Mehrlingsschwangerschaften

Eine Mehrlingsschwangerschaft ist eine Schwangerschaft, bei der sich im Körper einer Frau zwei oder mehr Föten entwickeln. Geburten mit zwei oder mehr Föten werden als Mehrlingsgeburten bezeichnet.

Epidemiologie

Zwillingsschwangerschaften machen 2 bis 4 % aller Geburten aus. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ] Die Häufigkeit spontaner Zwillingsschwangerschaften variiert weltweit. Die Prävalenzraten reichen von weniger als 8 Zwillingsschwangerschaften pro 1.000 Geburten in Ost-, Südost- und Südasien, Indien und Ozeanien über 9–16 pro 1.000 Geburten in den Vereinigten Staaten und Lateinamerika bis hin zu 17 oder mehr pro 1.000 Geburten in Afrika. [ 4 ] Die höchste Rate an Zwillingsschwangerschaften gibt es in Nigeria und die niedrigste in Japan. [ 5 ] Dieser Unterschied ist hauptsächlich auf zweieiige Zwillingsschwangerschaften zurückzuführen, da die Häufigkeit eineiiger Schwangerschaften nahezu konstant ist und zwischen 3,5 und 4 pro 1.000 Geburten liegt.

Ursachen Mehrlingsschwangerschaft

Die Ursachen für Mehrlingsschwangerschaften sind vielfältig und noch nicht ausreichend erforscht. Die Vererbung spielt eine gewisse Rolle bei der Neigung zu Mehrlingsschwangerschaften. Höchstwahrscheinlich kann die Neigung zu Mehrlingsschwangerschaften rezessiv über die Mutterlinie vererbt werden.

Ein Anstieg des follikelstimulierenden Hormons (FSH), das die Reifung mehrerer Eizellen fördert, spielt eine wichtige Rolle bei der Entstehung von Mehrlingsschwangerschaften. Dies kann erblich bedingt sein, aber auch eine Folge von Medikamenteneinwirkungen (Einnahme von Ovulationsstimulanzien, Absetzen von Östrogen-Gestagen-Medikamenten, In-vitro-Fertilisation). Ein Anstieg des FSH-Spiegels erklärt auch die Tatsache, dass die Häufigkeit von Mehrlingsschwangerschaften mit dem Alter der Frau zunimmt.

Unter den Frauen mit Mehrlingsschwangerschaften überwiegen die Mehrgebärenden.

Mehrlingsschwangerschaften können durch die Befruchtung zweier oder mehrerer gleichzeitig heranreifender Eizellen entstehen (zweieiige oder zweieiige Zwillinge), aber auch durch die Entwicklung zweier oder mehrerer Embryonen aus einer befruchteten Eizelle (eineiige oder eineiige Zwillinge). [ 6 ]

Risikofaktoren

Zu den Risikofaktoren für eine zweieiige Mehrlingsschwangerschaft zählen: Geographie (häufiger in Ländern mit milderem Klima), Ethnizität (schwarze Ethnie), Mehrlingsschwangerschaft, fortgeschrittenes Alter der Mutter (Ovarialhyperstimulation aufgrund erhöhter Gonadotropinwerte im Alter von 35 und 39 Jahren), niedriger sozioökonomischer Status, Verwendung oraler Kontrazeptiva, 8 Familienanamnese (7–15 % der Bevölkerung haben ein dominantes Gen, das Zwillingsschwangerschaften verursacht) und Verwendung von assistierten Reproduktionstechnologien.[ 7 ]

Symptome Mehrlingsschwangerschaft

Der Verlauf einer Mehrlingsschwangerschaft weist im Vergleich zu einer Einlingsschwangerschaft eine Reihe ungünstiger Merkmale auf. Darüber hinaus ist der Schwangerschaftsverlauf beim monochorialen Typ im Vergleich zum dichorialen Typ ungünstiger.

Das zirkulierende Blutvolumen steigt bei Mehrlingsschwangerschaften um 50–60 %, bei Einlingsschwangerschaften um 40–50 %. Dies führt zu einer früheren und häufigeren Entwicklung hämodynamischer Störungen.

