Lokal fortgeschrittener Prostatakrebs - Behandlung

Bei lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs handelt es sich um Krebs (T3), der sich über die Prostatakapsel hinaus ausgebreitet hat und die Parese, den Blasenhals und die Samenbläschen befällt, jedoch ohne Lymphknotenbefall oder Fernmetastasen.

Zahlreiche Studien zeigen, dass die Behandlungsergebnisse bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs schlechter sind als bei Patienten mit lokalisiertem Risiko. Die Unvollkommenheit der Methoden zur Stadienbestimmung von Prostatakrebs in diesem Diagnosestadium führt jedoch selten zu einer Überschätzung des klinischen Krankheitsstadiums, häufiger jedoch zu einer Unterschätzung.

Bei Patienten mit Prostatakrebs im Stadium T3 ist zu bedenken, dass es sich um eine recht heterogene Gruppe mit unterschiedlichen pathohistologischen Kriterien handelt, die die Wahl der Behandlungsmethode und die Lebenserwartung maßgeblich beeinflussen. Bislang ist die optimale Methode für diese Patientengruppe noch nicht bekannt.

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Lokal fortgeschrittener Prostatakrebs: Operationen

Gemäß den Richtlinien der Europäischen Urologenvereinigung gilt eine Prostataresektion bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs (PSA unter 20 ng/ml; Stadium T3a: G gleich 8 oder weniger) als möglich. Gleichzeitig hat die Arbeit einer Reihe von Spezialisten gezeigt, dass eine Operation (als Myotherapie) bei Patienten im Stadium T3a mit einem PSA-Wert unter 10 ng/ml am wirksamsten ist. So erlitten 60 % der Patienten innerhalb von 5 Jahren keine Rückfälle der Krankheit, und die Gesamtüberlebensrate innerhalb von 6–8 Monaten der Beobachtung betrug 97,6 %.

Bei Patienten mit einem PSA-Wert unter 20 ng/ml und einem G-Wert von 8 oder weniger kann eine Prostataresektion sinnvoll sein, allerdings ist die Wahrscheinlichkeit einer adjuvanten Behandlung (hormonell, strahlentherapeutisch) extrem hoch.

Die chirurgische Behandlung von Patienten im Stadium T3a umfasst die Prostataentfernung mit erweiterter Lymphknotendissektion, gründliche apikale Dissektion, vollständige Entfernung der Samenbläschen, Resektion der Gefäß-Nerven-Bündel und des Blasenhalses.

Die Häufigkeit postoperativer Komplikationen bei der Prostataresektion bei Patienten mit Prostatakrebs Typ T3, wie Impotenz und Harninkontinenz, ist höher als bei der chirurgischen Behandlung lokalisierter Formen.

Bei Patienten mit gut, mittel und schlecht differenzierten Tumoren (pT3) beträgt das krebsspezifische Überleben nach 10 Jahren 73, 67 bzw. 29 %. Die Einstellung zum Einsatz einer neoadjuvanten Behandlung ist ambivalent. Obwohl ihr Einsatz die Häufigkeit positiver chirurgischer Ränder um 50 % reduziert, unterscheidet sich die Überlebenszeit der Patienten dieser Gruppe nicht signifikant von derjenigen, die sich einer alleinigen chirurgischen Behandlung unterzogen. Derzeit laufen Studien zur Wirksamkeit einer Kombination von Chemotherapeutika als neoadjuvante Behandlung sowie zur Verlängerung ihrer Dauer auf 9–12 Monate.

Der Einsatz einer adjuvanten Therapie (Hormon-, Chemo- oder Strahlentherapie), insbesondere in der Hochrisikogruppe (G = 8 oder weniger) im Stadium T3a, kann die Behandlungsergebnisse deutlich verbessern. Aktuellen Studien zufolge benötigen 56–78 % der Patienten mit Prostatakrebs im Stadium T3a nach einer Prostataresektion eine adjuvante Behandlung; die krebsspezifischen 5- und 10-Jahres-Überlebensraten liegen bei 95–98 % bzw. 90–91 %.

Indikationen zur adjuvanten Behandlung:

• erweiterter chirurgischer Rand;
• identifizierte Metastasen in den Lymphknoten;
• Hochrisikogruppe (G entspricht 8 und weniger);
• Tumorinvasion der Samenbläschen.

