Diagnose des systemischen Lupus erythematodes

Die Diagnose eines systemischen Lupus erythematodes wird auf der Grundlage einer Kombination klinischer, instrumenteller, laborchemischer und morphologischer Anzeichen des Patienten gestellt, was eine umfassende Untersuchung erfordert.

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Labordiagnostik des systemischen Lupus erythematodes

Klinische Blutuntersuchung. Die aktive Phase des systemischen Lupus erythematodes ist durch einen Anstieg der BSG, die Entwicklung einer Leukopenie mit Lymphopenie und seltener eine hämolytische Anämie mit positiver Coombs-Reaktion gekennzeichnet. Eine hypochrome Anämie kann die Folge eines chronischen Entzündungsprozesses und einer Intoxikation, versteckter Blutungen usw. sein.

Bei Patienten mit sekundärem APS wird meist eine Thrombozytopenie (meist mittelschwer) diagnostiziert. In einigen Fällen entwickelt sich eine Autoimmunthrombozytopenie, die durch das Auftreten von Antikörpern gegen Blutplättchen verursacht wird.

Allgemeine Urinanalyse. Es werden Proteinurie, Hämaturie, Leukozyturie und Zylindrurie unterschiedlichen Schweregrades festgestellt, die mit der Art und Aktivität der Lupusnephritis korrelieren.

Biochemischer Bluttest. Veränderungen biochemischer Parameter sind unspezifisch. Ihre Untersuchung dient der Beurteilung der Funktionen verschiedener Organe und Systeme. Ein Anstieg des C-reaktiven Proteins ist nicht typisch für systemischen Lupus erythematodes, er wird meist bei einer Sekundärinfektion festgestellt.

Immunologische Diagnostik des systemischen Lupus erythematodes

ANF (antinukleäre Antikörper) ist eine heterogene Gruppe von Antikörpern, die mit verschiedenen Komponenten des Zellkerns reagieren. Die Sensitivität dieses Tests ist sehr hoch (95 % der Patienten mit systemischem Lupus erythematodes), die Spezifität jedoch gering (er wird häufig bei Patienten mit anderen rheumatischen und nicht-rheumatischen Erkrankungen bestimmt).

Antikörper gegen doppelsträngige DNA werden bei 20–70 % der Patienten mit systemischem Lupus erythematodes nachgewiesen. Sie sind hochspezifisch für systemischen Lupus erythematodes, ihr Spiegel korreliert in der Regel mit der Krankheitsaktivität, insbesondere bei Lupusnephritis.

Anti-Histon-Antikörper sind eher charakteristisch für das medikamenteninduzierte Lupus-ähnliche Syndrom; beim systemischen Lupus erythematodes werden sie mit der Entwicklung einer Arthritis in Verbindung gebracht.

Antikörper gegen das Sm-Antigen sind hochspezifisch für systemischen Lupus erythematodes, werden jedoch nur bei 20–30 % der Patienten nachgewiesen.

Niedrige Titer von AT gegen kleine nukleäre Ribonukleoproteine, die bei systemischem Lupus erythematodes festgestellt werden, werden normalerweise mit dem Raynaud-Syndrom und Leukopenie in Verbindung gebracht; ihre hohen Titer werden bei Patienten mit gemischter Bindegewebserkrankung gefunden.

Antikörper gegen das SS-A/Ro-Antigen und das SS-B/La-Antigen sind weniger charakteristisch für den systemischen Lupus erythematodes und gehen mit Lymphopenie, Thrombozytopenie, Photodermatitis und Lungenfibrose einher. Sie werden bei 60–80 % der Patienten mit Sjögren-Syndrom nachgewiesen. Diese Antigene sind auch charakteristisch für den subakuten kutanen und medikamenteninduzierten Lupus.

Anti-Cardiolipin-Antikörper (ACL), Antikörper gegen S2 Glykoprotein 1, Lupus-Antikoagulans, werden bei durchschnittlich 60 % der Kinder mit systemischem Lupus erythematodes nachgewiesen. Dies sind Marker für sekundäres APS.

Der Rheumafaktor (Autoantikörper der IgM-Klasse, die mit dem Fc-Fragment von IgG reagieren) wird häufig bei Kindern mit systemischem Lupus erythematodes beobachtet, die an einem schweren Gelenksyndrom leiden.

