Lokalisierter Prostatakrebs (Prostatakrebs) - Chirurgie

Zur aktiven Überwachung von Patienten mit lokalisiertem Prostatakrebs gehört die regelmäßige, gründliche Untersuchung und Bestimmung des PSA-Wertes (zum Beispiel alle 3 Monate) ohne jegliche Behandlung, bis Krankheitssymptome auftreten oder der PSA-Wert einen bestimmten Wert überschreitet.

Eine konservative Behandlung von Prostatakrebs (Prostatakarzinom) ist in der Regel nur für Patienten über 70 Jahre mit einem begrenzten Krankheitsstadium (T1a) und einer erwarteten Lebenserwartung von weniger als 10 Jahren geeignet. Diese Form der Erkrankung wird häufig nach TUR bei Prostataadenomen diagnostiziert. In diesem Fall schreitet der Prostatakrebs innerhalb von 10 Jahren nur bei 10–25 % der Patienten fort; selten entwickelt er sich innerhalb von 5 Jahren zu einer weit verbreiteten Form. Bei Patienten mit hochdifferenziertem Prostatakrebs wächst und breitet sich der Tumor in der Regel recht langsam aus, sodass bei den meisten älteren Männern keine Behandlung unter aktiver Überwachung erforderlich ist.

Einige retrospektive Studien mit einem Nachbeobachtungszeitraum von 5–10 Jahren stellen die Notwendigkeit einer radikalen Behandlung von Patienten im Stadium T1 in Frage.

Viele Argumente sprechen jedoch gegen die Anwendung des abwartenden Beobachtens bei Prostatakrebs im Frühstadium. Aus et al. fanden heraus, dass von einer Gruppe von Patienten mit nicht metastasiertem Prostatakrebs, die länger als 10 Jahre überlebten, 63 % letztendlich an der Krankheit verstarben. Es besteht kein Zweifel daran, dass Patienten mit Prostatakrebs im klinischen Stadium T2, die konservativ behandelt werden, ein hohes Risiko haben, Metastasen zu entwickeln und an der Krankheit zu sterben.

Die vorgelegten Daten bestätigen die Meinung vieler Spezialisten zur Zweckmäßigkeit der Taktik der aktiven Beobachtung von Patienten in der Gruppe der Patienten mit einer Lebenserwartung von weniger als 10 Jahren. Derzeit besteht kein Zweifel daran, dass Patienten mit Prostatakrebs im klinischen Stadium T2, die beobachtet werden oder eine konservative Behandlung erhalten, ein hohes Risiko haben, Metastasen zu entwickeln und an dieser Krankheit zu sterben.

Daher ist die Politik der aktiven Überwachung umstritten und wird von Ärzten oft abgelehnt.

Die derzeit realistischsten Alternativen zu aktiven Überwachungstaktiken bei lokalisierten Formen von Prostatakrebs sind die radikale Prostatektomie und die Strahlentherapie.

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Radikale Prostatektomie

Die radikale Prostatektomie (RP) ist die Hauptbehandlungsmethode für Patienten mit lokalisiertem Prostatakrebs. Indikationen für die Durchführung:

• lokalisierte Krebsformen (T1-2);
• Lebenserwartung über 10 Jahre;
• keine Kontraindikationen für eine Anästhesie.

Für die radikale Prostatektomie gibt es zwei chirurgische Zugänge: den retropubischen und den perinealen. Beide Operationstechniken ähneln sich hinsichtlich Radikalität, Überlebensrate und Häufigkeit positiver Resektionsränder. Einige Autoren berichten von einer etwas höheren Häufigkeit positiver apikaler Resektionsränder beim retropubischen Zugang im Gegensatz zu einem häufigeren anterioren Resektionsrand beim perinealen Zugang. Die klinische Bedeutung dieses Umstands ist jedoch unklar.

