Meningokokken-Infektion bei Kindern

Eine Meningokokkeninfektion ist eine akute Infektionskrankheit mit klinischen Manifestationen, die von einer Nasopharyngitis und asymptomatischer Übertragung bis hin zu generalisierten Formen reichen – eitrige Meningitis, Meningoenzephalitis und Meningokokkämie mit Schäden an verschiedenen Organen und Systemen.

ICD-10-Code

• A39.0 Meningokokken-Meningitis.
• A39.1 Waterhouse-Friderichsen-Syndrom (Meningokokken-hämorrhagische Adrenalitis, Meningokokken-Nebennieren-Syndrom).
• A39.2 Akute Meningokokkämie.
• A39.3 Chronische Meningokokkämie.
• A39.4 Meningokokkämie, nicht näher bezeichnet (Meningokokken-Bakteriämie).
• A39.5 Meningokokken-Herzerkrankung (Meningokokken-Karditis, Endokarditis, Myokarditis, Perikarditis).
• A39.8 Andere Meningokokkeninfektionen (Meningokokkenarthritis, Konjunktivitis, Enzephalitis, Optikusneuritis, Postmeningokokkenarthritis).
• A39.9 Meningokokken-Infektion, nicht näher bezeichnet (Meningokokken-Erkrankung).

Epidemiologie

Die Infektionsquelle sind Kranke und Bakterienträger. Kranke sind zu Beginn der Erkrankung am ansteckendsten, insbesondere bei katarrhalischen Erscheinungen im Nasopharynx. Gesunde Träger ohne akute Entzündungen des Nasopharynx sind weniger gefährlich, die Häufigkeit der Übertragung übersteigt die Krankheitshäufigkeit um das 1000-fache oder mehr.

Die Infektion wird durch Tröpfchen (Aerosole) in der Luft übertragen. Die Anfälligkeit ist gering. Die Ansteckungsrate beträgt 10–15 %. Es besteht eine familiäre Prädisposition für eine Meningokokken-Infektion. Alle 8–30 Jahre kommt es zu periodischen Inzidenzanstiegen, die meist durch eine Veränderung des Erregers erklärt werden (die meisten größeren Epidemien waren mit Meningokokken der Gruppe A assoziiert; in den letzten Jahren sind Inzidenzanstiege häufig auf Meningokokken der Gruppen B und C zurückzuführen). Ein Vorbote eines Inzidenzanstiegs ist eine Zunahme der Zahl der Meningokokken-Träger.

Die Inzidenzrate erreicht ihren Höhepunkt im Februar-Mai; 70-80 % aller Fälle treten bei Kindern unter 14 Jahren auf, darunter die meisten Fälle bei Kindern unter 5 Jahren. Kinder in den ersten 3 Lebensmonaten erkranken selten. Auch in der Neugeborenenperiode wurden Krankheitsfälle beschrieben. Eine intrauterine Infektion ist möglich.

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Ursachen Meningokokken-Infektion

Der Erreger einer Meningokokkeninfektion ist Meningokokken der Gattung Neisseria - Neisseria meningitidis, ein gramnegativer Diplokokken, der Endotoxin und eine allergene Substanz besitzt. Die serologischen Eigenschaften einzelner Meningokokkenstämme sind heterogen. Meningokokken werden anhand der Agglutinationsreaktion in die Serogruppen N, X, Y und Z, 29E und W135 eingeteilt.

Die virulentesten Meningokokken-Stämme sind die der Serogruppe A, die besonders invasiv sind. Nachgewiesen ist die Fähigkeit von Meningokokken, L-Formen zu bilden, die einen langwierigen Verlauf einer Meningokokken-Meningitis verursachen können.

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Pathogenese

Bei der Pathogenese einer Meningokokkeninfektion spielen der Erreger, sein Endotoxin und seine allergene Substanz eine Rolle.

