eine bakterielle Infektion der Aortenklappe war die Ursache einer septischen Embolie des linken Okzipitallappens.

Eine Entzündung der Nasennebenhöhlen und des Mittelohrs kann bei regelmäßigen Schnitten immer durch Ergussbildung diagnostiziert werden, beispielsweise in den normalerweise mit Luft gefüllten Zellen des Warzenfortsatzes. Ödeme der Schleimhaut des äußeren Gehörgangs lassen sich ohne Kontrastmittelgabe gut darstellen. Wenn der Prozess fortschreitet und sich ein Abszess bildet, ist es notwendig, die Bilder im Knochenfenster zu untersuchen, um nach Bereichen möglicher Erosion der umgebenden Knochenformationen zu suchen.

Eine Retentionszyste, die häufig in einer der Nasennebenhöhlen auftritt, muss von entzündlichen Veränderungen unterschieden werden. Sie ist durch eine breite Basis an der Sinuswand, die sich in deren Lumen ausbreitet, und eine abgerundete obere Kontur gekennzeichnet. Zysten sind nur dann klinisch bedeutsam, wenn sie eine Obstruktion des Kieferhöhlentrichters oder des Taschenkanals verursachen, was zu einer Ansammlung von Sekret in der Nebenhöhle führt.

Bei Patienten mit chronischer Sinusitis ist darauf zu achten, dass das Lumen des Taschentuchkanals nicht verlegt ist und keine weiteren Einschränkungen der Sekretbewegung durch das Flimmerepithel vorliegen. Die anfälligsten Strukturen sind hierbei die Heller-Zellen, die mittlere Nasenmuschel und der Processus uncinatus. Veränderungen dieser Strukturen können zu einer Verlegung des Taschentuchkanals und damit zu einer chronisch rezidivierenden Sinusitis führen.

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Augenhöhlen

Jede Formation in der Augenhöhle muss schnell diagnostiziert und wirksam behandelt werden, da sonst schwerwiegende Folgen für das Sehvermögen möglich sind. Um eine Tumorinvasion in die Augenhöhlenwand auszuschließen, ist die Verwendung eines Knochenfensters erforderlich.

Endokrine Ophthalmopathie

Bei der Betrachtung von CT-Bildern können geringfügige Veränderungen übersehen werden. Eine endokrine Ophthalmopathie manifestiert sich häufig als Zeichen eines Morbus Basedow (diffuse thyreotoxische Struma) und kann im Frühstadium anhand einer Verdickung der Augenmuskulatur, insbesondere des Musculus rectus inferior, diagnostiziert werden. Eine Myositis sollte differenzialdiagnostisch in Betracht gezogen werden.

Wenn dieses frühe Anzeichen einer endokrinen Ophthalmopathie, die von Natur aus eine Autoimmunerkrankung ist, übersehen wird, schreitet die Schädigung des orbitalen Gewebes fort, wenn keine geeignete Therapie erfolgt.

Das Schädigungsmuster verändert sich im Verlauf der Erkrankung. Zunächst zeigt sich eine Volumenzunahme des unteren geraden Muskels. Anschließend reagieren der mittlere und der obere gerade Muskel. Die übrigen Augenmuskeln nehmen zuletzt an Größe zu. Daher sollte bei der Analyse von CT-Bildern der Augenhöhlen stets auf die Symmetrie der das Auge umgebenden Muskeln geachtet werden.

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Knochen des Gesichtsschädels und der Nasennebenhöhlen

Im Gegensatz zu Retentionszysten verursachen bösartige Neubildungen der Nasennebenhöhlen häufig eine Kontaktdestruktion der Gesichtsknochen und können sich bis in die Augenhöhle, die Nasenhöhle oder sogar die vordere Schädelgrube ausdehnen. Daher sollten Schnitte sowohl im Weichteil- als auch im Knochenfenster betrachtet werden. Die Planung einer Operation zur Entfernung einer raumfordernden Neubildung erfordert in der Regel die Anfertigung von CT-Schnitten in mehreren Projektionen. Das folgende Beispiel zeigt einen solchen Tumor der Nasennebenhöhlen in axialer und coronaler Projektion. Ausgehend von der Schleimhaut der rechten Kieferhöhle breitet sich der Tumor bis in die Nasenhöhle und die Siebbeinzellen aus.

Neben der Bestimmung der Prävalenz einer chronischen Sinusitis ist der Hauptgrund für die Durchführung von Koronarscans die Diagnose von Frakturen. Frakturen des Orbitabodens gehen häufig mit einer Dislokation des Fett- oder unteren geraden Muskels in den Frakturbereich oder sogar in die untere Kieferhöhle einher. Dies muss vor einer chirurgischen Behandlung festgestellt werden. Es ist auch wichtig, indirekte Anzeichen einer Fraktur zu erkennen, wie z. B. leichte stufenförmige Konturen der Knochen und posttraumatische Blutungen in die Nasenhöhle oder die Stirn- und Kieferhöhlen. Es ist auch wichtig festzustellen, ob eine Fraktur des Unterkieferkopfes vorliegt. Liegt eine Verletzung der Knochenintegrität des Oberkiefers mit Verschiebung von Fragmenten aus dem Keilbein vor?

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Frakturen der Gesichtsknochen nach Le Fort

• Typ I: Die Frakturlinie verläuft durch den Oberkiefer und die Kieferhöhle.
• Typ II: Die Frakturlinie verläuft durch den Jochbeinfortsatz des Oberkiefers, in die Augenhöhle zum Stirnfortsatz des Oberkiefers und von dort auf die gegenüberliegende Seite. Die Kieferhöhle ist an diesem Prozess nicht beteiligt.
• Typ III: Die Frakturlinie verläuft durch die Außenwand der Augenhöhle und den Stirnfortsatz des Oberkiefers zur gegenüberliegenden Seite, wobei die Siebbeinzellen und das Jochbein betroffen sind und sie sich häufig bis zur Schädelbasis erstreckt.