Die Vor- und Nachteile der einzelnen beschriebenen Ansätze wurden vielfach diskutiert. Einer der Hauptvorteile des perinealen Zugangs ist der fehlende Kontakt mit der Bauchhöhle, wodurch das Risiko eines postoperativen Darmverschlusses, die postoperativen Schmerzen und die Dauer des Krankenhausaufenthalts reduziert werden; die Hauptnachteile sind die Möglichkeit einer Rektumschädigung, die Schwierigkeit, die Gefäß-Nerven-Bündel zu visualisieren, und manchmal Schwierigkeiten bei der Dissektion der Samenbläschen. Die Vorteile des retropubischen Zugangs sind die Möglichkeit einer bilateralen pelvinen Lymphadenektomie sowie der Erhalt aller Gefäß-Nerven-Bündel und der Potenz. Der Hauptnachteil ist die Notwendigkeit eines Bauchschnitts, der die Dauer des Krankenhausaufenthalts verlängert. Die endgültige Entscheidung ist individuell und hängt auch von den Präferenzen des Urologen (basierend auf seiner Erfahrung) ab.

Eine der häufigsten Komplikationen einer radikalen Prostatektomie, die in 30-100 % der Fälle auftritt, ist die erektile Dysfunktion, die vom Alter des Patienten und der Operationstechnik (nervenschonend oder nicht) abhängt. Eine weitere häufige Komplikation ist Harninkontinenz, die bei 2-18 % der Patienten nach der Operation auftritt (bei 27,5 % in leichter Form). Das Problem der Impotenz und Harninkontinenz wird teilweise durch einige Operationstechniken gelöst: Erhaltung des längeren distalen Endes der Harnröhre, des Blasenhalses und der Gefäß-Nerven-Bündel. Die intraurethrale und intrakorporale Gabe von Prostaglandinen sowie Phosphodiesterase-5-Hemmern sind recht wirksame Methoden zur Behandlung von Impotenz nach radikaler Prostatektomie.

Wie bereits erwähnt, ist das pathologische Stadium nach einer radikalen Prostatektomie häufig höher als das klinische Stadium; dies trifft auf 30–40 % der Patienten zu. Bei diesen Patienten schreitet der Tumor in der Regel deutlich schneller voran. Darüber hinaus wurde in einer Studie mit 7.500 Patienten eine Inzidenz positiver chirurgischer Ränder von 14 bis 41 % festgestellt. Bei Patienten mit positiven chirurgischen Rändern und nicht nachweisbarem PSA-Wert ist wahrscheinlich eine anschließende adjuvante Behandlung erforderlich.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die radikale Prostatektomie zweifellos eine wirksame Behandlung für Patienten mit lokalisiertem Prostatakrebs ist, auch wenn sie mit einem gewissen Verlust an Lebensqualität einhergeht.

Endoskopische radikale Prostatektomie

Die laparoskopische radikale Prostatektomie wurde erstmals 1990 von W. W. Schuessler durchgeführt. Französische Urologen präsentierten eine verbesserte Operationstechnik. A. Raboe entwickelte 1997 die extraperitoneale endoskopische radikale Prostatektomie, die von Bollens R. (2001) und Stolzenburg JU (2002) modifiziert und verbessert wurde. Die Vorteile der endoskopischen Prostatektomie liegen in geringer Invasivität, Präzision, geringem Blutverlust sowie kurzen Krankenhausaufenthalten und Rehabilitationszeiten. Zu den Nachteilen dieser Technik zählen der Bedarf an Spezialgeräten und -instrumenten sowie eine lange Ausbildungszeit für Urologen.

Die Indikationen für die endoskopische radikale Prostatektomie sind dieselben wie für die retropubische Prostatektomie, nämlich lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom bei Patienten mit einer erwarteten Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren. Kontraindikationen hierfür sind, wie für andere laparoskopische Operationen, Störungen des Blutgerinnungssystems und ausgeprägte Veränderungen der Funktion der äußeren Atmung und der Herztätigkeit, allgemeine Infektionskrankheiten, eitrig-entzündliche Prozesse an der vorderen Bauchdecke. Relative Kontraindikationen sind Übergewicht, kleines und großes Prostatavolumen (weniger als 20 cm ² und mehr als 80 cm ⁵ ), neoadjuvante Behandlung, frühere Prostataoperationen (TUR, transvesikale oder retropubische Adenomektomie). Diese Faktoren erschweren die Isolierung der Prostata und tragen zum Auftreten intraoperativer Komplikationen bei.