Eintrittspforten für Meningokokken sind die Schleimhäute des Nasopharynx und Oropharynx. In den meisten Fällen treten an der Stelle, an der Meningokokken eindringen, keine pathologischen Erscheinungen auf. Dies ist die sogenannte gesunde Beförderung. In anderen Fällen treten entzündliche Veränderungen der Schleimhaut des Nasopharynx auf – eine Meningokokken-Naeopharyngitis. Bei manchen Patienten überwinden Meningokokken lokale Barrieren und gelangen ins Blut. Dies kann eine vorübergehende Bakteriämie ohne klinische Manifestationen sein, oder es tritt eine Meningokokkämie (Meningokokken-Sepsis) auf. In diesen Fällen werden die Meningokokken über die Blutbahn in verschiedene Organe und Gewebe transportiert: Haut, Gelenke, Nebennieren, Aderhaut, Nieren, Endokard, Lunge usw. Die Meningokokken können die Blut-Hirn-Schranke überwinden und Schäden an den Hirnhäuten und dem Hirngewebe verursachen, wodurch sich das Krankheitsbild einer eitrigen Meningitis oder Meningoenzephalitis entwickelt.

Symptome Meningokokken-Infektion

Die Inkubationszeit beträgt 2–4 bis 10 Tage.

Akute Naesopharyngitis

Die akute Naeopharyngitis ist die häufigste Form einer Meningokokkeninfektion und macht bis zu 80 % aller Meningokokkeninfektionen aus. Die Erkrankung beginnt akut, meist mit einem Anstieg der Körpertemperatur auf 37,5–38,0 °C. Das Kind klagt über Kopfschmerzen, gelegentlich Schwindel, Halsschmerzen, Schmerzen beim Schlucken und verstopfte Nase. Lethargie, Adynamie und Blässe werden beobachtet. Bei der Untersuchung des Rachens zeigen sich Hyperämie und Schwellung der Rachenhinterwand, deren Granularität – Hyperplasie der Lymphfollikel – sowie Schwellung der Seitenwülste. An der Rachenhinterwand kann sich etwas Schleim befinden.

Häufig verläuft die Erkrankung bei normaler Körpertemperatur, zufriedenstellendem Allgemeinzustand und sehr schwachen katarrhalischen Symptomen im Nasen-Rachen-Raum. Gelegentlich wird eine mäßige neutrophile Leukozytose im peripheren Blut beobachtet. In der Hälfte der Fälle verändert sich das Blutbild nicht.

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Meningokokkämie

Bei der Meningokokkämie (Meningokokken-Bakteriämie, Meningokokken-Sepsis) handelt es sich um eine klinische Form einer Meningokokken-Infektion, bei der neben der Haut auch verschiedene Organe (Gelenke, Augen, Milz, Lunge, Nieren, Nebennieren) betroffen sein können.

Die Krankheit beginnt akut, oft plötzlich, mit einem Anstieg der Körpertemperatur auf hohe Werte. Schüttelfrost, wiederholtes Erbrechen und starke Kopfschmerzen können auftreten, die sich bei kleinen Kindern in einem durchdringenden Schrei äußern. In schwereren Fällen ist Bewusstlosigkeit möglich, bei kleinen Kindern Krämpfe. Alle klinischen Symptome verstärken sich im Verlauf von 1–2 Tagen. Am Ende des 1./Anfang des 2. Krankheitstages tritt ein hämorrhagischer Ausschlag auf der Haut auf. Er tritt gleichzeitig am ganzen Körper auf, häufiger jedoch an Beinen und Gesäß. Die Größe der Ausschlagelemente variiert von punktförmigen Blutungen bis hin zu großen, unregelmäßig sternförmigen Blutungen mit Nekrose im Zentrum. An Stellen mit ausgedehnten Läsionen wird die Nekrose anschließend abgestoßen und es bilden sich Defekte und Narben. In besonders schweren Fällen ist Gangrän an Fingerspitzen, Füßen und Ohren möglich. In diesen Fällen verläuft die Heilung langsam. Es kommt zu Blutungen in der Sklera. Bindehaut, Schleimhäute der Mundhöhle. Oft wird ein hämorrhagischer Ausschlag mit einem Roseola- oder Roseola-papulösen Ausschlag kombiniert.

Gelenkschäden in Form einer Synovitis oder Arthritis sind möglich.