Die häufigsten Komplikationen bei Mehrlingsschwangerschaften sind:

• Frühgeburt (in 25-50% der Fälle). Die durchschnittliche Schwangerschaftsdauer beträgt bei Zwillingen 37 Wochen und bei Drillingen 35 Wochen;
• spontane Fehlgeburt;
• Gestosen treten bei Schwangeren deutlich häufiger auf und verlaufen schwerer als bei Einlingsschwangerschaften;
• Blutungen während der Schwangerschaft;
• Schwangerschaftsanämie;
• Polyhydramnion;
• intrauterine Wachstumsverzögerung des Fötus.

Bei Mehrlingsschwangerschaften werden fetale Fehlbildungen doppelt so häufig beobachtet wie bei Einlingsschwangerschaften, insbesondere bei eineiigen Zwillingen.

Bei Mehrlingsschwangerschaften treten häufiger Krampfadern auf. Die vergrößerte Gebärmutter verlagert das Zwerchfell, was die Herztätigkeit erschwert und zu Kurzatmigkeit und Tachykardie führt. Die Kompression der inneren Organe durch die vergrößerte Gebärmutter kann mit Darmfunktionsstörungen, Sodbrennen und häufigem Wasserlassen einhergehen.

Mehrlingsschwangerschaft – Verlauf und Komplikationen

Der Geburtsverlauf bei Mehrlingsschwangerschaften

Die Prävalenz von Frühgeburten liegt in verschiedenen Ländern zwischen 5 und 18 %. Brasilien, Indien, China, Nigeria und die Vereinigten Staaten gehören zu den zehn Ländern mit den höchsten geschätzten Frühgeburtenraten.[ 8 ],[ 9 ] Bei 51 % der Zwillingsschwangerschaften kam es zu einer Frühgeburt, und bei 14 % der Zwillingsschwangerschaften kam es zu einer frühen Frühgeburt (Geburt vor der 32. Woche).[ 10 ],[ 11 ]

Der Geburtsverlauf bei Zwillingen geht oft mit erheblichen Komplikationen einher. Bei fast jeder zweiten Frau kommt es zu vorzeitigen Wehen bei Mehrlingsschwangerschaften. Während der Wehen kommt es häufig zu einem vorzeitigen Ausfluss von Fruchtwasser (vorzeitig oder früh), und es kann zu einem Vorfall der Nabelschnurschlaufen des Fötus und seiner kleinen Teile kommen.

Durch eine Überdehnung der Gebärmutter kann es zu einer Verzögerung der Wehen kommen, da sich die Öffnungszeit des Gebärmutterhalses aufgrund der schwachen Wehentätigkeit verlängert.

Die Ausstoßungsphase zieht sich oft in die Länge. Manchmal versucht der vorangehende Teil des zweiten Fötus gleichzeitig, sich in das Becken einzufügen, und es bedarf einer längeren Wehenphase, bis ein Kopf in den Beckeneingang gelangt.

Eine recht häufige Komplikation der Austreibungsphase ist ein verzögerter Platzen der Fruchtblase, was ebenfalls zu einer Verlängerung dieser Wehenphase führt.

Ein vorzeitiger Platzen des Fruchtwassers und eine Verlängerung der Wehen erhöhen das Risiko postpartaler eitrig-septischer Komplikationen bei der Mutter und einer Belastung des Fötus.

Eine der schwerwiegenden Komplikationen während der Austreibungsphase ist eine vorzeitige Plazentalösung, die durch eine schnelle Abnahme des Gebärmuttervolumens und einen Abfall des intrauterinen Drucks nach der Geburt des ersten Fötus verursacht wird.

Eine sehr seltene, aber äußerst schwerwiegende Komplikation der Austreibungsphase bei Mehrlingsschwangerschaften ist die Kollision (Kopplung) von Zwillingen. Es gibt verschiedene Möglichkeiten der Kopplung der Föten. Am häufigsten koppelt sich der Kopf des einen Fötus mit dem Kopf des anderen. Dies geschieht, wenn der erste Zwilling in Steißlage und der zweite in Schädellage oder der erste in Steißlage und der zweite in Querlage geboren wird.