Derzeit gibt es Studien, in denen die Prostataresektion in Kombination mit einer adjuvanten Therapie als Alternative zur nicht-invasiven multimodalen Behandlung (Kombination aus Strahlen- und Hormontherapie) bei Patienten im Stadium T3a erwogen wird.

Die Prostataresektion ist daher eine wirksame Behandlungsmethode für Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs. Die besten Kandidaten für eine Prostataresektion sind Patienten mit einem fortgeschrittenen Stadium des lokalen Prozesses, einer nicht ausgedehnten extrakapsulären Ausdehnung und hoch- oder mittelgradig differenzierten Tumoren. Der PSA-Wert liegt unter 10 ng/ml.

Bei jungen Patienten stellt ein schlecht differenzierter Tumor oder eine Invasion der Samenbläschen möglicherweise keine Kontraindikation für eine Prostataresektion dar.

Lokal fortgeschrittener Prostatakrebs: andere Behandlungen

Radiologen bevorzugen die Strahlentherapie als Hauptbehandlungsmethode für Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs. Gleichzeitig bieten viele Spezialisten einen multimodalen Ansatz an, d. h. eine Kombination aus Bestrahlung und Hormonbehandlung.

Daher ist ein ausgewogener Ansatz zur Behandlung von Patienten mit Prostatakrebs im Stadium T3a erforderlich. Der Arzt muss Kriterien wie Alter des Patienten, Untersuchungsdaten, Indikationen für die Wahl einer bestimmten Behandlungsmethode und mögliche Komplikationen vergleichen und erst dann unter Berücksichtigung des Patientenwunsches und der Einwilligung nach Aufklärung mit der Behandlung beginnen.

Strahlentherapie bei Prostatakrebs

Bei der externen Strahlentherapie von Prostatakrebs werden γ-Strahlen (normalerweise Photonen) über mehrere Strahlenfelder auf die Prostata und das umliegende Gewebe gerichtet. Die dreidimensionale konformale Strahlentherapie, bei der die Strahlenfelder auf die Prostata fokussiert werden, wurde entwickelt, um Strahlenschäden an Blase und Rektum zu minimieren. Die wirksamste Form der dreidimensionalen konformalen Strahlentherapie ist die Intensitätsmodulation. Die intensitätsmodulierte Strahlentherapie ermöglicht die Lokalisierung der Strahlung in geometrisch komplexen Feldern. Die Intensitätsmodulation der Strahlung ist auf einem Linearbeschleuniger möglich, der mit einem modernen Mehrlamellenkollimator und einem speziellen Programm ausgestattet ist: Die Bewegung der Kollimatorklappen verteilt die Dosis gleichmäßig im Strahlenfeld und erzeugt konkave Isodosenkurven. Die Strahlentherapie mit schweren Teilchen, die mit hochenergetischen Protonen oder Neutronen durchgeführt wird, wird ebenfalls zur Behandlung von Prostatakrebs eingesetzt.

Indikationen für die Strahlentherapie: lokalisierter und lokal fortgeschrittener Prostatakrebs. Die palliative Therapie wird bei Knochenmetastasen, Rückenmarkkompression und Hirnmetastasen eingesetzt. Die Radionuklidtherapie Str wird zur palliativen Behandlung des hormonrefraktären Prostatakrebses eingesetzt.

Kontraindikationen für die Strahlentherapie: Allgemeiner schwerer Zustand des Patienten, Krebskachexie, schwere Blasenentzündung und Pyelonephritis, chronischer Harnverhalt, chronisches Nierenversagen. Relative Kontraindikationen für die Strahlentherapie: Vorherige TUR der Prostata, schwere obstruktive Symptome, entzündliche Darmerkrankungen.

Es bestehen erhebliche Unterschiede zwischen den Autoren hinsichtlich der Strahlentherapie-Ansätze, was die Bestrahlungstechnik und -methoden, das Ausmaß der Strahlenexposition und die gesamten Fokusdosen betrifft.