LE-Zellen sind polymorphkernige Neutrophile (seltener Eosinophile oder Basophile) mit einem phagozytierten Zellkern oder einzelnen Fragmenten davon, die in Gegenwart von Antikörpern gegen den DNA-Histon-Komplex gebildet werden. Diese Zellen finden sich durchschnittlich bei 70 % der Kinder mit systemischem Lupus erythematodes.

Eine Abnahme der gesamten hämolytischen Aktivität des Komplements (CH50) und seiner Komponenten (C3, C4) korreliert normalerweise mit der Aktivität der Lupusnephritis und kann in einigen Fällen eine Folge eines genetisch bedingten Mangels sein.

Instrumentelle Methoden zur Diagnostik von Lupus erythematodes

Bewegungsapparat: Röntgen der Knochen und Gelenke, Ultraschall der Gelenke und Weichteile, MRT (falls angezeigt), Densitometrie.

Atmungssystem: Röntgen-Thorax (mindestens einmal jährlich), CT-Thorax (falls angezeigt), Echokardiographie (zur Erkennung einer pulmonalen Hypertonie).

Herz-Kreislauf-System: EKG, Echokardiographie, Holter-EKG-Überwachung (falls angezeigt).

Gastrointestinaltrakt: Ultraschall der Bauchorgane, Ösophagogastroduodenoskopie, CT und MRT (falls indiziert).

Nervensystem: falls angezeigt – Elektroenzephalographie, CT, MRT.

Zur Diagnose des systemischen Lupus erythematodes werden am häufigsten die Klassifizierungskriterien der American Rheumatology Association verwendet.

Kriterien der American Rheumatology Association für die Diagnose von systemischem Lupus erythematodes (1997)

Kriterien	Definition
Hautausschläge im Jochbeinbereich	Festes Erythem, flach oder erhaben, auf den Jochbögen mit der Tendenz, sich bis zu den Nasolabialfalten auszudehnen
Diskoider Ausschlag	Erythematöse, erhabene Plaques mit keratotischen Läsionen und Follikelpfropfen; ältere Läsionen können atrophische Narben aufweisen
Photosensibilisierung	Hautausschläge als Folge einer ungewöhnlichen Reaktion auf Sonneneinstrahlung, basierend auf der Krankengeschichte oder Beobachtungen
Mundgeschwüre	Geschwüre im Mund- oder Nasenrachenraum, meist schmerzlos, von einem Arzt beobachtet
Arthritis	Nichterosive Arthritis von zwei oder mehr peripheren Gelenken, gekennzeichnet durch Schmerzen, Schwellungen oder Erguss
Serositis	A) Pleuritis (Anamnese mit Pleuraschmerzen, pleuralem Reibegeräusch bei der Auskultation, Pleuraerguss); B) Perikarditis (Perikardreiben, Perikarderguss, EKG-Symptome)
Nierenschäden	A) Anhaltende Proteinurie >0,5 g/Tag; B) Zylindrurie (Erythrozyten-, Hämoglobin-, Granulat-, Mischzylinder)
Neurologische Erkrankungen	Krampfanfälle oder Psychosen, die nicht mit Medikamenten in Zusammenhang stehen, oder Stoffwechselstörungen aufgrund von Urämie, Ketoazidose, Elektrolytstörungen
Hämatologische Erkrankungen	A) Hämolytische Anämie mit Retikulozytose; B) Leukopenie (<4x10 9 /l) mit 2 oder mehr Bestimmungen; B) Lymphopenie (<1,5 x 10 9 /l) in 2 oder mehr Studien; D) Thrombozytopenie (<100x10 9 /l), die nicht mit der Einnahme von Medikamenten in Zusammenhang steht
Immunerkrankungen	A) Antikörper gegen native DNA in erhöhten Titern; B) das Vorhandensein von Antikörpern gegen das Sm-Antigen; B) das Vorhandensein von AFA: Erhöhter Titer des Lupus-Antikoagulans (IgM oder IgG); Nachweis des Lupus-Antikoagulans durch Standardmethode; falsch-positive Wasserman-Reaktion für mindestens 6 Monate in Abwesenheit von Syphilis, bestätigt durch die Immobilisierungsreaktion von blassen Treponema oder im Absorptionstest fluoreszierender antitreponemaler Antikörper
ANF (antinukleäre Antikörper)	Erhöhter ANF-Titer in einem Immunfluoreszenztest oder einem anderen ähnlichen Test, der nicht mit der Einnahme von Medikamenten in Zusammenhang steht, die medikamenteninduzierten Lupus verursachen können