Nach der Geburt des ersten Zwillings kann es vorkommen, dass der zweite Zwilling eine Querlage einnimmt, auch wenn er vor der Geburt in Längslage lag, was ebenfalls verschiedene Komplikationen mit sich bringt.

In der Nachgeburts- und frühen Wochenbettphase kommt es häufig zu hypotonen Blutungen aufgrund einer Überdehnung der Gebärmutter.

In der postpartalen Phase ist auch eine Subinvolution der Gebärmutter möglich.

Das Geburtsmanagement bei Mehrlingsschwangerschaften hat seine eigenen Besonderheiten. Die wichtigsten Faktoren, die das Geburtsmanagement bei Mehrlingsschwangerschaften bestimmen, sind:

• Schwangerschaftszeitraum;
• Zustand der Frucht;
• Position und Lage des Fötus;
• Art der Arbeit;
• Integrität der Fruchtblase.

Je nach Indikation wird eine chirurgische Entbindung durchgeführt: Kaiserschnitt, vaginale Entbindung (Vakuumextraktion durch den fetalen Kopf, Geburtszangenoperation). Die Indikationen für einen geplanten und einen Notfallkaiserschnitt bei Mehrlingsschwangerschaften sind grundsätzlich dieselben wie bei Einlingsschwangerschaften. Es ist auch zu beachten, dass eine Mehrlingsschwangerschaft mit Beckenendlage des ersten Fötus eine Indikation für einen Kaiserschnitt darstellt.

Bei Hinterhauptslage des ersten Fötus, intakter fetaler Blase, regelmäßiger Wehentätigkeit und gutem Zustand der Föten erfolgt die Geburt aktiv und abwartend unter kardiomonitorischer Kontrolle des Zustands der Föten. Dabei werden die Art der Kontraktionsaktivität der Gebärmutter, die Dynamik der Gebärmutteröffnung, das Einführen und Absenken des vorangehenden Teils des ersten Fötus sowie der Zustand der Gebärenden berücksichtigt. Wehenschwäche und hypotone Blutungen werden verhindert.

Nach der Geburt des ersten Fötus wird nicht nur das fetale, sondern auch das mütterliche Ende der Nabelschnur abgebunden. Geschieht dies nicht und sind die Zwillinge eineiig, kann der zweite Fötus schnell an einer Blutung durch die Nabelschnur des ersten sterben.

Die ärztliche Taktik nach der Geburt des ersten Fötus sollte aktiv-abwartend sein. Nach der Geburt des ersten Fötus wird der fetale Herzschlag überwacht und eine externe geburtshilfliche Untersuchung durchgeführt, um die geburtshilfliche Situation zu klären. Ist der Allgemeinzustand der Gebärenden nach der Geburt des ersten Fötus zufriedenstellend und befindet sich der Fötus in Längslage und ohne Anzeichen von Beschwerden, ist eine sofortige Öffnung der Fruchtblase des zweiten Zwillings und dessen Extraktion nicht erforderlich. Wird der zweite Fötus nach der Geburt des ersten Fötus nicht innerhalb von 10–1,5 Minuten geboren, wird die Fruchtblase des zweiten Fötus geöffnet, Fruchtwasser langsam freigesetzt und, falls in Längslage, die Wehen konservativ fortgesetzt. Liegt der zweite Fötus in Querlage, erfolgt eine kombinierte Drehung auf den Fuß des Fötus unter Narkose mit anschließender Extraktion. Bei großem Fötus, Beckenendlage oder Querlage wird ein Kaiserschnitt durchgeführt.

Bei Geburtsschwierigkeiten oder fetaler Not ist eine geburtshilfliche Operation zur Entnahme eines zweiten Fötus möglich. In diesem Fall wird je nach geburtshilflicher Situation ein Kaiserschnitt, eine Vakuumextraktion des Fötus über den Kopf oder eine Extraktion über das Beckenende durchgeführt.