Uveitis und Iridocyclochoroiditis entwickeln sich in der Aderhaut des Auges. Bei einer Uveitis verfärbt sich die Aderhaut des Auges braun (rostig). Der Prozess ist meist einseitig. Fälle von Panophthalmitis wurden beschrieben. In seltenen Fällen kann eine Meningokokkämie Pleuritis, Pyelitis, Thrombophlebitis, eitrige Leberschäden, Endo-, Myo- und Perikarditis verursachen. Bei Herzschäden treten Dyspnoe, Zyanose, gedämpfte Herzgeräusche, eine Erweiterung der Herzgrenzen usw. auf.

Auch Nierenerkrankungen in Form einer fokalen Glomerulonephritis bis hin zur Entwicklung eines Nierenversagens werden festgestellt; das hepatosplenische Syndrom ist klar definiert.

Veränderungen im peripheren Blut während einer Meningokokkämie äußern sich in einer hohen Leukozytose, einer Neutrophilenverschiebung zu jungen und Myelozyten, Aneosinophilie und einem Anstieg der BSG.

Man unterscheidet leichte, mittelschwere und schwere Verlaufsformen der Erkrankung. Besonders schwerwiegend ist die sogenannte fulminante Form der Meningokokkämie (superakute Meningokokken-Sepsis).

Meningokokken-Meningitis

Die Erkrankung beginnt akut mit einem Anstieg der Körpertemperatur auf 39–40 °C und starkem Schüttelfrost. Ältere Kinder klagen über starke, meist diffuse und unscharfe Kopfschmerzen, die jedoch besonders stark in der Stirn, den Schläfen und dem Hinterkopf sein können. Kinder stöhnen, greifen sich an den Kopf, werden sehr unruhig, schreien und sind völlig aus dem Schlaf gerissen. Die Kopfschmerzen verstärken sich bei Bewegung, Kopfdrehen sowie starken Licht- und Schallreizen. Bei manchen Patienten weicht die Erregung Gehemmtheit und Gleichgültigkeit gegenüber der Umgebung. Schmerzhafte Empfindungen entlang der Wirbelsäule sind möglich, besonders deutlich beim Drücken entlang der Nervenstämme und Nervenwurzeln. Jede noch so leichte Berührung löst beim Patienten starke Angst und verstärkte Schmerzen aus. Hyperästhesie ist eines der Leitsymptome einer eitrigen Meningitis.

Ein ebenso charakteristisches Erstsymptom einer Meningitis ist Erbrechen. Es beginnt am ersten Tag und ist nicht mit der Nahrungsaufnahme verbunden. Die meisten Patienten erleben wiederholtes, manchmal mehrfaches Erbrechen, häufiger in den ersten Krankheitstagen. Erbrechen ist das erste manifeste Anzeichen einer beginnenden Meningitis.

Ein wichtiges Symptom einer Meningokokken-Meningitis bei Kleinkindern sind Krämpfe. Sie sind in der Regel klonisch-tonisch und treten oft am ersten Krankheitstag auf.

Meningeale Symptome treten am 2.–3. Tag auf, können sich aber vom 1. Krankheitstag unterscheiden. Am häufigsten werden eine Rigidität der Hinterhauptsmuskulatur, das Kernig-Zeichen und das obere Brudzinsky-Zeichen festgestellt.

Sehnenreflexe sind häufig verstärkt, können aber bei schwerer Intoxikation fehlen und führen häufig zu einem Klonus der Füße, einem positiven Babinski-Symptom und Muskelhypotonie. Eine schnell fortschreitende Schädigung der Hirnnerven (meist III, VI, VII, VIII Paare) ist möglich. Das Auftreten von fokalen Symptomen weist auf Ödeme und Schwellungen des Gehirns hin.

Veränderungen der Zerebrospinalflüssigkeit sind für die Diagnose von großer Bedeutung. Am ersten Krankheitstag kann die Flüssigkeit noch transparent oder leicht opaleszierend sein, wird aber aufgrund des hohen Neutrophilengehalts schnell trüb und eitrig. Die Pleozytose erreicht mehrere Tausend in 1 μl. Es gibt jedoch Fälle, in denen die Pleozytose gering ist, die Proteinmenge erhöht und der Zucker- und Chloridgehalt verringert ist.