Die wichtigsten schwerwiegenden Nebenwirkungen der Strahlentherapie stehen im Zusammenhang mit einer Schädigung der Mikrozirkulation von Blase, Rektum und dessen Schließmuskel sowie Harnröhre. Etwa ein Drittel der Patienten entwickeln im Verlauf der Strahlentherapie Symptome einer akuten Proktitis und Zystitis. 5-10 % haben anhaltende Symptome (Reizdarmsyndrom, periodische rektale Blutungen, Symptome einer Blasenreizung und periodische Makrohämaturie). Die Häufigkeit von Spätkomplikationen nach Strahlentherapie beträgt laut der Europäischen Organisation für Krebsforschung und -behandlung: Zystitis – 5,3 %, Hämaturie – 4,7 %, Harnröhrenstrikturen – 7,1 %, Harninkontinenz – 5,3 %, Proktitis – 8,2 %, chronischer Durchfall – 3,7 %, Dünndarmverschluss – 0,5 %, Lymphostase der unteren Extremitäten – 1,5 %. Impotenz tritt bei etwa der Hälfte der Patienten auf und entwickelt sich normalerweise etwa 1 Jahr nach Abschluss der Behandlung. Dies geschieht aufgrund einer Schädigung der Blutversorgung der Schwellkörpernerven und Schwellkörper des Penis.

Lokalisierter Prostatakrebs: Strahlentherapie

Bei Patienten mit Tl-2aN0M0-Tumoren, einem Gleason-Score von 6 oder weniger und einem PSA-Wert unter 10 ng/ml (Niedrigrisikogruppe) wird eine Strahlentherapie mit einer Dosis von 72 Gy empfohlen. Das rezidivfreie Überleben ist bei einer Dosis von 72 Gy oder mehr höher als bei einer Dosis von weniger als 72 Gy.

Laut mehreren Studien verbessert eine Dosiserhöhung auf 76–81 Gy bei einem T2b-Tumor oder einem PSA-Wert von 10–20 ng/ml bzw. einer Gleason-Summe von 7 (mittlere Risikogruppe) das 5-Jahres-Rezidiv-freie Überleben signifikant, ohne dass schwere Komplikationen auftreten. In der Praxis wird eine Dosis von 78 Gy verwendet.

Bei T2c-Tumoren oder einem PSA-Wert >20 ng/ml oder einem Gleason-Score >7 (Hochrisikogruppe) erhöht eine Erhöhung der Strahlendosis das rezidivfreie Überleben, verhindert aber nicht ein Rezidiv außerhalb des Beckens. Eine randomisierte Studie aus Frankreich zeigte einen Vorteil von 80 Gy gegenüber 70 Gy.

Mit der konformalen Strahlentherapie mit Dosiseskalation wurden beeindruckende Ergebnisse erzielt. Sie deuten auf eine Erhöhung des 5-Jahres-rückfallfreien Überlebens von 43 auf 62 % bei einer Erhöhung der Strahlendosis von 70 auf 78 Gy bei Patienten mit Prostatakrebs mit mittlerem und hohem Risiko hin. Bei einer Primärtumor-Invasionstiefe von T1 oder T2, einem Gleason-Score von 7 oder weniger und einem PSA-Wert von 10 ng/ml oder weniger beträgt das rückfallfreie Überleben 75 %.

Es liegen keine abgeschlossenen randomisierten Studien vor, die den Nutzen einer zusätzlichen Antiandrogentherapie zur Strahlentherapie bei Hochrisikopatienten mit lokalisiertem Prostatakrebs belegen. Studien zu lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs belegen jedoch, dass die Hormontherapie in Kombination mit der Strahlentherapie bei Hochrisikopatienten mit lokalisiertem Prostatakrebs sinnvoll ist.

Eine Antiandrogentherapie über 6 Monate (2 Monate vor, 2 Monate während und 2 Monate nach der Strahlentherapie) verbessert die Behandlungsergebnisse bei Patienten mit Prostatakrebs mit mittlerem Risiko. Strahlentherapie bei lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs Eine Antiandrogentherapie über 3 Jahre, verabreicht zusammen mit einer Strahlentherapie, verbessert das Überleben bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs. Eine Kombination aus einer Antiandrogentherapie vor, während und nach der Strahlentherapie über 28 Monate weist im Vergleich zu einer 4-monatigen Hormontherapie vor und während der Bestrahlung bessere onkologische Behandlungserfolgsraten auf, mit Ausnahme des Gesamtüberlebens. Der Gesamtüberlebensvorteil einer längerfristigen Hormontherapie in Kombination mit Strahlentherapie wurde für Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs mit einem Gleason-Score von 8-10 nachgewiesen.