Wenn der Patient 4 oder mehr Anzeichen in beliebiger Kombination aufweist, gilt die Diagnose als zuverlässig; bei 3 Anzeichen gilt die Diagnose als wahrscheinlich.

Die Sensitivität dieser Kriterien beträgt 78–96 %, die Spezifität 89–96 %.

Aktivitätsstadien des systemischen Lupus erythematodes

Die Aktivität des systemischen Lupus erythematodes wird anhand der Schwere des Zustands des Patienten bestimmt, wobei die Gesamtheit und der Schweregrad der vorhandenen klinischen und laborchemischen Anzeichen der Erkrankung berücksichtigt werden.

Es gibt 3 Aktivitätsgrade des systemischen Lupus erythematodes:

Bei hoher Aktivität (Grad III) werden hohes Fieber, ausgeprägte Veränderungen der inneren Organe (Nephritis mit nephrotischem Syndrom, Endomyokarditis, Perikarditis mit Erguss und/oder exsudative Pleuritis), schwere Schäden des zentralen Nervensystems, der Haut (Dermatitis), des Bewegungsapparates (akute Polyarthritis und/oder Polymyositis) und andere beobachtet, begleitet von ausgeprägten Veränderungen der Laborparameter, darunter ein signifikanter Anstieg der BSG (mehr als 45 mm/h) und der immunologischen Parameter (erhöhte Titer von ANF und Antikörpern gegen DNA, eine signifikante Abnahme der gesamten hämolytischen Aktivität des Komplements und seiner Komponenten C3, C4).

Eine Lupuskrise wird bei Patienten in einem kritischen Zustand diagnostiziert, der durch die Entwicklung einer Funktionsinsuffizienz eines beliebigen Organs vor dem Hintergrund einer übermäßig hohen Aktivität des pathologischen Prozesses gekennzeichnet ist.

Bei mäßiger Aktivität (Grad II)Das Fieber ist in der Regel subfebril, Anzeichen von Organschäden sind mäßig ausgeprägt. Patienten können Polyarthralgie oder Polyarthritis, Dermatitis, mäßige Reaktionen der serösen Membranen, Nephritis ohne nephrotisches Syndrom und Nierenfunktionsstörung, Myokarditis usw. aufweisen. Die BSG ist um 25–45 mm/h erhöht, es kommt zu einem Anstieg der Titer von ANF, Antikörpern gegen DNA und zirkulierenden Immunkomplexen.

Bei geringer Aktivität (Grad I)Der Allgemeinzustand der Patienten ist in der Regel nicht gestört, Laborparameter sind geringfügig verändert, Anzeichen einer Schädigung der inneren Organe werden nur durch eine komplexe instrumentelle Untersuchung festgestellt. Klinisch werden leichte Anzeichen von Haut- und Gelenksyndromen festgestellt.

Die Beurteilung des Aktivitätsgrades des pathologischen Prozesses ist von entscheidender Bedeutung für die Festlegung der Behandlungstaktik des Patienten in jedem Stadium der Krankheit.

Der Remissionszustand wird bestimmt, wenn beim Patienten keine klinischen und labortechnischen Anzeichen einer Prozessaktivität vorliegen.

Zur genaueren Beurteilung des Patientenzustands während der dynamischen Beobachtung werden verschiedene Bewertungsindizes verwendet.