Derzeit liegen keine langfristigen onkologischen Ergebnisse der laparoskopischen und endoskopischen Prostatektomie vor. Vorläufige Ergebnisse deuten jedoch auf eine gleichwertige onkologische Wirksamkeit der offenen und der laparoskopischen Prostatektomie hin. Positive chirurgische Ränder werden je nach Krankheitsstadium in 11–50 % der Fälle festgestellt. Das Gesamtüberleben und die adjustierte 5-Jahres-Überlebensrate liegen bei 98,6 % bzw. 99,1 %, die 3-Jahres-Rückfallfreiheit bei 90,5 %.

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Alternative Behandlung von Prostatakrebs

Die Suche nach wirksamen und sicheren Behandlungsmethoden für Prostatakrebs war in den letzten zehn Jahren eines der drängendsten Themen der Urologie. Die gängigsten modernen minimalinvasiven Methoden zur Behandlung von lokalisiertem Prostatakrebs sind Brachytherapie, Kryoablation und hochfrequenter fokussierter Ultraschall.

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Kryoablation

Kryoablation ist die Zerstörung von Prostatagewebe durch Einfrieren. Dies wird erreicht, indem Zellmembranen mit Eiskristallen zerstört, Gewebe dehydriert und Mikrozirkulation durch Hypothermie unterbrochen werden. In bestehenden Systemen wird dies durch Argonzirkulation in in das Drüsengewebe eingeführten Nadeln gewährleistet. Gleichzeitig muss die Harnröhre mithilfe eines Spezialkatheters erhitzt werden, um ihrer Nekrose vorzubeugen. Der Vorgang wird durch mehrere Sensoren gesteuert. Die Temperatur im Drüsengewebe sinkt auf -40 °C. Kryoablation ist bei Patienten mit lokalisierten Formen von Prostatakrebs anwendbar. Das maximale Prostatavolumen liegt bei 40 cm³ ^. Bei einem größeren Drüsenvolumen kann die Prostata wie bei der perinealen Brachytherapie von den Beckenknochen bedeckt werden. Eine vorbereitende Hormonbehandlung zur Reduzierung des Prostatavolumens ist möglich. Zu Beginn der ersten Generation von Systemen zur Kryotherapie von Prostatakrebs sorgten die Einfachheit der Methode, das Fehlen einer Gewebebestrahlung, das geringe Trauma und die gute Verträglichkeit für Begeisterung. Mit zunehmender Erfahrung zeigten sich jedoch auch negative Aspekte der Methode: ein hohes Risiko für Schäden an der Rektumwand mit Fistelnbildung, Impotenz, Schwierigkeiten bei der Kontrolle der Grenze der „Eisball“-Zone um die Sonde und Harninkontinenz. Große Hoffnungen werden mit der sogenannten dritten Generation von Kryochirurgiegeräten verbunden, die Argon zur Kühlung und Helium zur Erwärmung des Gewebes verwenden. Sie verfügen über ein komplexes System zur Gewebetemperaturregelung mit mehreren Temperatursensoren im Blasenhals und im äußeren Schließmuskelbereich sowie einer Visualisierung mittels Rektalultraschall in Echtzeit.

Die Indikation zur Kryoablation ist ein lokalisierter Prostatakrebs, insbesondere bei Patienten, die nicht an einer Aufrechterhaltung ihrer Potenz interessiert sind oder bei denen diese zum Zeitpunkt des Behandlungsbeginns nicht vorliegt. Eine Kryoablation kann bei Patienten mit kleinen Tumoren durchgeführt werden, die in die Kapsel eindringen, wenn die Möglichkeit besteht, dass der extraprostatische Teil des Tumors in die Gefrierzone gelangt. Ein Drüsenvolumen von mehr als 50 cm3 ^kann den Eingriff erschweren, da das ausreichende Einfrieren eines großen Gewebevolumens in einem Schritt problematisch ist und die Schambeinfuge stört. In solchen Fällen ist eine vorläufige Hormonbehandlung zur Verringerung des Prostatavolumens möglich.
Die Beurteilung der Wirksamkeit hängt von den verwendeten Erfolgskriterien und der Risikogruppe des Patienten ab. Bei einem PSA-Schwellenwert von 0,5 ng/ml und 1 ng/ml erreicht die 5-jährige rezidivfreie Periode in der Niedrigrisikogruppe (PSA unter 10, Gleason-Summe unter 6, Stadium unter T2a) 60 bzw. 76 %.

