Lupus erythematosus und Lupusnephritis - Diagnose

Labordiagnostik von Lupus erythematodes und Lupusnephritis

Labortests auf Lupusnephritis zielen darauf ab, Anzeichen eines systemischen Lupus erythematodes sowie Symptome zu erkennen, die die Aktivität der Lupusnephritis und den Zustand der Nierenfunktion charakterisieren.

Zu den charakteristischen Laboranomalien zählen Anämie, Leukopenie mit Lymphopenie, Thrombozytopenie, ein starker Anstieg der BSG, Hypergammaglobulinämie, das Vorhandensein von LE-Zellen, antinukleärem Faktor und Antikörpern gegen native DNA, Hypokomplementämie (eine Abnahme der gesamten hämolytischen Aktivität des Komplements CH-50 sowie der Fraktionen C3 und C4).

Die Aktivität einer Lupusnephritis wird anhand der Schwere der Proteinurie, dem Vorhandensein akuter nephritischer und/oder nephrotischer Syndrome, der Art des Harnsediments und einer Verschlechterung der Nierenfunktion (erhöhte Kreatininkonzentration im Blut und verringerter SCF) beurteilt.

Differentialdiagnose von Lupus erythematodes und Lupusnephritis

Bei einem voll ausgeprägten Krankheitsbild des systemischen Lupus erythematodes ist die Diagnose einer Lupusnephritis praktisch unkompliziert. Die Diagnose wird gestellt, wenn vier oder mehr der elf Diagnosekriterien der American Society of Rheumatology (1997) erfüllt sind.

• Erythem im Gesicht („Schmetterling“).
• Diskoider Ausschlag.
• Lichtempfindlichkeit.
• Cheilitis, Mundgeschwüre.
• Nichterosive Arthritis.
• Serositis (Pleuritis, Perikarditis).
• Nierenschäden (Proteinurie über 0,5 g/Tag und/oder Hämaturie).
• Neurologische Störungen (Anfälle oder Psychosen).
• Hämatologische Störungen (hämolytische Anämie, Leukopenie und/oder Lymphopenie, Thrombozytopenie).
• Erhöhter Titer von Antikörpern gegen DNA, Vorhandensein von Antikörpern gegen Sm-Ar, Antiphospholipid-Antikörper (einschließlich IgG- und IgM-Antikörper gegen Cardiolipin oder Lupus-Antikoagulans).
• Positiver Antinuklearfaktor-Test.

Die Differentialdiagnostik der Lupusnephritis erfolgt mit anderen systemischen Erkrankungen, die mit Nierenschäden einhergehen: noduläre Polyarteriitis, Purpura Schönlein-Henoch, Arzneimittelkrankheit, Autoimmunhepatitis, rheumatoide Arthritis, Myelom, Infektionen (subakute infektiöse Endokarditis, Tuberkulose). Bei ausgelöschten systemischen Manifestationen ist es notwendig, zwischen Lupusnephritis und chronischer Glomerulonephritis zu unterscheiden. In diesen Fällen kann eine Nierenbiopsie von unschätzbarem Wert sein, da die histologische Untersuchung des gewonnenen Materials spezifische morphologische Anzeichen einer Lupusnephritis aufdecken kann.