Meningokokken-Meningoenzephalitis

Meningokokken-Meningoenzephalitis tritt vor allem bei Kleinkindern auf. Bei dieser Form treten enzephalitische Symptome bereits in den ersten Krankheitstagen auf und überwiegen: motorische Unruhe, Bewusstseinsstörungen, Krämpfe, Schädigungen der Hirnnerven III, VI, V, VIII und seltener auch anderer Hirnnerven. Hemi- und Monoparesen sind möglich. Bulbäre Lähmung, zerebelläre Ataxie, okulomotorische Störungen und andere neurologische Symptome können auftreten. Meningeale Phänomene sind bei der meningoenzephalitis nicht immer deutlich ausgeprägt. Die Erkrankung ist besonders schwer und endet oft ungünstig.

Meningokokken-Meningitis und Meningokokkämie

Die meisten Patienten haben eine kombinierte Form einer Meningokokkeninfektion – Meningitis mit Meningokokkämie. Bei den klinischen Symptomen gemischter Formen können Manifestationen sowohl einer Meningitis und Meningoenzephalitis als auch einer Meningokokkämie dominieren.

Formen

Man unterscheidet folgende Formen:

• lokalisierte Form - akute Naesopharyngitis;
• generalisierte Formen - Meningokokkämie, Meningitis;
• Mischform - Meningitis kombiniert mit Meningokokkämie;
• seltene Formen - Meningokokken-Endokarditis, Meningokokken-Pneumonie, Meningokokken-Iridozyklitis usw.

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Diagnose Meningokokken-Infektion

In typischen Fällen stellt es keine Schwierigkeiten dar. Eine Meningokokkeninfektion ist durch einen akuten Beginn, hohe Körpertemperatur, Kopfschmerzen, Erbrechen, Hyperästhesie, Reizerscheinungen der Hirnhäute und hämorrhagischen Sternausschlag gekennzeichnet.

Die Lumbalpunktion ist entscheidend für die Diagnose einer Meningokokken-Meningitis. Die Flüssigkeit kann jedoch transparent oder leicht opaleszierend sein, mit einer Pleozytose von 50 bis 200 Zellen, wobei Lymphozyten überwiegen. Dies sind die sogenannten serösen Formen der Meningokokken-Meningitis, die meist bei frühzeitiger Behandlung auftreten. In diesen Fällen unterbricht eine Antibiotikatherapie den Prozess im Stadium der serösen Entzündung.

Am wichtigsten ist die bakteriologische Untersuchung von Liquor cerebrospinalis und Blutausstrichen (dicker Tropfen) auf Meningokokken. Von den serologischen Methoden sind die RPGA und die Gegenimmunelektroosmophorese die empfindlichsten. Diese Reaktionen sind hochempfindlich und ermöglichen den Nachweis unbedeutender Mengen spezifischer Antikörper und minimaler Konzentrationen von Meningokokkentoxin im Blut von Patienten.

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Differenzialdiagnose

Eine Meningokokkeninfektion, die als Meningokokkämie auftritt, muss von Infektionskrankheiten unterschieden werden, die mit einem Hautausschlag (Masern, Scharlach, Yersiniose), hämorrhagischer Vaskulitis, Sepsis, thrombopenischen Zuständen usw. einhergehen.

Von den Krankheitsformen mit Schädigung des Zentralnervensystems unterscheidet man die toxische Influenza, andere akute Virusinfektionen der Atemwege, die mit meningealen und enzephalitischen Symptomen einhergehen, sowie andere Infektionskrankheiten (schwere Ruhr, Salmonellose, Typhus etc.), die mit meningealen Symptomen einhergehen.

Behandlung Meningokokken-Infektion

Alle Patienten mit einer Meningokokkeninfektion oder einem entsprechenden Verdacht müssen umgehend in eine spezialisierte Abteilung oder Diagnostikstation eingeliefert werden. Die umfassende Behandlung erfolgt unter Berücksichtigung der Schwere der Erkrankung.

Antibakterielle Therapie bei Meningokokken-Infektion

Bei einer generalisierten Meningokokkeninfektion ist eine Penicillintherapie mit hohen Dosen weiterhin wirksam. Benzylpenicillin-Kaliumsalz wird intramuskulär in einer Dosierung von 200.000–300.000 E/kg pro Tag verabreicht. Für Kinder unter 3–6 Monaten beträgt die Dosis 300.000–400.000 E/kg pro Tag. Die Tagesdosis wird zu gleichen Teilen alle 4 Stunden ohne Nachtpause verabreicht. Für Kinder in den ersten 3 Lebensmonaten wird empfohlen, die Intervalle auf 3 Stunden zu verkürzen.