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Hochfokussierter Ultraschall

Auch bei der Behandlung von lokalisiertem Prostatakrebs findet hochfokussierter Ultraschall seinen Einsatz.

Neben der primären Krebsbehandlung wird hochfokussierter Ultraschall als Salvage-Therapie bei lokalen Rezidiven nach externer Strahlentherapie eingesetzt. Die Methode basiert auf der Einwirkung von Ultraschallwellen auf Gewebe, deren Temperaturanstieg zu tödlichen Gewebeschäden und der Entstehung eines nekrotischen Herdes führt. Der endgültige Effekt wird durch die Zerstörung von Lipidmembranen und Proteindenaturierung sowie durch die mechanische Zerstörung der normalen Gewebestruktur während der Bildung von Gasblasen und Kavitation erreicht. Die letzten beiden Punkte stellen ein technisches Problem hinsichtlich der präzisen Energiedosierung dar, da sie eine klare Vorhersage der Grenzen des nekrotischen Herdes erschweren. Da das Volumen gering ist, muss der Vorgang mehrmals wiederholt werden, um große Gewebeflächen zu behandeln. Bei bestehenden Geräten wird Ultraschall sowohl zur Gewebezerstörung als auch zur Visualisierung eingesetzt; der Rektalkopf kombiniert zwei Kristalle mit unterschiedlichen Frequenzen oder einen Kristall mit variabler Frequenz. Während des Eingriffs ist es wichtig, die Position der Rektalwand ständig zu überwachen, um Schäden zu vermeiden. Eine neoadjuvante Hormontherapie oder eine TUR der Prostata vor dem Eingriff ist möglich, um das Volumen zu reduzieren. Die Größe ist auf 60 cm² begrenzt ^. Es sind auch zwei aufeinanderfolgende Sitzungen möglich, da die Prostatagröße nach der ersten Sitzung abnimmt. Hochfokussierter Ultraschall ist ein minimalinvasives und sicheres Verfahren, das keinen längeren Krankenhausaufenthalt erfordert. In der Regel bleibt nach dem Eingriff noch einige Tage ein Harnröhrenkatheter im Eingriff.

Mögliche, wenn auch seltene Komplikationen sind eine Harnröhren-Rektum-Fistel (1 %). Postoperativer Harnverhalt tritt häufig bei Patienten auf, die sich zuvor keiner TUR der Prostata unterzogen haben. Eine Katheterisierung oder Epizystostomie kann erforderlich sein. Impotenz tritt bei jedem zweiten Patienten auf. Harninkontinenz kann eine Folge einer thermischen Schädigung des äußeren Schließmuskels sein und tritt in unterschiedlichem Ausmaß bei 12 % der Patienten auf.

Erfolgskriterien sind eine negative Kontrollbiopsie, ein Absinken des PSA-Wertes auf den Grenzwert von 0,6 ng/ml (erreicht 3 Monate nach dem Eingriff) und das Fehlen einer Wachstumsdynamik während der Nachbeobachtung. Derzeit liegen nicht genügend Daten vor, um Langzeitergebnisse zu bewerten. Bei Patienten mit geringem Risiko gemäß Kontrollbiopsiedaten 6 Monate nach der Behandlung tritt jedoch in 87 % der Nachbeobachtungen ein negatives Ergebnis auf. Generell ist die Technik in vielen europäischen Ländern bereits weit verbreitet und findet mit zunehmender Erfahrung ihren Platz in der Behandlung von Prostatakrebs.