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Beurteilung der Aktivität des systemischen Lupus erythematodes nach der ECLAM-Skala (European Consensus Lupus Activity Measurement)

1. Allgemeine Symptome (eines der folgenden x 0,5 Punkte)

Fieber	Morgentemperatur über 37,5 °C, nicht mit einer Infektion verbunden
Ermüdung	Subjektives Gefühl erhöhter Müdigkeit

2. Symptome einer Gelenkschädigung (eines der folgenden x 0,5 Punkte)

Arthritis	Nichterosive Arthritis mit Beteiligung von zwei oder mehr peripheren Gelenken (Handgelenk, distale oder proximale Interphalangealgelenke, Metakarpophalangealgelenke)
Arthralgie	Lokalisierter Schmerz ohne objektive Entzündungssymptome von 2 oder mehr peripheren Gelenken)

Für. Symptome aktiver Haut- und Schleimhautläsionen

Erythematöser Ausschlag im Wangenbereich	Fixes Erythem, flach oder erhaben, im Wangenbereich mit Tendenz zur Ausbreitung in die Nasolabialregion
Generalisierter Hautausschlag	Ein makulopapulöser Ausschlag, der nicht mit Medikamenten in Zusammenhang steht. Er kann überall am Körper auftreten, unabhängig von der Sonneneinstrahlung.
Diskoider Ausschlag	Erythematöse oder depigmentierte erhabene Plaque mit anhaftender Hornhautschuppe oder Follikelpfropf
Kutane Vaskulitis	Einschließlich digitaler Ulzera, Purpura, Urtikaria, bullöser Eruptionen
Mundgeschwüre	Geschwüre im Mund oder Nasenrachenraum, die normalerweise schmerzlos sind und von einem Arzt festgestellt werden können

3b. Entwicklung von Symptomen einer Haut- und Schleimhautschädigung (x 1 Punkt, wenn die oben genannten Anzeichen erneut auftreten; +1 Punkt, wenn nach der letzten Beobachtung eine Zunahme der Schwere der Anzeichen festgestellt wird)
4. Myositis (x 2 Punkte, wenn durch erhöhte CPK-Werte und/oder EMG oder histologische Untersuchung bestätigt)
5. Perikarditis (x 1 Punkt, wenn durch EKG oder Echokardiographie oder durch Abhören des Perikardreibens während der Auskultation bestätigt)
6. Anzeichen von Darmläsionen (jeder der folgenden Punkte x 2 Punkte)
Darmvaskulitis	Offensichtliche Anzeichen einer akuten Darmvaskulitis
Aseptische Peritonitis	Baucherguss ohne Infektion
7. Symptome von Lungenerkrankungen (jedes der folgenden x 1 Punkt)
Pleuritis	Adhäsiv oder exsudativ, bestätigt durch Auskultation oder Röntgen)
Lungenentzündung	Einzelne oder mehrere Trübungen auf Röntgenbildern, die die Krankheitsaktivität widerspiegeln und nicht mit einer Infektion in Zusammenhang stehen
Progressive Dyspnoe	-
8. Symptome psychoneurologischer Störungen (jede der folgenden x 2 Punkte)
Kopfschmerzen/Migräne	Kürzlich aufgetreten, anhaltend oder hartnäckig, mit Analgetika schwer zu behandeln und mit Kortikosteroiden leicht zu behandeln
Epilepsie	Leichte oder schwere Krampfanfälle und choreokinetisches Syndrom, die nicht aufgrund von Nebenwirkungen von Medikamenten oder Stoffwechselstörungen auftreten
Schlaganfall	-
Enzephalopathie	Vermindertes Gedächtnis, Orientierung, Wahrnehmung und Rechenfähigkeiten
Psychosen	Wenn die Medikamente nicht wirken
9a. Symptome einer Nierenschädigung (eines der folgenden x 0,5 Punkte)
Proteinurie	Tägliche Proteinurie >0,5 g/Tag
Urinsediment	Erythrozyturie, Zylindrurie
Hämaturie	Makroskopisch oder mikroskopisch
Erhöhte Kreatininwerte oder verringerte Kreatinin-Clearance	"
9b. Entwicklung von Nierenschädigungssymptomen (x 2 Punkte, wenn eines der oben genannten Anzeichen einer Nierenschädigung erneut auftritt oder sich im Vergleich zur letzten Beobachtung verschlechtert)
10. Anzeichen hämatologischer Erkrankungen (jedes der folgenden x 1 Punkt)
Nichthämolytische Anämie	Coombs-negative hypochrome oder normochrome Anämie ohne Retikulozytose)
Hämolytische Anämie	Coombs-positive hämolytische Anämie mit Retikulozytose
Leukopenie	<3500 oder Lymphopenie <1500/µl
Thrombozytopenie	<100.000 vmkl
11. ESR	<25 mm/h ohne andere Ursachen
12. Hypokomplementämie (eine der folgenden x 1 Punkt)
SZ	Radiale Diffusion oder Nephelometrie
CH50	Standard-Hämolysemethode
12b. Entwicklung einer Hypokomplementämie (x 1 Punkt) mit einer signifikanten Abnahme des Komplementspiegels (C4) im Vergleich zur letzten Beobachtung