Bei schwerer Meningoenzephalitis, insbesondere bei Ependymatitis, ist die intravenöse Gabe von Benzylpenicillin angezeigt. Ein deutlicher klinischer Effekt zeigt sich bereits 10–12 Stunden nach Beginn der Penicillinbehandlung. Eine Reduzierung der Penicillindosis wird erst nach Abschluss der gesamten Behandlung (5–8 Tage) empfohlen. Zu diesem Zeitpunkt verbessert sich der Allgemeinzustand, die Körpertemperatur normalisiert sich und das Meningealsyndrom verschwindet.

Obwohl die Behandlung einer Meningokokkeninfektion mit Penicillinen wirksam ist, sollte dem Cephalosporin-Antibiotikum Ceftriaxon (Rocephin) der Vorzug gegeben werden, da es gut in die Zerebrospinalflüssigkeit eindringt und langsam aus dem Körper ausgeschieden wird. Dies ermöglicht eine Beschränkung der Verabreichung auf ein- bis maximal zweimal täglich in einer Dosis von 50–100 mg/kg pro Tag.

Um die Wirksamkeit der Antibiotikabehandlung zu kontrollieren, wird eine Lumbalpunktion durchgeführt. Wenn die Flüssigkeitszytose 100 Zellen pro 1 mm3 nicht überschreitet ^und lymphozytisch ist, wird die Behandlung abgebrochen. Bleibt die Pleozytose neutrophil, sollte das Antibiotikum in gleicher Dosis für weitere 2-3 Tage weitergeführt werden.

Die Kombination zweier Antibiotika wird nicht empfohlen, da sie die Wirksamkeit der Behandlung nicht erhöht. Die kombinierte Anwendung von Antibiotika kann nur angewendet werden, wenn eine bakterielle Infektion (Staphylokokken, Proteus usw.) auftritt und eitrige Komplikationen auftreten - Lungenentzündung, Osteomyelitis usw.

Bei Bedarf kann Natriumsuccinat-Levomycetin in einer Dosis von 50–100 mg/kg pro Tag verschrieben werden. Die Tagesdosis wird in 3–4 Dosen verabreicht. Die Behandlung dauert 6–8 Tage.

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Symptomatische Therapie einer Meningokokkeninfektion

Gleichzeitig mit der etiotropen Therapie der Meningokokkeninfektion wird eine Reihe pathogenetischer Maßnahmen durchgeführt, um die Toxikose zu bekämpfen und Stoffwechselprozesse zu normalisieren. Zu diesem Zweck erhalten die Patienten eine optimale Flüssigkeitsmenge in Form von Trink- und intravenösen Infusionen mit 1,5%iger Reamberinlösung, Rheopolygluczhin, 5-10%iger Glucoselösung, Plasma, Albumin usw. Die Flüssigkeit wird intravenös per Tropf mit einer Rate von 50-100-200 mg/kg pro Tag verabreicht, abhängig von Alter, Schwere der Erkrankung, Wasser-Elektrolyt-Haushalt und Nierenfunktion. Die Gabe von Spenderimmunglobulin ist indiziert, Probiotika (Acipol usw.) werden verschrieben.

Bei sehr schweren Formen der Meningokokkämie, die mit einem akuten Nebenniereninsuffizienzsyndrom einhergehen, sollte gleichzeitig mit der Einnahme von Antibiotika die Behandlung mit intravenöser Infusion (Hämodez, Rheopolyglucin, 10%ige Glucoselösung) bis zum Auftreten eines Pulses begonnen und Hydrocortison (20–50 mg) verabreicht werden. Die Tagesdosis von Glukokortikoiden kann auf 5–10 mg/kg Prednisolon oder 20–30 mg/kg Hydrocortison erhöht werden. Nach Auftreten eines Pulses muss auf Infusion umgestellt werden.