Adjuvante Behandlung von Prostatakrebs (Prostatakrebs)

Die adjuvante Behandlung von Prostatakrebs (Prostatakarzinom) hatte einen signifikanten Einfluss auf die Rezidivrate und Mortalität bei Patienten mit lokalisiertem Brustkrebs. Die Extrapolation dieser Ergebnisse auf Patienten mit Prostatakrebs ist bei Patienten mit positiven chirurgischen Rändern oder PSA-Werten unterhalb des Nadir wichtig. Eine adjuvante Behandlung wird auch bei Patienten mit begrenzter Erkrankung, positiven chirurgischen Rändern, präoperativen PSA-Werten über 10 ng/ml und einem Gleason-Score von 7 oder mehr als wirksam erachtet. Mögliche Optionen sind eine Antiandrogen-Monotherapie, LHRH-Analoga (luteinisierendes Hormon-Releasing-Hormon) und möglicherweise Finasterid. Eine adjuvante Behandlung mit Orchiektomie und Strahlentherapie bei Patienten im Stadium T3N0M0, die sich einer radikalen Prostatektomie unterzogen hatten, führte zu einer lokalen und systemischen Progression des Prozesses ohne signifikante Veränderung der Überlebenschancen. Eine große, placebokontrollierte Studie mit 8.000 Patienten steht kurz vor dem Abschluss. Sie untersucht den Einsatz von Bicalutamid (150 mg/Tag) als Monotherapie nach radikaler Prostatektomie oder Strahlentherapie bei Patienten mit begrenztem Prostatakrebs. Die primären Endpunkte der Studie sind Überleben, Zeit bis zur Progression und Kosten pro gewonnenem Lebensjahr.

Derzeit liegen Ergebnisse aus Studien zur adjuvanten Behandlung von Patienten mit lokal fortgeschrittenem Krebs nach Strahlentherapie vor. Eine aktuelle Studie der Europäischen Organisation für die Erforschung und Behandlung von Blasenkrebs mit 415 Patienten mit lokal fortgeschrittenem Krebs zeigte, dass die Anwendung von Depot-Goserelin unmittelbar vor und drei Jahre nach der Strahlentherapie die lokale Kontrolle und das Überleben nach 45 Monaten Nachbeobachtung signifikant verbessert. Die von Kaplan Meier geschätzten Fünfjahresüberlebensraten betragen 79 % bzw. 62 % für den adjuvanten Studienarm und den Arm der Patienten, die nur eine Strahlentherapie erhielten (Nachbeobachtungszeitraum von fünf Jahren). Die adjuvante Behandlung ist auch bei großen Tumoren nach Strahlentherapie wirksam (Studie der RTOG mit Depot-Goserelin).

Die adjuvante Hormontherapie ist daher eine vielversprechende Behandlungsmethode, die derzeit eingehend getestet wird. Die Überlebensraten sind nach Strahlentherapie objektiv besser, der Einsatz nach radikaler Prostatektomie bedarf weiterer Studien. Die Hauptkriterien für den Einsatz einer hormonellen adjuvanten Behandlung sind Wirksamkeit, gute Verträglichkeit, Aufrechterhaltung einer ausreichenden Lebensqualität (insbesondere der Sexualfunktion), bequeme Verabreichung und Dosierung.

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Schlussfolgerungen

Das Stadium des Tumorprozesses, das Alter und der somatische Status des Patienten sind von großer Bedeutung für die Behandlungstaktik bei lokalisiertem Prostatakrebs. Bei Patienten mit lokalisiertem Prostatakrebs unterscheidet sich die Lebenserwartung nach der Behandlung nicht von der in der Bevölkerung. Solche positiven Ergebnisse sind das Ergebnis einer Reihe von Faktoren:

• günstiger latenter Krebsverlauf (insbesondere diagnostiziert mit
• Identifizierung und wirksame Behandlung aggressiver Formen der Krankheit;
• rationaler Einsatz einer Hormonbehandlung zur Vorbeugung eines Rückfalls.