Bei Schwangerschaften mit drei oder mehr Feten wird der Entbindung per Kaiserschnitt der Vorzug gegeben. Auch bei einer Zwillingsverschmelzung wird ein Kaiserschnitt durchgeführt.

Bei Mehrlingsschwangerschaften sollte aufgrund des hohen Blutungsrisikos der dritten (nachfolgenden) Periode besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden. Der Zustand der Frau und der Blutverlust müssen sorgfältig überwacht und Blutungspräventionsmaßnahmen, einschließlich Uterotonika, durchgeführt werden.

Die entbundene Plazenta wird sorgfältig untersucht. Dabei wird nicht nur auf ihre Unversehrtheit geachtet, sondern auch auf die Anzahl der Membranen in der Trennwand zwischen den Fruchtblasen.

In der postpartalen Phase treten bei Mehrlingsschwangerschaften häufig späte postpartale Blutungen, eine Subinvolution der Gebärmutter und postpartale eitrig-entzündliche Erkrankungen auf. Daher ist es notwendig, diesen Komplikationen rechtzeitig vorzubeugen, insbesondere die Kontraktion der Gebärmutter nach der Geburt zu überwachen und gegebenenfalls Uterotonika zu verschreiben.

Formen

Je nach Anzahl der Früchte spricht man von Zwillingen, Drillingen, Vierlingen usw.

Es gibt zwei Arten von Zwillingen: zweieiige (dizygote) und eineiige (monozygote). Kinder von zweieiigen Zwillingen werden als zweieiige oder nicht eineiige bezeichnet, Kinder von eineiigen Zwillingen als Zwillinge. Zwillinge können gleichen oder unterschiedlichen Geschlechts sein, während Zwillinge nur gleichen Geschlechts sind.

Zweieiige Zwillinge entstehen durch die Befruchtung zweier Eizellen, deren Reifung meist während eines Menstruationszyklus in einem oder beiden Eierstöcken erfolgt. In der Literatur werden Fälle von sogenannter „Superfötation“ (der Abstand zwischen den Befruchtungen zweier Eizellen beträgt mehr als einen Menstruationszyklus) und „Superfekundation“ (die Befruchtung der Eizellen erfolgt während eines Ovulationszyklus, jedoch als Ergebnis unterschiedlicher sexueller Handlungen) beschrieben. Bei zweieiigen Zwillingen entwickelt jeder Embryo/Fötus seine eigene Plazenta, und jeder von ihnen ist von seiner eigenen Amnion- und Chorionmembran umgeben. Somit besteht das Interfetale Septum aus vier Schichten. Solche zweieiigen Zwillinge werden als bichoriale oder biamniotische Zwillinge bezeichnet. Die Häufigkeit zweieiiger Zwillinge (unter Zwillingen) beträgt 70 %.

Bei eineiigen Zwillingen wird eine Eizelle befruchtet. Die Anzahl der gebildeten Plazenten hängt dabei vom Zeitpunkt der Teilung der einzelnen befruchteten Eizelle ab. Erfolgt die Teilung innerhalb der ersten drei Tage nach der Befruchtung, bilden sich zwei Embryonen, zwei Amnionzellen und zwei Chorionen/Plazenten. Das Interfetale Septum besteht wie bei zweieiigen Zwillingen aus vier Schichten. Solche eineiigen Zwillinge werden auch als bichoriale oder biamniotische Zwillinge bezeichnet.

Wenn die Eizelle 3–8 Tage nach der Befruchtung geteilt wird, bilden sich zwei Embryonen, zwei Amnionen und ein Chorion/eine Plazenta. Das Interfetale Septum besteht aus zwei Amnionschichten. Diese Art eineiiger Zwillinge wird als monochoriale biamniotische Zwillinge bezeichnet.

Wenn sich die Eizelle zwischen 8 und 13 Tagen nach der Befruchtung teilt, bilden sich ein Chorion und zwei Embryonen, die von einer einzigen Amnionmembran umgeben sind, d. h. es gibt kein Interfetales Septum. Solche eineiigen Zwillinge sind monochoriale monoamniotische Zwillinge.