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Endergebnis

Wenn unter den Punkten 1–10 nur Myositis, Symptome psychoneurologischer Störungen und Nierenschäden erfasst sind, werden 2 Punkte addiert. Ergibt die Berechnung keine ganze Zahl, wird bei Werten unter 6 nach unten und bei Werten über 6 nach oben abgerundet. Liegt das Endergebnis über 10, wird auf 10 aufgerundet.

Beurteilung der Aktivität des systemischen Lupus erythematodes mithilfe der SLEDAI-2K-Skala

Punkte	SLEDAI-Konto	Symptome	Definition
8	-	Epileptischer Anfall	Kürzlicher Beginn. Stoffwechsel-, Infektions- und Arzneimittelursachen sollten ausgeschlossen werden.
8		Psychose	Beeinträchtigung der Fähigkeit, normale Aktivitäten auszuführen, aufgrund deutlicher Veränderungen der Realitätswahrnehmung, einschließlich Halluzinationen, ruhelosem Denken, deutlich reduzierten assoziativen Fähigkeiten, Erschöpfung der Denkprozesse, ausgeprägter Unlogik des Denkens, bizarrem, desorganisiertem oder katatonischem Verhalten. Sollte von ähnlichen Erkrankungen unterschieden werden, die durch Urämie oder Medikamente verursacht werden.
8		Organische Hirnsyndrome	Beeinträchtigung der geistigen Leistungsfähigkeit mit Orientierungs-, Gedächtnis- oder anderen intellektuellen Fähigkeiten mit akutem Beginn und variablen klinischen Symptomen, einschließlich Bewusstseinstrübung mit verminderter Konzentrationsfähigkeit und Unfähigkeit, die Umgebung aufmerksam zu verfolgen, sowie mindestens zwei der folgenden Symptome: Wahrnehmungsstörungen, unzusammenhängende Sprache, Schlaflosigkeit oder Tagesmüdigkeit, verminderte oder gesteigerte psychomotorische Aktivität. Stoffwechsel-, Infektions- und Arzneimitteleffekte sollten ausgeschlossen werden.
8		Sehbehinderung	Netzhautveränderungen (einschließlich Zellkörper, Blutungen, seröse Exsudate oder Blutungen in der Aderhaut) oder Optikusneuritis. Muss von Erkrankungen unterschieden werden, die durch Bluthochdruck, Infektionen oder Arzneimittelwirkungen verursacht werden.
8	-	Funktionsstörung der Hirnnerven	Neu auftretende sensorische oder motorische Neuropathie der Hirnnerven
8	-	Kopfschmerzen	Starke, anhaltende Kopfschmerzen, die nicht auf narkotische Analgetika ansprechen
8	-	Zerebrale Durchblutungsstörung	Ein neu aufgetretener zerebrovaskulärer Unfall. Muss von Erkrankungen unterschieden werden, die als Folge einer Arteriosklerose auftreten.
8		Vaskulitis	Geschwüre, Gangrän, schmerzhafte Knoten an den Fingern, periunguale Infarkte, Blutungen oder Biopsie- oder Angiogrammbefunde, die auf eine Vaskulitis hindeuten
4	-	Arthritis	>2 schmerzende Gelenke mit Entzündungszeichen (Schwellung oder Erguss)
4	~	Myositis	Schmerzen/Schwäche der proximalen Muskulatur in Verbindung mit erhöhten CPK-/Aldolase-Werten oder EMG- oder Biopsiebefunden, die mit einer Myositis vereinbar sind
4	-	Zylindrurie	Granuläre oder rote Blutkörperchenzylinder
4		Hämaturie	>5 Erythrozyten im Sichtfeld. Eine Hämaturie durch Urolithiasis, Infektionen und andere Ursachen sollte ausgeschlossen werden.
4	-	Proteinurie	>0,5 g/Tag
4	-	Leukozyturie	>5 Leukozyten im Sichtfeld. Die Möglichkeit einer infektiösen Leukozyturie sollte ausgeschlossen werden.
2	-	Hautausschläge	Entzündliche Hautausschläge
2	-	Alopezie	Vermehrter örtlich begrenzter oder diffuser Haarausfall
2	-	Geschwüre der Schleimhaut	Ulzerationen der Mund- und Nasenschleimhaut
2	-	Pleuritis	Brustschmerzen mit pleuralem Reiben oder Pleuraerguss
2	-	Perikarditis	Perikardschmerzen mit einem der folgenden Symptome: Reiben im Perikard, elektrokardiographische oder echografische Bestätigung
2	-	Niedrige Ergänzung	Ein Abfall des CH50-, C3- oder C4-Spiegels unter die untere Normgrenze (laut Prüflabor)
2	-	Erhöhte Anti-DNA-Werte	>25 % Farr-Bindung oder über dem Referenzbereich des Prüflabors
1	-	Fieber	>38 °C, infektiöse Ursachen sollten ausgeschlossen werden
1	-	Thrombozytopenie	< 100x10 7 l, der Faktor der Arzneimittelexposition sollte ausgeschlossen werden
1	-	Leukopenie	<3x10 9 /l, Arzneimittelexposition sollte ausgeschlossen werden