Mit dem Aufkommen des Bevölkerungsscreenings mittels PSA-Test stellt sich die Frage, ob wir tatsächlich klinisch signifikanten Prostatakrebs diagnostizieren und ob bei allen betroffenen Patienten eine radikale Prostatektomie durchgeführt werden sollte – die verfügbaren Informationen deuten darauf hin, dass die Mehrzahl der diagnostizierten Krebserkrankungen klinisch signifikant ist. Das Screening ist jedoch umstritten; die Leitlinien der American Cancer Society empfehlen ein PSA-Screening für Männer über 50 Jahre und informieren gleichzeitig über dessen potenzielle Risiken und Nutzen. In den USA kann durch das Screening (PSA + digitale rektale Untersuchung) eine Senkung der Prostatakrebsinzidenz und -mortalität erreicht werden. Daher besteht dringender Bedarf an weiteren randomisierten kontrollierten Studien zu diesem Thema.

Derzeit gibt es zahlreiche Studien zur Wirksamkeit alternativer Behandlungsmethoden bei Patienten mit Prostatakrebs (radikale Prostatektomie, externe Strahlentherapie, aktive Überwachung mit verzögerter Hormontherapie).

Für manche Patienten ist der potenzielle Nutzen der Therapie gering. Daher hängen Behandlungsalternativen weitgehend von der Wahl des Patienten ab. Weitere Analysen zeigen, dass für eine bestimmte Patientengruppe (jüngere Patienten und Patienten mit hochdifferenziertem Prostatakrebs) die radikale Prostatektomie oder Strahlentherapie die Behandlung der Wahl sind. Aktive Überwachung ist für die meisten Menschen eine geeignete Alternative, insbesondere für Patienten mit schlechtem somatischen Status. Die Genauigkeit der Behandlungswahl hängt jedoch auch von den Auswirkungen auf die Lebensqualität des Patienten ab, und in diesem Bereich ist weitere Forschung erforderlich.

Auch die Kosten-Nutzen-Rechnung ist wichtig und muss in Bezug auf die gewonnenen Lebensjahre erfolgen. Die in vielen Ländern so beliebte radikale Prostatektomie ist eine relativ teure Behandlungsalternative. In den USA sind ihre Kosten doppelt so hoch wie die einer Strahlentherapie (18.140 Dollar gegenüber 9.800 Dollar). Nach Angaben der Versicherungsgesellschaften werden jährlich etwa 60.000 bis 70.000 radikale Prostatektomien durchgeführt, und ihre Kosten sind hoch. Auch die Behandlung von Komplikationen wird berücksichtigt.

Da sich die Entwicklung eines Tumors im Allgemeinen nicht vorhersagen lässt, tendieren die meisten Ärzte zu einer aktiven chirurgischen Behandlung, insbesondere bei Patienten unter 75 Jahren und einer erwarteten Lebenserwartung von über 10 Jahren. Ob dies gerechtfertigt ist, wird die Zeit zeigen.

Andererseits sollten bei Patienten mit einer Lebenserwartung von weniger als 10 Jahren eine Hormontherapie und abwartendes Beobachten als Alternative in Betracht gezogen werden. Antiandrogene spielen eine zunehmend wichtige Rolle in der Behandlung der frühen Stadien der Erkrankung, und laufende Studien werden diese Ansicht bestätigen oder widerlegen. Bei der Behandlung mit Antiandrogenen sollte der Urologe auf Bedingungen wie Verträglichkeit und Dosierungsschema achten, um die Compliance zu erreichen. Eine neoadjuvante Behandlung vor einer Strahlentherapie ist ebenfalls gerechtfertigt, aber vor einer Operation ist ihr routinemäßiger Einsatz durch den Mangel an angemessenen Informationen begrenzt. Methoden wie die hochfrequente interstitielle Radioablation des Tumors und hochintensiver fokussierter Ultraschall befinden sich ebenfalls in vorläufigen Tests. Kryotherapie, photodynamisch verstärkte Laserbehandlung und Brachytherapie sind von Interesse. Allerdings sind weitere Studien zu diesen Alternativen erforderlich.

Weitere Forschungen in diesem Bereich befassen sich mit der Rolle von Wachstumsfaktoren, Onkogenen, Tumorsuppressorgenen und Apoptose-Induktoren.

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