Durch eine spätere Teilung der befruchteten Eizelle (nach dem 13. Tag) entstehen verschmolzene Zwillinge.

So können sowohl zweieiige als auch eineiige Zwillinge dichorial sein, während nur eineiige Zwillinge monochorial sein können. Die Untersuchung der Plazenta(n) und der Interfetalmembranen nach der Geburt des Kindes ermöglicht nicht immer eine genaue Bestimmung der Zygotie. Bei Vorhandensein von vier Interfetalmembranen (was sowohl bei eineiigen als auch bei zweieiigen Zwillingen möglich ist) weist nur das unterschiedliche Geschlecht der Kinder eindeutig auf Dizygotie hin. Gleichzeitig weist das Vorhandensein von zwei Interfetalmembranen eindeutig auf eineiige Zwillinge hin.

Bei gleichgeschlechtlichen Kindern kann die Zygotie durch zusätzliche Blutuntersuchungen (einschließlich HLA-Typisierung) oder die Untersuchung von Hautbiopsien der Kinder festgestellt werden.

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Diagnose Mehrlingsschwangerschaft

Vor der Einführung des Ultraschalls in die klinische Praxis war die Diagnose einer Mehrlingsschwangerschaft nicht immer einfach; die Diagnose wurde oft erst im Spätstadium der Schwangerschaft oder sogar während der Geburt gestellt.

Derzeit basiert die Diagnose einer Mehrlingsschwangerschaft auf der Auswertung von Anamnesedaten sowie den Ergebnissen klinischer, instrumenteller und labortechnischer Forschungsmethoden.

Bei der Anamneseerhebung stellt sich oft heraus, dass die schwangere Frau oder ihr Ehemann Zwillinge sind. Informationen darüber, dass die Schwangerschaft nach einer Eisprungstimulation oder der Anwendung assistierter Reproduktionsmethoden eingetreten ist, können auf die Möglichkeit einer Mehrlingsschwangerschaft hinweisen.

Im ersten Trimester ist auf die Diskrepanz zwischen der Größe der Gebärmutter und dem Gestationsalter zu achten – das Wachstum der Gebärmutter scheint dem Gestationsalter voraus zu sein. Ein besonders schnelles Wachstum der Gebärmutter wird im zweiten Trimester der Schwangerschaft beobachtet.

In den späten Stadien der Schwangerschaft sind die Daten der externen geburtshilflichen Untersuchung für die Diagnosestellung von besonderer Bedeutung: Der Bauchumfang und die Höhe des Uterusfundus sind größer als für einen bestimmten Schwangerschaftszeitraum. Manchmal ist es möglich, viele kleine Teile des Fötus und zwei oder mehr große Teile (Köpfe und Beckenenden) zu ertasten.

Ein auskultatorisches Zeichen ist das Erkennen von Herden deutlich hörbarer fetaler Herztöne in verschiedenen Teilen der Gebärmutter. Unterschiedliche Herztöne deuten auch auf Zwillinge hin.

Biochemische Tests spielen eine gewisse Rolle bei der Diagnose einer Mehrlingsschwangerschaft: Der Spiegel des humanen Choriongonadotropins und des Plazentalaktogens ist höher als bei einer Einlingsschwangerschaft. Auch der Alpha-Fetoprotein-Spiegel kann erhöht sein.

Die zuverlässigste Methode zur Diagnose von Mehrlingsschwangerschaften ist Ultraschall. Die Ultraschalldiagnostik von Mehrlingsschwangerschaften im Frühstadium basiert auf der Visualisierung mehrerer Eizellen in der Gebärmutterhöhle und ab der 5.-6. Schwangerschaftswoche zweier oder mehr Embryonen.

Neben der Früherkennung von Mehrlingsschwangerschaften ermöglicht Ultraschall im zweiten und dritten Trimester die Feststellung von Entwicklungsart, Lage, Lage der Föten, Lokalisation, Struktur, Anzahl der Plazenten und Fruchthöhlen, Fruchtwassermenge, Vorhandensein angeborener Fehlbildungen, Zustand der Föten, Art der uteroplazentaren und fetoplazentaren Blutzirkulation (UPC und FPC) mittels Doppler sowie Bestimmung des BPP. Schwierigkeiten treten bei der Ultraschalldiagnostik eines lange gefrorenen Fötus von Zwillingen („Papierfötus“) sowie bei siamesischen Zwillingen auf.