Die Beurteilung der Ergebnisse einer Strahlentherapie ist schwierig, da Krebszellen nicht unmittelbar nach der Bestrahlung absterben. Ihre DNA wird tödlich geschädigt, und die Zellen sterben erst ab, wenn sie erneut versuchen, sich zu teilen. Daher sinkt der PSA-Wert nach Abschluss der Strahlentherapie innerhalb von 2–3 Jahren allmählich ab. Daher wird der PSA-Wert alle 6 Monate überprüft, bis er seinen niedrigsten Wert (Nadir) erreicht. Bei Patienten unter Strahlentherapie ist die Prostata nicht vollständig zerstört, und das verbleibende Epithel produziert weiterhin PSA. Darüber hinaus kann eine Entzündung der Prostata einen vorübergehenden Anstieg des PSA-Werts, einen sogenannten PSA-Anstieg, verursachen.

Der biochemische Grenzwert zur Definition des Behandlungserfolgs nach externer Strahlentherapie ist umstritten. Im Optimalfall gilt ein PSA-Wert unter 0,5 ng/ml als Indikator für ein günstiges Ergebnis nach der Bestrahlung. Die American Society of Therapeutic Radiology and Oncology definiert einen biochemischen Rückfall nach Strahlentherapie als einen PSA-Wert über 2 ng/ml, vorausgesetzt dieser PSA-Wert liegt über dem Mindestwert (Nadir). Der PSA-Wert nach einer Strahlentherapie kann die Art des Rückfalls vorhersagen. Bei Patienten mit lokalem Rückfall beträgt die PSA-Verdopplungszeit 13 Monate, bei Patienten mit systemischem Rückfall 3 Monate. Strahlentherapie nach radikaler Prostatektomie Die Notwendigkeit einer adjuvanten Strahlentherapie oder eines abwartenden Beobachtens mit Salvage-Strahlentherapie im Falle eines Rückfalls nach RP wird derzeit diskutiert. Es gibt keine randomisierten Studien, die die adjuvante Strahlentherapie mit einer frühen Salvage-Strahlentherapie nach der Operation vergleichen. Es gibt nur Belege für einen Überlebensvorteil der adjuvanten Strahlentherapie gegenüber der Beobachtung bei Patienten mit positiven chirurgischen Rändern, extrakalulärer Ausdehnung und Samenblaseninvasion. Eine externe Salvage-Strahlentherapie wird bei einem Rückfall eingesetzt, bis der PSA-Wert 1–1,5 ng/ml erreicht.

Bei Hochrisikopatienten mit lokalisiertem Prostatakrebs kann die Brachytherapie mit einer externen Strahlentherapie kombiniert werden. In diesem Fall wird zuerst die Brachytherapie durchgeführt.

In jüngster Zeit wurde die externe Strahlentherapie mit schweren Partikeln (hochenergetische Photonen und Neutronen) als wirksamere Methode der konformalen Bestrahlung positioniert, es gibt jedoch keine überzeugenden Beweise für einen Vorteil gegenüber der Standard-Photonenbestrahlung. Darüber hinaus wurde nach der Verwendung schwerer Partikel eine höhere Inzidenz von Harnröhrenstrikturen festgestellt.

Die moderne Forschung untersucht die Möglichkeit, höhere Strahlendosen in metabolisch aktiveren Herden einzusetzen, wie durch Magnetresonanzspektroskopie festgestellt wurde.

Es ist zu beachten, dass der Hauptanwendungspunkt der Strahlentherapie bei Prostatakrebs ein lokalisierter Tumor ist. Das Aufkommen der dreidimensionalen konformalen Strahlentherapie und der Modulation der Strahlungsintensität als eine ihrer perfekten Formen hat es ermöglicht, die Strahlendosis zu erhöhen, Komplikationen der traditionellen Strahlentherapie zu reduzieren und onkologische Ergebnisse zu erzielen, die mit einer radikalen chirurgischen Behandlung konkurrieren.