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Gesamt-SLEDAI-Punktzahl

In der Spalte „SLEDAI“ werden Punkte vergeben, wenn das Symptom zum Zeitpunkt der Untersuchung besteht oder in den letzten 10 Tagen vor der Untersuchung aufgetreten ist. Im Gegensatz zur SLEDAT-Skala berücksichtigt SLEDAI-1K anhaltende Aktivität im Zusammenhang mit Hautausschlägen, Schleimhautgeschwüren, Alopezie und Proteinurie. Die SLEDAI-Skala berücksichtigt nur Rückfälle oder das primäre Auftreten von Symptomen wie Hautausschlag, Alopezie, Schleimhautgeschwüren und Proteinurie, während die SLEDAI-2K-Skala alle Varianten dieser Symptome (Neuerscheinung, Rückfall, anhaltende Aktivität) berücksichtigt.

Differentialdiagnose von Lupus erythematodes

Bei den meisten Kindern (> 80 %) entwickelt sich innerhalb weniger Wochen (seltener Monate) nach Auftreten der ersten Symptome ein polysyndromales Krankheitsbild mit Anzeichen von Schäden an verschiedenen Organen und Systemen. Bei einem Patienten mit Lupus-Schmetterlings-Syndrom wird die Diagnose in der Regel frühzeitig zu Beginn der Erkrankung gestellt. Schwierigkeiten bei der Diagnose eines systemischen Lupus erythematodes entstehen, wenn bei einem Kind keine charakteristischen erythematösen Hautausschläge vorliegen. Die Differentialdiagnose muss in solchen Fällen bei Erkrankungen mit einem polysyndromalen Krankheitsbild durchgeführt werden:

• rheumatische systemische Formen der juvenilen rheumatoiden Arthritis, juvenile Dermatomyositis, akutes rheumatisches Fieber, Morbus Schönlein-Henoch, primäres Antiphospholipid-Syndrom, Polyarteriitis nodosa, mikroskopische Polyarteriitis usw.;
• hämatologische Erkrankungen: hämolytische Anämie, ITP;
• lymphoproliferative Erkrankungen: Lymphogranulomatose, Lymphom;
• Infektionskrankheiten: Borreliose (Lyme-Borreliose), Hepatitis B und C mit extrahepatischen Manifestationen, Tuberkulose, Syphilis, Yersiniose, HIV-Infektion usw.;
• entzündliche Darmerkrankungen: unspezifische Colitis ulcerosa mit systemischen Manifestationen, Morbus Crohn;
• Nierenerkrankungen: Glomerulonephritis usw.;
• infektiöse Endokarditis;
• medikamenteninduzierter Lupus und paraneoplastisches Lupus-ähnliches Syndrom.

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