Antithrombin III-Mangel

Antithrombin III ist ein natürliches Antikoagulans, das 75 % der gesamten Plasma-Antikoagulanzienaktivität ausmacht. Es ist ein Glykoprotein mit einem Molekulargewicht von 58.200 und einem Plasmagehalt von 125–150 mg/ml. Die Primärstruktur von Antithrombin III besteht aus 432 Aminosäuren. Es blockiert die Prothrombinase und inaktiviert die Faktoren XIIa, XIa, Xa, IXa, VIIIa, Kallikrein und Thrombin.

In Gegenwart von Heparin erhöht sich die Aktivität von Antithrombin III um mehr als das 2000-Fache. Der Mangel an Antithrombin III wird autosomal-dominant vererbt. Die meisten Träger dieser Pathologie sind Heterozygoten, Homozygote sterben sehr früh an thromboembolischen Komplikationen.

Derzeit sind bis zu 80 Mutationen des Gens auf dem langen Arm des Chromosoms 1 beschrieben. Die Häufigkeit dieser Erkrankung ist bei verschiedenen ethnischen Gruppen sehr unterschiedlich.

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Epidemiologie

In der europäischen Bevölkerung beträgt die Inzidenz eines Antithrombin-III-Mangels 1:2.000–1:5.000. Einigen Daten zufolge liegt sie bei 0,3 % der Bevölkerung. Bei Patienten mit thromboembolischen Komplikationen beträgt die Inzidenz eines Antithrombin-III-Mangels 3–8 %.

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Ursachen Antithrombin-III-Mangel

Die Inzidenz eines hereditären AT-III-Mangels ist relativ selten (1:10.000). [ 9 ] Ein erworbener AT-III-Mangel ist häufiger. Die Vererbung des AT-III-Mangels erfolgt autosomal-dominant mit einem variablen Schutzfaktor. Homozygotie ist nicht mit dem Leben vereinbar (Tod unmittelbar nach der Geburt). Eine Thrombose tritt etwa im Alter von zwanzig Jahren auf, und im 4.-5. Lebensjahrzehnt werden bei zwei Dritteln der Patienten Symptome beobachtet. Traumata, Operationen und Östrogentherapie lösten thrombotische Komplikationen aus. Risikofaktoren sind Fettleibigkeit und das dyslipidämische Syndrom. Bei diesen Patienten betrifft die Thrombose das Venensystem. Arterielle Thrombosen sind seltener. Die häufigsten Lokalisationen sind: Beinvenen, Mesenterialvenen, Schwellkörpervenen, oberflächliche periombilische Venen.

Pathogenese

Antithrombin III (AT III) ist ein Plasma-α-Glykoprotein, das aus einer einzelnen Peptidkette besteht. AT III hemmt Thrombin (das primäre Zielmolekül) und die freien Plasmafaktoren Xa, IXa und VIIa. Im Plasma kommt AT III in zwei Formen vor: α-Antithrombin und β-Antithrombin. Ein AT-III-Mangel ist ein Risikofaktor für thromboembolische Erkrankungen. Es sind sowohl quantitative als auch qualitative AT-III-Mängel bekannt.

Formen

Es gibt zwei Arten von hereditärem Antithrombin-III-Mangel:

• Typ I – verminderte Synthese von Antithrombin III infolge einer Genmutation;
• Typ II – verminderte funktionelle Aktivität von Antithrombin III bei normaler Produktion.

Klinische Manifestationen des hereditären Antithrombin-III-Mangels:

• tiefe Venenthrombose der Beine, Ileofemoralthrombose (arterielle Thrombose ist für diese Pathologie nicht typisch);
• gewohnheitsmäßige Fehlgeburt;
• vorgeburtlicher Tod des Fötus;
• thrombophile Komplikationen nach Einnahme oraler Kontrazeptiva.

Die funktionelle Aktivität von Antithrombin III wird durch die Fähigkeit einer Plasmaprobe bestimmt, eine bekannte Menge Thrombin oder Faktor Xa, die der Probe hinzugefügt wird, in Gegenwart oder Abwesenheit von Heparin zu hemmen.

Bei niedriger Antithrombin-III-Aktivität sind die wichtigsten Gerinnungstests unverändert, Fibrinolysetests und Blutungszeit sind normal, die Thrombozytenaggregation liegt im Normbereich. Bei Heparintherapie kommt es nicht zu einem charakteristischen adäquaten Anstieg der APTT.

Behandlung Antithrombin-III-Mangel

Normalerweise liegt der Antithrombinspiegel bei 85–110 %. Während der Schwangerschaft ist er leicht erniedrigt und liegt bei 75–100 %. Die untere Grenze der Antithrombin-III-Konzentration ist variabel, daher muss nicht nur der Spiegel, sondern auch die klinische Situation berücksichtigt werden. Sinkt der Antithrombin-III-Spiegel jedoch unter 30 % der Patienten, sterben sie an einer Thrombose.

Die Grundlage der Behandlung des Antithrombin-III-Mangels bilden antithrombotische Mittel. Bei Thrombophiliesymptomen ist eine Behandlung notwendig und unbestritten. Zu diesem Zweck werden gefrorenes Frischplasma (als Antithrombin-III-Quelle) und niedermolekulare Heparine (Enoxaparin-Natrium, Nadroparin-Calcium, Dalteparin-Natrium) verwendet.

Bei niedrigem Antithrombin-III-Spiegel wird auf den Einsatz von Natriumheparin verzichtet, da eine Heparinresistenz und eine Heparin-induzierte Thrombose möglich sind.

Während der Schwangerschaft sind niedermolekulare Heparine die Medikamente der Wahl. Ihre Dosierung wird individuell unter Kontrolle eines Hämostasiogramms ausgewählt. Das zweite und dritte Schwangerschaftstrimester gelten als kritisch, wenn das Gerinnungspotential des Blutes zunimmt und der Antithrombin-III-Spiegel abnimmt.

Außerhalb einer Schwangerschaft kann den Patientinnen die langfristige Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten (Warfarin) empfohlen werden.