Die Diagnose der Position und Lage des Fötus ist vor der Geburt besonders wichtig, um die optimale Entbindungsmethode auszuwählen.

Mögliche Optionen für die Position und Präsentation von Föten bei Zwillingen:

• beide Föten liegen in Längslage (am häufigsten):
  • beides im Kopf;
  • beide im Becken;
  • einer im Kopf, der andere im Becken und umgekehrt;
• beide Früchte stehen quer;
• eine Frucht befindet sich in Längslage, die andere in Querlage.

Die Durchführung einer Fetometrie während des Ultraschalls ermöglicht die Erkennung einer intrauterinen Wachstumsverzögerung eines oder beider Föten. Zusätzlich wird während des Ultraschalls eine Dopplerographie durchgeführt, die eine Verletzung der fetoplazentaren Durchblutung erkennt, sowie eine Plazentometrie, die die Anzahl und Lage der Plazenten, ihre Struktur und das Vorhandensein eines Septums zwischen den Fruchthöhlen bestimmt. Bei fehlender Visualisierung des Septums sollte man von monoamniotischen Zwillingen ausgehen, die durch ein hohes Risiko während der Wehen gekennzeichnet sind. Ultraschall-Fetometrie und Plazentometrie ermöglichen die Erkennung des Zwillingstransfusionssyndroms im Frühstadium.

Auch die Herzüberwachung mittels Non-Stress-Test ist für die Beurteilung des Zustands des Fötus von großer Bedeutung.

Mehrlingsschwangerschaft - Diagnose

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Behandlung Mehrlingsschwangerschaft

Durch die frühzeitige Diagnose einer Mehrlingsschwangerschaft kann der am besten geeignete Schwangerschaftsplan entwickelt und möglichen Komplikationen rechtzeitig vorgebeugt werden.

Patientinnen mit Zwillingen benötigen während der gesamten Schwangerschaft besondere Aufmerksamkeit. Es ist sehr wichtig, auf die Funktion des Herz-Kreislauf-Systems, der Nieren und frühe Symptome einer Gestose zu achten. Bei Auftreten von Gestose-Symptomen oder anderen Schwangerschaftskomplikationen ist ein Krankenhausaufenthalt in einer Geburtsklinik erforderlich. Bei einer unkomplizierten Schwangerschaft sollte die Patientin 2-3 Wochen vor der Entbindung in die Entbindungsklinik gebracht werden, bei Drillingen 4 Wochen vor der Entbindung.

Während der Schwangerschaft ist es wichtig, die Gewichtszunahme zu überwachen und rechtzeitig Maßnahmen zur Vorbeugung einer Anämie zu ergreifen.

Eine schwerwiegende Komplikation einer Mehrlingsschwangerschaft ist eine Fehlgeburt. Sie selbst stellt einen Risikofaktor für eine Fehlgeburt dar. Daher sind Behandlung und vorbeugende Maßnahmen erforderlich, um diese Schwangerschaftskomplikation zu verhindern.

Aufgrund der erheblichen Überdehnung der Gebärmutter und des Fehlens eines vollständigen Kontaktgürtels aufgrund der geringen Größe des vorangehenden Teils des Fötus bei Mehrlingsschwangerschaften besteht die Gefahr eines vorzeitigen Fruchtwasserrisses. Um dieser Komplikation vorzubeugen, sollte eine schonende Behandlung empfohlen und tokolytische Mittel verschrieben werden.

Mehrlingsschwangerschaft - Management

Verhütung

Die Verhinderung einer Mehrlingsschwangerschaft ist nur durch den Einsatz assistierter Reproduktionstechnologien (In-vitro-Fertilisation) möglich und besteht in der Begrenzung der Anzahl übertragener Embryonen.

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