Verhütung

Im System der Präventionsmaßnahmen ist die frühzeitige Isolierung des Patienten oder Trägers von entscheidender Bedeutung. Patienten mit Meningokokkämie und eitriger Meningitis werden sofort ins Krankenhaus eingeliefert. Über jeden Krankheitsfall wird eine Notfallmeldung an den SES gesendet. Gruppen, in denen Krankheitsfälle festgestellt wurden, nehmen 10 Tage lang keine neuen Personen auf und verbieten den Transfer von Kindern von einer Gruppe in eine andere. Die bakteriologische Untersuchung der Kontaktpersonen erfolgt zweimal im Abstand von 3 bis 7 Tagen.

Die stationäre Aufnahme von Patienten mit Nasopharyngitis erfolgt nach klinischen und epidemiologischen Indikationen. Diese Patienten werden fünf Tage lang mit Chloramphenicol behandelt. Wird ein Patient mit Nasopharyngitis nicht stationär aufgenommen, dürfen Kontaktpersonen Kindergärten und andere geschlossene Einrichtungen erst betreten, wenn eine bakteriologische Untersuchung des Nasenrachenschleims negativ ausfällt. Gesunde Meningokokken-Träger müssen nicht stationär aufgenommen werden. Kontaktpersonen mit einem Patienten mit generalisierter Meningokokken-Erkrankung oder Nasopharyngitis in der Familie oder Wohnung dürfen die genannten Einrichtungen erst betreten, wenn eine bakteriologische Untersuchung des Nasenrachenschleims negativ ausfällt.

Die Entlassung von Rekonvaleszenten nach generalisierter Meningokokkeninfektion ist nach klinischer Genesung und einem zweimaligen negativen Ergebnis der bakteriologischen Untersuchung des Nasen-Rachen-Schleims zulässig. Die bakteriologische Untersuchung beginnt nach Abklingen der klinischen Symptome, frühestens drei Tage nach Beendigung der Antibiotikabehandlung im Abstand von 1–2 Tagen. Patienten mit Nasopharyngitis werden nach klinischer Genesung und einem einmaligen negativen Ergebnis der bakteriologischen Untersuchung, die frühestens drei Tage nach Behandlungsende durchgeführt wird, aus dem Krankenhaus entlassen.

Von großer präventiver Bedeutung sind allgemeine Hygienemaßnahmen: Auflösen von Kindergruppen, häufiges Lüften von Räumen, Behandlung von Haushaltsgegenständen mit chlorhaltigen Lösungen, UV-Bestrahlung von Räumen, Auskochen von Spielzeug, Geschirr etc. Die Frage nach der Wirksamkeit der Gammaglobulin-Prophylaxe bedarf weiterer Untersuchungen.

Zur Erzeugung einer aktiven Immunität werden Totimpfstoffe und Polysaccharidimpfstoffe vorgeschlagen. In unserem Land sind zwei Impfstoffe zugelassen: der Meningokokken-Polysaccharid-Trockenimpfstoff der Gruppe A und der Polysaccharid-Meningokokken-Impfstoff A+C von Sanofi Pasteur (Frankreich).

Die Impfung gegen Meningokokken-Infektionen wird bei Personen über 1 Jahr in Infektionsherden sowie zur Massenimpfung während einer Epidemie angewendet. Der Impfverlauf besteht aus 1 Injektion. Die resultierende Immunität bietet zuverlässigen Schutz für mindestens 2 Jahre.

Zur postexpositionellen Prophylaxe einer Meningokokkeninfektion kann bei Kindern unter 7 Jahren einmalig normales menschliches Immunglobulin aus einer Meningokokken-Infektionsstelle spätestens 7 Tage nach Kontakt in Dosen von 1,5 ml (für Kinder unter 2 Jahren) und 3 ml (über 2 Jahre) angewendet werden. Meningokokkenträger erhalten 2-3 Tage lang eine Chemoprophylaxe mit Ampicillin oder Rifampicin.

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Prognose

Bei rechtzeitiger Behandlung ist die Prognose einer Meningokokken-Infektion günstig. Die Sterblichkeitsrate ist jedoch auch heute noch hoch und liegt durchschnittlich bei etwa 5 %. Die Prognose hängt vom Alter des Kindes und der Form der Erkrankung ab. Je jünger das Kind, desto höher die Sterblichkeit. Bei einer Meningokokken-Meningoenzephalitis verschlechtert sich die Prognose.

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