• Polyarteriitis nodosa tritt im Gegensatz zum systemischen Lupus erythematodes vorwiegend bei Männern im Alter von 30–50 Jahren auf und geht mit peripherer asymmetrischer Polyneuritis, Bauchschmerzen, koronarer Herzkrankheit und Leukozytose einher. Nierenschäden bei Polyarteriitis nodosa manifestieren sich in einer Vaskulitis der Nierengefäße mit der Entwicklung einer anhaltenden, oft malignen arteriellen Hypertonie mit mäßigem Harnsyndrom (Proteinurie, oft kombiniert mit Mikrohämaturie). Ein nephrotisches Syndrom ist äußerst selten.
• Nierenschäden bei Purpura Schönlein-Henoch (hämorrhagische Vaskulitis) gehen häufig mit Schäden an großen Gelenken, der Haut (gekennzeichnet durch wiederkehrende symmetrische hämorrhagische Ausschläge an Schienbeinen, Gesäß und Ellenbogen) und Bauchschmerzen einher. Kinder und Jugendliche erkranken häufiger, oft nach einer Atemwegsinfektion. Eine Nephritis tritt in der Regel mit einer für systemischen Lupus erythematodes ungewöhnlichen Makrohämaturie und einem hohen IgA-Spiegel im Blut auf.
• Ein der Lupusnephritis ähnliches Krankheitsbild kann bei rheumatoider Arthritis mit Nierenschäden auftreten, insbesondere bei Vorliegen anderer systemischer Manifestationen (Lymphadenopathie, Anämie, Lungenschäden). Die rheumatoide Arthritis ist jedoch durch einen langen Krankheitsverlauf mit der Entwicklung anhaltender Gelenkdeformitäten, ausgeprägter radiologischer Veränderungen (erosive Arthritis) und hoher Rheumafaktor-Titer im Blut gekennzeichnet (bei systemischem Lupus erythematodes wird Rheumafaktor im Blut selten und in niedrigen Titern festgestellt). Bei der Nierenbiopsie wird bei mehr als 30 % der Patienten Amyloid nachgewiesen, was bei systemischem Lupus erythematodes praktisch nicht der Fall ist.
• Aufgrund der zahlreichen systemischen Manifestationen, die für diese Erkrankungen sowie für den systemischen Lupus erythematodes charakteristisch sind, ist es manchmal schwierig, zwischen Lupusnephritis und Nierenschäden bei medikamenteninduzierten Erkrankungen sowie bei Autoimmunhepatitis zu unterscheiden.
  • Nierenschäden bei medikamenteninduzierten Erkrankungen treten häufig als interstitielle Nephritis auf. Ein charakteristisches Merkmal dieser Erkrankung sind neben einem mittelschweren Harnsyndrom und akutem Nierenversagen unterschiedlicher Schweregrade tubuläre Erkrankungen, die sich hauptsächlich in einer Abnahme der relativen Dichte des Urins äußern. Die morphologische Untersuchung zeigt überwiegend Veränderungen in den Tubuli und im Interstitium.
  • Bei der Autoimmunhepatitis geht die Nephritis selten mit einer massiven Proteinurie einher; charakteristisch ist die tubulointerstitielle Komponente, oft mit ausgeprägten tubulären Dysfunktionen. Zeichen einer schweren Leberschädigung sind von entscheidender differenzialdiagnostischer Bedeutung.
• Die Differentialdiagnostik der Lupusnephritis mit Myelomnephropathie wird bei Frauen über 40 Jahren mit stark erhöhter BSG, Anämie, Knochenschmerzen in Kombination mit massiver Proteinurie ohne Ausbildung eines nephrotischen Syndroms oder progressivem Nierenversagen durchgeführt. Die Myelomerkrankung wird durch Röntgenuntersuchung der flachen Knochen, Immunelektrophorese von Blut- und Urinproteinen sowie Sternalpunktion bestätigt. Eine Nierenbiopsie ist bei Verdacht auf eine Myelomerkrankung aufgrund des Blutungsrisikos unerwünscht.
• Bei Patienten mit systemischem Lupus erythematodes ist die Differentialdiagnose einer Lupusnephritis mit Infektionen, die eine massive antibakterielle Therapie erfordern, vor allem mit einer subakuten infektiösen Endokarditis und einer Tuberkulose mit paraspezifischen Reaktionen, äußerst wichtig.
  • Eine subakute infektiöse Endokarditis geht mit Fieber, Leukozytose, seltener Leukopenie, Anämie, erhöhter BSG, Herzschäden und manchmal Nierenschäden einher. Nephritis ist oft hämaturischer Natur, es können sich jedoch ein nephrotisches Syndrom und sogar eine rasch fortschreitende Glomerulonephritis entwickeln. Ein wichtiges differenzialdiagnostisches Zeichen ist die Ausbildung einer Aorteninsuffizienz, die bei Patienten mit systemischem Lupus erythematodes bei einer Libman-Sachs-Endokarditis äußerst selten auftritt. „Geringere“ Anzeichen einer subakuten infektiösen Endokarditis sind von wichtigem differenzialdiagnostischen Wert: Symptome von Trommelschlägeln und Uhrgläsern, Lukin-Libman-Zeichen, positives Pinch-Symptom. Im Zweifelsfall sind Blutkulturen und eine Probebehandlung mit hochdosierten antibakteriellen Medikamenten erforderlich.
  • Ebenso wichtig ist der Ausschluss einer Tuberkulose (die nach einer massiven immunsuppressiven Therapie zusammen mit einer Lupusnephritis auftreten kann).

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